SOLIC ITA INSTALACIÓN ELÉCTRICA: SOLICITUD DE

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Delegación Territorial de ……………………..
Servicio Territorial de Industria, Comercio y Turismo
EXPEDIENTE:
INSTALACIÓN ELÉCTRICA: SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE EXPLOTACIÓN
□PUESTA EN SERVICIO PROVISIONAL
□PUESTA EN SERVICIO DEFINITIVA
DATOS DEL
SOLICITANTE
DNI/NIE/NIF:
Domicilio (calle):
Número:
Escalera:
Piso:
Localidad:
DATOS DEL
REPRESENTANTE
Puerta:
Código Postal:
Término Municipal:
Provincia:
Teléfono:
Fax:
País:
Correo electrónico:
Representante:
DNI/NIE:
Domicilio (calle):
Número:
Escalera:
Piso:
Localidad:
Puerta:
Código Postal:
Término Municipal:
Provincia:
Teléfono:
Fax:
DOMICILIO A EFECTOS DE
NOTIFICACIONES
País:
Correo electrónico:
□DOMICILIO DEL SOLICITANTE
□DOMICILIO DEL REPRESENTANTE
DATOS DE LA
INSTALACIÓN
ELECTRICA
Emplazamiento de la instalación:
Código postal:
Localidad:
Término municipal:
Provincia:
Características/Descripción de la instalación:
SOLICITA: De conformidad con la Ley 24/2013, de 26 de diciembre de 2013, del Sector Eléctrico, el Real Decreto
1955/2000, de 1 de diciembre, que la desarrolla, y el Decreto 127/2003, de 30 de octubre, por el que se regulan los
procedimientos de autorizaciones administrativas de instalaciones de energía eléctrica en Castilla y León, la
tramitación de los siguientes procedimientos de instalación eléctrica (marcado con X):
□
SOLICITA
SOLICITUD DE PUESTA EN SERVICIO PROVISIONAL, PARA PRUEBAS DE ÉQUIPOS O INSTALACIONES
(Descríbase el equipo o instalación, justifíquese los motivos, y el período de tiempo que se pretende poner en servicio):
SOLICITA
Código IAPA: n.º 477 Modelo: n.º 2298
Nombre/Razón social:
□SOLICITUD DE PUESTA EN SERVICIO DEFINITIVA
JEFE DEL SERVICIO TERRITORIAL DE INDUSTRIA, COMERCIO Y TURISMO
DELEGACIÓN TERRITORIAL DE
Dirección (la que corresponda)
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Delegación Territorial de ……………………..
Servicio Territorial de Industria, Comercio y Turismo
Para lo cual se acompaña la siguiente documentación:
DOCUMENTACIÓN PARA LA PUESTA EN SERVICIO PROVISIONAL
□Petición
expresa del Director Técnico de la instalación, suscrita también por el titular, así como por los
representantes de las empresas instaladoras afectadas, en la que se justifique técnicamente la necesidad de la
puesta en servicio para pruebas de equipos o instalaciones.
DOCUMENTACIÓN QUE SE APORTA
conforme a la normativa vigente (Certificado de Dirección de obra parcial o total, boletín o certificados de
instalaciones autorizados, etc.).
DOCUMENTACIÓN PARA LA PUESTA EN SERVICIO DEFINITIVA
□CERTIFICADO Final de Obra, suscrito por Técnico titulado competente.
□CERTIFICADO de la instalación eléctrica de Alta Tensión, emitido por Empresa instaladora habilitada.
□CERTIFICADO de la instalación eléctrica de Baja Tensión, emitido por Empresa instaladora habilitada.
□CONTRATO de Mantenimiento de las instalaciones de Alta Tensión, con Empresa mantenedora habilitada.
□OTROS
CERTIFICADOS/CONTRATOS, relativos a otras instalaciones (necesarios para puesta en servicio
definitiva).
□HOJAS
de inscripción en el registro industrial cumplimentadas (a presentar en tres meses desde el
funcionamiento)
□OTROS:
DOCUMENTACIÓN QUE
YA OBRA EN PODER DE
LA ADMINISTRACIÓN
(INDIQUE EXPEDIENTE)
Código IAPA: n.º 477 Modelo: n.º 2298
□Documentación acreditativa de que los equipos o instalaciones de que se trate, están ejecutados u operativos
□El
solicitante AUTORIZA a la Consejería de Economía y Hacienda para obtener directamente y/o por medios
telemáticos la información que estime precisa para la determinación, conocimiento y comprobación de los datos de esta
solicitud.
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DELEGACIÓN TERRITORIAL DE
Dirección (la que corresponda)
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Servicio Territorial de Industria, Comercio y Turismo
De conformidad con lo establecido en el artículo 5º de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de
Carácter Personal, se informa a los interesados de que los datos aportados en este formulario serán incorporados a un fichero
para su tratamiento automatizado, y que podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, previstos
por la Ley, mediante escrito dirigido a la CONSEJERÍA DE ECONOMÍA Y HACIENDA – DIRECCIÓN GENERAL DE ENERGÍA
Y MINAS, Avda. Reyes Leoneses, 11, 24008 León, utilizando al efecto los modelos normalizados mediante Orden
PAT/175/2003.
Código IAPA: n.º 477 Modelo: n.º 2298
Para cualquier consulta relacionada con la materia o sugerencia para mejorar este formulario electrónico, puede dirigirse al
teléfono de información administrativa 012.
En……………………………, a …….. de ……………..….. de …............
Firma del solicitante o representante
Fdo:…………………………………
IMPRIMIR
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Dirección (la que corresponda)
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Dirección (la que corresponda)
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