Cuestionario de Dolor de rodilla

Cuestionario de Dolor de rodilla
¿Cuál de rodilla le está molestando? Derecha Izquierda Ambas
¿Comenzó el dolor de rodilla por una lesión en específica? Sí No
En caso que si: Fecha de la lesión: ________________________________
Mecanismo de la lesión ______________________________________________
¿Sintió que se rompio algo con la lesión? Sí No
¿Es lesión del trabajo? Sí No
¿Comenzó el dolor con un deporte o actividad en particular? Sí No
En caso afirmativo, lo que empezó el dolor? ______________________________
Si no hay lesiones, cuando comenzó el dolor? __________________________________
¿Qué parte de la rodilla le duele? Frente Dentro
Fuera
Atras
¿Cuáles son sus deportes primarios y / o actividades?
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¿Cómo describiría su dolor? (Constante, intermitente, leve, grave, etc)
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¿Alguno de los siguientes factores incrementan el dolor?
Caminar prolongadamente:
Sí No mínimamente
Estar de pie prolongadamente:
Sí No mínimamente
Al subir o bajar escaleras:
Sí No mínimamente
Estar sentado por mucho tiempo:
Sí
No mínimamente
Para levantarse de una posición de sentado:
Sí
No mínimamente
Rodillas o en cuclillas:
Sí
No mínimamente
Pivotante o movimientos giratorios:
Sí
No mínimamente
¿Hay algo más que aumenta su dolor? ________________________________________
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¿Alguno de los siguientes alivia su dolor?
Descanso:
Sí
No mínimamente
Hielo:
Sí
No mínimamente
Calor:
Sí
No mínimamente
Medicamentos sin receta (Tylenol / Advil)
Sí
No mínimamente
Medicamentos con receta:
Sí
No mínimamente
¿Hay algo más que disminuye su dolor? ______________________________________
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¿Tiene alguno de los siguientes síntomas?
Debilidad en la pierna:
Sí
No mínimamente
Cede el paso o tiene pandeo de la rodilla:
Sí
No mínimamente
Bloqueo de la rodilla (no puede enderezarse por completo): Sí
No mínimamente
Le hace clic o le captura la rodilla:
Sí
No mínimamente
Molienda,
sensibilidad en la rodilla:
Sí
No mínimamente
Hinchazón de la rodilla:
Sí
No mínimamente
Dolor en la noche:
Sí
No mínimamente
El entumecimiento u hormigueo en la pierna:
Sí
No mínimamente
¿Hay otros síntomas que necesitamos saber acerca de acerca de su rodilla?
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¿Ha tenido alguna cirugía previa a la rodilla (s)?
Sí
No
En caso afirmativo, qué tipo de cirugía ha tenido y cuando ha tenido la cirugía?
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¿Ha tenido algún tratamiento previo para su dolor de rodillas tales como:
Inyecciones de cortisona:
Sí No
Synvisc de inyecciones Hyalgan:
Sí No
La terapia física:
Sí No
¿Utiliza alguna ayuda ambulatoria (bastón, muletas, andadores)
Sí
No
¿Ha tenido alguna se toman radiografías de la rodilla (s):
Sí
No
En caso afirmativo: Fecha de rayos X: _________________________________
Sala de rayos X: ____________________________________________________
¿Ha tenido una resonancia magnética de la rodilla (s):
Sí
No
En caso afirmativo: Fecha de la RM:___________________________________
instalación RM: ______________________________________________
¿Hay algo más que necesitamos saber acerca de su dolor de rodilla?
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