¿Debe abordarse de manera diferente el tratamiento y control de la

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Eur Respir J 2005; 6: 210-216
Copyright©ERS Journals Ltd 2005
SERIE “PROBLEMAS CONTROVERTIDOS EN LA TUBERCULOSIS”
A. Torres y J. Caminero, editores
Número 5 de la presente serie
¿Debe abordarse de manera diferente el tratamiento
y control de la tuberculosis en individuos infectados
y no infectados por VIH?
R.A. Dlodloa, P.I. Fujiwaraa,b y D.A. Enarsona
RESUMEN: La infección por VIH impulsa la epidemia de tuberculosis, en particular en África
subsahariana, donde hasta un 75% de individuos con tuberculosis están coinfectados por el
VIH. En el presente artículo se revisa la relación epidemiológica entre ambas enfermedades, cómo difieren el diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis entre individuos infectados comparado con no infectados por VIH y la serie de medidas adicionales necesarias para prevenir y controlar la tuberculosis relacionada con el VIH.
La quimioterapia de la tuberculosis utilizando pautas de tanda breve estándar es muy eficaz en
ambos grupos, y el tratamiento sigue los mismos principios. Difiere en algunos aspectos, como
en el caso de cuándo debe iniciarse el tratamiento antirretroviral en individuos con tuberculosis
infectados por VIH y la consideración de las interacciones farmacológicas entre las rifamicinas
y algunos fármacos antirretrovirales.
Fundamentalmente, el control de la tuberculosis relacionada con el VIH requiere el de la transmisión del VIH. Mientras tanto, es necesario concentrar los esfuerzos para intensificar servicios
asistenciales de la tuberculosis de alta calidad empleando la estrategia de tandas breves de
tratamiento de observación directa (TOD), efectuando una extensa investigación dirigida a un
modelo basado en la evidencia para un ámbito expandido de intervenciones de colaboración
para la tuberculosis e infección por VIH/sida, y garantizar la implementación eficiente de los hallazgos y políticas recomendadas.
El reto es colosal, y será necesario un sólido liderazgo tanto nacional como internacional al
igual que capacidades competentes de gestión, además de sustanciales recursos humanos y
económicos.
Eur Respir J 2005; 25: 751-757.
AFILIACIONES
aInternational Union Against
Tuberculosis and Lung Disease,
París, Francia.
bDivision of TB Elimination,
National Centers for HIV,
STD and TB Prevention,
Centers for Disease Control and
Prevention, Atlanta GA, EE.UU.
CORRESPONDENCIA
P.I. Fujiwara, International Union
Against Tuberculosis and Lung
Disease, 68 boulevard Saint-Michel,
75006 París, Francia.
Correo electrónico:
[email protected]
Recibido:
30 de julio de 2004.
Aceptado:
25 de agosto de 2004.
PALABRAS CLAVE: tratamiento de casos, VIH, tratamiento, tuberculosis.
A
pesar de la disponibilidad de un tratamiento eficaz y de bajo coste de la tuberculosis y de la
implementación difundida de una política para
la provisión de medidas de control de la tuberculosis, la
carga mundial de casos de tuberculosis no ha disminuido. Una de las principales razones de esto es el aumento
abrumador del número de casos de tuberculosis en África subsahariana, donde la prevalencia de infección por
VIH es la mayor del mundo1. A nivel mundial, se estima que el 11% de nuevos casos de tuberculosis en adultos está infectado por VIH. La proporción (38%) es
mayor en África, en particular en la subsahariana, con
210
440.000 casos2,3. El objetivo del presente artículo es
examinar cómo debe abordarse el tratamiento clínico y
el control de la tuberculosis en individuos infectados
y no infectados por VIH haciendo hincapié en las áreas
del mundo en las que la carga de ambos procesos es elevada. Sólo se abordará la infección por VIH-1 al que se
hará referencia como VIH a lo largo de todo el artículo.
RELACIÓN EPIDEMIOLÓGICA ENTRE LA
INFECCIÓN POR VIH Y LA TUBERCULOSIS
Al término de 2003, en todo el mundo se estimaba que
40 millones de individuos estaban infectados por
VOLUMEN 6 NÚMERO 3
European Respiratory Journal
ISSN 0903-1936
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ISSN 1399-3003
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EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL
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R.A. DLODLO ET AL
¿DEBE ABORDARSE DE MANERA DIFERENTE EL TRATAMIENTO Y CONTROL
DE LA TUBERCULOSIS EN INDIVIDUOS INFECTADOS Y NO INFECTADOS POR VIH?
VIH/habían desarrollado sida, de los que 29 millones (70%) vivían
en África subsahariana. Ese mismo año, de los más de 3 millones de
muertes debidas a infección por VIH/sida, 2,2 millones acontecieron
en esta región de África4.
Se ha estimado que, en el 2000, en África subsahariana el 38% de
nuevos casos de tuberculosis estaba infectado por VIH3. A partir de
los países del epicentro del VIH, como Malawi5 y Zimbabwe6 se han
descrito mayores proporciones, del 75 al 77%.
La infección por VIH provoca una disfunción del sistema inmune que
se traduce en un mayor riesgo de reactivación de una tuberculosis latente. De hecho, la infección por VIH es el factor más potente conocido que aumenta el riesgo de progresión desde una infección tuberculosa a una tuberculosis activa7, con un riesgo estimado de desarrollarla
durante la vida del 50% en individuos infectados comparado con un 510% en aquellos no infectados por VIH8. Además, la infección avanzada por VIH también aumenta el riesgo de enfermedad rápidamente
progresiva después de una infección o reinfección9,10, y se han documentado períodos breves de incubación de 4-16 semanas.
En África subsahariana, la tuberculosis es una de las más frecuentes infecciones oportunistas entre individuos infectados por VIH, y a menudo, la primera manifestación de esta infección11. Durante 1995-2002, la
vigilancia de la tuberculosis demostró aumentos de hasta 8 veces en las
notificaciones de todos los tipos de tuberculosis en los países de
África subsahariana con una elevada prevalencia de infección por
VIH5. Además, de los aproximadamente 1,8 millones de muertes
anuales debidas a tuberculosis, el 12% son atribuibles a la infección
por VIH, y es posible que las comunidades estén experimentando
una carga incluso mayor de muertes por tuberculosis, puesto que es
probable que antes de la muerte no se diagnostiquen y registren todos los casos mortales de tuberculosis2.
Las razones de estas elevadas tasas de mortalidad de la tuberculosis
de hasta un 40% en individuos infectados por VIH incluyen las relacionadas con la gravedad de la tuberculosis en el momento del diagnóstico, la falta de acceso a la asistencia y su deficiente calidad, los retrasos e imprecisiones en el diagnóstico, la malabsorción de los
fármacos antituberculosos y las reacciones farmacológicas adversas11,12. Los individuos infectados por VIH experimentan otras complicaciones de la enfermedad debidas a la inmunosupresión durante
el tratamiento de la tuberculosis, que también pueden contribuir a la
mayor mortalidad12.
En consecuencia, muchos pacientes que se presentan en hospitales
de referencia y clínicas especialistas pueden presentar unas características clínicas que difieren de las de la presentación habitual de la
tuberculosis. Entre los especialistas en servicios clínicos esto ha propiciado que se sostenga la opinión de que en ámbitos en los que es
frecuente la infección por VIH debe modificarse la estrategia para la
detección de casos. Aunque es verdad para el subgrupo de pacientes
atendidos por estos prestadores, en conjunto la presentación de casos
en la comunidad no ha cambiado, y continúan predominando los pacientes con tuberculosis pulmonar y frotis positivo del esputo.
TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS EN PACIENTES
INFECTADOS POR VIH QUE NO RECIBEN TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO ANTIRRETROVIRAL
Los principios de una quimioterapia antituberculosa adecuada se aplican a todos los individuos que reciben tratamiento, con independencia
de que estén o no infectados por VIH. Dichos principios incluyen el
uso de combinaciones estándar de fármacos antituberculosos, y la adhesión por parte de los profesionales de asistencia sanitaria y pacientes a estas tandas, que requieren que el paciente tome todos los fármacos prescritos durante el período recomendado13,14.
Los fármacos antituberculosos de primera línea son la isoniacida, rifampicina, piracinamida, etambutol y estreptomicina. Estos fármacos
siempre se utilizan en combinación de dos o más pautas terapéuticas
estándar. Se ha documentado que la pauta estándar de 6 meses de duración basada en 2 meses de isoniacida, rifampicina, piracinamida,
etambutol y estreptomicina, seguido de 4 meses de isoniacida y rifampicina, para la tuberculosis pansensible es suficiente para individuos
con o sin infección por VIH15. Esta misma pauta es la forma recomendada de tratamiento en las directrices de 2003 de la Organización
Mundial de la Salud (OMS)16.
El tratamiento de la tuberculosis es muy eficaz, pero problemático y
enojoso debido a su duración relativamente prolongada. Los dos componentes clave del tratamiento son: 1) reducción rápida de los bacilos
viables Mycobacterium tuberculosis, y 2) garantizar que estos bacilos
no reaparecen y provocan una infección después de haber permanecido en estado latente (recidiva). La fase intensiva inicial del tratamiento se destina a reducir rápidamente la carga bacteriana en el paciente
y es el período durante el cual es más probable una selección de mutantes resistentes a fármacos en la población bacteriana. Esta es la razón por la que durante esta fase se utiliza un número más elevado de
fármacos. En ámbitos con una limitación de recursos, en los que el
control de la infección puede ser subóptimo, en la fase intensiva inicial del tratamiento, en lugar de estreptomicina, se recomienda el uso
de etambutol, que debe administrarse mediante inyección. En el tratamiento de la tuberculosis, los estudios farmacocinéticos no han puesto de relieve diferencias en la capacidad bactericida rápida de los fármacos entre aquéllos infectados y no infectados por VIH17.
PRESENTACIÓN CLÍNICA DE LA TUBERCULOSIS EN
INDIVIDUOS INFECTADOS Y NO INFECTADOS POR VIH
La aparición clínica de la tuberculosis en individuos infectados por
VIH varía con el grado de inmunosupresión. Se ha descrito10 un patrón bipolar de la tuberculosis en relación con los recuentos de linfocitos CD4+, con agrupaciones de pacientes con valores de 200-300 células/mm 3 y < 50 células/mm 3. En los primeros estadios de la
inmunosupresión, la mayor parte de individuos con infección por
VIH se presentan con las mismas características que otros individuos
con tuberculosis no infectados por VIH. Esta es la razón por la que
apenas ha cambiado el equilibrio de los diagnósticos, es decir, la proporción de todos los tipos de casos de tuberculosis con tuberculosis
pulmonar y frotis positivo del esputo, aun cuando la epidemia por
VIH esté bien establecida. No obstante, a medida que progresa la inmunosupresión, son más frecuentes las formas de tuberculosis diseminada y extrapulmonar.
Al contrario, entre individuos infectados por VIH diversos autores
han descrito tasas elevadas de recidiva de la tuberculosis después del
tratamiento satisfactorio. Algunos de estos casos son recidivas reales
de bacilos que han permanecido en período latente, y otros se deben
a una reinfección por un microorganismo diferente. En individuos
infectados por VIH tratados satisfactoriamente para la tuberculosis
esta mayor tasa de recidiva puede ser una indicación de que es necesario mejorar las pautas de tratamiento a través de su prolongación,
aunque esto todavía no se ha valorado de manera apropiada en un
ensayo clínico.
EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL
VOLUMEN 6 NÚMERO 3
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¿DEBE ABORDARSE DE MANERA DIFERENTE EL TRATAMIENTO Y CONTROL
DE LA TUBERCULOSIS EN INDIVIDUOS INFECTADOS Y NO INFECTADOS POR VIH?
Se ha mencionado que las pautas que utilizan rifampicina durante toda la tanda de tratamiento son más eficaces en la prevención de recidivas, en particular en pacientes tuberculosos infectados por VIH22.
Puesto que la rifampicina es el componente esencial del tratamiento
moderno de la tuberculosis, un miembro del personal de asistencia
sanitaria u otro personal con formación debe observar directamente
su administración13, con el objetivo de reducir la posibilidad de que
emerja resistencia al fármaco. La rifampicina interacciona con otros
fármacos, caso de algunos antirretrovirales, como se describe más
adelante.
TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS EN PACIENTES
INFECTADOS POR VIH QUE INICIAN EL TRATAMIENTO
CON FÁRMACOS ANTIRRETROVIRALES O
YA SON TRATADOS
En individuos con infección por VIH tratados con ciertos antirretrovirales puede ser necesario modificar las pautas de tratamiento de la
tuberculosis debido a las interacciones con los fármacos antituberculosos. Debido a dichas interacciones y a otras razones descritas más
adelante, durante el tratamiento de la tuberculosis debe tomarse una
decisión relativa al momento óptimo de iniciar el tratamiento antirretroviral o modificarlo. Los individuos tratados con antirretrovirales
son más propensos a manifestar reacciones paradójicas que mimetizan los síntomas de la tuberculosis23.
Las interacciones farmacológicas más significativas que complican
el tratamiento de la tuberculosis conciernen a las rifamicinas (rifampicina, rifapentina y rifabutina), en orden decreciente de importancia.
Su capacidad para inducir el sistema enzimático del citocromo P450
TABLA 1
R.A. DLODLO ET AL
hepático da lugar a un aumento del metabolismo y, en consecuencia,
una disminución de los niveles plasmáticos de los inhibidores de la
proteasa prescritos para tratar la infección por VIH. Al contrario, los
inhibidores de la proteasa inhiben este mismo sistema, dando lugar a
un aumento de los niveles de rifamicinas. Algunos de los inhibidores
no nucleosídicos de la transcriptasa inversa manifiestan interacciones
similares22. Publicadas en 2003, las directrices del tratamiento de la
tuberculosis divulgadas por la American Thoracic Society/Centers
for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society indican que los inhibidores de la proteasa de uso más frecuente (amprenavir, indinavir, lopinavir/ritonavir, nelfinavir, ritonavir y saquinavir)
“pueden utilizarse con rifabutina, ritonavir, 400-600 mg dos veces al
día, probablemente pueden utilizarse con rifampicina, y la combinación de saquinavir y ritonavir puede utilizarse con rifampicina”. De
los inhibidores no nucleosídicos de la transcriptasa inversa, las directrices recomiendan que no se use delavirdina con ninguna de las tres
rifamicinas, y que “se aumenten las dosis de nevirapina y efavirenz si
se administran con rifampicina”, y “si se administran con rifabutina
[mientras] no es necesario ningún incremento de la dosis”15.
En sus directrices revisadas publicadas en 200424, la OMS recomienda cinco pautas antirretrovirales estándar de triple fármaco en
individuos que reciben tratamiento para la tuberculosis con rifampicina (tabla 1). Puesto que los inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa inversa no interaccionan con las rifamicinas, forman la base del tratamiento, y la dosis sigue siendo la misma que la prescrita
a individuos no tratados con rifampicina. Por lo tanto, las pautas recomendadas incluyen zidovudina o estavudina, más lamivudina,
complementada con efavirenz, abacavir, saquinavir/ritonavir o lopi-
Tratamiento antirretroviral para individuos con tuberculosis (TB) tratados con pautas que contienen rifampicina
Recuento de linfocitos CD4
Recomendaciones
< 200 células/mm3a
Iniciar tratamiento TB y una de las pautas mencionadas más adelante tan pronto como se tolere el tratamiento TB
(entre 2 semanas y 2 meses):
ZDVb/3TC/EFVc,d
ZDVb/3TC/ABCe
ZDVb/3TC/SQV/RTV (400/400 mg dos veces al día)e
ZDVb/3TC/SQV/r (1.600/200 mg/día en cápsulas de gelatina blanda)
ZDVb/3TC/LPV/RTV (400/400 mg dos veces al día)
ZDVb/3TC/NVPf
Empezar el tratamiento TB y una de las pautas mencionadas previamente después de 2 meses de tratamiento excepto cuando el
individuo se encuentre en estado grave
En los casos de fase de continuación no basada en la rifampicina puede utilizarse una pauta que contenga NVP
Empezar y completar el tratamiento TB; empezar el TAR después de completarlo, como si no recibiera rifampicina, a menos
que estén presentes otros procesos de estadio IV, en cuyo caso ha de considerarse la introducción más precoz del TAR
Iniciar el tratamiento TB; en caso de TB extrapulmonar, iniciar el tratamiento antirretroviral tan pronto como se tolere el tratamiento
TB (2 semanas a 2 meses); si no están presentes otros procesos de estadio IV, iniciar el TAR después de completar
tratamiento TB, como si no recibiera rifampicina
200-350 células/mm3
> 350 células/mm3
No disponible
ZDV: zidovudina 300 mg dos veces al día; 3TC: lamivudina 150 mg dos veces al día o 300 mg una vez al día; EFV: efavirenz; ABC: abacavir 300 mg dos veces al día;
SQV/RTV: saquinavir/ritonavir (inhibidor de la proteasa que actúa como potenciador); SQV/r: saquinavir (cápsulas de gelatina blanda)/ritonavir; LPV/RTV: lopinavir/ritonavir (inhibidor de la proteasa que actúa como potenciador); NVP: nevirapina 200 mg una vez al día durante las 2 semanas iniciales y acto seguido 200 mg dos veces
al día; TAR: tratamiento antirretroviral.
aEn la TB extrapulmonar el tratamiento antirretroviral debe iniciarse tan pronto como se tolere el de la TB, con independencia del recuento de linfocitos CD4+. bPuede
sustituirse por estavudina 40 mg dos veces al día (si el peso corporal es < 60 kg, 30 mg dos veces al día). cLa dosis de efavirenz puede incrementarse de 600 mg a
800 mg/día. dContraindicado en el embarazo. eRecomendado para mujeres embarazadas o en edad fértil que no usan una anticoncepción eficaz. fDebido a los datos
limitados sobre el aumento apropiado de la dosis de MVP que debe usarse cuando se administra una pauta basada en rifampicina, sólo se utilizará como último recurso; puede utilizarse para las pautas de tratamiento de la tuberculosis que no incluyen rifampicina. Adaptada de World Health Organization24.
212
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¿DEBE ABORDARSE DE MANERA DIFERENTE EL TRATAMIENTO Y CONTROL
DE LA TUBERCULOSIS EN INDIVIDUOS INFECTADOS Y NO INFECTADOS POR VIH?
navir/ritonavir, actuando este último fármaco como potenciador de
saquinavir y lopinavir. En la tabla 1 se mencionan los ajustes de la
dosis necesarios para efavirenz, saquinavir/ritonavir (tanto para las formulaciones habituales como en cápsulas de gelatina) y lopinavir/ritonavir; no es necesario modificar la dosis de abacavir. Debido al número de datos limitados y controvertidos sobre la dosis más alta
apropiada de nevirapina, la sexta pauta, que contiene nevirapina como tercer agente, sólo se recomienda en situaciones en las que el individuo no recibe tratamiento para la tuberculosis o en los que la
pauta antituberculosa no contiene rifampicina o cuando no se dispone de otras opciones.
El efavirenz está contraindicado en mujeres embarazadas y en aquéllas en edad fértil y sin acceso a una anticoncepción fiable. En este
caso, son posibles alternativas las pautas que incluyen abacavir o saquinavir/ritonavir (en cápsulas de gelatina)24.
Debido a las interacciones farmacológicas, al mayor número de fármacos que es necesario ingerir para ambas enfermedades, la necesidad de modificar las dosis de antirretrovirales y rifampicina durante
el tratamiento y los problemas psicológicos que pueden plantearse a
partir del diagnóstico simultáneo de tuberculosis e infección por
VIH, se ha suscitado un debate acerca del momento óptimo de iniciar el tratamiento antirretroviral. En los pacientes ya tratados con
antirretrovirales en el momento del diagnóstico de la tuberculosis,
pueden requerirse modificaciones de una o de ambas pautas.
El retraso en la administración de fármacos antirretrovirales hasta el
término del tratamiento de la tuberculosis simplifica el tratamiento
clínico de ambas enfermedades. Sin embargo, puesto que la muerte
puede acontecer precozmente en el tratamiento de la tuberculosis debido a la infección avanzada por VIH, la OMS recomienda que en
pacientes con recuentos de linfocitos CD4+ < 200 células/mm3 o con
tuberculosis extrapulmonar, con independencia del recuento de linfocitos CD4+, el tratamiento antirretroviral se inicie tan pronto como
se tolere el antibuerculoso24. En los casos en los que el recuento de
linfocitos CD4+ sea de 200-350 células/mm3, es preciso considerar
el tratamiento antirretroviral después de 2 meses de tratamiento antituberculoso, o antes si el individuo está muy enfermo. El inicio después de los 2 primeros meses de la fase intensiva del tratamiento antituberculoso disminuye la posibilidad de toxicidad y, en países que
no usan rifampicina durante la fase de continuación, evita las interacciones farmacológicas asociadas a este fármaco. En la situación en la
que el individuo presenta un recuento de linfocitos CD4+ > 350 células/mm3, debe completarse el tratamiento antituberculoso antes de
iniciar el antirretroviral excepto cuando están presentes otros procesos de estadio IV OMS. En el caso de que no estén disponibles los
recuentos de linfocitos CD4+, la OMS recomienda que todos los individuos con tuberculosis infectados por VIH reciban antirretrovirales, al mismo tiempo que reconoce que aquéllos con recuentos de
linfocitos CD4+ > 350 células/mm3 terminarán recibiendo tratamiento24.
dos durante un mínimo de 12-18 meses, complementados con piracinamida durante, como mínimo, los 2 primeros meses de tratamiento15. Cuando se observe intolerancia a la rifampicina y a otros antituberculosos de primera línea, es preciso utilizar los principios
relacionados con el tratamiento de la tuberculosis multirresistente a
fármacos antituberculosos15. En cualquiera de ambos casos, no es
necesario modificar las pautas de antirretrovirales.
No obstante, debe tenerse en cuenta que en pacientes infectados por
VIH las pautas que no contienen rifampicina para el tratamiento de
la tuberculosis son significativamente menos eficaces, porque se ha
demostrado que se asocian con un mayor número de recidivas y más
muertes que las que contienen dicho antituberculo11,26,27. Por lo tanto, sólo si es absolutamente necesario y con el objetivo de salvar la
vida del paciente se emprenderá un tratamiento de la infección por
VIH que requiera una modificación de las pautas terapéuticas para la
tuberculosis. Siempre que sea posible y seguro, el inicio del tratamiento de la infección por VIH debe retrasarse hasta haber completado el de la tuberculosis.
En ámbitos en los que pueden efectuarse sistemáticamente recuentos
de linfocitos CD4+, extrapolando desde los estudios a pequeña escala que han usado isoniacida y rifampicina o rifabutina en pacientes
infectados por VIH, el informe de los American Thoracic Society/
Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases
Society of America sobre tratamiento de la tuberculosis recomienda
que aquéllos con recuentos de linfocitos CD4+ < 100 células/mm3
no sean tratados con pautas de dos veces a la semana debido a la mayor monorresistencia adquirida a la rifampicina en este grupo15. La
OMS no recomienda tratamiento dos veces a la semana para ningún
paciente con tuberculosis, excepto para una razón diferente, es decir,
debido a la preocupación de que las dosis omitidas disminuyan el
margen de seguridad de un tratamiento adecuado16.
A las 2-3 semanas de iniciar el tratamiento antirretroviral, al igual
que de otras infecciones oportunistas, los síntomas de tuberculosis
pueden agravarse debido a la reconstitución del sistema inmune28,29.
Los signos de la llamada reacción paradójica incluyen fiebre, agravación de los infiltrados pulmonares, aumento de los derrames pleurales, progresión o agravación del diámetro e inflamación de los ganglios linfáticos, y aumento de las lesiones del sistema nervioso
central. Puesto que las reacciones suelen remitir, es preciso continuar
el tratamiento antituberculoso y antirretroviral.
En el caso de que no pueda usarse rifampicina para el tratamiento de
la tuberculosis, las opciones de tratamiento son considerablemente
menos favorables para el paciente. El tratamiento es más complejo,
más prolongado o ha de incluir fármacos de mayor coste o no disponibles. Se ha recomendado rifabutina debido al menor número de
interacciones farmacológicas, pero, en general, en ámbitos de escasos recursos no es una alternativa disponible25. Una pauta sin rifampicina que puede usarse incluye isoniacida y etambutol, administra-
PRINCIPIOS DE UN CONTROL EFICAZ
DE LA TUBERCULOSIS
Con la finalidad de garantizar un tratamiento de alta calidad de los
casos en todos los países con una carga elevada de tuberculosis, incluidos (y, en particular) los ámbitos en los que la infección por VIH
aviva la epidemia de tuberculosis se requieren programas eficaces de
control de la enfermedad. Los objetivos del control de la tuberculosis
no se han modificado, y son la identificación y curación rápida de los
casos contagiosos para interrumpir la transmisión al mismo tiempo
que se evita el desarrollo de resistencia farmacológica13,14. Es necesario destacar este último aspecto, ya que debe tenerse precaución
para evitar la emergencia de resistencia a los fármacos antituberculosos de primera línea esenciales en todos los ámbitos, y, en particular,
cuando la infección por VIH se asocia con frecuencia a la tuberculosis y las tasas de casos de tuberculosis aumentan rápidamente. Los
microorganismos resistentes pueden diseminarse rápidamente en comunidades en las que es frecuente la infección por VIH, en particular
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DE LA TUBERCULOSIS EN INDIVIDUOS INFECTADOS Y NO INFECTADOS POR VIH?
TABLA 2
R.A. DLODLO ET AL
Componentes esenciales de la estrategia de tandas breves de tratamiento de observación directa (ETOD)
para el control de la tuberculosis
Compromiso político mantenido para convertir el control de la tuberculosis en una prioridad esencial del sistema nacional de salud
Acceso a microscopia del esputo con una garantía de la calidad para la detección de casos entre individuos sintomáticos y grupos de alto riesgo,
como los contactos domiciliarios e individuos infectados por el VIH
Quimioterapia estándar en tandas breves para todos los casos de tuberculosis en condiciones apropiadas de control de los casos, incluido un tratamiento
de observación directa
Suministro ininterrumpido de fármacos de calidad garantizada con sistemas fiables de adquisición y distribución
Sistema de registro y notificación que permita una evaluación del resultado de todos los pacientes y una valoración del rendimiento del programa en conjunto
Adaptada de World Health Organization16.
en instituciones, y, además de su alto coste, la infección por estos
microorganismos es muy difícil de tratar.
En la tabla 2 se mencionan los 5 componentes de la estrategia de tandas breves de tratamiento de observación directa (ETOD) que representa el paquete de directrices para la provisión de estas medidas de
control16. A pesar de que la infección por VIH produce un dramático
impacto en la epidemia de tuberculosis en las comunidades muy
afectadas por ambas infecciones, los principios básicos de la estrategia TOD para el tratamiento de los casos siguen siendo válidos: 1)
sin un compromiso político, no se hará ningún progreso frente a ninguna de ambas infecciones; 2) la máxima prioridad sigue siendo la
forma más contagiosa de tuberculosis, por lo que es esencial la microscopia del frotis del esputo; 3) las pautas de tratamiento estándar,
que diferencian claramente a aquéllos con y sin un tratamiento previo, siguen siendo una parte indispensable del tratamiento; 4) continúa siendo necesario un suministro ininterrumpido regular de fármacos y materiales diagnósticos, y 5) es una parte esencial de los
servicios de mantenimiento y gestión de la salud la monitorización
sistemática del hallazgo de casos y de la calidad de la asistencia.
PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
RELACIONADA CON LA INFECCIÓN POR VIH
Es poco probable que en estos momentos se alcancen los objetivos
establecidos por la World Health Assembly 2005 de detectar ≥ 70%
de todos los nuevos casos de tuberculosis contagiosa y curar ≥ 85% de
los detectados30. A pesar de que estos objetivos podrían alcanzarse
en países de escasos recursos con una elevada carga de tuberculosis
y en los que la prevalencia de infección por VIH es baja6,31.32, siguen
siendo imposibles en países profundamente afectados por la infección por VIH hasta que se controle la transmisión del VIH, y a no ser
que se haga. Son de vital importancia el tratamiento de las enfermedades de transmisión sexual, la promoción y distribución de preservativos, los consejos y pruebas voluntarias en busca de VIH y otras
medidas para prevenir directamente la infección por VIH.
No obstante, se requieren intervenciones adicionales para prevenir y
controlar los casos y la mortalidad por tuberculosis, avivados por la
infección por VIH. Incluyen: 1) medidas para reducir la transmisión
nosocomial y comunitaria de la tuberculosis, incluido el tratamiento
concienzudo de la tuberculosis pulmonar con frotis positivo del esputo en individuos no infectados por VIH que son las fuentes individuales más potentes de transmisión de la enfermedad; 2) intervenciones
para reducir el riesgo de tuberculosis entre individuos infectados por
VIH, como tratamiento antirretroviral y tratamiento de la tuberculosis
latente, y 3) intervenciones para reducir la mortalidad debida a tuber-
214
VOLUMEN 6 NÚMERO 3
culosis a través de un diagnóstico inmediato, quimioterapia eficaz, de
preferencia con pautas breves que contengan rifampicina, tratamiento
preventivo con cotrimoxazol y tratamiento antirretroviral2.
En el centro de Nueva York (NY, Estados Unidos) la explosión de la
tuberculosis proporciona un dramático ejemplo de lo que ocurre
cuando en los servicios sanitarios generales y otras instituciones comunitarias la calidad de las medidas institucionales de control de la
infección es deficiente en un ámbito en el que es frecuente la infección por VIH. Dichas instituciones se convirtieron en los puntos focales de la transmisión de M. tuberculosis, y la mejora de las prácticas de control de la infección representó una elevada proporción de
los efectos beneficiosos de los servicios reforzados de tuberculosis
que controlaron el problema en la ciudad33.
En buena parte se desconoce el grado hasta el cuál dichas instituciones favorecen la epidemia de tuberculosis, por ejemplo en África
subsahariana, pero es probable que sea sustancial. En estas instituciones las prácticas de control de la infección son claramente insuficientes, y, con más frecuencia que lo contrario, los pacientes tuberculosos no diagnosticados y no tratados permanecen en proximidad
estrecha con individuos infectados por VIH durante períodos prolongados. Además, el personal de los servicios sanitarios corre un riesgo
de infección de ambos procesos cuando no se siguen cuidadosamente los procedimientos de control de las infecciones. Se suscita la necesidad urgente de estimar la magnitud de este problema y de aplicar
medidas para controlarlo. Con frecuencia, los métodos más eficaces
son los más simples y los de menor coste. Es preciso dar la máxima
prioridad a mejorar y a mantener estándares apropiados de control
institucional de las infecciones.
Puesto que la combinación de infección por VIH y tuberculosis resistente a fármacos es una amenaza grave para la sociedad en conjunto, otra máxima prioridad es la prevención de esta última. En la
actualidad, la información sobre resistencia a fármacos antituberculosos y sus tendencias se limita a África subsahariana34. Es posible
prevenir la tuberculosis resistente a fármacos, incluso en ámbitos de
recursos limitados con una elevada prevalencia de la infección por
VIH, y aun cuando no pueda controlarse el número de casos de tuberculosis. Las medidas para reducir la posibilidad de desarrollo de
resistencia a fármacos antituberculosos incluyen la facilitación de una
adhesión al tratamiento mediante observación directa, el uso de fármacos combinados en dosis fijas y cuya biodisponibilidad esté demostrada, las pautas de tratamiento estándar con una pauta separada
de nuevo tratamiento, la provisión de un tratamiento gratuito a través
del sistema de salud pública, y un acceso restringido y controlado a
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¿DEBE ABORDARSE DE MANERA DIFERENTE EL TRATAMIENTO Y CONTROL
DE LA TUBERCULOSIS EN INDIVIDUOS INFECTADOS Y NO INFECTADOS POR VIH?
los fármacos antituberculosos con un control del mercado farmacéutico privado. Estos principios serán igual de decisivos en la prevención del desarrollo de resistencia a los fármacos antirretrovirales.
otros servicios sanitarios proveídos. En particular, y clave para cualquier mejora de la calidad, es importante el principio de la evaluación de cohorte basada en al resultado41.
Puesto que la tuberculosis es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad entre individuos infectados por VIH, el mantenimiento y la expansión de servicios de alta calidad para la tuberculosis debe ser una máxima prioridad en el tratamiento de pacientes
infectados por VIH. Es decisivo el diagnóstico precoz de la tuberculosis con el inicio inmediato de su tratamiento en un programa TOD.
En muchos casos, los pacientes a los que se diagnostica tuberculosis
desconocen el estado de la infección por VIH, y se ha sugerido ampliamente que es preciso ofrecerles servicios de consejos y pruebas
en busca de VIH. En ámbitos seleccionados de África subsahariana
se ha descrito una elevada aceptación de estos servicios por parte de
los pacientes35. Entre individuos con tuberculosis en esta región, algunos autores han recomendado pruebas diagnósticas universales en
busca de VIH, seguido de consejos y apoyo después de la prueba36.
A medida que aumente progresivamente el tratamiento antirretroviral, deberá someterse a examen la aptitud y capacidad de los servicios generales de salud para proveer servicios conjuntos para la tuberculosis y la infección por VIH. Los aspectos clave incluirán la
disponibilidad de líderes brillantes, gestores competentes, recursos suficientes para los servicios de salud al igual que una financiación
suficiente de los fármacos antirretrovirales. Será necesario superar
numerosos obstáculos. Las condiciones socioeconómicas de pobreza,
guerra, corrupción y falta de infraestructuras plantearán graves amenazas. Por otra parte, la capacidad humana es desesperadamente débil en las comunidades más afectadas y es preciso fortalecerla de
modo masivo. No obstante, esto es difícil cuando no se planifican
apropiadamente las actividades concurrentes y se consumen los recursos humanos existentes a partir de las tareas prioritarias. La multiplicación de proyectos puede llegar a ser destructiva para los intereses de la comunidad si no se establece una planificación cuidadosa
antes de la introducción de las nuevas iniciativas generosamente financiadas que podrían servir a los intereses ajenos más que a los de
la comunidad.
En países con tuberculosis relacionada con la infección por VIH
otras medidas que deben considerarse incluyen el cribado para la tuberculosis activa a través de los servicios ofrecidos en los centros de
realización de pruebas para el VIH37,38 y el tratamiento de la tuberculosis latente en pacientes infectados por VIH39. Sin embargo, esto
sólo implementarse si se dispone de un plan claro y eficiente para el
tratamiento satisfactorio de todos los casos detectados por estos medios, junto con la responsabilidad de dichos servicios a través de una
evaluación de cohorte del resultado del tratamiento.
Para la profilaxis de la neumonía por Pneumocystis jiroveci, previamente P. carinii, se recomienda provisionalmente cotrimoxazol o trimetoprim-sulfametoxazol como parte de un paquete mínimo de asistencia para adultos y niños con infección por VIH/sida en África40.
Esto incluiría a individuos con tuberculosis o antecedentes recientes
de tuberculosis pulmonar, puesto que la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar son procesos en estadio clínico III y IV, respectivamente
de la OMS. Sin embargo, todavía no se han demostrado las características operativas de esto como intervención de salud pública.
La relación directa entre la tuberculosis y la infección por VIH requiere la máxima prioridad de la investigación operativa para aumentar nuestros conocimientos sobre cómo mejor: 1) coordinar las sinergias de los programas de control de la tuberculosis e infección por
VIH/sida en áreas como la vigilancia, hallazgo y tratamiento de casos, formación y gestión del suministro de fármacos; 2) provisión de
una asistencia global para la infección por VIH/sida, incluido el tratamiento antirretroviral, en los servicios generales de salud, y 3) monitorizar y evaluar de manera estandarizada el impacto de las diversas medidas y tandas de tratamiento en los niveles de resistencia a
los fármacos antirretrovirales, supervivencia y problemas sociales,
como años adicionales de vida saludable. Más que nunca, se requiere
una investigación urgente para desarrollar una vacuna contra el VIH,
mejorar la vacuna para la tuberculosis y fármacos que permitan duraciones más breves del tratamiento para ambos procesos.
Sigue siendo un reto desarrollar medios viables, rentables y sostenibles de proveer los servicios mencionados previamente, incluido el
tratamiento antirretroviral. Todas estas intervenciones deben basarse
en modelos de provisión de servicios. Deben aplicarse por igual los
principios clave de la provisión de servicios sanitarios incorporados
en los servicios satisfactorios y eficientes para la tuberculosis a los
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CONCLUSIÓN
La quimioterapia de la tuberculosis en individuos infectados y no infectados por el VIH sigue los mismos principios, y sólo difiere en
ciertos aspectos, como la consideración de las interacciones farmacológicas entre la rifampicina y algunos fármacos antirretrovirales.
No obstante, en ámbitos en los que se asocia potentemente a la infección por VIH, específicamente el control de la tuberculosis requiere
nuevos esfuerzos para controlar y prevenir la transmisión del VIH y
una intensificación de los esfuerzos para implementar un modelo expandido de provisión de servicios sanitarios basado en las experiencias de la tuberculosis que incorpore ambas infecciones. Las intervenciones adicionales fluctúan desde una mayor utilización de
servicios de consejos y pruebas en busca del VIH para diagnosticar a
aquellos con la infección, hasta una asistencia integrada de la infección por VIH/SIDA, incluido el tratamiento antirretroviral; y la colaboración entre los programas nacionales de tuberculosis y VIH/sida
para una planificación y gestión conjunta y global de los servicios
clínicos y las actividades de control.
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