Caso clinico 1

Práctica
de
aula.
CASO
CLÍNICO
Nº1
Objetivos:
El
estudiante
realizará
el
juicio
clínico
sobre
el
caso
propuesto,
identificando
los
problemas
que
se
deriven
de
él
desde
la
perspectiva
bifocal.
El
estudiante,
diseñará
el
plan
de
cuidados
dirigido
a
la
solución
de
los
problemas
identificados.
El
estudiante
será
capaz
de
manejar
las
taxonomías
NANDA,
NIC
y
NOC.
Instrucciones
La
práctica
consta
de
dos
partes,
cada
una
de
dos
horas
de
duración,
en
la
primera
se
llevará
a
cabo
el
juicio
clínico,
utilizando
la
taxonomía
NANDA
y,
en
la
segunda
se
realizará
el
diseño
del
plan
de
cuidados
utilizando
las
taxonomías
NIC
y
NOC.
El
trabajo
se
realizará
en
grupos
de
5
o
6
personas,
tutorizados
por
un
profesora
y,
una
vez
realizado,
se
hará
una
exposición
del
mismo
que
permita
su
corrección
y
la
solución
de
dudas.
CASO
CLÍNICO
1.
Datos
generales.
Varón
de
75
años.
Vive
sólo.
Enviudó
hace
6
meses,
tiene
dos
hijos
independientes
que
le
van
a
visitar
los
domingos.
Jubilado
de
la
construcción,
capataz
de
obra.
Diagnóstico
médico:
fractura
de
cuello
fémur
dcho.
Motivo
del
ingreso.
Caída
en
el
domicilio
tras
perder
el
conocimiento.
Alergias
conocidas.
Ninguna.
Medicación
que
toma
en
su
domicilio.
Paracetamol
500
mg
oral,
2
comprimidos
‐si
dolor‐.
Xalatán
colirioR,
1
gota
en
c/ojo
por
la
noche.
Metformina
850
mg
oral,
1
comprimido
c/12
h.
Antecedentes
patológicos
de
interés.
Artrosis
de
cadera.
Diagnóstico
2006.
I.Q.
cataratas.
2008.
Hipercolesterolemia.
Diagnóstico
2008.
Glaucoma.
Diagnóstico
2009.
Diabetes
Mellitus
tipo
II.
Diagnóstico
enero
2011.
Enfermedad
actual
Ingresa
a
través
del
servicio
de
urgencias
tras
sufrir
episodio
de
pérdida
conciencia
en
su
domicilio
por
hipoglucemia.
Como
consecuencia
de
la
caída
sufrió
fractura
de
cuello
de
fémur
que
precisó
intervención
quirúrgica
hace
4
días.
Presenta
dolor
y
dificultad
en
la
deambulación.
Tratamiento
médico
Xalatán
colirioR,
1
gota
en
c/ojo
por
la
noche.
Metformina
850
mg
oral,
1
comprimido
c/12
h.
Paracetamol
1g.
ev.
c/8h.
Nolotil
1
ampolla
ev.
‐si
persiste
el
dolor‐
máximo
c/8h.
Medias
de
compresión
para
la
deambulación.
VALORACIÓN
1. Respirar
normalmente.
F.R.
20
resp./min.
Respiración
nasal.
Suele
padecer
episodios
catarrales
todos
los
inviernos
que
nunca
han
precisado
ingreso
hospitalario.
Acude
a
su
centro
de
salud
para
tratamiento.
No
fumador.
MANIFESTACIONES
DE
INDEPENDENCIA
Frecuencia
respiratoria:
20
resp./min.
No
fumador.
MANIFESTACIONES
DE
DEPENDENCIA
DATOS
A
CONSIDERAR
Episodios
catarrales
todos
los
inviernos
que
nunca
han
precisado
ingreso.
Seguido
tratamiento
a
través
del
centro
de
salud.
2. Comer
y
beber
adecuadamente.
Peso:
80
Kg;
Altura:
1,70
m.;
IMC:
27,6
(Sobrepeso
grado
II).
Va
al
supermercado
y
se
prepara
la
comida
él
mismo
(elabora
platos
sencillos).
Cuando
le
van
a
visitar
sus
hijos
le
llevan
comida
más
elaborada.
Hace
3
comidas
al
día
(desayuno,
comida
y
cena).
Lácteos:
diariamente.
Frutas:
3
veces
por
semana.
Verduras:
2
veces/semana.
Legumbres:
1
vez/semana.
Carne:
3
veces/semana.
Pescado:
1
vez/semana.
Huevos:
4
veces/semana.
Pan
y
cereales:
diariamente.
Comida
precocinada:
4
veces/semana
Dulces:
ocasionalmente.
Ha
dejado
de
tomar
café
con
leche
con
azúcar
por
las
mañanas
desde
que
le
diagnosticaron
de
diabetes,
pero
no
tiene
en
cuenta
la
composición
de
los
alimentos
elaborados
en
azúcares.
Su
ingesta
hídrica
es
de
aproximadamente
1,5
l/día.
Refiere
que
cuando
vivía
su
mujer
era
ella
quien
elaboraba
las
comidas
y
estaba
pendiente
de
que
cumpliera
la
dieta
que
le
indicaron
los
médicos.
Durante
su
estancia
hospitalaria
come
sólo,
con
apetito.
MANIFESTACIONES
DE
INDEPENDENCIA
Come
sólo,
con
apetito.
Ingesta
hídrica
1,5
l/día.
MANIFESTACIONES
DE
DEPENDENCIA
Sobrepeso
grado
II
(IMC:
27´6).
Sus
hábitos
alimentarios
son
inadecuados,
toma
dulces
a
pesar
de
ser
diabético,
sólo
toma
tres
comidas
al
día
y
abusa
de
la
comida
precocinada.
DATOS
A
CONSIDERAR
Elabora
y
compra
la
comida
el
mismo,
antes
de
quedarse
viudo
lo
hacía
su
mujer,
quien
se
ocupaba
de
que
siguiera
la
dieta.
3. Eliminar
por
todas
las
vías
corporales.
En
su
domicilio
deposición
diaria
de
características
normales.
Desde
que
está
ingresado
ha
hecho
deposición
todos
los
días
de
aspecto
y
consistencia
normal.
Orina
clara
de
olor
y
aspecto
normal.
Nicturia
2
veces/noche.
Los
dos
primeros
días
ha
tenido
problemas
para
adaptarse
al
uso
de
la
cuña
y
la
botella,
en
la
actualidad
va
al
baño
por
el
día
acompañado
por
familiar
o
personal
sanitario
más
bastón
ya
que
tiene
miedo
a
caerse.
También
refiere
presentar
dolor
cuando
se
sienta
en
el
inodoro.
Durante
la
noche
utiliza
la
botella
de
modo
independiente,
si
quiere
hacer
deposición
avisa
al
personal
sanitario
para
acompañarle
al
baño.
MANIFESTACIONES
DE
INDEPENDENCIA
Mantiene
hábito
intestinal.
Heces
de
aspecto
y
consistencia
normales.
Orina
clara
de
olor
y
aspecto
normal.
Utiliza
botella
de
modo
independiente
durante
la
noche.
MANIFESTACIONES
DE
DEPENDENCIA
Nicturia
2
veces/noche.
Acude
al
baño
con
ayuda
de
familiar,
ya
que
tiene
miedo
a
caerse.
Grado
de
autonomía
3.
DATOS
A
CONSIDERAR
Presenta
dolor
cuando
se
sienta
en
el
inodoro.
4. Moverse
y
mantener
posturas
adecuadas.
T.A.
130/70;
F.C.
88
lat./min.
Autónomo
en
su
domicilio.
Se
encarga
él
de
las
tareas
domésticas
diarias.
Hace
limpieza
superficial
ya
que
se
cansa
y
no
accede
bien
a
las
zonas
más
altas.
Sale
a
pasear
los
domingos
con
sus
hijos.
El
resto
de
la
semana
sólo
sale
para
ir
a
la
compra.
Dice
que
no
le
apetece
salir,
se
queda
en
casa
viendo
la
televisión.
Cuando
vivía
su
mujer
salían
casi
todos
los
días
a
pasear
por
un
parque
cercano
a
su
casa.
En
el
hospital
ha
aprendido
a
caminar
con
ayuda
del
bastón
sin
problemas
y
lo
hace
adecuadamente,
pero
le
da
miedo
hacerlo
sólo
por
miedo
a
caerse
a
pesar
de
las
recomendaciones
de
sus
médicos,
así
que
sólo
camina
acompañado
por
otra
persona,
el
resto
del
tiempo
lo
pasa
sentado
en
la
silla.
Su
mayor
dificultad
se
encuentra
en
levantarse
del
sillón,
suele
presentar
dolor
al
hacerlo.
MANIFESTACIONES
DE
INDEPENDENCIA
T.A.
130/70;
F.C.
88
lat./min.
Mantiene
una
postura
adecuada
tanto
cuando
está
sentado
como
cuando
está
incorporado.
MANIFESTACIONES
DE
DEPENDENCIA
Tiene
miedo
a
salir
sólo,
lo
hace
acompañado
de
otra
persona.
Grado
de
autonomía
3.
DATOS
A
CONSIDERAR
Presenta
dolor
al
incorporarse.
Antes
del
ingreso
ya
había
reducido
considerablemente
su
nivel
de
actividad.
5. Dormir
y
descansar.
Duerme
7
horas
diarias
de
modo
discontinuo
(nicturia).
Los
primeros
días
le
costaba
conciliar
el
sueño
por
el
dolor
pero
actualmente
está
asintomático
(EVA:
0).
Siesta
de
60
minutos
a
media
tarde.
Se
siente
descansado
por
las
mañanas.
MANIFESTACIONES
DE
INDEPENDENCIA
Percepción
de
descanso
(sueño
reparador).
MANIFESTACIONES
DE
DEPENDENCIA
Sueño
discontinuo
por
nicturia.
DATOS
A
CONSIDERAR
6. Escoger
la
ropa
adecuada.
Vestirse
y
desvestirse.
En
este
momento
autonomía
grado
2
suplida
adecuadamente
por
el
personal
sanitario.
Intenta
colaborar
todo
lo
posible
en
la
medida
de
sus
posibilidades
(presenta
dolor
al
realizar
algunos
movimientos),
según
va
mejorando
su
limitación
al
movimiento
del
miembro
inferior
dcho.
Utiliza
ropa
y
calzado
adecuados.
MANIFESTACIONES
DE
INDEPENDENCIA
Elección
de
vestimenta
adecuada.
MANIFESTACIONES
DE
DEPENDENCIA
Incapacidad
para
vestirse
sólo,
grado
de
autonomía
2.
DATOS
A
CONSIDERAR
Se
muestra
colaborador.
7. Mantener
la
temperatura
corporal
dentro
de
los
límites
corporales
adecuando
la
ropa
y
modificando
el
ambiente.
Temperatura:
36,5
ºC.
Tiene
calefacción
en
su
domicilio.
Se
adapta
bien
a
los
cambios
de
temperatura.
MANIFESTACIONES
DE
INDEPENDENCIA
Normotermia
(36´5
ºC).
MANIFESTACIONES
DE
DEPENDENCIA
DATOS
A
CONSIDERAR
Tiene
calefacción
en
su
domicilio.
8. Mantener
la
higiene
corporal
y
la
integridad
de
la
piel.
Piel
hidratada
y
normocoloreada.
Braden
22.
No
quiere
ir
al
baño
sólo
por
miedo
a
caerse
a
pesar
del
uso
de
muletas,
le
acompaña
familiar
o
personal
sanitario
(autonomía
grado
3).
Colabora
en
el
aseo,
precisando
ayuda
para
acceder
a
algunas
zonas.
Siente
que
quizás
no
pueda
volver
a
valerse
por
sí
mismo
cuando
esté
en
el
domicilio.
No
edemas
ni
varices.
Presenta
herida
quirúrgica
en
miembro
inferior
dcho,
no
signos
de
infección.
Buen
aspecto
de
la
piel
perilesional.
MANIFESTACIONES
DE
INDEPENDENCIA
Braden
22.
No
presenta
riesgo
de
úlcera
por
presión.
Piel
hidratada
y
normocoloreada.
No
edemas
ni
varices.
Buen
aspecto
de
la
piel
perilesional.
No
presenta
signos
de
infección.
MANIFESTACIONES
DE
DEPENDENCIA
Incapacidad
para
realizar
aseo
completo.
Autonomía
grado
III.
Herida
quirúrgica
en
miembro
inferior
derecho.
DATOS
A
CONSIDERAR
Colaborador.
9. Evitar
los
peligros
ambientales
y
evitar
lesionar
a
otras
personas.
Toma
la
medicación
prescrita
por
el
médico
en
su
domicilio.
Cuando
tiene
dolor
por
su
artrosis
toma
paracetamol
que
le
es
efectivo.
Se
vacuna
todos
los
años
de
la
gripe.
Vive
en
un
tercer
piso
sin
ascensor,
aspecto
que
le
preocupa
cuando
le
den
el
alta.
Dice
que
está
mayor
y
que
es
normal
encontrarse
cansado,
aunque
últimamente
se
encuentra
un
poco
peor
anímicamente.
Se
entretiene
con
la
televisión
pero
manifiesta
sentirse
sólo
a
veces.
Se
muestra
más
animado
cuando
viene
su
familia
a
verle,
con
ellos
no
habla
de
lo
que
le
pasa.
MANIFESTACIONES
DE
INDEPENDENCIA
Cumple
el
tratamiento
prescrito.
Se
vacuna
todos
los
años
de
la
gripe.
Es
capaz
de
identificar
factores
de
riesgo,
como
el
dolor,
los
riesgos
tras
el
alta…
MANIFESTACIONES
DE
DEPENDENCIA
Presenta
dolor
y
agotamiento.
Dice
que
se
encuentra
mayor
y
que
se
siente
sólo
a
veces.
Siente
miedo
de
movilizarse
sólo
y
en
estos
días
se
encuentra
peor
anímicamente.
DATOS
A
CONSIDERAR
10. Comunicarse
con
los
demás
expresando
emociones,
necesidades,
temores
u
opiniones.
Aunque
se
encuentra
triste
desde
que
perdió
a
su
mujer
no
suele
hablar
con
sus
hijos
de
ello.
Tiene
un
amigo
que
viene
a
verle
con
el
que
tiene
más
confianza,
con
él
habla
de
tiempos
pasados
con
añoranza.
Dice
haber
aceptado
la
muerte
de
su
mujer,
aunque
se
emociona
cuando
habla
de
ella.
Está
contento
porque
estos
días
está
viendo
a
sus
hijos
más
a
menudo.
MANIFESTACIONES
DE
INDEPENDENCIA
Funcionamiento
adecuado
de
los
órganos
de
los
sentidos.
MANIFESTACIONES
DE
DEPENDENCIA
Comunicación
ineficaz
en
el
ámbito
afectivo.
Dificultad
para
expresar
sus
sentimientos.
DATOS
A
CONSIDERAR
Está
más
contento
estos
días
porque
ve
a
sus
hijos
más
que
habitualmente.
11. Vivir
de
acuerdo
con
sus
propios
valores
y
creencias.
Es
católico.
No
ha
solicitado
ser
visitado
por
el
sacerdote.
Cuando
vivía
su
mujer
iban
a
misa
casi
todos
los
domingos.
Ahora
ve
la
misa
por
televisión
los
domingos.
MANIFESTACIONES
DE
INDEPENDENCIA
Es
católico
y
ve
la
misa
por
televisión
los
domingos
(asistencia
a
ceremonias
religiosas
de
acuerdo
con
sus
creencias).
MANIFESTACIONES
DE
DEPENDENCIA
DATOS
A
CONSIDERAR
Antes
iba
a
misa
con
su
mujer.
12. Ocuparse
en
algo
de
tal
forma
que
su
labor
tenga
un
sentido
de
realización
personal.
Jubilado
de
la
construcción.
Lleva
a
cabo
la
mayor
parte
de
las
tareas
domésticas.
Su
nuera
le
ayuda
con
la
limpieza
más
profunda
una
vez
por
semana.
Generalmente
toma
las
decisiones
principales
en
su
casa,
aunque
a
veces
lo
consulta
con
sus
hijos.
Uno
de
ellos
le
ha
ofrecido
irse
a
vivir
a
su
casa
pero
prefiere
vivir
en
la
suya
propia.
MANIFESTACIONES
DE
INDEPENDENCIA
Ocupación
de
acuerdo
a
su
estadio
de
desarrollo.
Toma
decisiones
autónomas.
MANIFESTACIONES
DE
DEPENDENCIA
DATOS
A
CONSIDERAR
Prefiere
seguir
viviendo
en
su
domicilio
que
vivir
en
casa
de
uno
de
sus
hijos.
13. Participar
en
actividades
recreativas.
Ve
la
televisión
y
hace
crucigramas.
Sale
a
pasear
los
domingos
con
sus
hijos.
Sólo
no
le
gusta
pasear.
Se
muestra
satisfecho
con
su
nivel
de
actividad.
MANIFESTACIONES
DE
INDEPENDENCIA
Pasea
los
domingos,
ve
la
televisión
y
hace
crucigramas.
Satisfecho
con
sus
actividades
de
ocio.
MANIFESTACIONES
DE
DEPENDENCIA
DATOS
A
CONSIDERAR
No
le
gusta
pasear
sólo.
14. Aprender,
descubrir
o
satisfacer
la
curiosidad
que
conduce
a
un
desarrollo
normal
y
a
utilizar
los
recursos
disponibles.
No
tiene
problemas
para
aprender
nuevas
tareas.
Conoce
los
medicamentos
que
toma
y
sabe
para
qué
son
los
medicamentos.
En
la
televisión
le
gusta
ver
programas
que
tratan
temas
de
salud.
MANIFESTACIONES
DE
INDEPENDENCIA
Se
interesa
por
adquirir
nuevos
conocimientos
(por
mejorar
su
aprendizaje).
Capacidad
de
aprendizaje.
MANIFESTACIONES
DE
DEPENDENCIA
DATOS
A
CONSIDERAR