Santiago de Cali, abril 23 de 2013

Santiago de Cali, abril 23 de 2013
Iniciaré con dos preguntas sobre la primera clase, a la estudiante que no pudo asistir el lunes 22 de
abril.
RESPUESTA NEURO-ENDOCRINA AL DOLOR AGUDO INTENSO
PREGUNTAS PARA TODO EL GRUPO, EL LUNES 29 DE ABRIL DE 2013, de 2 a 4 pm, EN EL
AUDITORIO DE ANESTESIOLOGIA (3r piso del HUV)
1) ¿El cuerpo humano responde con cambios o adaptaciones fisiológicas ante situaciones de estrés
o de incremento de demandas? Por ejemplo, ¿Como responde ante una pérdida de líquidos y
electrolitos por vómito y diarrea?
2) ¿Qué es reserva fisiológica o funcional? (popularmente “estado físico“) ¿Qué es un MET?
¿Aproximadamente cuantos METs tiene un adulto joven, sano, con actividad física promedio, no
deportista?
3) ¿La reserva fisiológica es igual a cualquier edad o es menor en niños de corta edad y disminuye
en el adulto mayor?
4) ¿El dolor se debe aliviar únicamente por razones humanitarias?
5) ¿Cuáles acciones son generadas por los receptores alfa 1- alfa 2?
6) ¿Cuáles son las acciones de los receptores beta 1-beta 2?
7) ¿Dónde se libera la adrenalina y la nor-adrenalina?
8) ¿Qué es el sistema renina-angiotensina?
9) ¿Cuáles son los efectos cardiovasculares de la adrenalina y nor-adrenalina?
10) ¿Cuáles son las acciones de la aldosterona, cortisol y hormona antidiurética?
11) ¿Cuál es el efecto del cortisol en el sistema inmune?
12) ¿Cuál es el efecto de la nor-adrenalina en la coagulación?
13) ¿Cuáles son las acciones del sistema simpático en: sistema cardiovascular, gastrointestinal,
genito-urinario?
14) ¿Es importante la valoración prequirúrgica? ¿Cuáles son los objetivos?
15) ¿Cuál cirugía tiene mayor morbilidad y mortalidad peri-operatoria: la programada o la
urgente? ¿La cirugía abierta o la realizada por endoscopia, como la laparoscópica?
EFECTOS NEGATIVOS DE LA RESPUESTA FISIOLOGICA (NEURAL Y ENDOCRINA) AL DOLOR
El cuerpo humano responde con cambios o adaptaciones fisiológicas ante situaciones de estrés o
de mayor demanda metabólica. Por ejemplo, ante el ejercicio, embarazo, infección, trauma
accidental o quirúrgico, pánico y dolor agudo intenso.
El dolor agudo es una forma de estrés, y entre más intenso sea el dolor, mayor es la respuesta
fisiológica.
La respuesta fisiológica al dolor agudo intenso ( ejemplo: intensidad 9/10) es de tipo nervioso y
endocrino, y en una persona sana generalmente no causa problemas, pero en personas con
enfermedad previa o con baja reserva funcional puede generar problemas. Por ello, el dolor agudo
debe recibir un manejo analgésico adecuado; es decir, no sólo por razones humanitarias con el
paciente que sufre dolor, sino también por los efectos deletéreos que puede generar la respuesta
fisiológica al estrés por dolor.
El trauma accidental, el trabajo de parto y muchas cirugías pueden generar gran dolor,
especialmente laparotomias, toracotomías y cirugías de grandes articulaciones. En estas
situaciones es necesario proporcionar analgesia adecuada.
Los efectos negativos de la respuesta fisiológica al dolor son más graves en pacientes con baja
reserva funcional, especialmente cuando la baja reserva funcional se debe a enfermedades
cardiacas o pulmonares. Los efectos adversos también son prominentes en los pacientes adultos
mayores (ancianos), en los recién nacidos-neonatos, en personas obesas y en el posoperatorio de
cirugías de tórax y de abdomen superior, porque estas cirugías limitan la respiración y la limpieza
de bronquios, la cual se realiza por medio de la tos. Los neonatos y ancianos tienen una reserva
fisiológica disminuida; por ejemplo, la contractilidad cardiaca del neonato no es eficiente, y por
ello el gasto cardiaco depende básicamente de la frecuencia cardiaca (Gasto = FC x Volumen
sistólico).
Reserva functional o fisiológica es la diferencia entre lo basal y lo máximo que puede dar un
órgano o sistema, y es necesaria para dar respuesta a las situaciones de estrés, como el ejercicio
físico, el dolor agudo intenso, infección, deshidratación, enfermedad. Popularmente se denomina
“estado físico”.
La reserva funcional es menor en los recién nacidos-neonatos; es maxima entre los 16 a 30 años y
disminuye con la edad, pero de manera muy variable entre una persona y otra, porque el
envejecimiento es diferente en las personas. Una persona cronologícamente mayor puede ser
fisiológicamente más joven que otra, dependiendo del estilo de vida: ejercicio físico y mental,
alimentación, obesidad, hábitos como cigarillo o alcohol, manejo del estrés emocional, etc.
El dolor agudo de intensidad moderada a intenso genera una respuesta fisiológica de estrés, con
hiperactividad simpática, incremento de hormonas catabólicas como catecolaminas, angiotensina
II, cortisol, glucagón y hormona antidiurética; incremento de la hormona adreno-corticotrópica,
activación del sistema renina-angiotensina. La respuesta al estrés por dolor también disminuye los
niveles de hormonas anabólicas, como insulina y testosterona.
Las catecolaminas se liberan de las terminaciones nerviosas simpáticas y de la médula adrenal; la
aldosterona y el cortisol de la corteza adrenal, y la hormona antidiurética del hipotálamo (eje).
Las vías del dolor establecen contacto en la medula espinal con la columna intermedio-lateral (por
la cual desciende el SNA), con la medula adrenal, con el tallo cerebral (donde hay centros cardiovasculares y respiratorios) y con el hipotálamo (donde hay centros del SNA). La liberación de
catecolaminas en las terminaciones simpáticas y en la médula adrenal actúa por vías nerviosa y
sanguínea en los órganos receptores, como el corazón.
Las cirugías de tórax y abdomen superior incrementan el tono de los músculos adyacentes al área
quirúrgica (entablillamiento muscular), y el dolor se incrementa con la tos y la respiración
profunda. Esto genera consecuencias negativas, en especial en personas con enfermedades
pulmonares previas, como bronquitis, porque no hay buena limpieza bronquial y hay tendencia a
la hipoventilación. La mala limpieza de secreciones bronquiales lleva a infecciones y atelectasias.
Las cirugías endoscópicas, mínimamente invasivas, generan menor trauma tisular y menor dolor
postoperatorio que la misma cirugía realizada por vía tradicional abierta; por ello, la cirugía
endoscópica tiene menores complicaciones y menor tiempo de recuperación (menor trauma
tisular).
EFECTOS METABOLICOS DEL DOLOR:
 Se induce el catabolismo proteico y la lipólisis, para proveer sustratos para la gluconeogénesis.
 Hay hiperglicemia (en cirugía y en trauma no se emplea dextrosa, sino solución salina) .
 Hay balance negativo de nitrógeno (catabolismo proteico).
 La aldosterona, el cortisol y la hormona antidiurética promueven la retención de agua y sodio,
mientras disminuyen al potasio. Esto lleva a incremento del líquido extravascular, tanto
periféricamente como en el parénquima pulmonar. Este incremento de liquido es nefasto en
pacientes con problemas de bomba cardiaca.
 El incremento del metabolismo aumenta el consumo de oxígeno y la producción de dióxido de
carbono.
EFECTOS CARDIOVASCULARES DEL DOLOR:
 La angiotensina II causa vasoconstricción generalizada e incremento de la resistencia vascular.
 Las catecolaminas incrementan la frecuencia cardiaca, la contractilidad del miocardio y la
resistencia sistémica vascular.
 Lo anterior puede llevar a hipertensión y taquicardia, y esto significa incremento de la demanda
de oxígeno por el miocardio. La activación simpática puede generar vasoconstricción coronaria.
Esto es adverso en personas con problemas de circulación coronaria.
 Lo anterior puede llevar a isquemia del miocardio y disrritmias en personas con enfermedades
cardiacas previas o arteriosclerosis coronaria.
 La retención de agua y sodio puede precipitar una falla cardiaca congestiva, en pacientes con
baja reserva cardiaca.
EFECTOS RESPIRATORIOS DEL DOLOR
 La retención de agua en el parénquima pulmonar contribuye a anormalidades de la ventilaciónperfusión.
 Inicialmente el incremento del consumo de oxígeno y el incremento de producción de CO2 por el
incremento metabólico, pueden producir taquipnea y el CO2 puede disminuir (hipocapnea), pero
pronto puede haber fatiga muscular y entablillamiento muscular.
 El incremento de la tensión de los músculos respiratorios disminuye la distensibilidad pulmonar
(se requiere mayor presión, mayor esfuerzo muscular para distender los pulmones).
 Las anormalidades de la ventilación-perfusión, la fatiga y entablillamiento muscular y el
incremento del dolor con la respiración profunda pueden llevar a hipoxemia e hipercapnea, y
estos cambios favorecen las atelectasias.
 El incremento del dolor con la tos desfavorece la limpieza bronquial, situación que favorece las
infecciones pulmonares.
EFECTOS GASTROINTESTINALES DEL DOLOR
 La hiperactividad simpática inhibe las funciones gastrointestinales (disminución del peristaltismo,
incremento del tono de esfínteres).
 Lo anterior genera íleo perezoso, náusea, vómito y retarda el inicio de la alimentación oral.
EFECTOS GENITOURINARIOS DEL DOLOR
 El incremento de la actividad simpática inhibe a los músculos lisos viscerales, incluyendo el tono
vesical (detrusor), mientras incrementa el tono del esfinter. Ello puede favorecer la retención
urinaria y las infecciones urinarias.
EFECTOS INMUNOLOGICOS DEL DOLOR
 La respuesta al estrés inhibe tanto a la función inmune celular como la humoral (efecto del
cortisol y adrenalina). Ello favorece a las infecciones.
EFECTOS DEL DOLOR EN LA COAGULACION
 Hay incremento de la adhesividad plaquetaria, fibrinolisis disminuida y promoción de un estado
de hipercoagubilidad., y con ello los fenómenos tromboembólicos pueden ocurrir.
EFECTOS SICOLOGICOS DEL DOLOR
 El dolor mal controlado contribuye al insomnio, ansiedad, irritabilidad, depresion.
VALORACION Y OPTIMIZACION PREQUIRURGICA PARA DISMINUIR MORBI-MORTALIDAD PERIOPERATORIA.
Conocidos los efectos adversos del trauma quirúrgico, todo paciente debe ser valorado antes de
una cirugía, y de manera especial cuando se trate de cirugías complejas, de larga duración, de alto
recambio de líquidos, y que se vayan a realizar en personas con reserva funcional disminuida,
como es el caso del adulto mayor.
En las cirugías programadas, el cirujano y el anestesiólogo deben realizar previamente una
evaluación clínica y con ayudas diagnósticas, para establecer cuales enfermedades sufre el
paciente, si están bien manejadas o controladas. Si el paciente sufre una enfermedad y no está
bien controlada, lo indicado es estabilizar y controlar la enfermedad, antes de someterlo al trauma
quirúrgico.
Si es necesario, el anestesiólogo y cirujano pueden solicitar concepto y tratamientos por otros
especialistas y mejorar la reserva funcional de todos los órganos o sistemas (optimizar) antes de
realizar la cirugía, con el propósito de disminuir la morbilidad y mortalidad peri-operatoria.
1. Por ejemplo: si a un paciente fumador crónico, tosedor crónico con expectoración
purulenta (bronquitis crónica) se le va a realizar una cirugía abierta programada de
abdomen superior, se debe:
A) Suspender el tabaco mínimo 6 semanas antes, para mejorar la actividad limpiadora de
las cilias y disminuír la viscosidad de las secreciones bronquiales.
B) Remitir a fisioterapia de limpieza pulmonar.
C) El día de la cirugía se le debe administrar antibiotico profiláctico.
D) Administrar analgesia posoperatoria (por ejemplo, con un catéter epidural o con
morfina parenteral) para que pueda respirar y toser sin limitaciones (la tos y la inspiración
profunda incrementan el dolor).
Si no se realizan las cuatro acciones anteriores, con mayor posibilidad el paciente puede
sufrir una neumonía al segundo o tercer día de operado.
Otra complicación pos-operatoria cuya incidencia se puede disminuir con adecuada valoración y
optimización prequirúrgica es el trombo-embolismo pulmonar.
De igual manera, a un paciente diabetico hipertenso o con problemas de la circulación coronaria
se le debe estabilizar y controlar su enfermedad al máximo posible, antes de llevarlo al trauma
quirúrgico.
Una misma cirugía, realizada de urgencia, puede tener mayores complicaciones peri-operatorias
que la misma cirugía, en la misma persona, cuando se realiza de manera programada, porque no
hay tiempo de optimizar o mejorar la reserva funcional o de controlar enfermedades existentes.
Sigifredo Muñoz S.
Profesor Departamento de Anestesiología