Funcion tubular

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Lara Maceda García
Residente 2º Año Análisis Clínicos
Hospital Universitario Príncipe de Asturias
Fisiología  Formación de la orina:
Filtración + Secreción – Reabsorción
Glomérulo
Túbulo
Fisiología
 Glomérulo:
 Filtracion de 125 ml plasma minuto
 Barrera filtración glomerular: 
Composición determinada
 Restriccion paso de solutos en función de

Tamaño

Carga eléctrica
 Resultado: Ultrafiltrado
Fisiología
 Túbulo proximal
 Agua reabsorción pasiva
 Na: 

Reabsorbido por difusión pasiva Transporte activo acoplado 



Gucosa
Aa
Potasio
Otras sustancias
 Cloro y bicarbonato:
 Difusion pasiva
 Cotransporte con Na/K
 Antitransporte Cloro‐hidroxilo
Fisiología
 Urea: reabsorción variable en función del flujo de la orina
 Lento
mayor reabsorción  Ca: Reabsorción 99% filtrado  PTH
 Aumento reabsorción proximal de Na
Disminuyen la calciuria
 Fosfato regulado por la PTH
 Fosforemia aumenta Aumenta PTH
 Inhibe la reabsorción
 Incrementa la excreción de orina
Fisiología
 Rama descendente del Asa de Henle
 Baja permeabilidad a los iones y urea

Muy permeable al agua


Canales acuaporina tipo 1 (AQP1)
Reabsorción 20 % agua filtrada
Fisiología
 Rama ascendente del Asa de Henle
 Impermeable al agua y permeable a los iones
 Cotransportador canales iónicos Na‐K‐2Cl
 Actividad bomba 3Na‐2K
 El K sale luz del túbulo


Genera potencial electroquímico positivo en la luz
Favoreciendo reabsorción canales importantes  Na
 K  Mg
 Ca
Fisiología
 Túbulo contorneado distal
 Reabsorción
 Secreción Iones
Concentrar aún más la orina
 Túbulo colector
 Determinar concentración final de la orina
 Hormonas 

Aldosterona Vasopresina
Patología
 Alteraciones clínicas
 Disfunción tubular específica 
Escasa o nula afectación de la función glomerular

Definición válida únicamente en estadios precoces

Curso evolutivo prolongado
 Patología glomerular secundaria
Clasificación patogénica
 Trastorno de reabsorción
 Defecto captación membrana luminal
 Escape retrógrado excesivo
 Alteración de la utilización celular
 Trastornos de secreción
 Trastornos de transporte hormono‐dependientes
Clasificación patogénica
Compuesto
Patología
Glucosa
Glucosuria renal
Aminoácidos
Cistinuria, Enfermedad de Hartnup
Fosfato
Pseudohipoparatiroidismo, Raquitismo fosfatémico
Varios compuestos Túbulo proximal
Fanconi idiopático
Regulación equilibrio ácido‐base
Acidosis tubular renal
Proteínas
Proteinuria tubular
Calcio
Hipercalciuria
Sodio, Potasio, Magnesio
Pseudohipoaldosteronismo, Bartter, Gitelman, Liddle
Agua
Diabetes insípida nefrogénica
Tubulopatías proximales
1) Glucosuria renal
 Importancia:

Evitar diagnóstico precipitado y erróneo de Diabetes mellitus
2) Diabetes fosfatúrica o raquitismo hipofosfatémico
 Disminución reabsorción tubular fosfato con normocalcemia y niveles normales de PTH
3) Cistinuria
 Cuatro errores congénitos del metabolismo 


Alcaptonuria
Albinismo
Pentosuria
Tubulopatías proximales
4 ) ATR proximal
 ATR tipo II
 Acidosis metabólica hiperclorémica, bajo umbral renal de H2CO3
 Con frecuencia en recién nacidos

Especialmente en prematuros

Exageración inmadurez fisiológica del túbulo proximal para reabsorber H2CO3
 Similar Fanconi
 Clínica



Acidosis metabólicas hiperclorémica
Retraso de crecimiento
Episodios de deshidratación, vómitos y rechazo alimentario
Tubulopatías distales
1) Diabetes insípida nefrogénica
 Distinguir Diabetes insípida neurogénica
 No responden a la hormona antidiurética
 Prueba deshidratación: Test
 Supresión de agua

Medida de osmolalidad
 Urinaria
 Plasmática
Tubulopatías distales
2) ATR distal
 ATR tipo I o ATR clásica
 Acidosis metabólicas hiperclorémicas



Incapacidad acidificar la orina
Disminuída excreción de ión hidrógeno en el túbulo distal Disminución excreción  Amonio  Ácido titulable
Tubulopatías distales





Anion gap normal
pH urinario nunca es menor de 5,5
Excreción fraccional de bicarbonato es baja <10%
Mala excreción de ión hidrógeno
Reabsorción de sodio intercambio solo con potasio

Hipopotasémica
Tubulopatías distales
 Útil diagnóstico determinación:
 Anión gap (AG) urinario: Sodio + potasio ‐ cloro urinario en mEq/litro
 En general en la ATR distal el AG urinario es positivo
 Menor excreción de cloro como cloruro de amonio
 Mayor excreción de sodio y potasio por la menor excreción de hidrógeno
 En las ATR proximales en cambio el AG urinario


Negativo Elevada eliminación de cloruro de amonio
 En ambos casos el AG plasmático: sodio ‐ (bicarbonato + cloro) es normal
Tubulopatías mixtas, proximal y distal
 Síndrome de Fanconi
 Tubulopatía polisintomática
 Aminoaciduria, fosfaturia, proteinuria, glucosuria, bicarbonaturia
 Dificultad concentrar y acidificar la orina
 Coexiste ATR proximal y distal
 Litiasis y nefrocalcinosis
 Menos frecuente que en ATR distal pura
Tubulopatías mixtas, proximal y distal
 Casos idiopáticos se presentan generalmente como esporádicos
 Posibilidad de herencia
 Autosómica recesiva, como también  Dominante y  Ligada al cromosoma X presentación en varones
 Se ha descrito también con hipercalciuria, litiasis y nefrocalcinosis de transmisión al parecer recesiva ligada al cromosoma X
Caso clínico
 Paciente de 8 años de edad
 Estudio preoperatorio al sufrir fractura de fémur
 No retraso crecimiento
 Polidipsia, poliuria, fatigabilidad y dolores musculares
 Normotenso
Datos de laboratorio
 Bioquímica sérica:
Parámetro
Valor
Niveles referencia
K
1,8 mmol/l
3,5‐5,3 Cloro 94 mmol/l
90‐110
Sodio
142 mmol/l
136‐145
Calcio
8,9 mg/dl
8,5‐10,1
Osmolalidad
282 mOsm/Kg
275‐295
Datos de laboratorio
 Bioquímica orina 24 horas:
Parámetro
Valor
Eliminación creatinina
592 mg/ 24 horas
Niveles referencia
750‐1600
Ca/creatinina
0,26
<0,20
Excreción fraccional Na
1,86 %
0,30‐1,00
Excreción fraccional de K
28,03 %
5,00‐15,00
Eliminación Cl
295 mmol/24 horas
Osmolalidad
498 mOsm
Causas de hipopotasemia
 Pérdidas gastrointestinales
 Vómitos, laxantes
 Déficit de aporte o absorción
 Pérdidas renales
 Hipertensión: Utilización de diuréticos
 Normotensión arterial:

Síndrome de Bartter y Síndrome de Gitelman
Causas de hipopotasemia
Hiperaldosteronismo 1º
Hiperaldosteronismo 2º
 Adenoma adrenal: Enfermedad de Conn
 Hiperreninemia primaria o tumor de células yuxtaglomerulares
 Hiperplasia bilateral idiopática
 Secundaria:
 Disminución del flujo sanguíneo
 Disminución de la presión de perfusión
 Síndrome de Bartter
 Carcinoma
Síndrome Gitelman
Síndrome de Liddle
Prevalencia  Framingham Heart Study  1 / 1.000.000 Síndrome de Bartter
 1 / 40.000 Síndrome de Gitelman
Bartter vs Gitelman
Bartter
Gitelman
 Autosómico recesivo
 Autosómico recesivo
 Edad temprana
 Más benigno que Bartter
 Asociado con el crecimiento y retraso mental (a veces)
 Diagnosticado en tardia
niñez o adulto
 Reabsorción de NaCl sin agua en Asa ascendente de Henle
 Creación de un gradiente contracorriente
 Excreción de una orina concentrada y de baja osmolalidad, contribuye a la dilución de orina
 Asintomático
Manifestaciones clínicas
Bartter
Gitelman
 Defecto en el transportador de NaCl provocando:
 Hipopotasemia
 Alcalosis metabólica
 Poliuria
 Polidipsia
 Hiperreninemia
 Calambres:
 Severos
 Afectan a brazos y piernas
 Hipopotasemia e hipomagnesemia
 10 % puede presentar tetanía
 Disminución de absorción de Mg (vómitos, diarrea)
 Fatiga severa, HTA baja compatible con el NaCl


Hiperplasia del aparato yuxtaglomerular
Hiperaldosteronismo 2º
Manifestaciones clínicas
Bartter
Gitelman
 Hipercalciuria
 Mutación en la codificación del gen SLC12A3 para el  Magnesio en suero normal o algo reducido

Ca y Mg pasivamente reabsorbidos en el Asa, debido al gradiente creado por el transporte NaCl
 Defecto genético en los transportadores de la rama ascendente gruesa del Asa de Henle
transportador Na‐Cl tiazida
sensible (túbulo distal)
 Pérdida de Mg, Ca
 Tiazidas
 Hipocalciuria
 No litiasis
 Pérdida de la actividad del transportador sensible a tiazidas

Incrementa la reabsorción tubular de calcio, que es lo que origina la hipocalciuria clásica
Diagnóstico definitivo
Bartter
Gitelman
Edad temprana
Hipercalciuria
Litiasis
Hipopotasemia
Alcalosis metabólica???
Hiperreninemia???
Dolores musculares
Datos de laboratorio
 Gasometría venosa:
Parámetro
Valor
Niveles referencia
pH
7,55
7,32‐7,42
Bicarbonato
31,8 mmol/l
22,0‐29,0
pCO2
36 mmHg
41‐51
Datos de laboratorio
 Estudio Hormonal:
Parámetro
Valor
Renina en suero
4,4 ng/ml/h
Aldosterona en orina
9,5 g/24 horas
Niveles referencia
Síndrome de Bartter
 Fenotípicamente son delgados, con una cabeza relativamente grande con respecto al cuerpo, cara triangular con ojos grandes y frente prominente, expresión triste o de enfado causada por la caída de las comisuras bucales
Síndrome de Bartter
 Retraso en el crecimiento
normal
talla final  Crecimiento más prolongado durante la adolescencia
 Aunque la mayoría de los casos se presentan durante la infancia, a veces puede aparecer en la adolescencia o en la edad adulta
Canales
 El proceso de transporte activo de NaCl en este segmento es mediado en la membrana luminal por:
 Cotransportador Na‐K‐2Cl sensible a diuréticos, que causa la entrada de NaCl en las células tubulares
 Reabsorben Na+, K+ y Cl‐
mediante transporte activo, asociado a la actividad de la bomba Na+‐K+ presente en el lado basolateral
Canales
 Canales de K (ROMK) reabsorbe de nuevo el K para pasar de nuevo por Na‐K‐2Cl continuado el transporte en la membrana basolateral
 Canales de Cl permiten al cloruro que ha entrado en la célula salir y ser devuelto a la circulación general
Síndrome de Bartter
 Defecto en el transportador es similar al que existe en los pacientes que toman diuréticos del Asa
 Pérdida NaCl
inicial
agotamiento de volumen
activación del Sistema R‐A‐A
Disminución Tensión arterial
 Pérdida de NaCl
 Liberación:
 Prostaglandina E2 Vasodilatadores

Prostaciclina
Prostaglandinas
 El deterioro en el transporte de NaCl en el asa ascendente de Henle da lugar a aumento de la expresión de COX2
 Incrementa la síntesis de prostaglandina E2
 Mayor producción de angiotensina, calicreina, cininas
y vasopresina
Prostaglandinas
 Puede presentarse hipercalciuria
 Aumento de la 1,25‐dihidroxivitamina D
 Ocasionada por estimulación de PGE2 sobre la 1‐α‐hidroxilasa, aumentando la absorción intestinal de calcio:


Hipercalcemia
Hipercalciuria
 Secreción de renina
Tratamiento
 Pacientes en tratamiento con inhibidores de la COX2
 Se normaliza la excreción de prostaglandina E2
 Actividad de la renina plasmática disminuye hasta en un 50%
Clasificación
 Estudios recientes han permitido subdividir el síndrome de Bartter en cinco tipos de acuerdo con el defecto genético y el fenotipo
 Por motivos confusos, no existe una correlación directa entre el fenotipo clínico y el genotipo, aún con defectos bien caracterizados en un transportador sólo
Clasificación
 1) Bartter tipo I: Causado por una mutación en el gen NCC2
 Codifica para el cotransportador Na‐K‐2Cl  Responsable de la reabsorción de Na y Cl 
Clasificación
 2)Bartter tipo II:

Mutación en el gen que codifica para el canal de K‐ATP regulado ROMK

Controla a nivel luminal la concentración crítica del K para el adecuado funcionamiento del canal Na‐K‐2Cl 
Ocasionalmente una hiperpotasemia transitoria y acidosis antes de la alcalosis hipopotasémica típica
Clasificación
 2)Bartter tipo II:
 Activación receptor sensible al calcio (CaR) inhibe la actividad del canal del K ROMK  Reduce la reabsorción de solutos en este segmento de la nefrona
Clasificación
 Bartter tipo I
Síndrome de Bartter neonatal
 Bartter tipo II
Comienzo temprano de los síntomas
 Polihidramnios materno
 Prematuridad
 Poliuria grave

Clasificación
 3)Bartter tipo III = Síndrome de Bartter clásico:

Causado por mutaciones en el gen que codifica para el canal basolateral del Cl CIC‐Ka y CIC‐Kb

Se detecta desde la niñez

Proteinuria, poliuria y polidipsia perjudicando la función renal

A veces deficiencia de GH (retraso en crecimiento)
Clasificación
 4)Bartter IV:
 Defecto en la proteína de membrana Barttina
 Necesaria para la función adecuada del canal CLC‐Ka y CLC‐Kb
 Túbulo renal y en el epitelio secretor de K del oído interno
 Expresión clínica renal  Clínica ótica Sordera neurosensorial Clasificación
 5)Bartter V:

Mutación en el gen que codifica para un receptor de Ca
ubicado en la membrana basolateral del asa ascendente de Henle

Sintomatología común al resto de grupos

Déficit de PTH
Diagnóstico diferencial Gitelman
 Fenotipo más leve
 Presentación más tardía
 Diferencia  Hipomagnesemia
 Hipocalciuria
 Los avances en genética molecular han permitido la clasificación adecuada de estos síndromes
Diferencias
Inicio síntomas
Polihidramnios
prematuridad
S. Bartter
neonatal
Antenatal o neonatal
S.Bartter
Clásico
Síndrome de Gitelman
Infancia o niñez Niñez o adulto
Presente
Muchas veces presente
Ausente
Deseo de sal
Polidipsia, poliuria
Presente
Presente
Ausente
Presente
Presente
Ausente
Deshidratación Presente Muchas veces presente Ausente Diferencias
S. Bartter
neonatal
S.Bartter
Clásico
Síndrome de Gitelman
Presente
Presente
Ausente
Debilidad muscular, tetania Ausente Ocasionalmente presente Presente Nefrocalcinosis
Presente Ausente Ausente Alcalosis metabólica Presente (puede retardarse) Presente Presente Hipopotasemia
Presente (puede retardarse)
Presente
Presente
Retardo del crecimiento
Diferencias
S. Bartter
neonatal
S.Bartter Clásico
Síndrome de Gitelman
Hipomagnesemia
Ausente o excepcional
Ocasionalmente presente
Presente
Excreción urinaria de calcio
Muy alta
Normal o alta
Baja
Capacidad de concentración urinaria
Alterada
Alterada
Normal
Aumento de prostaglandinas
Presente (puede retardarse)
Presente
Ausente
Evolución Caso clínico
Año
Dic 2006
Mayo 2007
Creatinina
0.4
0.66
Sodio
138
134
Potasio
1.8
3.0
Cloro
94
90
Calcio
9.0
10.2
Mg
1.8
pH (venoso)
7.56
7.49
Bicarbonato
39
32
Evolución Caso clínico
Año
Dic 2006
Mayo 2007
EF Na
1.86
0.45
EF K
28.03
31.29
Eliminación Cl
295
Calcio/Crea
0.26
83
Inferior límite detección
Proteinuria
158
121
Resolución Caso
 Regreso a los 5 meses
 Mejora gracias al tratamiento farmacológico
 K: Aumento de reservas
 Indometacina: Disminución síntesis de PGE2
 Bartter tipo III
º
MUCHAS GRACIAS
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