ESCRITO DE QUEJA AL DIPUTADO DEL COMÚN

ESCRITO DE QUEJA AL DIPUTADO DEL COMÚN
1.- Datos personales
(1)
.
APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
C.I.F./N.I.F.
DIRECCIÓN (CALLE, PLAZA, AVENIDA, ETC.)
Nº
CÓDIGO POSTAL
EDAD
TELEFONO FIJO
SEXO
ESC
POBLACIÓN
MUNICIPIO
SITUACIÓN LABORAL
ESTADO CIVIL
MOVIL
EMAIL
2.- Administraciones a las que se ha dirigido previamente
(2)
PISO
PUERTA
.
3.- EXPONE (Puede continuar lo expuesto en el anexo de la siguiente página)
(3)
.
SOLICITA, la intervención del Diputado del Común, para la solución del asunto expuesto en esta queja.
Se le informa de que los datos incluidos en el presente formulario, formarán parte de un fichero informatizado,
responsabilidad del Diputado del Común. La finalidad será la tramitación del procedimiento asociado a su queja. Podrá
hacer valer en todo momento los derechos de acceso, rectificación, cancelación u oposición de los que sea titular,
mediante notificación al Diputado del Común, a través de alguna de sus sedes indicadas en el reverso del presente
formulario, de acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/99, de Protección de Datos de Carácter Personal.
Doy mi consentimiento para que mi Queja sea trasladada a otro Defensor del Pueblo o a otro organismo público, en el
caso de que el Diputado del Común considere que el competente para tramitar la Queja sea uno de estos organismos
(marque sí o no): Sí ✔
No
En _________________________, a ____ de ______________ de _______
(4)
Fdo .
C/. O´DALY, 28 - 38700 SANTA CRUZ DE LA PALMA - TELF 922 416 040 – FAX 922 415 228
www.diputadodelcomun.org - [email protected]
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ANEXO I
….. / CONTINUACIÓN DEL PUNTO TRES PÁGINA 1 / ….
1. Rellene el cuadro de datos personales con letra legible, preferentemente con MAYÚSCULAS. Si actúa en representación de otra
persona, hágalo constar en el cuadro número 3.
2. Indique las administraciones públicas (Consejerías del Gobierno de Canarias, Ayuntamientos, Cabildos insulares, Administración
del Estado, empresas públicas, etcétera) a las que se haya dirigido previamente, con relación al asunto que plantea en su queja.
3. Exponga su queja, con la extensión que sea necesaria. Si requiere más espacio, solicite papel ANEXO en nuestras oficinas, o
descárguelo de la página web del Diputado del Común, o añada su propio papel.
4. No olvide firmar el escrito. En el caso REALIZARLO CON SU FIRMA DIGITAL, realícelo el último lugar, una vez cumplimentado
todo el formularios, el proceso le obligara a guardar el documento para salvaguardarlo a cambios.
C/. O´DALY, 28 - 38700 SANTA CRUZ DE LA PALMA - TELF 922 416 040 – FAX 922 415 228
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