Cualquier modalidad de soporte ventilatorio que no emplee una vía

TALLER DE VMNI EN URGENCIAS. MAYO 2011
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA EN URGENCIAS:
CONCEPTOS GENERALES Y PRINCIPIOS BÁSICOS
Definimos la VMNI como cualquier modalidad de soporte ventilatorio que
no emplee la intubación endotraqueal para ventilar al paciente.
Esta forma de Ventilación tiene unas importantes ventajas sobre la
tradicional (invasiva), derivadas fundamentalmente de que evitamos la
sedación, relajación y la maniobra de intubación, con todas sus posibles
consecuencias y efectos indeseables. Entre otras ventajas encontramos:
• Una mayor comodidad para el paciente
• Menores requerimientos de sedación
• Conservación de la capacidad del habla y la alimentación
• Evitar lesiones laringotraqueales
• Facilita destete precoz
• Conservación de las defensas de las vías aéreas altas contra la
aspiración y la neumonía
• Menor posibilidad de infección respiratoria asociada a la ventilación
Pero también presenta inconvenientes: no aseguramos ni protegemos la vía
aérea, ni aseguramos una ventilación exacta (fugas...), es necesario conseguir
una sincronización…
Los Objetivos generales que perseguimos con la VMNI son:
•Mejorar el intercambio gaseoso
•Disminuir el trabajo respiratorio
•Evitar la fatiga muscular
•Aumentar el Volumen Corriente
De forma resumida podemos resumir los efectos de la VMNI de la siguiente
forma:
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
La aplicación de una presión durante la inspiración consigue
descanso muscular, aliviando con ello la fatiga y un aumento del
volumen corriente, mejorando la ventilación alveolar.

La presión durante la espiración recluta alvéolos colapsados y
contrarresta el efecto de la Auto-PEEP en los enfermos obstructivos.
MODOS VENTILATORIOS: CPAP
Consiste en la aplicación de una presión continua en la vía aérea del
paciente, por encima de la atmosférica, y se le deja respirar espontáneamente;
con esto se consiguen diferentes efectos tanto a nivel de la oxigenación y la
ventilación como a nivel hemodinámico. Para muchos autores en realidad no es
una verdadera modalidad de soporte ventilatorio, ya que el paciente respira
espontáneamente y no se aumenta la ventilación (al menos de forma directa)
A nivel de la oxigenación y la ventilación su principal indicación es corregir
la hipoxemia. Esto lo consiguen de la siguiente forma:

Reducción del colapso alveolar, reclutando alvéolos para el intercambio
gaseoso (y por tanto aumentando la CRF), disminuyendo así el Shunt.
• Mejora de la Relación V/Q
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También tiene un efecto indirecto sobre la musculatura respiratoria,
disminuyendo la carga de dichos músculos

Al aumentar la CRF, aumenta la compliance, siendo el pulmón más
distensible

Contrarrestando la Auto-PEEP (o PEEP intrínseca) en los pacientes
obstructivos.
La auto-peep se genera cuando al final de la espiración (por la limitación al
flujo) no se ha conseguido expulsar todo el aire, produciéndose atropamiento
aéreo. Eso origina una presión positiva en el interior del alveólo al final de la
espiración (auto-PEEP), superior a la de la boca en ese instante. Para volver a
introducir aire, el diafragma ha de contraerse y generar una presión negativa en
el interior del alvéolo respecto a la presión en boca, de forma que el aire entre
siguiendo un gradiente de presión. En un sujeto normal (Presión alveolar al
final de la espiración=presión en boca=0), con realizar una pequeña
contracción (ej: presión negativa -1) ya se produce dicho gradiente
generándose flujo al alvéolo. En un obstructivo (con auto-PEEP de 5 por
ejemplo), el diafragma tiene que generar una presión de -5 para disminuir la
presión positiva del alvéolo y que se haga 0 (como la Presión en boca).
Posteriormente cualquier incremento de esa presión negativa hace que ya
aparezca el gradiente y con él el flujo de aire. El diafragma genera esas 5
unidades de presión mediante contracción isométrica (sin movimiento, al no
haber flujo de aire) que produce una gran sobrecarga. Si a este mismo paciente
le añadimos una EPAP de 5 en su vía aérea, vuelve a portarse como un sujeto
sano (Presión alveolar=Presión en boca al final de la espiración), liberando al
diafragma de esa carga
Los efectos hemodinámicos vienen condicionados por al aumento de la
presión intratorácica que:

disminuye la precarga tanto de VI como de VD (al disminuir el retorno
venoso)

disminuye la postcarga del VI al disminuir la presión transmural. (La
presión transmural del VI es la Presión Intraventricular menos la
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Intratorácica). A nivel de VD el efecto es el contrario, aumentando su
postcarga por aumento de las Resistencias Vasculares Pulmonares

asimismo disminuye la TA y el Gasto Cardiaco. Por esto, los efectos de
la CPAP pueden ser perjudiciales en algunos casos. En los pacientes
con baja fracción de eyección derecha o izquierda pueden ser más
evidentes y precisar de fármacos vasoactivos.
MODOS VENTILATORIOS “binivel”:
Nos referimos a aquellos en los que se aplica una presión diferente en la
vía aérea ya sea Inspiración o Espiración
VENTILACION LIMITADA POR VOLUMEN
En este modo programamos el volumen que el equipo debe suministrar en
cada fase inspiratoria, así como la duración de ésta (programamos también por
tanto el flujo). La presión generada depende del volumen programado y de la
mecánica torácica del paciente (resistencia y distensibilidad). En general este
modo se emplea poco con VMNI en fase aguda
VENTILACION LIMITADA POR PRESIÓN
Es el modo de VMNI más utilizado en la Insuficiencia Respiratoria Aguda.
Programamos la presión que el equipo debe suministrar tanto en la fase
inspiratoria como espiratoria. El Volumen Corriente que se suministra al
paciente depende de la presión programada y de la mecánica torácica del
paciente (resistencia y distensibilidad), así como de las fugas
Generalmente (y de forma incorrecta) nos referimos a este método como
BIPAP. En este modo se aplican dos niveles diferentes de presión en la vía
aérea del paciente: uno mayor en la fase inspiratoria (IPAP) y otro menor en la
espiratoria (EPAP). Cuando empleamos equipos de circuito único, con
espiración pasiva, la EPAP debe ser al menos de 4 cm de H2O, para evitar así
la reinhalación. Si usamos circuitos de doble rama, o de rama único pero con
verdadera válvula espiratoria activa, puede dejarse la EPAP en 0, aunque
tampoco sea muy frecuente en la práctica
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A la diferencia de presión entre la IPAP y la EPAP es lo que llamamos
PRESION DE SOPORTE. (Presión de soporte PS=IPAP-EPAP). Es la que
realmente da el soporte ventilatorio al paciente. Se considera para empezar a
conseguir algún efecto clínicamente significativo, ésta debe ser al menos 8-10.
Si aumentamos la EPAP pero no la IPAP, estamos disminuyendo la presión de
soporte y por tanto, la ayuda al paciente. Dependiendo los equipos con los que
trabajemos, programaremos IPAP y EPAP o PS+PEEP
EFECTOS FISIOLOGICOS
Los efectos producidos por la BIPAP son los mismos que los descritos para el
modo CPAP, añadiendo los producidos por la PS (IPAP-EPAP):
–
Descanso muscular, aliviando la fatiga y
–
Aumento del volumen corriente (dependiendo de la distensibilidad del
tórax del paciente), mejorando la ventilación alveolar.
–
Estos efectos corrigen la hipercapnia.
Otros conceptos que debemos conocer son:
• Trigger: es el sensor por el cual el equipo detecta que el paciente quiere
iniciar la inspiración. Puede detectar cambios de presión o de flujo (más
frecuente, más confortable). Algunos equipos lo tienen fijo y otros
variable, ya sea modificado automáticamente por la máquina (autoCONCEPTOS GENERALES Y PRINCIPIOS BASICOS
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Track) o por nosotros (programable). Un trigger poco sensible es nocivo
porque da lugar a esfuerzos inefectivos. Por el contrario, uno muy
sensible puede llevarnos a que se desencadene él solo (auto-Trigger)
• Ciclado: marca el fin de la fase inspiratoria e inicio de la espiratoria.
Puede ser
–
Por flujo. El flujo durante la inspiración tiene una curva con
morfología desacelerada. El ciclado se produce cuando el flujo
inspiratorio cae a un valor determinado (en términos absolutos o
% del flujo pico). Puede ser fijo, automático o programable. El
modo limitado por presión y ciclado por flujo se llama PSV
(pressure support ventilation). A su vez admite 2 modalidades

S (spontaneous): todas las fases inspiratorias son
desencadenadas por el paciente (programar trigger si
posible)

S/T (spontaneous/timed): si pasa un determinado tiempo
sin detectar esfuerzo inspiratorio que dispare el trigger, la
máquina pasa a fase inspiratoria. Debemos programar una
FR “ de rescate”
–
Por tiempo: se programa el tiempo inspiratorio de forma fija. En
este caso hablamos del modo PCV (pressure control ventilation).
En muchos equipos en vez del Tiempo Inspiratorio se programa la
Relación I/E (ver más adelante) o el % de inspiración. A su vez
puede ser

S/T (spontaneous/timed o AC Asistido/Controlado):
similar al S/T del modo PSV, pero ciclado por tiempo.

T (timed o C controlado): Todas las fases inspiratorias se
deben al equipo y tienen un tiempo inspiratorio fijo.
Debemos
programar
FR,
Relación
I/E
(o
tiempo
inspiratorio)
• Relación I/E, (o %Insp, o Tiempo inspiratorio): mediante estos
parámetros informamos al ventilador del tiempo que debe durar la fase
inspiratoria. Los pacientes obstructivos necesitan mayor tiempo
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espiratorio y se suele programar en 1/2 (prolongar la espiración). Los
restrictivos necesitan mayor tiempo inspiratorio y se suele colocar
cercano a 1/1. En %Insp sería 33% obstructivos, 50% restrictivos.
• Rise Time: rapidez en alcanzar IPAP desde EPAP. En teoría debe ser
muy rápida, para dar soporte precoz, pero eso implica un flujo alto, y se
hace incómoda y con mayor fuga. Si la ponemos demasiado lenta,
ocurre lo contrario
MODOS VENTILATORIOS MIXTOS
• PRESION CON VOLUMEN ASEGURADO (AVAPS): marcamos una
IPAP mínima, un volumen nidal “target” que queremos alcanzar y una
IPAP máxima hasta la cual damos permiso al ventilador a subir para
lograr dicho volumen
• En algunos equipos, dentro del modo PSV (es decir ciclado por flujo)
podemos acotar la duración de la fas einspiratoria con un Tiempo
mínimo y otro máximo.
Aunque utilizamos muy poco la ventilación limitada por volumen, conviene
también especificar algunos conceptos relacionados con lo anterior:
–
Ciclado por tiempo.
–
Programamos tiempo inspiratorio o equivalente y FR en todas las
ocasiones
–
Modo controlado (C): todos los ciclos son iniciados por el equipo
según la FR programada
–
Modo Asistido/Controlado (AC): el paciente puede demandar
más ciclos por encima de la FR que el equipo tiene programada.
Debemos programar Trigger
INDICACIONES DE LA VMNI EN URGENCIAS
• Agudización de EPOC con acidosis respiratoria: BIPAP
• Agudizaciones con acidosis respiratoria de otras enfermedades
respiratorias crónicas
–
Obstructivas: bronquiectasias, asma crónico: BIPAP
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–
Restrictivas: cifoescoliosis, secuelas TBC, neuromusculares,
SHO, SAOS: BIPAP
• Edema Agudo de Pulmón cardiogénico: CPAP/BIPAP. En general si
hipercapnia y ACIDOSIS RESPIRATORIA nos decantamos más por
BIPAP
Recordar que la VMNI no es el tratamiento de estas patologías, debe
administrarse el tratamiento médico correspondiente de cada situación
Algunas consideraciones para la VMNI en urgencias:
• En otros casos de IR Hipoxémica grave, el tiempo nos limita el uso de la
VMNI en el contexto de Urgencias En algunos está plenamente
demostrado su beneficio (IRA en inmunodeprimidos) y en otros existe
controversia (neumonia grave…). Son situaciones que requieren VMNI
prolongada. Estaría indicada CPAP.
• En esta situación puede proporcionar TIEMPO para decidir ante dudas
diagnósticas o de tratamiento invasivo, pero una vez resueltas estas
dudas no debemos demorar la IOT si está indicada y se trata de una
patología sin claro beneficio de VMNI
• No sustituye a la IOT, sino que la precede, intentando evitarla.
• En la práctica, se aplica en múltiples pacientes en los que la IOT no se
contempla (techo de tratamiento).
• Incluso teóricamente está “contraindicada” en muchos de los pacientes
en los que la empleamos (con éxito)
• Muchas veces la aplicación de VMNI nos lleva a plantearnos
consideraciones éticas; tener en cuenta más la calidad de vida previa del
paciente que el diagnóstico o el pronóstico de la enfermedad de base.
• Antes de empezar, intentar siempre tener clara la respuesta a la
pregunta ¿si fracasa la VMNI, es candidato a IOT?
• Tener presente la posibilidad de solicitar valoración por UCI para valorar
por un lado el posible ingreso con VMNI o la conveniencia de IOT en
caso de fracaso. Se han intentado proponer cifras que recomendarían
hacer la VMNI en una Unidad de Críticos pH<7.25 (somos más
partidarios de valorar el conjunto del paciente que las cifras)
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REQUISITOS PARA VMNI EN URGENCIAS
• Experiencia del personal con conocimientos clínicos, fisiopatológicos y
de los equipos de ventilación
• Disponibilidad de recursos tanto humanos (médicos, enfermería y
personal
auxiliar)
como
técnicos
(capacidad
para
adecuar
la
monitorización (ECG, SpO2, PANI).
• Posibilidad de soporte ventilatorio invasivo ante fracaso, si el paciente es
subsidiario.
• Disponiblidad de espacio: No en un BOX doblado
MONITORIZACIÓN

TA, EKG. Totalmente imprescindibles en el EAP, pero recomendables
en cualquier caso
• La PULSIOXIMETRIA es el método más utilizado. Sus cifras son
orientativas pero no informa sobre la CO2. Nos sirve para ajustar
parámetros y el nivel de oxigenoterapia. Hay que tener en cuenta que el
uso simultáneo de O2 enmascara su información, de ahí la necesidad de
gasometrías.
• PARAMETROS CLINICOS: sensación de disnea, FR, uso musc.
accesoria, nivel de conciencia...
• INFORMACION DEL VENTILADOR en función del modelo tendremo
sinformación sobre fugas, presiones, VT
SELECCIÓN DE PACIENTES
A la hora de decidir qué pacientes son subsidiarios de VMNI nos
debemos guiar por la presencia de signos y síntomas de fallo respiratorio
agudo (disnea severa con FR > 24 respiraciones/minuto o uso de musculatura
accesoria, asincronía toracoabdominal), acompañados por anormalidades del
intercambio de gases (PaCO2 > 45, pH < 7,35 o PaO2/FiO2 < 200). Deben
cumplirse ambos criterios. Podemos sustituir la gasometría por la una
Saturación de O2 <92% con FiO2 de 0.5 (en sospecha fundada de EAP)
La gasometría arterial que nos induce a indicar la VMNI puede ser:
• La del ingreso
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• Obtenida tras un tratamiento médico inicial y mejora clínica, pero
manteniendo los criterios de indicación
• Obtenida tras un empeoramiento clínico de un paciente que a su llegada
no cumplía criterios
• Obtenida justo en el momento de iniciar la VMNI. Ofrece una valoración
más exacta del efecto conseguido, pero sobrecarga de trabajo a
enfermería y de punciones al paciente. La mejoría del pH y pCO2 tras 1
hora es el mejor factor predicitvo de éxito de la VMNI. Posteriormente se
debe repetir la determinación al de 4-6 h de tto y después según estado
clínico
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
• Parada respiratoria (o inminente)
• Paciente inestable hemodinámicamente (TAS<90 pese a fluidos)
• Isquemia miocárdica no controlada
• Arritmias “amenazantes”
• Incapacidad para proteger la vía aérea
• Secreciones excesivas
• Paciente agitado o poco colaborador. Disminución SEVERA del nivel
conciencia
• Trauma facial, quemadura, cirugía, o anormalidades que interfieran con
el ajuste de la máscara
• Cirugía oral, esofágica o gástrica reciente
• Neumotórax no drenado
• Obstrucción intestinal
• Hemorragia Digestiva no controlada
2 matizaciones importantes
• Muchos de ellos implican IOT. Si el paciente no es candidato a ella,
debe
utilizarse
VMNI.
En
este
caso
prácticamente
NO
HAY
CONTRAINDICACION
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• La disminución del nivel de conciencia NO contraindica VMNI, sobre
todo si ENCEFALOPATIA HIPERCÁPNICA. Muchas veces exitosa,
aunque existe mayor riesgo de fracaso
COORDINACIÓN CON OTROS SERVICIOS
• Si ingresa en Neumología: contactar para coordinar el ingreso y
programar la continuidad de VMNI. Actualmente en días laborables de 8
a 18 h hay personal dedicado especialmente a ello y con prioridad para
dar cama específica. Al pedir la cama hacer constar en observaciones
“ventilacion mecánica no invasiva”. No desplazados
• Si ingreso en Cardiología: normal
• Si paciente traído con CPAP Boussignac por la UTE: se les entrega un
kit completo; usamos nuestro caudalímetro y manómetro
• Si os solicitan material (CPAP, mascarillas…) de otro servicio: anotad
destino y datos de paciente para reclamar material
• No prestar ventiladores BIPAP
• Unidades de Críticos. Está todavía por clarificar en nuestro entorno; no
hay que considerarlo sólo ante mala respuesta o IOT, sino también para
la VMNI en dicha unidad. En pacientes EPOC hipercápnicos, se
considera que acidosis <7.25 deben estar en Unidades de Críticos (aun
con VMNI). Si bien siempre hay que individualizar (status previo…)
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