Diagnóstico precoz de las alteraciones ortopédicas en la infancia.

Ponencia
“Diagnóstico precoz de las alteraciones ortopédicas en la
infancia“
INTRODUCCIÓN
El diagnóstico precoz de las alteraciones ortopédicas en la infancia es esencial
para realizar un tratamiento eficaz y para evitar la necesidad de un tratamiento
quirúrgico o la presencia de una discapacidad persistente en la infancia y la vida adulta .
El niño que presenta una alteración no traumática del aparato locomotor es
llevado a consulta por varios motivos: sospecha de inestabilidad de la cadera, mala
alineación vertebral o de los miembros, cojera, dolor, aumento en la frecuencia de las
caídas, regresión psicomotriz o disminución en el uso de un miembro. La presencia de
alteraciones ortopédicas en el niño es secundaria, en la mayoría de los casos, a
anomalías congénitas (escoliosis por hemivértebra) , deformidades (pie zambo) y
alteraciones posturales ( pie talo- valgo).
La Ortopedia Infantil ha experimentado un enorme desarrollo en los últimos
tiempos gracias al perfeccionamiento de las técnicas de cribaje (1), al mejor
conocimiento de la historia natural de las alteraciones más prevalentes (2), a la eficacia
de los medios conservadores (3) y, sin duda, al contínuo avance de la cirugía en el
tratamiento de los problemas más severos (4). El objetivo del tratamiento de un niño
con un trastorno ortopedico persigue la corrección del problema actual, la estabilidad
del resultado y la prevención de problemas futuros.
Los factores que influyen en la prevención de las anomalías ortopédicas en el
niño son la edad , la naturaleza del trastorno (alteración postural , deformidad ,
malformación etc...), y la aplicación juiciosa de determinadas medidas terapéuticas más
o menos sofisticadas.
La edad es un factor indicativo sobre la frecuencia y el tipo de alteración
ortopédica que va a aparecer en el niño (tabla 1) . El médico conoce a qué edad se
manifiestan los problemas más prevalentes y se pone más énfasis en su diagnóstico para
afrontar las medidas oportunas.
En relación a la naturaleza del problema hay que señalar que las deformidades
son de dificil prevención salvo que se espere que aparezcan por una enfermedad previa
(osteocondrodisplasia , artritis idiopática juvenil , miopatía , mielomeningocele o
parálisis cerebral fundamentalmente); en estos casos el médico dispone del
conocimiento suficiente de su historia natural (evolución esperada sin tratamiento) para
anticipar las medidas terapéuticas adecuadas. En el extremo opuesto se encuentran
aquellos trastornos menores que originan preocupación en la familia pero que rara vez
originan repercusión funcional o sintomática en el niño ( pie plano- valgo flexible,
alteración rotacional ); la actuación correcta es, en estos casos, la abstención terapéutica
y ofrecer a los padres la correspondiente explicación y estar dispuesto a vigilar la
evolución espontánea. El intervecionismo puede producir iatrogenia física
(hiperqueratosis , dolor , intolerancia..) o psíquica (creencia por parte del niño que tiene
un defecto que otros no tienen).
En realidad ,en Ortopedia , los dos programas más estructurados y desarrollados
son el despistaje de la displasia del desarrollo de la cadera (DDC) en el recién nacido y
en el lactante (5-10) y la revisión escolar para el diagnóstico de las deformidades
vertebrales (11-13 ).
Las condicciones que debe reunir un programa de detección precoz son las
siguientes:
1. El sistema de exploración sea simple, de bajo coste, no invasivo, y
pueda realizarse de forma generalizada.
2. El sistema de exploración esté bien estructurado; es decir que la
variabilidad en su aplicación clínica sea muy reducida y que ofrezca
altas tasas de fiabilidad intra e interobservador.
3. Que la patología detectada suponga un problema notable de salud
para el niño potencialmente afecto. Debe conocerse con precisión la
historia natural de la alteración diagnosticada.
4. Que exista un tratamiento efectivo, con bajas tasas de complicaciones
y de fácil aplicación.
Por supuesto todos estos requisitos se dan en el escrutinio sistemático de la DDC
(5,6) y, de forma más controvertida , en el caso de las deformidades vertebrales (14) .
Sin embargo los programas de diagnóstico precoz generalizado también tienen algunas
pegas como son la presencia de falsos positivos que pueden conducir a tratamientos
innecesarios con consecuencias iatrogénicas físicas y mentales. Si bien el programa de
detección precoz de la escoliosis ha sido objeto de debate por la creencia (no justificada
a la luz de los conocimientos actuales(3)) de la escasa eficacia del tratamiento
conservador con corsés y por el bajo valor predictivo positivo del examen físico de la
espalda dada la baja prevalencia de curvas con relevancia clínica , la detección precoz
de la DDC sigue considerándose fundamental para el tratamiento satisfactorio de esta
entidad.
DETECCIÓN PRECOZ DE LAS ALTERACIONES DE LA CADERA DEL
LACTANTE: DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA,
OBLICUIDAD PÉLVICA CONGÉNITA Y LIMITACIÓN DE LA ABDUCCIÓN
Displasia del desarrollo de la cadera
Se trata de la formación anormal de la articulación coxofemoral entre la
organogénesis y la maduración como consecuencia de la presencia de inestabilidad. Se
substituye el término de luxación congénita por displasia del desarrollo para enfatizar en
la existencia de casos postnatales con exploración ortopédica neonatal normal (4,5): esto
implica que en el recién nacido (RN) la distinción radical entre cadera estable e
inestable no es real y además nos obliga a establecer una vigilancia durante el primer
año de vida en el RN con examen inicial normal.
La incidencia de la inestabilidad de cadera es de, aproximadamente, 11.7 casos
por 1000 RN vivos y la de DDC de 2-6 / 1000. No se incluye en la taxonomía de la
DDC la denominada luxación teratológica que se asocia, habitualmente, a otras
malformaciones severas ( mielomeningocele, artrogriposis múltiple congénita, agenesia
lumbosacra, síndrome de Larsen y otras ostecondrodisplasias como la displasia
diastrófica).
Los factores de riesgo para padecer DDC son: sexo (4-6 mujer/1 varón) , historia
familiar positiva (10%), embarazo (gemelar , oligoamnios , primera gestación , diabetes
gestacional .. ) , parto (pelviana , cesárea ) , hiperlaxitud articular y alteraciones
ortopédicas concomitantes (tortícolis muscular congénito – 20% - , metatarso aducto ,
pie zambo , parálisis braquial obstétrica) (4). Recientes publicaciones precisan el riesgo
según el sexo (4.1/1000 varón , 19/1000 mujer ) , la existencia de antecedentes
familiares ( 5.4/1000 varón , 44/1000 mujer ) y la presentación de nalgas ( 26/1000
varón , 120/1000 mujer) (5). Sin embargo, a pesar de la mayor frecuencia de la DDC en
la mujer, la presentación en el varón se considera de mal pronóstico (15).
Exploración física
A una consulta de Rehabilitación Infantil son remitidos lactantes que presentan signos
clínicos claros y otros (más numerosos) con sospechas menos fundamentadas (sobre
todo clicks y asimetría de pliegues inguinales y glúteos). En cualquier caso el margen de
eficiencia de las medidas conservadoras está en los 6 meses (16,17) por lo que es
imprescindible realizar una exploración clínica solvente y segura y utilizar de forma
racional las pruebas complementarias.
El examen ortopédico de un lactante con sospecha de DDC es bien conocido
(18) (tabla 2) . Sin embargo la exploración del aparato locomotor debe ser completa y
no ceñirse exclusivamente a la exploración de la cadera. Es cierto que el problema más
importante es la DDC pero hay que ser riguroso para que otras alteraciones no pasen
desapercibidas.
La exploración comienza colocando al lactante en decúbito supino sobre una
superficie resistente: en primer lugar se exploran las caderas por separado, se analiza la
abducción de una cadera fijando la hemipelvis contralateral y se consigna si es completa
con o sin resistencia o es incompleta (la medición goniométrica en grados es poco fiable
y dificil de realizar), se evalúa la estabilidad mediante los signos de Barlow (que luxa la
cadera previamente centrada) y Ortolani (que reduce la cadera luxada) , la existencia de
un muslo aparentemente más corto (DDC, oblicuidad pélvica congénita- OPC- o
hipometría femoral) mediante la maniobra de Galeazzi , el ascenso del fémur luxado
(signo de Klisic: se localiza el trocánter mayor y la espina ilíaca antero-superior ; en la
cadera normal la línea que une estos puntos apunta al ombligo; en la luxada pasa por
debajo) , la ausencia de flexo fisiológico en la cadera luxada y la sensación de pistonaje
e inestabilidad al relizar presión axial con la cadera en flexión de 90º y aducción neutra.
También en decúbito supino se analiza la situación de la rodilla que debe
presentar un flexo durante los primeros 6 meses, se evalúa la indemnidad del sistema
ligamentario mediante el test de Lachmann y se valora la presencia de incurvación tibial
uni o bilateral. Se finaliza la exploración en supino con el estudio de los pies: flexión
dorsal y alineación del antepié en relación al retropié. A renglón seguido se continúa la
exploración en prono: se busca el incremento anormal de la rotación interna en la cadera
luxada o displásica, la resistencia para completar la aducción pasiva ( contractura
unilateral de glúteo medio en la OPC ) y el ascenso del pliegue popliteo ( mucho más
fiable que la asimetría de otros pliegues , en la mayoría de los casos sin trasendencia
clínica ). Si seguimos el mismo orden proximal / distal que en supino se continúa con la
valoración del ángulo muslo-pie que nos orienta sobre la presencia de torsión tibial y se
finaliza de nuevo con la valoración del pie (aducto, abducto, aspecto convexo de la
planta – astrágalo vertical – o presencia de un arco longitudinal interno y externo
aumentados – pie cavo-). La exploración continúa realizando un test de Adams con el
lactante en sedestación y flexión anterior máxima ( positivo en escoliosis infantil ,
escoliosis asociada a diferentes síndromes y escoliosis congénita ) y finaliza valorando
las rotaciones e inflexiones de la columna cervical , palpando el esternocleidomastoideo
en toda su extensión y , por último un análisis rápido de los miembros superiores
haciendo hincapié en el examen del pulgar (dedo en resorte) y en la valoración de la
extensión pasiva del codo frecuentemente limitada en la artrogriposis y en otras
osteocondrodisplasias.
El examen físico descrito se realiza en condicciones normales en 5-10 minutos y
ofrece altas garantías de eficacia diagnóstica por lo que es recomendable su correcta
cumplimentación en aras de una práctica clínica adecuada . La exploración sectorizada e
incompleta del aparato locomotor del lactante es imprecisa y puede conducir a errores
diagnósticos graves: en las tablas 3,4 y 5 se señalan algunos signos indicativos de
alteraciones ortopédicas de la columna( tabla3) , del miembro superior ( tabla 4) y del
miembro inferior (tabla 5).
Pruebas complementarias
En el momento actual existe una considerable información sobre el uso de la
ecografía como método de imagen específico para el diagnóstico de DDC (5,7,19,20),
incluso en algunos países se utiliza como sistema de despistaje en sustitución del
examen físico (7). La ecografía tiene su máxima indicación por debajo de los 3 meses ,
aunque , recientemente se recomienda para establecer el grado de cobertura en niños
mayores con DDC y con otras alteraciones (enfermedad de Perthes) (19). La ecografía
tiene la ventaja de ser una exploración dinámica y ver por completo la cabeza femoral
cartilaginosa: el método de Graf (20) es el más generalizado y nos ofrece una
información precisa sobre el desarrollo acetabular y el porcentaje de cobertura de la
cabeza femoral (tabla 6 ).
La radiología no ofrece datos concluyentes en el niño menor de 45 días y sirve,
fundamentalmente, para el seguimiento de los niños por encima de los 3 meses; la
coxometría en la DDC incluye el índice acetabular, las líneas de Hilgenreiner, Shenton
y Perkins, la localización y aspecto del núcleo de osificación de la cabeza femoral, los
parámetros de desplazamiento lateral de Yamamuro y, a largo plazo, el ángulo centro-
borde de Wiberg y la clasificación del grado de luxación de Tonnis (4,21). Se ha
estimado un error de aproximadamente 3.5-5º en la valoración del índice acetabular que
está relacionado con la aparición de una muesca en el borde externo del acetrábulo en la
imagen radiográfica (21).
La artrografía , prueba clásica para evaluar la presencia de elementos
interpuestos que impiden la reducción y muy utilizada en el pasado, ha sido sustituida
practicamente por la TAC y la RNM (4,22) que, no obstante, no se utilizan de forma
convencional y sí en casos especiales, como valoración pre y postquirúrugica y para el
seguimiento de la necrosis avascular de la cabeza femoral postratamiento (22).
Limitación de la abducción pasiva de la cadera
La limitación de la abducción de la cadera en el lactante es un hallazgo clínico
frecuente y que merece la pena ser analizado de forma independiente. Las cuestiones
que se plantean ante tal situación son: 1) la relación entre abducción limitada y
presencia de DDC, 2) la posibilidad de que la limitación de la abducción origine de
forma secundaria una DDC y 3) la relación con la OPC y el síndrome del niño
moldeado (SNM).
Castelein y Korte (23) analizan estas cuestiones en un magnífico estudio sobre
una población de 683 niños y observan que el 31% de los niños con DDC no tienen
limitación de la abducción y sí la presentan el 46 % de los que no presentan DDC.
Conceden a la limitación de la abducción una sensibilidad para el diagnóstico de DDC
del 69 % , una especificidad del 54 % , un valor predictivo positivo del 43 % y un valor
predictivo negativo del 78 %. Todas las caderas con limitación de la abducción y
ecografía sin hallazgos patológicos fueron clínica y radiológicamente normales sin
tratamiento a los 5 años de seguimiento.
Oblicuidad pélvica congénita
También denominada contractura en abducción de la cadera y caderas en ráfaga ,
la OPC es una entidad clínica bien definida y mucho más frecuente que la propia DDC..
Consiste en la aparición inicial de una contractura y acortamiento del glúteo medio que
origina un descenso de la cadera ipsilateral y un ascenso , por tanto , de la hemipelvis
opuesta (24) . Puede aparecer de modo aislado o como parte integrante del SNM (25) .
La OPC ha sido ignorada en publicaciones específicas pero Tachdjian (4) hace hincapié
en su frecuencia e importancia y Seringe et al (24) nos presentan su experiencia en un
artículo de referencia obligada.
La exploración física pone de manifiesto la presencia de limitación de la
abducción y el acortamiento de la extremidad en el lado ascendido asociado a limitación
de la aducción de la cadera baja (este aspecto es el esencial para diferenciarla de la
DDC). La OPC puede ser simple (con ecografía y radiografía normal) o asociada a
displasia de la cadera elevada (24-26).
El tratamiento de la OPC simple consiste en ejercicios de estiramiento de los
aductores de la cadera elevada (en decúbito supino) y del glúteo medio de la cadera
opuesta (en prono). Si la OPC se asocia a displasia debe tratarse como una DDC típica.
Las claves, por tanto, para el control de este frecuente problema es saber distinguirla de
la DDC y, una vez diagnosticad , valorar si se asocia o no a displasia de la cadera
elevada .
DETECCIÓN PRECOZ
ESCOLIOSIS Y CIFOSIS
DE
LAS
DEFORMIDADES
VERTEBRALES:
Escoliosis
La escoliosis es la desviación lateral de la columna superior a 10º y asociada a
rotación. La prevalencia es del 2-3%; aunque sólo se presentan curvas mayores de 20º
en el 0.5 de los adolescentes. La mayoría de las escoliosis (85%) son de causa
desconocida; el resto es debida a diferentes alteraciones neurológicas (lesión medular,
poliomielitis, parálisis cerebral, mielomeningocele,...), anomalías congénitas
(hemivértebras, fusión vertebral unilateral, ...) y otras enfermedades (neurofibromatosis,
síndrome de Marfan, ...)(27).
La escoliosis empeora durante el período de desarrollo vertebral y puede hacerlo
también en el adulto si se superan los 40º-50º al final del crecimiento. Las
consecuencias clínicas de la escoliosis varían desde la simple repercusión cosmética en
los casos más leves (<30º) hasta la presencia de dolor y afectación pulmonar mixta
(restrictiva y obstructiva) en los más graves. Además hay que tener en cuenta la
frecuencia de daños psicológicos y de aislamiento social y laboral en estos pacientes.
Por tanto el objetivo del tratamiento es conseguir que , al final del crecimiento la curva
no exceda de los 40º lo que garantiza la estabilidad del problema en la vida adulta y la
ausencia de alteraciones graves de la salud (3,27,29).
Exploración física
El objetivo del examen es reconocer la curva y asegurarse de que no es
secundaria a otra patología. A diferencia de la exploración ortopédica del lactante (que
debe ser completa) en la escoliosis debe ser reducida y precisa. Se basa en la correcta
relización del test de flexión anterior o test de Adams: el observador, colocado detrás
del niño, le indica a éste que se incline hacia delante con los miembros superiores en
extensión y con las manos unidas en la líniea media . La prueba se basa en la
constatación de un saliente o giba paravertebral en la parte de la columna que se coloca
paralela al suelo (columna cervical con apenas flexión , dorsal con flexión intermedia y
lumbar con flexión completa) ; la cuantificación de la gibosidad se realiza mediante el
uso combinado de una plomada y un goniómetro o mediante un escoliómetro (se
consideran significativos valores superiores a 4º) (1,11,12).
Pruebas complementarias
Se solicita inicialmente una radiografía simple en proyección anteroposterior de
raquis centrada en la curva y se procede a cuantificar la curva mediante el método de
Cobb (27). Otra posibildad es solicitar una teleradiografía de baja resolución que
permite medir la curva aunque no se aprecien con nitidez todos los contornos
vertebrales.
Para el seguimiento de la deformidad se utilizan teleradiografías posteroanteriores en las niñas (para reducir la irradiación mamaria) y antero-posterior en los
niños; no obstante hay que intentar limitar las peticiones radiológicas a los períodos de
mayor crecimiento (y mayor riesgo evolutivo).
La utilización de la RNM de forma generalizada ha abierto la posibilidad de
establecer la etiología de escoliosis que, hasta hace sólo un par de épocas, hubieran
pasado por idiopáticas. Se recomienda solicitar una RNM en las curvas torácicas
izquierdas (que representan menos del 2% del total) , si hay dolor, en niños menores de
11 años, si se produce un empeoramiento rápido o si el examen neurológico es anormal
(28). El hallazgo más frecuente es la siringomielia (28).
Condicciones ideales de un programa de detección escolar
Para que un screening de escoliosis ofrezca buenos resultados y cumpla los
objetivos que justifican su realización, se deben dar las siguientes condicciones:
1. La cifra de desviaciones no debe exceder del 5% de la población explorada;
hay que limitar un exceso de falsos positivos (14).
2. Restringir la petición de radiografías a las personas con gibas no dudosas.
3. La información que se da a los padres debe ser equilibrada y no alarmista. Es
común asociar la escoliosis a posible discapacidad en el niño y el
adolescente:es una de las causas comunes de exención – no justificada- de la
gimnasia escolar (30).
4. Establecer con el médico de cabecera y el pediatra unos criterios claros de
derivación al especialista (pacientes con curvas mayores de 20º o menores de
20º si se aprecia un empeoramiento).
5. Los resultados del programa de detección escolar deben ordenarse. El
análisis de la información nos orientará sobre la calidad del screening y nos
permitirá su perfeccionamiento en el futuro.
Cifosis
El incremento de la cifosis dorsal por encima de los 42º se considera anormal.
Las causas más frecuentes son la acitud cifótica o cifosis postural, la cifosis idiopática y
la enfermedad de Scheuermann; la cifosis secundaria aparece en malformaciones
vertebrales (hipoplasia o fusión) , en el mielomeningocele, en ciertas
osteocondrodisplasias y en enfermedades que produzcan acuñamientos vertebrales
(osteoporosis, granuloma eosinófilo,..). La cifosis origina menos problemas que la
escoliosis (dolor, alteración estética, rigidez periférica: acortamiento de músculos
pectorales e isquiotibiales,...) y responde de forma favorable a los medios de tratamiento
conservador, siendo la indicación quirúrgica excepcional en las cifosis no secundarias
(27).
El objetivo de la exploración física en la cifosis es, de forma análoga al de la
escoliosis, la detección de los pacientes y el diagnóstico de los casos secundarios.
También se usa el test de Adams pero en esta ocasión el observador se coloca al lado
del paciente y analiza si existe un incremento de la cifosis y si ésta es armónica/regular
o no armónica/angular. Es muy importante evaluar la flexibilidad o reductibilidad de la
cifosis; para ello hay varias maniobras: la extensión de los miembros superiores con el
paciente inclinado hacia delante, la tracción axial desde la cabeza con el paciente
sentado o la extensión del tronco en decúbito son prono son de gran utilidad.
BIBLIOGRAFÍA
1. Nussinovitch M, Finkelstein Y, Amir J, Greenbaum E, Volovitz B. Adolescent
screening for orthopedic problems in high school. Public Health 2002; 116: 30-32.
2. Shinohara Y, Kamegaya M, Kuniyoshi, Moriya H. Natural history of infantile tibia
vara. J Bone Joint Surg 2002; 84-B: 263-267.
3. Nachemson AL, Peterson LE, Goteborg PhD. Effectiveness of treatment with a
brace in girls who have adolescent idiopathic scoliosis . A prospective controlled
study based on data from the brace study of the Scoliosis Research Society. J Bone
Joint Surg 1995; 77-A: 823-827.
4. Tachdjian MO. Ortopedia clínica pediátrica. Diagnóstico y tratamiento. Buenos
Aires: Editorial Médica Panamericana; 1999.
5. Lehmann HP , Hinton R , Morello P , Santoli J and the Commitee on Quality
Improvement , and Subcommitee on Developmental Dysplasia of the Hip .
Developmental Dysplasia of the Hip Practice Guideline : Technical Report .
Pediatrics 2000 ; 105 : e57
6. Patel H .Preventive health care , 2001 update : screening and management of the
developmental dysplasia of the hip in newborns . CMAJ 2001 ; 164 : 1669-1677
7. Paton RW , Srinivasan MS , Shah B , Hollis S . Ultrasound screening for hips at risk
in developmental dysplasia . J Bone Joint Surg 1999 ; 81B : 255-258.
8. Vitale MG , Skaggs DL . Developmental dysplasia of the hip from six months to
four years of age . J Am Acad Orthop Surg 2001 ; 9 : 401-411.
9. Kokavec M, Makai F, Maresh P. Present status of screening and prevention of
developmental dysplasia of the hip in the Slovak Republic. J Pediatr Orthop 2003;
12: 106-108.
10. Maxwell SL, Ruiz AL, Lappin KJ, Cosgrove AP. Clinical screening for
developmental dysplasia of the hip in Northern Ireland. BMJ 2002; 324: 1031-1033.
11. Woolf SH. Screening for idiopathic adolescent scoliosis. En: US Preventive
Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Health Services (2nd ed).
Baltimore: Williams & Wilkins, 1996; 517-529.
12. Velezis MJ, Sturm PF, Cobey J. Scoliosis screening revisited: findings from the
District of Columbia. J Pediatr Orthop 2002; 22: 788-791.
13. Winter RB, Lonstein JE. To brace or not to brace: the true value of school
screening. Spine 1997; 22: 1283-1284.
14. Karachalios T, Sofianos J, Roidis N, Sapkas G, Kones D, Nikolopoulos T. Ten- year
follow-up evaluation of a school screening program for scoliosis. Is the forwardbending test an accurate diagnostic criterion for the screening of scoliosis?.
Spine1999; 24: 2318-2324.
15. Borges JLP , Kumar SJ , Guille JT . Congenital dislocation of the hip in boys . J
Bone Joint Surg 1995 ; 77A : 975-984.
16. Mafalda Santos M, Filipe G. Traitment de la luxation congénitale de hanche par le
harnais de Pavlik. Résultats a long term. Re v Chir Orthop 1997; 83: 41-50.
17. Márquez Navarro J, Fernández Torrico JM, Martinez Llanos R et al. Tratamiento de
la enfermedad luxante de la cadera con el arnés de Pavlik. Rehabilitación (Madr)
2000; 34: 164-170.
18. Omeroglu H , Koparal S . The role of clinical examination and risk factors in the
diagnosis of developmental dysplasia of the hip : a prospective study in 188 referred
young infants . Arch Orthop Trauma Surg 2001 ; 121 : 7-11.
19. Terjesen T . Ultrasonography for evaluation of hip dysplasia . Acta Orthop Scand
1998 ; 69 : 653-662.
20. Graf R . Fundamentals of sonographic diagnosis of infant hip dysplasia . J Pediatr
Orthop 1984 ; 4 : 735-740.
21. Boniforti FG , Fujii G , Angliss RD , Benson MKD . The reliability of measurement
of pelvic radiographs in infants . J Bone Joint Surg 1997; 79-B: 570-575.
22. Tennant S , Kinmont C , Lamb G , Gedroyc W , Hunt DM . The use of dynamic
intervencional MRI in developmental dysplasia of the hip . J Bone Joint Surg 1999;
81-B: 392-397.
23. Castelein RM , Korte J . Limited hip abduction in the infant . J Pediatr Orthop 2001;
21: 668-670.
24. Seringe R , Langlais J , Bonnet J Ch . Le bassin asymétrique congénital . Étude
clinique , radiologique et évolution. Rev Chir Orthop 1992; 78: 65-73.
25. Good C, Walker G . The hip in the moulded baby syndrome . J Bone Joint Surg
1984; 66-B: 491-492.
26. Green N , Griffin P . Hip dysplasia associated with abduction contracture of the
controlateral hip . J Bone Joint Surg 1982; 64-A: 1273-1281.
27. Moe JH, Winter RB, Bradford DS, Lonstein JE. Deformaciones de la columna
vertebral. Barcelona: Salvat. 1982.
28. Schwand RM, Hennikus W, Hall JE, Emans JB. Childhood scoliosis: clinical
indications for magnetic resonance imaging. J Bone Joint Surg 1995; 77-A: 46-53.
29. Conejero Casares JA, López de Munain Marqués L, Flórez García MT et al.
Tratamiento ortopédico lyonés en la escoliosis idiopática del adolescente.
Rehabilitación (Madr) 1991; 25: 17-22.
30. Flórez García MT, Pérez Ruiz M, García Pérez F, Conejero Casares JA, Jiménez
Cosmes L. Escoliosis y deporte. Rehabilitación (Madr) 1992; 26: 365-371.
TABLAS
Edad
Recién nacido
Lactante ( hasta el
año )
Columna
Tortícolis muscular
congénita
Escoliosis congénita
Escoliosis idiopática
infantil
Escoliosis
secundaria a
diversos síndromes
Tortícolis muscular
congénita
Torticolis postural
Escoliosis
Miembro superior
Miembro inferior
Parálisis braquial
Displasia del desarrollo
obstétrica
de la cadera
Fractura de clavícula Pie zambo
Pie talo- valgo
Metatarso aducto
Torsión tibial
Dedo en resorte
Pronación dolorosa
1 – 2 años
Escoliosis congénita Dedo en resorte
Escoliosis idiopática Pronación dolorosa
Discitis
2 – 5 años
Escoliosis congénita Dedo en resorte
Escoliosis idiopática Pronación dolorosa
infantil y juvenil
Torticolis agudo
Discitis
Displasia del desarrollo
de la cadera
Oblicuidad pélvica
congénita
Síndrome de niño
moldeado
Pie cavo
Sinovitis transitoria de
la cadera
Torsión tibial
Genu varo fisiológico
Genu varo patológico
Genu valgo fisiológico
Genu valgo patológico
Enfermedad de Perthes
Anteversión femoral
Tabla 1. Alteraciones ortopédicas frecuentes en el preescolar, según la edad de
aparición.
Maniobra
Klisic *
Significación
clínica
DDC
DDC
DDC
DDC / OPC
artritis
DDC / OPC
dismetría
DDC
Línea de Nelaton
DDC
Ortolani *
Barlow *
Ausencia de flexo fisiológico
Limitación de la abducción *
Galeazzi *
Asimetría de pliegues inguinales y DDC
glúteos
Asimetría de pliegues poplíteos *
DDC /
dismetría
Telescopaje
DDC
OPC
Limitación de la aducción *
OPC
Click
Diferencia de longitud
No patológico
DDC / OPC
dismetría
DDC / artritis
Trendelemburg
Edad
/
/
/
/
< 1m
< 1m
< 1m
Cualquier
edad
Cualquier
edad
Cualquier
edad
Cualquier
edad
Cualquier
edad
Cualquier
edad
Cualquier
edad
Cualquier
edad
<6m
Cualquier
edad
>1a
Tabla 2. Tests clínicos utilizados en la exploración de la cadera del lactante.
Abreviaturas :DDC: (displasia del desarrollo de la cadera ); OPC: (oblicuidad
pélvica congénita).
* Altamente signicativos
Signo
Plagiocefalia
Alteración ortopédica
Síndrome del niño moldeado
Tortícolis muscular congénito
Torticolis postural
Engrosamiento nodular o fusiforme del Tortícolis muscular congénito
músculo esternocleidomastoideo
Limitación en la rotación cervical
Tortícolis muscular congénito
Lateralización cervical sin limitación
Tortícolis postural
Tortícolis secundario a alteración visual o
auditiva
Síndrome de Sandhifer
Tortícolis neurogénico
Test de Adams +
Síndrome del niño moldeado
Escoliosis congénita
Escoliosis idiopática infantil
Escoliosis asociada a diferentes síndromes
pediátricos
Incremento de la cifosis / cifosis lumbar
Niño hipotónico
Cifosis congénita
Angioma o zona de vellosidad
Malformación vertebral
Rigidez
Discitis
Tumor
Inestabilidad cervical
Tabla 3 . Significado clínico de diferentes hallazgos en la columna del niño.
Signo
Movimiento activo asimétrico
Alteración ortopédica
Parálisis braquial obstétrica
Fractura de clavícula
Artritis
Sífilis congénita
Parálisis cerebral de tipo hemi
monopléjico
Limitación dolorosa de la movilidad
Artritis
Pronación dolorosa
Limitación de la extensión / supinación del Artrogriposis
codo
Osteocondrodisplasias
Acortamiento simétrico
Osteocondrodisplasias
Pulgar alojado
Retraso madurativo
Parálisis cerebral
Flexo de la interfalángica del pulgar
Dedo en resorte
Tabla 4. Significado clínico de diferentes hallazgos en el miembro superior del niño.
/
Signo
Alteración ortopédica
Cojera
Displasia del desarrollo de la cadera
Sinovitis transitoria de la cadera
Artritis
Enfermedad de Perthes
Dismetría de miembros inferiores
Parálisis cerebral
Discitis ...
Genu flessum
Fisiológico < 6 meses
Artrogriposis
Parálisis cerebral
Genu recurvatum
Artrogriposis
Hiperlaxitud articular
Genu varum
Fisiológico < 24 meses
Enfermedad de Blount
Osteocondrodisplasia
Raquitismo...
Genu valgum
Fisiológico > 24 meses ( limite de 12º )
Hiperlaxitud articular
Osteocondrodisplasia
Lesión fisaria ...
Limitación de la flexión dorsal del tobillo Pie zambo
< 10º
Acortamiento de Aquiles
Parálisis cerebral
Parálisis espástica familiar
Varo de calcáneo
Pie zambo
Pie cavo neurológico
Aducto del antepie
Metatarso aducto
Pie zambo
Presencia de arco longitudinal externo en Pie cavo
el pie del lactante
Aspecto convexo de la planta
Astrágalo vertical
Tabla 5. Significado clínico de diferentes hallazgos del miembro inferior en el niño (
excluyendo la cadera ).
Tipo
I
II a
Ángulos alfa / beta
Alfa > 60º
Beta < 77º / Alfa 50-60º
II b
Beta < 77º / Alfa 50-60º
II c
II d
III
IV
Beta < 77º / Alfa 43-49º
Beta > 77º / Alfa 43-49º
Alfa < 43º
Alfa no medible
Significación clínica
Cadera normal
Posición concéntrica : inmadurez fisiológica < 3
meses
Posición concéntrica : retraso en la osificación > 3
meses
Posición concéntrica con acetábulo muy deficiente
Subluxación
Luxación ligera
Luxación severa
Tabla 6 . Clasificación de Graff utilizada en la valoración ecográfica de la cadera en el
lactante.