Engrosamiento de la pared del intestino delgado: Más allá de la

Engrosamiento de la pared del intestino delgado: Más allá
de la enfermedad de Crohn.
Poster no.:
S-0377
Congreso:
SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
A. Cabeza Carreto, V. Familiar Carrasco, B. LÓPEZ-BOTET
ZULUETA, S. Mancheva Maneva, A. Alcázar Peral, A. Franco
López; Madrid/ES
Palabras clave:
Abdomen, TC
DOI:
10.1594/seram2014/S-0377
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Objetivo docente
El intestino delgado (ID) es el segmento del tracto digestivo más díficil de estudiar.
El ID es la única porción del tracto digestivo en la que la endoscopia convencional no
es aún una alternativa práctica y rutinaria que nos permita su estudio, por lo que el
diagnóstico radiológico sigue siendo el primer método de examen.
Se revisarán los principales hallazgos mediante Tomografía Computarizada (TC) de las
enfermedades del intestino delgado, ofreciendo una correlación clinico-radiológica de
cada una de ellas.
Son múltiples las patologías que muestran engrosamiento mural de asas de intestino
delgado en la TCMD, desde las más comunes como la Enfermadad Inflamatoria
Intestinal (EII) pasando por patologías menos frecuentes (linfoma intestinal, enteritis por
VIH, hemorragia, enfermedad celíaca, etc).
Con el presente trabajo exponemos las características radiológicas del intestino
delgado normal mostrando una guía de características que debemos estudiar ante un
engrosamiento mural de asas:
· Localización
· Grado de engrosamiento
· Grado de extensión de la afectación
- Difusa
- Segmentaria
· Simetría de la afectación
· Captación
· Afectación de tejidos perientéricos
· Otros hallazgos asociados
- Adenopatías
- Enfermedad metastásica
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Revisión del tema
REPASO ANATÓMICO:
Localizaciones en el TC:
- Abdomen superior: duodeno.
- Hemiabdomen izquierdo: yeyuno.
- Pelvis menor y FID: ileon.
El espesor normal de la pared es de menos de 3 mm si el asa está distendida y de 7 mm
(yeyuno) y 5 mm (ileon) si el asa esta colapsada.
Así, las características más importantes que debemos valorar son: la forma, espesor y
distribución de los pliegues, el contorno de la luz, el diámetro, el grosor de la pared y
el realce.
A continuación se revisan una serie de casos clínicos con correlación clinico-radiológica.
CASO 1:
Varón de 82 años, con antecedentes de cardiopatía isquémica y Fibrilación Auricular de
reciente diagnóstico, en tratamiento con Sintrom (Acenocumarol). Es remitido al Servicio
de Urgencias de nuestro centro por cuadro de dolor abdominal con naúseas y vomitos
alimentarios de aproximadamente 48 h de evolución, epistaxis autolimitada, sin haber
presentado fiebre; en dicha consulta se realizó control digital de anticoagulación, "sin
coagular".
En la pruebas de laboratorio realizadas a su llegada destacaban:
- Aumento de la PCR: 2.50 mg/dl.
- Aumento de LDH : 634 UI/l.
Hallazgos de Imagen:
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Se realizó ecografía abdominal (fig. 1), tras la cual el estudio se amplió con TC
adbominopélvico con administración de CIV en fase portal (fig 2), observándose un
engrosamiento circunferencial de un segmento de yeyuno proximal (aproximadamente
de 20 cm de longitud) y de un segmento de íleon proximal (de aproximadamente 10 cm de
longitud) con atenuación intermedia y realce mucoso fino. Estos segmentos intestinales
asociaban un marcado aumento de densidad del mesenterio correspondiente.
Discusión:
En el caso mostrado, la identificación de un engrosamiento de asas de intestino
delgado plantea un amplio diagnóstico diferencial. Los hallazgos recuerdan a múltiples
patologías como la EII o incluso un linfoma, pero el hecho de encontrar engrosamiento
de segmentos aisaldos con aumento en la densidad de su meso correspondiente y el
antecedente médico de uso de anticoagulantes orales, permite hacer el diagnóstico de
hematoma intramural.
El hematoma intramural espontáneo de asas de intestino delgado es una entidad poco
frecuente asociada al tratamiento con anticoagulantes.
En la mayoría de los casos sucede en pacientes con sobredosificación de
anticoagulante, con valores elevados del INR.
La incidencia aproximada de esta entidad es 1 de cada 2.500 pacientes anticoagulados.
Los hematomas intramurales tienen su origen en un pequeño vaso de la capa
submucosa de la pared intestinal que sangra lentamente.
El tratamiento es conservador, con hidratación, corrección de los factores de coagulación
mediante administración de vitamina K y plasma. Se reserva la cirugía para aquellos
casos más complejos que debutan con obstrucción intestinal o aquellos en los que
fracasa el tratamiento médco conservador.
En nuestro caso se realizó tratamiento conservador con disminución de los síntomas;
se repitió la TC unos días después, observando mejoría radiológica de los signos
descritos con menor grado de engrosamiento mural en yeyuno proximal y resolución de
la afectación en el asa de íleon pélvico (fig 3).
CASO 2:
Paciente de 67 años estudiada por reflujo matutino de un año de evolución, que asocia
dolor abdominal. Se realizan endoscopias que resultaron negativas.
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Hallazgos de imagen:
Se realizó TC abdominopélvico y Entero-Resonancia Magnética (Fig 4 y 5), en las que se
observó engrosamiento de un segmento de íleon pélvico a aproximadamente 20 cm de
la válvula ileocecal. Los hallazgos se pusieron en relación con cambios inflamatorios. Se
observaban a su vez adenopatías adyacentes, no pudiéndose descartar que se tratara
de un síndrome linfoproliferativo.
Se instauró tratamiento empírico con corticoides sin obtener mejoría, por lo que se
propone la realización de laparoscopia diagnóstica. Se realizó resección segmentaria de
íleon, confirmándose el diagnóstico de linfoma B de células grandes.
Discusión:
Los linfomas son los tumores primarios de ID más frecuentes afectando con mayor
frecuencia a pacientes inmunodeprimidos. La localización más frecuente es el íleon.
Ocasionalmente puede ser multifocal, normalmente por diseminación ganglionar y
con menor frecuencia por afectación intestinal primaria múltiple ( en estos casos,
generalmente sobre un intestino dañado por EII, inmunosupresión o esprue celíaco).
Morfologia: Engrosamiento mural excéntrico o circunferencial que puede o no asociar
masa de partes blandas, con leve realce con el contraste. La luz intestinal puede
verse estrechada por la presencia de la lesión, o dilatada por producir una obstrucción
retrograda.
Debemos pensar en ellos si en paciente con engrosamiento mural de asas de intestino
delgado se observan también adenopatías mesentéricas y/o retroperitoneales.
CASO 3:
Mujer de 55 años que acude por anemia progresiva de meses de evolución. Tras la
realización de colonoscopia con resultado negativo.
Hallazgos de imagen:
Se amplía el estudio con un TC abdominopélvico con CIV (Fig. 6),
Lesión heterogénea con áreas hipervasculares en una asa de yeyuno proximal que no
condiciona dilatación retrógrada compatible con neoplasia.
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Por vía laparoscópica se realiza resección segmentaria de yeyuno y anastomosis
L-L mecánica asistida,enviándose la pieza a anatomía patológica confirmándose el
diagnóstico de GIST.
Discusión:
Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son las neoplasias
mesenquimales más frecuentes del tracto gastrointestinal.
La edad de presentación más frecuente es en mayores de 50 años.
En un 60-70% de los casos afectan al estómago y en un 20-25% ID. Pueden presentar
un comportamiento benigno, borderline o maligno.
La presentación de los malignos pueden ser hasta en un 30% asociando metástasis
ganglionares o en órgano sólido.
Con respecto a su localización se clasifican en subserosos, submucosos o
intraluminales.
Pueden ser solitarios o múltiples.
En hasta un 50% de los casos producen ulceración de la pared intestinal dando lugar
a hemorragias.
En lesiones de gran tamaño es frecuente la presencia de áreas de degeneración quística
y necrosis.
Comportamiento radiológico:
-Benignos: Son lesiones homogéneas, que presentan atenuación partes blandas, con
realce predominante en fase arterial .
- Malignos: Se muestran como masas de contornos irregulares, de de mayor tamaño (>
5 cm) , que invaden estructuras vecinas. Su realce es menos homogéneo, presentando
con frecuencia áreas de necrosis central.
Las metástasis hepáticas , al igual que el tumor, se comportan como masas
hipervasculares en fase arterial.
CASO 4:
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Paciente de 79 años valorado por elevacion de enzimas hepáticas, motivo por el que se
solicita ecografía abdominal.
Hallazgos de imagen:
En la ecografía abdominal se objetivan múltiples lesiones focales hepáticas,
hiperecogénicas sugestivas de metástasis.
Ante estos hallazgos se completó estudio con TC abdominopélvico con administración
de CIV en fase arterial y tardía para caracterización de dichas lesiones y en búsqueda
del tumor primario. (Figs. 7 y 8).
En el TC se muestran múltiples lesiones focales hepáticas distribuidas por ambos lóbulos
hepáticos (hipervasculares en fase arterial y que lavan en fase tardía) y una lesión en
íntimo contacto con un asa de íleon de contornos mal definidos y espiculados, con
pequeñas calcificaciones que asocia discreto engrosamiento mural, realizándose un
diagnóstico de tumor carcinoide.
Discusión:
Los tumores carcinoides aparecen principalmente en el apéndice cecal (en un 50% de
los casos) y en el ID mesentérico (en un 20%).
Este tipo de tumores son los segundos en frecuencia que afectan al ID.
Se comportan como una masa parietal que realza intensamente tras la administración
de contraste.
Los agresivos tienden a medir más de 2 cm presentando necrosis y ulceración con
afectación metastásica a distancia.
La invasión de la pared intestinal por el tumor induce una intensa reacción fibrosa en el
mesenterio, lo cual constituye un dato fundamental en el diagnóstico por TC que consiste
en estrías lineales que irradian desde la masa de tejido blando o desde el engrosamiento
parietal del tumor hacia la grasa mesentérica (reacción desmoplásica).
Las metástasis también se comportan como hipervasculares.
CASO 5:
Varón de 26 años con dolor abdominal difuso de meses de evolución refractario a
tratamiento. Entre otras pruebas se realiza TC abdominopélvico (Fig 9 y 10).
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Hallazgos de imagen:
Engrosamiento mural asimétrico con masa de 7 cm en un segmento corto de intestino
delgado en flanco derecho (íleon) y múltipes nódulos peritoneales en relación con
implantes.
Debido a los hallazgos se decide laparotomía exploradora por parte de Cirugía General
con resección de la tumoración en mesogástrio y del epiplon afectado.
Enucleación del implante en la superficie del meso de intestino delgado medio y
Sigmoidectomía con anastomosis colo-rectal.
El resultado de la anatomía patologica de la pieza de resección fue de PNET (Tumor
neuroectodérmico periférico primitivo).
Discusión:
Los tumores de células redondas pequeñas son un grupo heterogéneo de
neoplasias, que se amplía continuamente. Lo constituyen entidades clásicas como
el rabdomiosarcoma, el tumor neuroectodérmico periférico primitivo (PNET), el
neuroepitelioma periférico, el sarcoma de Ewing extraóseo, el tumor de Askin, linfomas
no Hodgkin, y otras entidades de reciente descripción, entre ellas los tumores rabdoides
de partes blandas y el tumor desmoplásico abdominal de células redondas pequeñas
(DSRCT).
Su origen histológico tampoco es claro: su apariencia primitiva, tendencia a la
diferenciación multidireccional, aparición en individuos jóvenes y asociación a superficies
mesoteliales, apuntan al mesotelio primitivo o mesénquima submesotelial -células
pluripotenciales subperitoneales- como tejido de origen.
CASO 6:
Paciente con historia de melanoma metastásico seguido en otro centro que acude a
nuestro hospital para tratamiento.
El melanoma fue extirpado 6 años antes con 1,1mm de Breslow y nivel de Clark III. La
ampliación de márgenes fue negativa, al igual que el ganglio centinela inguinal izquierdo.
La paciente realizó seguimiento con realización de TC y PET en aparente remisión
completa.
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Acude 3 meses después a consulta de Cirugía Gereral por presentar tumoración
inguinal izquierda. En la ecografía correspondía a una masa hipoecoica, polilobulada
con aumento de vascularización, de sugestiva de metástasis.
La malignidad de la lesión fue demostrada mediante estudio anatomopatológico tras
extirpación de la misma. La paciente se realiza TC toracoabdominopélcivo en nuestro
centro (Fig. 11)
Hallazgos de imagen:
Se observa dilatación y engrosamiento de la pared de un segmento corto de íleon
distal, con hipercaptación de las paredes y contenido con patrón en miga de pan
(aproximadamente 7 cm), en relación con afectación metastásica. Se observan también
adenopatías en bifurcación aórtica.
Discusión:
En una masa de intestino delgado en un paciente oncológico conocido se debe plantear
la metástasis como primera opción diagnóstica.
Pueden llegar al intestino delgado por siembra peritoneal (tumores mucinosos de ovario,
apéndice cecal o colon), diseminación hematógena (melanoma maligno, carcinomas de
pulmón, mama o células renales) o extensión directa (páncreas, vía biliar, colon).
Las metástasis intestinales debidas a siembra peritoneal suelen verse como múltiples
imágenes nodulares de pequeño tamaño a lo largo de la serosa, pero en ocasiones
pueden causar engrosamiento de la pared intestinal, pudiendo asociar reticulación de
la grasa circundante.
Las metástasis hematógenas tienen multitud de formas de presentación radiológica.
El melanoma maligno suele producir metástasis polipoides que frecuentemente tiene
imagen en diana con focos de necrosis central. Las metástasis con origen en el pulmón
pueden ser planas o polipoides y se ulceran con frecuencia. Las metástasis de tumores
primarios mamarios suelen verse como lesiones duodenales submucosas.
CASO 7:
Paciente de 93 años con antecedentes de DM, EPOC severo, MP por FA, ulcus péptico
con un episodio de HDA, que acude al Servicio de urgencias por dolor abdominal difuso,
sin naúseas, vómitos, pirosis, ni alteraciones del ritmo intestinal.
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Se realiza ecografía sin hallazgos significativos y se procede a la realización de TC
abdominopélvico.
Hallazgos de imagen:
Múltiples divertículos en ID sin signos de complicación.(Fig 12)
Discusión:
Los divertículos de ID pueden producir acumulación anormal de líquido, aire o contraste.
Estas alteraciones no se deben confundir con abscesos o tumores.
Tipicamente los divertículos aparecen como sacos mucosos sin pliegues que contienen
aire, contenido intestinal o contraste y se localizan junto a un asa intestinal.
CASO 8:
Mujer de 32 años diagnosticada de enfermedad de Crohn acude a urgencias con dolor
en FID, McBurney +, leucocitos 13500, PCR: 4.
Se solicita ecografía abdominal. (Fig. 13)
Ante los hallazgos se realiza TC abdominopélvico para descartar complicaciones y ver
signos de actividad.( Fig. 14)
Hallazgos de imagen:
En la ecografía se explora FID evidenciandose una asa engrosada y aperistáltica, en
relación con ileitis.
En el TC se muestra un engrosamiento mural de un segmento de íleon terminal con
intenso realce de la pared y trabeculación de la grasa adyacente en relación con
enfermedad inflamatoria intestinal con datos de actividad.
A su vez se visualizan trayectos lineales mal definidos con contornos espiculados
hipercaptantes desde el íleon terminal hacia el colon transverso próximo al ángulo
hepático en relación con fístulas enteroentéricas.
Discusión:
La enfermedad de Crohn se caracteriza por la inflamación de la mucosa intestinal.
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En la TC se pueden observar los siguientes hallazgos:
- Afectación del íleon terminal en un 80% de los casos y del colon en el 50%.
- El engrosamiento circunferencial de la pared puede alcanzar entre 1 y 2 cm de espesor
pudiendo ser homogéo o presentando el signo del "doble halo" producido por bandas
de edema.
- Un intestino inflamado de forma aguda muestra un marcado realce de la pared después
de la administrción de CIV correlacionándose el grado de realce con el de actividad
inflamatoria.
- Las áreas de intestino normal intercaladas con áreas enfermas son características de
la enfermedad.
- El "signo del peine" (Fig. 15) producido por el engrosamiento hiperémico de los vasos
rectos es un signo de enfermedad activa.
Los vasos tumefactos producen un aspecto similar a un peine que se extiende desde la
pared intestinal engrosada hasta la grasa mesentérica.
- El borramiento difuso y el aumento de densidad de la grasa mesentérica corresponden
con datos de inflamación.
- Las fístulas y los trayectos entre asas intestinales, hacia la vejiga, son frecuentes en
la enfermedad de Crohn.
CASO 9:
Mujer con dolor hipogástrico difuso, nauseas, vómitos y signos de irritación peritoneal
acude al servicio de urgencias realizándose ecografía abdominal sin hallazgos
ecográficos significativos.
La paciente ingresa y ante persistencia del cuadro clínico se decide realizar TC
abdominopélvico (Fig. 16).
Analiticamente destacaba un aumento importante de Ig E. En el reinterrogatorio la
paciente afirmó que un dia antes del inicio de los síntomas habia ingerido boquerones
en vinagre, siendo los hallazgos descritos en el TC compatibles con anisakiasis.
Hallazgos de imagen:
Engrosamiento de asas de ileon pélvico, edematosas y pequeña cantidad de líquido libre
en saco de Douglas.
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Discusión:
La anisakiasis es una enfermedad parasitaria que se adquiere al ingerir pescados crudos
o poco cocinados infestados por larvas de nematodos de la familia Anisakiadae. El
diagnóstico de esta enfermedad parasitaria es difícil si no se tienen en cuenta los
antecedentes epidemiológicos, ya que la clínica de presentación es muy inespecífica,
por lo que en pacientes con un cuadro de abdomen agudo e historia reciente de ingesta
de pescado crudo, la realización de una ecografía y/o TC abdominal podrían orientar el
diagnóstico.
CASO 10:
Varón de 83 años en seguimiento médico por sindrome constitucional y diarrea desde
hace 1 año.
Se solicita TC abdominopélvico de forma programada. (Fig. 17)
Hallazgos de imagen:
Afectación difusa del intestino delgado con engrosamientos murales segmentarios con
realce uniforme de la pared, con distensión retrógrada y engrosamiento de los pliegues
en el yeyuno. Pequeños ganglios mesentéricos significativos por su número.
Estas alteraciones plantean como posibilidades diagnósticas las de enfermedad
celíaca, linfoma intestinal, enfermedad inflamatoria intestinal (poco probable por las
características normales de íleon terminal) o TBC intestinal.
Discusión:
Se realiza endoscopia por vía oral con toma de biopsias en diferentes localizaciones
(estomago e intestino delgado) mostrando atrofia vellositaria únicamente.
En la análitica destacaron anticuerpos anti-tranglutaminasa y anti-endomisio,
reliazándose finalmente el diagnóstico de enfermedad celiaca.
CASO 11:
Paciente de 76 años con LLC recientemente diagnósticada y en tratamiento con primer
ciclo de QT (Ciclofosfamida y Fludarabina)
Acude a urgencias por dolor abdominal tipo cólico de 24h de evolución y fiebre de 38º,
astenia, anorexia sin presentar nauseas o vómitos.
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Débido a que el paciente presenta datos de neutropenia y por tanto riesgo de tiflitis se
solicita TC de abdomen (Figs. 18 y 19)
Hallazgos de imagen:
El hallazgo observado en este estudio de imagen es inespecífico, pero dado el
antecedente de tratamiento con quimioterapia y el inicio agudo del cuadro hace pensar
en una enteritis asociada al mismo.
Discusión:
La enterocolitis neutropénica es una de la afectaciones más frecuentes en el espectro de
patologías que afectan al paciente en tratamiento quimioterápico. La base fisiopatológica
es el compromiso de la integridad de la pared intestinal con posterior sobreinfección por
bacterias u hongos. Aunque la causa es aún desconocida, se cree que es multifactorial:
función inmune alterada, efectos tóxicos de la quimioterapia, isquemia intestinal,
hemorragia intramural trombocitopénica o infiltración mural por células neoplásicas.
Aunque la región más afectada es el ciego, puede verse en cualquier tramo intestinal. La
presencia de alteraciones inflamatorias (engrosamiento mural, reticulación de la grasa
mesentérica circundante, líquido libre perientérico) en segmentos de intestino delgado
y grueso, tanto de forma concomitante como de forma aislada, nos debe hacer pensar
en esta entidad como uno de los diagnósticos más probables dada su frecuencia de
aparición en el paciente en tratamiento quimioterápico.
CASO 12:
Paciente VIH mal controlado con dolor abdominal difuso, diarrea, signos de irritación
peritoneal y vómitos.
(Fig. 20).
Discusión:
La enteritis en pacientes con VIH es una manifestación
frecuente cuyas complicaciones y variedad en la prevalencia
de agentes guarda una estrecha relación con el estadío clínico
de la enfermedad, estado inmunológico y uso de TAR (Terapia antiretroviral).
(Fig. 21).
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Images for this section:
Fig. 1: Ecografía:Asas de intestino delgado engrosadas en flanco izquierdo, y líquido
libre interasas.
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Fig. 2: Hematoma intramural de asas de ID.
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Fig. 3: TC de control tras tratamiento conservador.
Fig. 4: LINFOMA. engrosamiento de un segmento de íleon pélvico a aproximadamente
20 cm de la válvula ileocecal.
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Fig. 5: Secuencia Balance, Thrive con administración de Gadolinio. Secuencia WATS
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Fig. 6: Lesión heterogénea con áreas hipervasculares en una asa de yeyuno proximal
de 3.5 cm de díametro máximo que no condiciona dilatación retrógrada de asas. Tumor
de GIST.
Fig. 7: TC con CIV en fase arterial y tardía:Numerosas lesiones focales hepáticas
distribuidas por ambos lóbulos hepáticos (hipervasculares en fase arterial y que lavan
en fase tardía).
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Fig. 8: Lesión de contornos mal definidos y parcialmente espiculados, con pequeñas
calcificaciones que se encuentra en íntimo contacto con un asa de íleon presentando
discreto engrosamiento mural difuso. Tumor carcinoide.
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Fig. 9: Engrosamiento mural asimétrico con masa de 7 cm en un segmento corto de
intestino delgado en flanco derecho (íleon). PNET.
Fig. 10: Asocia múltiples nódulos satélites en relación con implantes. (Flechas). PNET
Fig. 11: Metástasis de melanoma (Imagen izquierda) Adenopatías en bifurcación aórtica
(Imagen derecha).
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Fig. 12: Lesión redondeada con pared, en comunicación con asa de yeyuno presentando
en su interior contenido en miga de pan. Divertículo duodenal.
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Fig. 13: En FID se observa un asa engrosada y aperistáltica, en relación con ileon
inflamado.
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Fig. 14: Engrosamiento mural de un segmento de íleon terminal con intenso realce
de la pared y trabeculación de la grasa adyacente en relación con enfermedad
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inflamatoria intestinal con datos de actividad. Trayectos lineales mal definidos con
contornos espiculados hipercaptantes desde el íleon terminal hacia el colon transverso
próximo al ángulo hepático en relación con fístulas enteromesentéricas (flecha naranja).
Adenopatía locorregional (Flecha roja)
Fig. 15: "Signo del peine" (Flechas moradas)
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Fig. 16: Engrosamiento de asas de ileon pélvico, edematosas y pequeña cantidad de
líquido libre en saco de Douglas. ANISAKIASIS.
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Fig. 17: Afectación difusa del intestino delgado con engrosamientos murales
segmentarios con realce uniforme de la pared, con distensión retrógrada y
engrosamiento de los pliegues en el yeyuno. Pequeños ganglios mesentéricos
significativos por su número. CELIAQUIA.
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Fig. 18: Engrosamiento mural concéntrico segmentario (8 cm) de un asa yeyunal,
presentando discreos cambios inflamatorios adyacentes.
Fig. 19
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Fig. 20: Engrosamiento circunferencial de asas de intestino delgado (yeyuno) con líqudo
libre interasas.
Fig. 21
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Conclusiones
El engrosamiento parietal del intestino es un signo inespecífico que es visible en
numerosas patologías. Es indispensable estudiar el patrón de engrosamiento y los
hallazgos concomitantes para estrechar el cerco del diagnóstico diferencial.
Bibliografía
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