Ecografía de la muñeca y la mano
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Ecografía de la muñeca y la mano Poster no.: S-0985 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: 1 1 M. I. Marco Galve , A. Alvarez Alriols , A. DIEZ DE LOS RIOS 2 1 2 GONZALEZ ; Benalmádena/ES, Málaga/ES Palabras clave: Ultrasonidos, Músculoesquelético tejidos blandos DOI: 10.1594/seram2014/S-0985 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. 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Como consecuencia, la ecografía es una herramienta muy útil para la valoración de la patología de la muñeca y la mano. Se revisan los hallazgos ecográficos que encontramos en lesiones postraumáticas, artritis reumatoide, tenosinovitis, neuropatías por compresión y lesiones tumorales y pseudotumorales. TRAUMATISMOS La ecografía es una herramienta útil en la valoración de las partes blandas de la mano y muñeca en los traumatismos. Es una técnica rápida y de fácil disponibilidad. Desgarros de los tendones flexores Por lo general, la exploración física permite hacer un diagnóstico claro de desgarro completo. La ecografía resulta útil para demostrar el lugar del desgarro y la retracción de los extremos de los tendones. El lugar más frecuente de rotura (exceptuando los traumatismo penetrantes) es el tendón del flexor profundo inmediatamente proximal a su inserción. En un desgarro completo la ecografía muestra interrupción completa de las fibras del tendón y ausencia de movimiento del tendón en el estudio dinámico. Los desgarros parciales son más difíciles de evaluar y aparecen como áreas hipoecoicas focales dentro del tendón (fig. 1, 2 y 3). Desgarros de los tendones extensores A menudo se deben a una tenosinovitis reumatoide. Los tendones afectados con más frecuencia son el extensor largo del pulgar y el extensor del 5º dedo. Lesiones de las poleas Página 2 de 36 En los dedos existen 2 tipos de poleas, las poleas anulares (A1-A5) y las poleas cruciformes (C1-C3). Las poleas digitales forman la porción anterior de los túneles digitales osteofibrosos en los que se retienen lo tendones del flexor de los dedos. Las poleas cruciformes van de lado a lado a través de la cara palmar de las falanges. Las poleas anulares impiden la luxación del tendón palmar y permiten una función óptima de los dedos. Funcionalmente las más importantes son la A2 (tercio proximal de la falange proximal) y la A4 (atraviesa la falange media). La ecografía puede diagnosticar desgarros de las poleas digitales al mostrar el desplazamiento anterior de los tendones flexores (deformidad en cuerda de arco) que ya no son retenidos contra la cortical anterior de la falange. Cuando hay rotura de la polea, la distancia entre el tendón flexor y la falange subyacente en flexión forzada aumenta. Una separación superior a 3 mm indica rotura completa de la polea A2. Una separación entre falange y tendón superior a 5 mm indica rotura combinada de las poleas A2 y A3. Cuerpos extraños En las heridas abiertas es frecuente la aparición de cuerpos extraños. Ante esta sospecha, la primera exploración debe ser una radiografía, porque muchos cuerpos extraños son radioopacos. Si la radiografía es negativa, se realiza la ecografía para detectar cuerpos extraños radiotransparentes (vegetales, fragmentos de plástico). El fragmento se identifica como una estructura hiperecoica con un artefacto posterior variable (fig. 4, 5 y 6). ARTRITIS REUMATOIDE La resonancia magnética (RM) de las articulaciones de la muñeca y la mano es la técnica de elección para la detección de sinovitis y erosiones óseas en pacientes con artritis reumatoide (AR) precoz. No obstante, la RM es una técnica cara y de menor disponibilidad que la ecografía para valorar una patología tan frecuente. Los nuevos transductores de alta frecuencia (10-15 MHz) han mejorado mucho la identificación de estructuras superficiales como las articulaciones distales. Además de la sinovitis, la ecografía es capaz de valorar adecuadamente las tenosinovitis, roturas tendinosas y nódulos reumatoideos. Sinovitis La sinovitis es la alteración más precoz que se produce en la AR. Es la proliferación de la membrana sinovial, que recibe el nombre de pannus, junto con hiperemia sinovial. El pannus se identifica en ecografía como un engrosamiento de la membrana sinovial, con o sin derrame articular (fig.7). La membrana sinovial engrosada es hipoecogénica y a diferencia del derrame articular, no es posible expulsarla con la presión ejercida con el transductor. Página 3 de 36 Con la ecografía doppler color es posible distinguir entre el pannus hipervascular y el fibroso. Cuando hay una sinovitis activa, se observa un aumento del flujo vascular generalizado en el pannus (fig. 8). Deben optimizarse los parámetros de adquisición de color para detectar flujo sanguíneo de baja velocidad. La ecografía también es capaz de detectar erosiones óseas de las articulaciones de los dedos de las manos en pacientes con AR. Se observan como un defecto en la cortical de bordes irregulares. En la muñeca, las erosiones son más frecuentes en el hueso semilunar, piramidal y hueso grande. En las articulaciones metacarpofalángicas se afecta con mayor frecuencia las cabezas de los metacarpianos. La cara radial de la cabeza del 2º metacarpiano es una localización clave de este proceso erosivo. En cuanto a la valoración del cartílago, las lesiones del cartílago hialino de las cabezas de los metacarpianos se ven adecuadamente, pero los cartílagos de las falanges y de las articulaciones de la muñeca no se pueden valorar correctamente con ecografía. Las tenosinovitis también son hallazgos frecuentes en la AR. Los tendones del extensor radial del carpo, extensor de los dedos, extensor cubital del carpo y flexor de los dedos se afectan con frecuencia. En ecografía se identifica distensión de la vaina tendinosa con líquido o proliferación de la sinovial. El tendón suele preservar su apariencia ecográfica normal. La ecografía también puede valorar la presencia de nódulos reumatoideos en pacientes con factor reumatoide positivo. Son nódulos hipoecogénicos pequeños, ovalados, bien definidos (fig 9 y 10). Se localizan a nivel central dentro del tendón, fijados al borde del tendón o bien en los tejidos subcutáneos. TENOSINOVITIS DE DE QUERVAIN Es una tenosinovitis estenosante que afecta a los tendones y sus vainas del primer compartimento extensor. Es más frecuente en mujeres de mediana edad y en el 30% de los casos es bilateral. Se relaciona con el sobreuso, fundamentalmente con trabajadores manuales y amas de casa; y con deportes, especialmente el tenis. La existencia de un septo separando los tendones del primer compartimento extensor se relaciona con una mayor prevalencia de esta entidad, así como, con mayor severidad del cuadro clínico, requiriendo cirugía liberadora el 70% de estos casos. Los pacientes generalmente refieren dolor en la zona radial de la muñeca que empeora significativamente con la movilidad del pulgar y la desviación cubital de la muñeca. A veces esta entidad se asocia a primer dedo en gatillo. Hallazgos ecográficos: Página 4 de 36 En condiciones normales la vaina sinovial de los tendones extensores solo se detecta como un anillo hipoecoico, fino y bien definido menor de 1mm de grosor. En los casos crónicos de tenosinovitis de de Quervain, se observa engrosamiento de los tendones del 1º compartimento dorsal (fig. 11). En casos agudos, se puede detectar líquido en la vaina sinovial (fig. 12). También podemos observar hiperemia (fig. 13). NEUROPATÍAS POR COMPRESIÓN Síndrome del túnel carpiano Cualquier problema que provoque un aumento local de la presión dentro del túnel carpiano puede conducir a compresión del nervio que si se hace crónica, causa alteraciones sensitivas y motoras. El nervio mediano experimenta cambios morfológicos que comienzan con edema y conducen en última instancia a fibrosis. En ecografía podemos encontrar distintos hallazgos: Alteraciones del nervio mediano: Es típica la tumefacción del nervio mediano en la porción proximal del túnel del carpo y el aplanamiento en el extremo distal. La ecogenicidad aparece disminuida. El doppler color puede mostrar un aumento del flujo en el interior del nervio. Cambios en el retináculo de los flexores: Lo más frecuente es el abombamiento plamar del retináculo, por el aumento de presión en el interior del túnel. Contenido interno del túnel carpiano: La causa más frecuente es la tenosinovitis de los tendones flexores. Se observa un área hipoecogénica que rodea los tendones, en relación con cambios inflamatorios de la vaina tendinosa. Otra causa de síndrome del túnel carpiano son los gangliones, un tumor de células gigantes de la vaina tendinosa, trombosis venosa o la presencia de músculos accesorios dentro del túnel. TUMORES Y LESIONES PSEUDOTUMORALES La valoración de tumores en la muñeca y la mano es una indicación muy frecuente para la realización de una ecografía. Se han de evaluar la masa y sus relaciones con las estructuras adyacentes. Página 5 de 36 Hay que describir la localización exacta (tejido subcutáneo, plano subfascial o adherida a plano óseo), los bordes y su estructura interna. Hay que medir la distancia desde la masa a la piel y el tamaño de la lesión en los 3 ejes. A continuación se describe el aspecto ecográfico de las masas más frecuentes de la muñeca y mano. Gangliones Son las masas más frecuentes de la mano y la muñeca. Son lesiones quísticas rellenas de un líquido viscoso, gelatinoso y mucoide. El líquido se produce por polimerización del líquido hialurónico y tiene un aspecto grisáceo. La pared del ganglion es una cápsula fibrosa y carece de un verdadero revestimiento sinovial. La ausencia de revestimiento sinovial y la densidad del contenido son las principales diferencias con los quistes sinoviales. El ganglion puede comunicarse o no con la cavidad articular o la vaina tendinosa. La localización más frecuente es la cara dorsal de la muñeca (60-70%), cerca del ligamento escafolunar. Otra localización menos frecuente es el lado radial de la cara volar de la muñeca, próximo a la arteria radial, y la cara palmar de los dedos cerca de la polea A1 y A2 (gangliones digitales). Clínicamente son masas firmes, indoloras o ligeramente dolorosas. Pueden aumentar y disminuir de tamaño de forma intermitente. El aspecto ecográfico del ganglion depende de su tamaño y de la cronicidad de la lesión. Los más grandes y de corta evolución pueden presentarse como lesiones anecoicas (fig. 14, 15 y 16). Los gangliones más antiguos presentan tabiques más gruesos que le dan un aspecto más ecogénico (fig. 17, 18, 19, 20, 21 y 22 ). Con el modo Color pueden mostrar una pared hipervascular, sobre todo en pacientes sintomáticos (fig. 23), aunque la vascularización no siempre se correlaciona con los síntomas. Los pequeños gangliones dorsales, también conocidos como gangliones ocultos, son difíciles de detectar clínicamente y a veces ocasionan dolor local y limitación funcional. Tumor de células gigantes de la vaina tendinosa Son los segundos tumores más frecuentes de la muñeca y la mano. Es la forma nodular de la sinovitis villonodular pigmentada. Anatomopatológicamente se trata de una proliferación sinovial villonodular, pigmentación hemosiderínica e infiltración estromal de los histiocitos y células gigantes. Página 6 de 36 Surgen de una vaina tendinosa y tienen un crecimiento lento y progresivo, produciendo erosiones por presión en la cortical del hueso adyacente y desplazamiento tendinoso. Suelen aparecer en las articulaciones metacarpofalángicas y distales a ellas. Ecográficamente son lesiones bien definidas, sólidas, hipoecoicas, en íntima relación con un tendón (fig. 24, 25, 26 y 27). Puede demostrarse señal doppler color interna (fig. 28, 29 y 30). La utilidad de la ecografía reside en la confirmación de la naturaleza sólida de la masa y la evaluación de la relación con los vasos y nervios adyacentes en la planificación preoperatoria. Lipomas y liposarcomas Los lipomas se presentan como masas indoloras de consistencia blanda. Se suelen localizar en la palma. Ecográficamente presentan ecogenicidad variable que cambia de forma cuando se aplica presión. Los lipomas no presentan señal doppler color, a diferencia de los liposarcomas (fig. 31-37). Tumores nerviosos Los schwanomas y neurofibromas pueden afectar a cualquier nervio de la muñeca y mano. En ecografía aparecen como masas hipoecogénicas bien delimitadas en contigüidad con un nervio, y pueden mostrar refuerzo acústico posterior. Tumores glómicos El tumor glómico es una neoplasia infrecuente que se localiza habitualmente en las zonas acras, sobre todo subungueales. Clínicamente se presentan como nódulos violáceos, difíciles de apreciar si se localizan por debajo de la lámina ungueal. Es característico que sean dolorosos ante estímulos como el frío, la presión o cambios de temperatura. Afecta a ambos sexos por igual, pero predomina en las mujeres cuando es subungueal. Aparece habitualmente entre los 20 y 40 años. Histológicamente corresponde a una proliferación de células glómicas entremezcladas con vasos capilares. Ecográficamente son masas hipoecoicas sólidas, localizadas debajo de la uña. Si la lesión es grande, se puede observan erosión de la falange subyacente. El doppler color muestra flujo en el interior de la lesión. Fibromatosis palmar Página 7 de 36 Las fibromatosis son un grupo de lesiones proliferativas de partes blandas con hallazgos patológicos comunes que suceden en diferentes localizaciones. Su comportamiento biológico es de agresividad intermedia entre las lesiones fibrosas benignas y el fibrosarcoma. Tienen tendencia a la recurrencia, pero nunca metastatizan. Se dividen en 2 grupos: superficiales (fasciales) y profundas (musculoaponeuróticas). Las superficiales incluyen la fibromatosis palmar (enfermedad de Dupuytren), fibromatosis plantar (enfermedad de Ledderhose), fibroma juvenil aponeurótico y fibrosis digital infantil. La fibromatosis palmar es el tipo más frecuente de fibromatosis, con una prevalencia del 1-2 % entre la población general. Es bilateral en el 42-60 % de los casos. Se afectan con más frecuencia los pacientes más mayores y es de 3 a 4 veces más frecuente en hombres. Se presenta clínicamente como nódulos subcutáneos en la superficie palmar, que progresan lentamente a cordones fibrosos que causan tracción de los tendones flexores, con el resultado de contracturas en flexión de los dedos (fig. 38, 39, 40 y 41). Existe mayor afectación de 4º y 5º dedo y presenta una tasa de recurrencia del 30-40 %. Angioleiomioma Tumor benigno del músculo liso, de localización subcutánea de crecimiento lento y consistencia firme-elástica. Son generalmente lesiones solitarias a menudo dolorosas (fig. 42, 43, 44 y 45). Histológicamente consiste en un nódulo redondeado y circunscrito compuesto de fascículos de células fusiformes. En el espesor del nódulo se observan canales vasculares de calibre variable. Tumores de los anejos cutáneos El más frecuente es el quiste epidermoide. Está formado por la proliferación de una pared epidérmica dentro de la dermis y la producción de queratina dentro de su luz, que da como resultado el quiste. Se suelen originar por la oclusión de un folículo pilosebáceo. El quiste epidermoide puede presentar aspectos variables, siendo más o menos ecogénico y heterogéneo en función de su contenido (fig. 46). VARIANTES ANATÓMICAS Carpo giboso Página 8 de 36 Es una anomalía común que se presenta como una prominencia ósea en la región dorsal de la muñeca, localizada entre las bases del segundo y tercer metacarpianos, el hueso grande y el trapezoide. Puede estar producido por un osículo accesorio (os estiloideum), variantes óseas o cambios osteoartríticos en la articulación carpometacarpiana (fig. 47). Generalmente son asintomáticos y el motivo de consulta es la presencia de un "bultoma", pero ocasionalmente pueden cursar con dolor y limitación de los movimientos de la mano. Podemos encontrarnos con bursitis asociadas. Images for this section: Fig. 1: Traumatismo penetrante. Imagen izquierda: área hipoecogénica en el espesor del tendón flexor del 5º dedo de la mano izquierda (flecha) en relación con desgarro parcial del mismo. Imagen derecha: tendón contralateral normal. Página 9 de 36 Fig. 2: Herida incisa en región radial de la muñeca izquierda. Área hipoecogénica y disminución del espesor del tendón abductor largo del pulgar en relación con rotura parcial del mismo. Fig. 3: Herida incisa en región radial de la muñeca izquierda. Área hipoecogénica y disminución del espesor del tendón abductor largo del pulgar en relación con rotura parcial del mismo (imagen izquierda).Imagen derecha: tendón contralateral normal. Página 10 de 36 Fig. 4: Granulomas por cuerpo extraño (espinas de palmera). Imagen lineal hiperecogénica (espina), rodeada de un área hipoecogénica(reacción granulomatosa). Página 11 de 36 Fig. 5: Granulomas por cuerpo extraño (espinas de palmera). Imagen lineal hiperecogénica (espina), rodeada de un área hipoecogénica(reacción granulomatosa). Fig. 6: Granulomas por cuerpo extraño (espinas de palmera). Imagen lineal hiperecogénica (espina), rodeada de un ára hipoecogénica con vascularización (reacción granulomatosa). Página 12 de 36 Fig. 7: Imagen izquierda: engrosamiento de la membrana sinovial de articulación radiocarpiana en paciente con artritis reumatoide. Imagen derecha: lado contralateral normal. Fig. 8: Aumento del flujo vascular en el pannus, en relación con sinovitis activa. Fig. 9: Nódulo sólido hipoecogénico en la superficie palmar de articulación interfalángica proximal de 3º dedo de mano derecha en paciente con artritis reumatoide: nódulo reumatoideo. Página 13 de 36 Fig. 10: Nódulo sólido hipoecogénico adyacente al tendón extensor del 4º dedo de la mano derecha en paciente con artritis reumatoide: nódulo reumatoideo. Fig. 11: Imagen izquierda: engrosamiento de los tendones del 1º compartimento extensor: tenosinovitis de Quervain crónica. Imagen derecha: lado contralateral normal. Página 14 de 36 Fig. 12: Líquido a nivel de la vaina tendinosa en el 1º compartimento dorsal del capo. Fig. 13: Marcada hiperemia sinovial en el 1º compartimento extensor. Página 15 de 36 Fig. 14: Lesión anecoica adyacente a tendón flexor: ganglion Fig. 15: Lesión anecoica adyacente a tendón flexor: ganglion Página 16 de 36 Fig. 16: Colección anecoica en relación a tendón extensor: ganglion Fig. 17: Tumoración hipoecogénica de morfología ovoidea y bordes bien definidos, sin flujo: ganglion. Página 17 de 36 Fig. 18: Tumoración hipoecogénica de morfología ovoidea y bordes bien definidos, sin flujo: ganglion. Fig. 19: Tumoración hipoecogénica con morfología en "reloj de arena", sin flujo, a nivel de articulación radiocarpiana: ganglion. Página 18 de 36 Fig. 20: Tumoración hipoecogénica con morfología en "reloj de arena", sin flujo, a nivel de articulación radiocarpiana: ganglion. Fig. 21: Tumoración quística multilobulada, con tabiques, en la cara interna del 1º dedo de la mano derecha: ganglion. Página 19 de 36 Fig. 22: Mismo paciente que figura anterior. Tumoración quística multilobulada, con tabiques, en la cara interna del 1º dedo de la mano derecha. Se observa flujo a nivel de los tabiques: ganglion. Fig. 23: Tumoración sólida hipoecogénica en el margen radial del 3º dedo de la mano izquierda, adyacente al tendón flexor: tumor de células gigantes de la vaina tendinosa. Página 20 de 36 Fig. 24: Tumoración sólida hipoecogénica en el margen radial del 3º dedo de la mano izquierda, adyacente al tendón flexor: tumor de células gigantes de la vaina tendinosa. Fig. 25: Tumoración sólida hipoecogénica adyacente al tendón flexor del 2º dedo: tumor de células gigantes de la vaina tendinosa. Página 21 de 36 Fig. 26: Tumoración sólida hipoecogénica adyacente al tendón flexor del 2º dedo: tumor de células gigantes de la vaina tendinosa. Página 22 de 36 Fig. 27: Tumor sólido hipoecogénico en el margen radial del 3º dedo de la mano derecha, sin que se pueda demostrar con ecografía la relación con el tendón: tumor de células gigantes de la vaina tendinosa. Fig. 28: Tumor sólido hipoecogénico en el margen radial del 3º dedo de la mano derecha, sin que se pueda demostrar con ecografía la relación con el tendón. En el estudio doppler color se demuestra vascularización interna: tumor de células gigantes de la vaina tendinosa. Página 23 de 36 Fig. 29: Tumor sólido hipoecogénico en el margen cubital del 1º dedo de la mano derecha. En el estudio doppler color se demuestra importante vascularización interna: tumor de células gigantes de la vaina tendinosa. Página 24 de 36 Fig. 30: Tumor sólido hipoecogénico en el margen cubital del 1º dedo de la mano derecha. En el estudio doppler color se demuestra importante vascularización interna: tumor de células gigantes de la vaina tendinosa. Página 25 de 36 Fig. 31: Tumoración hiperecogénica a nivel subcutáneo en la superficie dorsal de 2º dedo de mano izquierda, a nivel de falange medial: lipoma. Fig. 32: Tumoración hiperecogénica a nivel subcutáneo en la superficie dorsal de 2º dedo de mano izquierda, a nivel de falange medial, sin flujo en el estudio doppler color: lipoma. Página 26 de 36 Fig. 33: Tumoración ovoidea de ecogenicidad mixta: lipoma. Fig. 34: Tumoración en dorso de la mano, a nivel de tejido celular subcutáneo, hiperecogénica, algo heterogénea. En el estudio doppler (figura siguiente), se identifica vascularización interna: liposarcoma de bajo grado. Página 27 de 36 Fig. 35: Tumoración en dorso de la mano, a nivel de tejido celular subcutáneo, hiperecogénica, algo heterogénea. En el estudio doppler se identifica vascularización interna: liposarcoma de bajo grado. Página 28 de 36 Fig. 36: RM de la tumoración de las figuras 34 y 35, secuencia T1: lesión predominantemente hiperintensa, discretamente heterogénea con algún foco hipointenso. Fig. 37: RM (secuencia con supresión grasa, tras administración de gadolinio): se observa una tenue captación de contraste en la zona de la lesión que se mostraba hipointensa en la secuencia T1 sin contraste: liposarcoma de bajo grado. Página 29 de 36 Fig. 38: Masas hipoecogénicas subcutáneas en la región palmar: fibromatosis palmar. Fig. 39: Masas hipoecogénicas subcutáneas en la región palmar, sin que se identifique con ecografía retracción de tendón flexor: fibromatosis palmar. Página 30 de 36 Fig. 40: Masas hipoecogénicas subcutáneas en la región palmar, sin que se identifique con ecografía retracción de tendón flexor: fibromatosis palmar. Fig. 41: Varón de 60 años con cordón de consistencia dura a nivel de la cara palmar de la mano, con contractura en flexión de unos 4 años de evolución a nivel de la 5ª interfalángica proximal. Ecografía: masas hipoecogénicas en la cara palmar de la mano, adyacentes al tendón flexor del 5 dedo, al cual retraen: enfermedad de Dupuytren. Página 31 de 36 Fig. 42: Lesión sólida, hipoecogénica, homogénea. En el estudio doppler se demuestra un fino vaso periférico: angioleiomioma. Fig. 43: Lesión sólida, hipoecogénica, homogénea. En el estudio doppler se demuestra un fino vaso periférico: angioleiomioma. Página 32 de 36 Fig. 44: Lesión sólida, hipoecogénica, homogénea. Fig. 45: Misma lsión que figura anterior. Lesión sólida, hipoecogénica, homogénea. En el estudio doppler se demuestra vascularización interna: angioleiomioma. Página 33 de 36 Fig. 46: Lesión subcutánea en eminencia tenar de la mano derecha. Presenta buena transmisión del sonido: quiste de inclusión epidérmico. Página 34 de 36 Fig. 47: Paciente con tumoración en dorso de la mano.TC (reconstrucción 3D):dicha tumoración corresponde con un hueso estiloideo que se encuentra fusionado con la cabeza del 3º metacarpiano de la mano derecha. Página 35 de 36 Conclusiones La ecografía es una técnica muy útil que permite una valoración rápida, barata y dinámica de las estructuras de la muñeca y la mano. Con el uso de un adecuado equipo y transductores de muy alta frecuencia es posible la valoración de la mayoría de las estructuras anatómicas relevantes para el manejo de la patología de la muñeca y la mano. Bibliografía 1. Bianchi S. et al. Sonography of masses of the wrist and hand. AJR 2008; 191: 1767-1775 2. Lee J, Healy J. Normal sonographic anatomy of the wrist and hand. Radiographics 2005; 25: 1577-1590 3. McNally. Ultrasonografía musculoesquelética. Editorial Marbán, 2008. Página 36 de 36
