Capítulo 57 Qué es una dilatación de la aorta torácica y abdominal

Capítulo 57
Qué es una dilatación de la aorta
torácica y abdominal
Dr. Francisco Javier Serrano Hernando
Médico especialista en Angiología y Cirugía Vascular. Jefe del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular
del Hospital Clínico San Carlos, Madrid. Profesor asociado de Cirugía de la Facultad de Medicina
de la Universidad Complutense de Madrid
Anatomía de la aorta
La aorta es la arteria de mayor calibre del cuerpo. Su función más relevante es distribuir el flujo sanguíneo a las
principales estructuras y vísceras del organismo. Tiene
su origen en la válvula aórtica, en la salida del ventrículo
izquierdo del corazón. Inicialmente, la aorta se sitúa en la
región anterior del tórax, inmediatamente detrás del esternón, y se denomina aorta ascendente. Después realiza una
curvatura en forma de semicircunferencia, denominada
cayado de la aorta o arco aórtico, y se localiza en la región
posterior del tórax, justo a la izquierda de la columna vertebral. En el arco aórtico se originan las arterias que van
a irrigar el cerebro y los miembros superiores (carótidas y
subclavias). El segmento denominado aorta descendente
se extiende desde el punto inmediatamente distal al origen de la subclavia izquierda hasta el hiato diafragmático,
un orificio por el que la aorta atraviesa el diafragma para
pasar a la cavidad abdominal. En la parte posterior surgen
nueve pares de arterias intercostales, que se encargan de
irrigar las estructuras musculares de la pared torácica, así
como la médula espinal. En la cara anterior se originan
pequeñas arterias bronquiales, esofágicas, pericárdicas y
frénicas superiores.
Una vez que la aorta atraviesa el diafragma, se
denomina aorta abdominal. Se sitúa inmediatamente por
delante y ligeramente a la izquierda de la columna lumbar.
En un corto segmento de unos 4 cm da origen al tronco
celíaco que irriga el hígado, el estómago y el bazo, además de la arteria mesentérica superior (que se encarga de
irrigar por múltiples ramas el intestino delgado y la mayor
parte del grueso), y las arterias renales (que aportan sangre
a cada uno de los dos riñones). Por debajo de estas arterias
pasa a denominarse aorta abdominal infrarrenal y origina
cuatro pares de arterias lumbares que irrigarán la musculatura abdominal posterior y la arteria mesentérica inferior,
que aporta vascularización al segmento final del colon y el
recto. Finalmente, a la altura de la cuarta vértebra lumbar,
que topográficamente se corresponde con el ombligo, se
bifurca en dos ramas: las arterias ilíacas, que van a irrigar
la pelvis para, tras terminar, formar las arterias femorales al
nivel de la ingle, que se encargarán de aportar riego sanguíneo a las extremidades inferiores.
Definición de un aneurisma de la aorta
Diferentes estudios han permitido conocer los diámetros
normales de la aorta torácica y abdominal. Aunque existe
variabilidad según la talla y la edad del paciente, se calcula que el diámetro medio de la aorta torácica es de unos
23 mm y desciende en la aorta infrarrenal a unos 19 mm.
Por múltiples razones, y a veces no muy bien conocidas,
determinados segmentos de la aorta torácica o abdominal
pierden progresivamente su capacidad elástica, por lo que
desarrollan una dilatación que obviamente incrementa su
diámetro. Se considera que esta dilatación es patológica
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libro de la salud cardiovascular
Figura 1. Anatomía de la aorta
Arco aórtico
Aorta ascendente
Aorta torácica
descendente
Aorta abdominal
en su segmento visceral
Aorta abdominal
infrarrenal
Arterias ilíacas
cuando supera los 4 cm de diámetro en el tórax y los 3 cm
en el abdomen. Estas dilataciones patológicas se denominan aneurismas de aorta. Su frecuencia es creciente con la
edad, y es excepcional en la población inferior a 50 años.
Pueden llegar a detectarse en el 18% de los pacientes varones mayores de 75 años, y se localizan con mayor frecuencia en la aorta abdominal que en la torácica, aunque no es
infrecuente que se diagnostiquen en ambas localizaciones
simultáneamente.
Existe una predisposición genética a desarrollar un
aneurisma aórtico. Se ha comprobado que la frecuencia de
aneurisma en familiares de primer grado de un paciente
portador de un aneurisma aórtico se sitúa en el 11-30%,
cuando lo esperable para la población general de la misma
edad y sin antecedentes de aneurisma es del 2-3%. Por
ello, los familiares de primer grado deben ser evaluados de forma exhaustiva para detectar precozmente la
enfermedad.
La destrucción de la estructura elástica de la aorta
es un fenómeno irreversible que conduce a su dilatación progresiva. Por un fenómeno físico (cuya expresión
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práctica más común es la dilatación progresiva que ocurre en un globo de goma), la tensión que soporta la pared
de esta arteria se incrementa enormemente a medida
que aumenta el diámetro de la dilatación. Una vez que se
supera la resistencia de la pared de la aorta, se produce su
rotura y, generalmente, una pérdida masiva de la sangre
que circula por su interior. Este riesgo puede ocasionar una
hemorragia interna grave que requerirá una intervención
de emergencia para evitar la muerte. No obstante, existen
otros factores biológicos, y no sólo físicos, importantes para
desencadenar la ruptura. Ello explica que, excepcionalmente, se produzca la rotura del aneurisma en dilataciones
de diámetro pequeño, o que algunos aneurismas de gran
diámetro permanezcan intactos durante años. En la mayoría de los casos, la dilatación cursa de modo lentamente
progresivo, de tal manera que, una vez diagnosticado el
aneurisma, puede iniciarse un programa de seguimiento
y control, o bien realizarse una intervención de forma programada para corregirlo.
Sintomatología
Más del 80% de los pacientes portadores de un aneurisma
en la aorta torácica o abdominal carecen de síntomas que
pudieran hacer sospechar la presencia de la enfermedad.
El diagnóstico se lleva a cabo en una exploración abdominal rutinaria, generalmente indicada para evaluar otra
patología. No es infrecuente encontrar un aneurisma de
la aorta torácica al realizar una radiografía de tórax
de rutina, o un aneurisma de la aorta abdominal en una
ecografía para evaluar un problema prostático, digestivo
o de otro tipo.
En muchos pacientes, la única sintomatología detec­
table consiste en la presencia de dolor a la altura de las
vértebras dorsales o lumbares, generalmente de larga
evolución y que con frecuencia se atribuye a una patología de la columna. En algunas ocasiones, y debido a la
existencia de cierta cantidad de trombo dentro del aneurisma, puede producirse una embolia en las extremidades
inferiores por la fragmentación de ese trombo, que se
aloja en alguna arteria que perfunda los miembros inferiores. En esta situación, el paciente sufrirá una supresión
brusca del riego sanguíneo en una o las dos piernas, con
los correspondientes síntomas de dolor, palidez, dificultad para la deambulación y alteraciones de la sensibilidad
de la extremidad. En ocasiones más raras, el aneurisma
puede afectar a estructuras vecinas, como sucede en el
caso de los aneurismas de la aorta torácica, que pueden
Qué es una dilatación de la aorta torácica y abdominal
FIGURA 2. Relación entre el diámetro del aneurisma
y el riesgo de ruptura anual
Riesgo anual de ruptura
(porcentaje)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
3
4
5
6
7
8
9
10
Diámetro del AAA (cm)
FIGURA 3. Métodos de reconstrucción para
los aneurismas de la aorta torácica
Angiorresonancia magnética en la que se aprecia un aneurisma de la
aorta infrarrenal con extensión a las arterias ilíacas.
afectar al pulmón, o los de la aorta abdominal, que pueden afectar al tubo digestivo. Este fenómeno puede causar hemoptisis o hemorragia digestiva por la irritación de
esas estructuras o por su perforación. Con cierta frecuencia
pueden producirse compresiones de los uréteres (conductos que comunican el riñón con la vejiga), que asimismo
pueden ocasionar el deterioro de la función de los riñones,
o la compresión de las venas adyacentes, y provocar así
una trombosis venosa.
Riesgo de ruptura
El factor más conocido entre los que permiten predecir el
riesgo de ruptura es el diámetro máximo del aneurisma. Se
sabe que para aneurismas de diámetro pequeño, inferiores a 5 cm, la probabilidad de ruptura es muy baja, puesto
que ocurre sólo excepcionalmente. Sin embargo, a partir
de esta medida el riesgo de ruptura crece de forma exponencial con el diámetro de la aorta. Por esta razón, pequeños crecimientos en el diámetro se asocian a grandes
incrementos en el riesgo de ruptura. Se ha estimado que el
riesgo de ruptura para un aneurisma de diámetro inferior
A
B
A: corrección quirúrgica con implante de una prótesis que sustituye
la aorta aneurismática. B: tratamiento endovascular mediante el
implante de una endoprótesis.
a 5 cm oscila entre 0-0,6% al año, es decir, al cabo de cinco
años sólo un 3% habrá sufrido la rotura del aneurisma. Por
el contrario, para aneurismas de diámetro superior a 5 cm,
la probabilidad de ruptura oscila entre 5-25% cada año, lo
que supone que, al cabo de tres años, entre el 15-75% de
los aneurismas habrá sufrido este episodio. El riesgo parece
ser superior en aquellos pacientes en los que se detecta un
crecimiento rápido. Otros factores diferentes al tamaño se
han relacionado con un mayor riesgo de ruptura, especialmente en casos en los que el aneurisma es secundario a
una disección aórtica, a traumatismos, a enfermedad de
Marfan, a aortitis infecciosa y otros procesos. La hipertensión mal controlada suele tener una importancia capital en
estos pacientes.
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Diagnóstico
Como se mencionó anteriormente, la mayoría de los
pacientes portadores de un aneurisma aórtico carecen
de síntomas que puedan hacer sospechar su presencia.
Habitualmente, los aneurismas de la aorta torácica pueden ser detectados en una radiografía simple de tórax. No
obstante, esta exploración no permite un estudio detallado del aneurisma y, en ocasiones, puede confundirse
con una elongación no patológica de la aorta. Por ello, la
realización de un escáner o una tomografía axial computarizada (TAC), o bien de una resonancia magnética, permitirá confirmar la existencia del aneurisma y estudiar sus
características al detalle. Estos estudios permiten analizar
en múltiples planos el aneurisma e incluso realizar reconstrucciones tridimensionales, con lo que la valoración
de la anatomía aórtica llega a ser excelente. En algunos
casos, y de acuerdo con las características del aneurisma,
será necesario efectuar una arteriografía (o angiografía),
mediante la introducción de contraste en la aorta a través
de un catéter; se lleva a cabo generalmente por la arteria
femoral a la altura de la ingle.
Los aneurismas de la aorta abdominal se detectan fácilmente mediante una ecografía, que, a diferencia
de los métodos anteriormente descritos, no requiere la
administración de contrastes y aporta una información
excelente sobre el diámetro del aneurisma. Cuando se
precise una información más detallada, estará indicado
realizar una TAC o una resonancia magnética. Sólo de
forma ocasional será necesario efectuar una arteriografía
con contraste.
Rotura de un aneurisma aórtico
La ruptura de la aorta constituye la complicación más
grave y más frecuente de los aneurismas de esta arteria.
En muchas ocasiones supone el primer síntoma del aneurisma. Los pacientes que sufren una rotura de la aorta
torácica o abdominal suelen presentar un cuadro de dolor
torácico o lumbar intensos, acompañado de signos clínicos derivados de la pérdida generalmente masiva de
sangre. Dependiendo de la magnitud de la hemorragia,
el paciente presentará mayor o menor grado de shock,
con una disminución importante de la presión arterial,
un aumento de la frecuencia cardíaca y afectación de la
función renal. No es infrecuente que algunos pacientes
con rotura de aneurisma de la aorta abdominal presenten
síntomas similares a los de un cólico nefrítico, con dolor
lumbar irradiado a la ingle.
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Se desconoce el porcentaje de pacientes que no
llegan vivos a un hospital tras la rotura aórtica. En otros, la
hemorragia es contenida parcialmente en una fase inicial,
lo que permite proceder a una intervención de emergencia para corregir el aneurisma e impedir la progresión de
la pérdida de sangre. Sin embargo, a pesar de los grandes avances en la metodología diagnóstica, las técnicas
quirúrgicas, la anestesia, los cuidados perioperatorios
y la reposición de sangre, el riesgo de muerte tras una
intervención de urgencia por rotura de aneurisma aórtico
supera el 40% para los casos de la aorta abdominal y el
60% para los de la torácica. Diferentes factores incrementan el riesgo de muerte, como la edad avanzada, la presencia de insuficiencia renal preoperatoria, la magnitud
de la pérdida sanguínea o la existencia de una enfermedad cardiopulmonar grave.
Por todo ello, es necesario diagnosticar los aneurismas aórticos precozmente y proceder a su corrección de
forma programada, evitando así la rotura y sus gravísimas
consecuencias.
Pacientes que precisan la corrección del aneurisma
La corrección de un aneurisma de aorta constituye una
de las intervenciones más frecuentes y con mejores resultados de la cirugía vascular. Aunque dichos resultados se
encuentran en relación con la experiencia del equipo quirúrgico, la mortalidad de la cirugía para corregir el aneurisma es inferior al 10% para los de aorta torácica y al 5%
para los de aorta abdominal. Múltiples estudios basados
FIGURA 4. Métodos de reconstrucción de un
aneurisma de la aorta abdominal
A
B
A: corrección quirúrgica convencional con prótesis aortobiilíaca. B: técnica
endovascular mediante el implante de una endoprótesis.
Qué es una dilatación de la aorta torácica y abdominal
en la evaluación del riesgo de rotura del aneurisma y la
mortalidad de la intervención han establecido las situaciones en las que está justificado recomendar la corrección
del aneurisma.
En primer lugar, deberán ser intervenidos aquellos pacientes con aneurismas que presenten síntomas.
En segundo lugar, se considera que cuando un aneurisma
torácico ha superado los 6 cm de diámetro es mejor proceder a su corrección. Lo mismo ocurre para aquellos pacientes con aneurismas de la aorta abdominal con un diámetro
superior a 5 cm. Ha de practicarse en ambas circunstancias,
independientemente de que aparezcan o no síntomas. En
algunos pacientes que no cumplen estas condiciones también estará justificada la intervención. Se trataría de enfermos con historia familiar de rotura aneurismática, constatación de un rápido crecimiento o imposibilidad para
realizar un seguimiento periódico.
El cirujano valorará individualmente a cada paciente,
determinando los riesgos generales para la intervención,
comparando estos datos con el riesgo de rotura del aneurisma y realizando la recomendación más adecuada para
cada caso.
por la arteria femoral a la altura de la ingle y se va dirigiendo hasta desplegarlo en la aorta, de forma que la
endoprótesis se ancle en el segmento proximal y distal
al aneurisma. Así, el flujo sanguíneo deja de circular por
el interior de la aorta dilatada. En esta modalidad de tratamiento, la endoprótesis no es suturada, sino que debe
permanecer fija por la fuerza radial que ejerce el propio
stent. Este tipo de corrección disminuye de forma notable
los riesgos de la intervención, al no precisar la apertura
del tórax, así como las complicaciones cardiopulmonares
y el riesgo de paraplejia. La recuperación posoperatoria
es mucho más rápida, con estancias hospitalarias más
cortas (2-3 días) y un menor período de convalecencia.
Sin embargo, no es aplicable a todos los pacientes. En
algunos casos, los catéteres portadores del dispositivo
no pueden progresar por arterias con enfermedad oclusiva o de pequeño calibre. En otros, no existirá una zona
libre de aneurisma que garantice un adecuado sellado y
anclaje de la endoprótesis. Por ello, la decisión de proceder a implantar una endoprótesis en la aorta torácica se
fundamentará en un análisis minucioso de la anatomía de
cada paciente.
Métodos para corregir un aneurisma de la aorta
torácica
Métodos para corregir un aneurisma de la aorta
abdominal
Los aneurismas de la aorta torácica pueden corregirse
mediante dos métodos quirúrgicos diferentes. La cirugía de sustitución aórtica por una prótesis vascular consiste en el implante de un segmento de aorta artificial,
que se sutura a la aorta sana por encima y por debajo del
aneurisma. De esta forma, se elimina la dilatación, y el
flujo sanguíneo circula por el interior de la prótesis. Esta
técnica ofrece unos excelentes resultados a largo plazo
y ha sido la más utilizada en el mundo. Sin embargo, se
trata de una intervención de gran magnitud, que implica
la apertura del tórax y se asocia a complicaciones cardiopulmonares posoperatorias, a un período de convalecencia generalmente prolongado y a un riesgo, bajo pero
significativo, de paraplejia (parálisis de las extremidades
inferiores).
Recientemente, se han diseñado dispositivos que
permiten realizar la intervención de una manera menos
invasiva, constituyendo la denominada cirugía endovascular.
La exclusión del aneurisma torácico puede obtenerse
mediante la liberación de una prótesis con un armazón
metálico (stent) autoexpandible, que se introduce plegado en el interior de un catéter. Éste entra generalmente
La reparación quirúrgica de un aneurisma de la aorta
abdominal requiere un abordaje que se lleva a cabo
generalmente mediante laparotomía. Este procedimiento consiste en una incisión en la cara anterior del
abdomen, aunque en algunas ocasiones puede realizarse
por un abordaje retroperitoneal mediante una incisión
en el flanco izquierdo del abdomen. Este último abordaje parece ser más seguro en pacientes con afectación
importante de la función pulmonar, y en aquellos que
han sufrido intervenciones previas en la cara anterior del
abdomen. El objetivo de la intervención es sustituir el
segmento de aorta dilatado por una prótesis vascular. En
ocasiones, sólo será necesario sustituir la aorta infrarrenal
mediante el implante de un tubo protésico que se sutura
proximalmente a la zona situada por debajo de las arterias
renales y de manera distal a la bifurcación de la aorta. En
casos en los que la dilatación progresa por las arterias ilíacas,
la reconstrucción se extenderá hacia ellas. En otras ocasiones, la reconstrucción deberá extenderse hasta las
arterias femorales. Las prótesis utilizadas para este tipo
de intervención están diseñadas en forma de Y invertida para adaptarse a la anatomía de las arterias ilíacas o
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femorales. La mayoría de las prótesis están confeccionadas con un material textil, el Dacron®, que ha mostrado
una excelente capacidad para integrarse en el organismo
a largo plazo, permitiendo el crecimiento de células del
paciente en su interior y simulando la estructura de una
arteria propia.
Del mismo modo que se describe para la aorta torácica, el tratamiento endovascular constituye una alternativa para algunos pacientes. Estas endoprótesis tienen un
diseño modular, con un cuerpo común que se despliega
en la aorta infrarrenal y al que se añaden segmentos de
diferentes calibres y longitudes para adaptarse a la anatomía de las arterias ilíacas. Como ocurre en la aorta
torácica, es preciso disponer de zonas seguras de anclaje
proximal y distal para que se produzca una fijación segura
de la endoprótesis que garantice la durabilidad del procedimiento. Además, es preciso disponer de unas arterias ilíacas libres de enfermedad oclusiva para permitir la
progresión del dispositivo desde las arterias femorales.
Lamentablemente, no todos los pacientes tienen una
anatomía adecuada que permita implantar una endoprótesis con seguridad, por lo que la técnica no es aplicable
en todos los casos.
La mayoría de los estudios realizados coinciden
en demostrar que la cirugía convencional presenta unos
resultados excelentes a largo plazo, aunque no puede
ofrecerse a pacientes con un riesgo quirúrgico elevado.
Por el contrario, el tratamiento endovascular puede aplicarse a pacientes de edad avanzada o con un riesgo alto
para que se les realice la intervención convencional, pero
se ve gravado por un mayor número de complicaciones
en los años posteriores al implante. No obstante, con el
desarrollo de nuevos dispositivos, es previsible que la
tasa de complicaciones tardías de la endoprótesis se vaya
reduciendo. El cirujano vascular recomendará la mejor
opción terapéutica basándose en los riesgos característicos de cada paciente, la anatomía del aneurisma y su
propia experiencia.
Consultas más frecuentes
¿Cómo se puede saber si se sufre un aneurisma de la aorta
abdominal?
Dado que esta enfermedad cursa casi siempre con ausencia de
síntomas específicos, la exploración más adecuada para descartar
la presencia de un aneurisma de la aorta abdominal suele ser una
ecografía abdominal.
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Si se tiene un aneurisma de un diámetro pequeño, ¿cómo
podría controlarse?
Cuando se trate de un aneurisma de pequeño diámetro localizado
en la aorta torácica, el paciente debe ser evaluado mediante una
TAC o una resonancia magnética cada seis meses. Si el aneurisma
se localiza en la aorta abdominal, puede controlarse realizando
una ecografía cada seis meses. En este segundo caso se puede
recurrir a la TAC o a la resonancia para confirmar la presencia de
cambios en el diámetro entre dos revisiones.
¿En qué consiste la intervención?
La corrección de un aneurisma se fundamenta en el implante
de una prótesis vascular para conducir la sangre por su interior,
lo que excluye el aneurisma del flujo sanguíneo. Esta intervención puede realizarse mediante cirugía abierta, sustituyendo
la aorta por una prótesis vascular, o bien introduciendo una
endoprótesis en su interior para excluir el aneurisma del flujo
sanguíneo.
¿El implante de una prótesis en la aorta afectará a la calidad
de vida?
Los pacientes portadores de una prótesis en la aorta pueden
hacer una vida absolutamente normal. Tras el implante de una
prótesis vascular, se recomienda seguir un tratamiento con fármacos antiagregantes plaquetarios.
¿Todos los aneurismas presentan el mismo riesgo de rotura?
Se desconocen los factores concretos que desencadenan la
rotura del aneurisma. La presencia de hipertensión arterial mal
controlada es un factor de riesgo, especialmente en los aneurismas secundarios a una disección aórtica; asimismo, la historia
familiar de rotura de aneurisma debe considerarse un factor de
riesgo valorable. No obstante, el diámetro máximo del aneurisma es el indicador más fiable y utilizado para cuantificar el
riesgo de ruptura.
Glosario
Arteriografía: exploración radiológica para visualizar el interior
de las arterias mediante la inyección de un contraste radiopaco.
Endoprótesis aórtica: dispositivo formado por una estructura de
metal autoexpandible, recubierta por material no poroso y similar
a una prótesis vascular convencional. Va plegado en un catéter
portador que permite su liberación controlada en el interior de
la aorta.
Laparotomía: incisión abdominal que implica la apertura del
peritoneo.
Paraplejia: parálisis de los miembros inferiores, generalmente
por lesión medular.
Peritoneo: membrana que envuelve la mayoría de las vísceras del
abdomen.
Qué es una dilatación de la aorta torácica y abdominal
Bibliografía
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Resumen
• Los aneurismas de la aorta son dilataciones anormales
de esta arteria; pueden provocar la ruptura de ésta en su
evolución natural. Este hecho se asocia con una mortalidad muy elevada. Se localizan con mayor frecuencia a la
altura de la aorta abdominal.
• La mayoría de los pacientes carecen de síntomas que
hagan sospechar su presencia, por lo que estos procesos suelen diagnosticarse de manera casual. La ausencia
de sintomatología carece de importancia en cuanto al
riesgo de ruptura.
• El diámetro del aneurisma es el factor de riesgo de
rotura más conocido. Los familiares de primer grado
de un paciente con aneurisma deben ser estudiados
para descartar la presencia de la enfermedad, especialmente por encima de los 50 años.
• La intervención para corregir el aneurisma debe realizarse cuando se superen los 6 cm de diámetro en la
aorta torácica y los 5 cm en la abdominal. A partir de
estos diámetros, el riesgo de ruptura aórtica y muerte es
muy superior a los riesgos de una intervención programada para corregir el aneurisma.
• La corrección puede realizarse de forma abierta o con
técnicas endovasculares. Es el cirujano vascular quien
debe ofrecer al paciente la mejor alternativa basándose en las características anatómicas del aneurisma, el
riesgo quirúrgico del enfermo y su propia experiencia.
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