Introducción - Generalidades - Definiciones

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Curso 1:
INTRODUCCIÓN A EVALUACIONES ECONOMICAS I
Curso Básico
OBJETIVOS (del Curso básico)
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Comprender el rol de la ETS como medio de relación entre la investigación y la toma de
decisiones en salud.
Familiarizarse con las principales definiciones relacionadas con las evaluaciones de tecnologías
sanitarias.
Reconocer los principales atributos de las Evaluaciones Económicas.
Identificar la utilidad y la necesidad de utilizar EE en el proceso de toma de decisión
Comprender el concepto de costo de oportunidad y beneficios.
CONTENIDOS (del Curso básico)
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Introducción general a las ETS y EE.
Definiciones de tecnología sanitaria y ETS.
Características diferenciales de las ETS.
Las ETS como relación entre la investigación y la toma de decisiones en salud.
Introducción general a las EE.
Utilidad de las EE en la toma de decisiones en salud.
El costo de oportunidad.
Contextualización, equidad y valores sociales
Ejemplos de aplicación.
Curso avanzado
OBJETIVOS (del Curso avanzado)
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Reconocer los diferentes tipos de Evaluaciones Económicas y la utilización de cada uno.
Reconocer las diferentes herramientas o vehículos para llevar a cabo una EE.
Comprender los conceptos principales relacionados con los modelos de Markov y árboles de
decisión.
Analizar la transferibilidad de las EE.
CONTENIDOS (del Curso avanzado)
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Evaluaciones económicas. Definición. Tipos principales.
Estudios de costo-minimización, costo-efectividad, costo-utilidad y costo-beneficio
Introducción al concepto de años de vida ajustados por discapacidad (AVAD/DALYs) y años de
vida ajustados por calidad (AVAC/QUALYs).
Perspectiva del análisis de las EE.
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Categorías de costos.
Envases o vehículos de las EE.
Introducción a las EE basadas en modelos. Arboles de decisión y modelos de markov.
Transferabilidad / generalizabilidad en evaluaciones económicas.
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CURSO BASICO
INTRODUCCIÓN GENERAL A LA EVALUACION DE TECNOLOGIAS SANITARIAS Y
LAS EVALUACIONES ECONOMICAS
El uso de tecnologías sanitarias en todas sus formas, ya sea productos farmacéuticos, equipos
diagnósticos o dispositivos terapéuticos, se ha incrementado en los sistemas de salud en todas
partes del mundo a lo largo de los últimos decenios. Las tecnologías constituyen hoy una parte
indispensable de todo sistema de salud. La introducción de nuevas tecnologías ha
representado en muchos casos beneficios significativos, ya sea, en términos de prevención,
seguridad, mejoras en la salud y calidad de vida o menores efectos adversos. Sin embargo, en
un contexto en el cual los recursos son limitados, la correcta incorporación y difusión de las
tecnologías ha demostrado ser un desafío para todos los sistemas de salud y en muchos casos
un serio problema. Hay muchas intervenciones y tecnologías sanitarias para las cuales existe
amplia evidencia sobre su efectividad y costo-efectividad y aún así su utilización termina siendo
mucho menor a la esperable y esta subutilización representa beneficios sanitarios perdidos.
Por otro lado, y en contraste con esta situación, los sistemas de salud enfrentan a su vez otro
problema aún más extendido: la efectividad y costo-efectividad de muchas prácticas médicas
actualmente en uso nunca ha sido evaluada. Hay estimaciones que muestran que más del 90%
de los procedimientos médicos nunca fueron evaluados en términos de su costo-efectividad.
Veremos la definición de costo-efectividad más adelante, pero de manera simple podemos
definirla como la relación existente entre los beneficios que otorga y los costos que implica la
utilización de una tecnología. Por ejemplo, una tecnología muy costo-efectiva será aquella que
reporta grandes beneficios en salud a costos relativamente bajos y una tecnología será poco
costo-efectiva cuando ofrece beneficios en salud relativamente pequeños pero implica altos
costos.
En los últimos años, muchas de las innovaciones que se han incorporado a los
sistemas sanitarios en los últimos años han representado una mejora en la efectividad
y calidad con costos significativamente más bajos; otras han representado mejoras en
la salud pero también han sido responsables de aumentos en los costos sanitarios
(Cutler & McClellan, 2001; Newhouse, 1992) y otras no han reportado ningún beneficio
o han sido directamente perjudiciales.
El mayor desarrollo de tecnologías sanitarias se ha visto acompañado, además, de otros
factores que han influenciado a los sistemas de salud en las últimas décadas. La aparición de
nuevas enfermedades, el envejecimiento de la población, mayores expectativas de acceso al
sistema de salud y usuarios más informados, han resultado en una mayor demanda de nuevos
productos sanitarios (Deyo 2002).
En este contexto, los decisores sanitarios han comenzado a necesitar cada vez más
información confiable y detallada que les permita tomar decisiones transparentes y legítimas a
la hora de fijar prioridades, en su búsqueda de obtener el máximo beneficio con presupuestos
limitados.
El crecimiento y desarrollo de la evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) refleja esta
demanda de información sólida y transparente que sirva como aval para tomar decisiones
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sobre el desarrollo, incorporación y difusión de tecnologías sanitarias. Precisamente la ETS
tiene sus orígenes en esta creciente preocupación por la expansión de nuevas y costosas
tecnologías sanitarias en los 1970s y la capacidad de los sistemas de salud para financiar su
uso (Jonsson & Banta 1999).
La evaluación de tecnologías sanitarias evolucionó desde los 70s para convertirse en
una especialidad multidisciplinaria cuyo propósito es lograr unir la evidencia disponible
con el fin de ayudar a los decisores sanitarios, profesionales de la salud y pacientes a
entender el valor relativo de las tecnologías (Gabbay 2006). En este proceso la ETS
evalúa la seguridad, efectividad y costos de las tecnologías e idealmente también realiza
una evaluación más amplia del impacto desde un punto de vista ético y social.
ALGUNAS DEFINICIONES
Tecnologías Sanitarias
Utilizamos el término de tecnología sanitaria para referirnos a cosas tan variadas como
medicamentos, dispositivos médicos, métodos diagnósticos o procedimientos quirúrgicos.
Una droga oncológica, la organización de un sistema de salud basado en la atención primaria,
una técnica quirúrgica laparoscópica, un sistema de priorización de pacientes para cirugía
cardiovascular, un marcapasos cardíaco, un programa educacional para promover la actividad
física, un programa de rastreo de cáncer de mama o una vacuna, todas constituyen tecnologías
sanitarias pasibles de ser evaluadas.
En la actualidad el concepto de tecnología sanitaria es definido en forma muy amplia y abarca
todas las intervenciones que pueden ser utilizadas para promover la salud, prevenir,
diagnosticar o tratar enfermedades o para rehabilitación o cuidados de largo plazo. Esto incluye
medicamentos, dispositivos, procedimientos y los sistemas de organización y soporte dentro de
los cuales se provee atención (INAHTA, glosario de términos de ETS realizado en conjunto con
HTAi. http://www.inahta.org/HTA/Glossary/).
Evaluación de tecnologías sanitarias
Si bien hay varias definiciones, enfoques e interpretaciones sobre qué es exactamente ETS, en
forma simple podemos decir que la ETS es la evaluación de los efectos sanitarios asociados
con el uso de una tecnología mediante el análisis del conocimiento disponible. Esta evaluación
es realizada aplicando un método científico pero también con el claro propósito de obtener
información útil para la toma de decisiones en el mundo real.
La evaluación de tecnologías sanitarias es definida en forma general como la evaluación
sistemática de las propiedades, efectos y/u otros impactos de las tecnologías sanitarias
(International Society of Technology Assessment in Health Care, 2002).
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En forma más específica, la ETS es la evaluación de una intervención a través de la
producción, síntesis y/o revisión sistemática de un amplio rango de evidencia científica. Esta
evaluación examina sistemáticamente las características técnicas de una tecnología sanitaria,
su seguridad, eficacia y efectividad clínicas, costos, costo-efectividad, implicancias
organizacionales, consecuencias sociales y consideraciones éticas y legales de su aplicación
(EUR-ASSESS Report 1997).
¿PARA QUÉ EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS SANITARIAS?
El objetivo de la ETS es proveer a los decisores (especialmente a aquellos involucrados en la
toma de decisiones sobre financiamiento, planificación, compra e inversiones sanitarias) de
información basada en evidencias, que sea accesible y fácil de utilizar, con el fin de guiar las
decisiones sobre uso y difusión de tecnologías sanitarias y la asignación eficiente de los
recursos. Por esta razón, la ETS ha sido considerada “un puente entre el mundo de la
evidencia científica y el mundo de la toma de decisiones sanitarias” ya que provee
información para los decisores sanitarios en el macro-, meso- y micro-nivel (Battista 1999).
Si no se dispone de información de alta calidad para la toma de decisiones, la incorporación y
difusión de nuevas tecnologías es más probable que sea influenciada por un amplio rango de
factores sociales, financieros, profesionales, de política, o institucionales que seguramente no
producirán resultados óptimos ni un uso eficiente de los limitados recursos sanitarios.
Brindar cuidados de salud a la población se ha vuelto un proceso muy complejo y ya no es
posible tomar decisiones correctas sin la información adecuada. Alcanzar los mejores
resultados sanitarios con los recursos disponibles, en un escenario de recursos limitados y
constante aparición de nuevas y costosas tecnologías, es un desafío para todos los países del
mundo.
La ETS es una de las principales herramientas con las que cuentan quienes deseen proveer a
la población de cuidados sanitarios que sean eficientes y equitativos. El desarrollo de la ETS ha
sido especialmente notable en los últimos 20 años y constituye hoy una parte indispensable de
los sistemas de salud de muchos países, sobre todo de los países de altos ingresos. En la
región de Latino-América y el Caribe (LAC) también han surgido varias iniciativas relacionadas
con la ETS, en la mayor parte de los casos con características muy similares a los desarrollos
observados en Europa, Canadá, Australia y otras regiones (Pichon-Riviere 2011). Sin embargo
el nivel de desarrollo de la ETS en la región es todavía insuficiente. En forma casi generalizada
se observa una carencia de investigadores con capacidad para llevar adelante ETS y
evaluaciones económicas (EE), decisores sanitarios que todavía desconocen la existencia,
principios y aplicaciones de la ETS y sistemas de salud que todavía no han terminado de
incorporar explícitamente la evidencia científica a sus procesos de toma de decisiones.
En forma más amplia, podemos decir que el objetivo final de la ETS es mejorar la
calidad de atención y la salud de la población promoviendo el uso de tecnologías e
intervenciones sanitarias efectivas y costo-efectivas y protegiendo a los pacientes de
intervenciones.
La cuarta barrera (“the fourth hurdle”)
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En la gran mayoría de los países del mundo existen las denominadas tres barreras -o vallaspara que una nueva tecnología, y en especial las nuevas drogas, puedan ser licenciadas y
puedan ser prescriptas por los profesionales y comercializadas en las farmacias o droguerías.
Estas tres barreras tradicionales son:
1. La calidad: el fabricante de una tecnología debe garantizar que la misma cumpla con
normas de manufactura de alta calidad, y se siga los estándares de calidad de
fabricación de las tecnologías.
2. La seguridad: mediante las distintas fases de la investigación clínica (en especial las
fases I, II y III de ensayos clínicos), la tecnología que saldrá a la venta debe ofrecer un
perfil de seguridad razonable. En estas fases se pueden detectar efectos adversos
relativamente frecuentes; hay algunos eventos adversos más infrecuentes que por
ahora sólo pueden ser detectados en estudios de farmacovigilancia (o fase IV) una vez
que la tecnología haya salido al mercado.
3. La eficacia: la última barrera tradicional es la de la eficacia. Para obtener el
licenciamiento de una nueva tecnología se debe demostrar que es eficaz, o sea debe
ser mejor (o a veces similar) que su comparador en los ensayos clínicos. Aunque el
movimiento de Investigación de Efectividad Comparativa aboga por el uso de uno o
varios comparadores relevantes utilizados en determinada patología, muchas veces las
agencias regulatorias se conforman (por ahora) con que la nueva tecnología sea
superior al placebo. Por ejemplo, la aprobación de un nuevo anti-inflamatorio puede ser
realizada en base a la demostración de que sus efectos son mejores que el placebo en
lugar de ser comparada con el ibuprofeno, o diclofenac. Si bien hay diferencias entre las
agencias regulatorias de los distintos países, esta tercer barrera de la eficacia no
siempre se aplica con la misma rigurosidad. En los casos en que la nueva tecnología
implica riesgos (por ejemplo drogas oncológicas) la exigencia de evidencia sobre
eficacia es mayor. Sin embargo, hay muchos otros casos de intervenciones donde el
riesgo es considerado bajo (por ejemplo las vitaminas) y la exigencia de eficacia suele
ser más laxa. Al superar estas tres barreras, en muchos países del mundo la tecnología
obtiene su licencia y puede comercializarse. Ejemplos de estas agencias son la FDA de
EE.UU; la ANMAT de Argentina o INVIMA en Colombia.
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SEGURIDAD EFICACIA CALIDAD
COSTOS
Figura 1. Las cuatro barreras o vallas.
El mundo cada vez se da más cuenta de que estas tres barreras son insuficientes, y que
ningún sistema de salud es capaz de cubrir todas las tecnologías eficaces. Es por ello que
muchos países han incorporado algún tipo de cuarta barrera, o barrera de costo-efectividad. No
alcanza con haber demostrado que una tecnología es de calidad, segura y eficaz; debe
también mostrar evidencia de costo-efectividad. En otras palabras: ¿produce
esta nueva tecnología beneficios sanitarios relevantes (por sobre los tratamientos actualmente
disponibles) en relación a su costo adicional?, ¿vale la pena el costo de esta nueva tecnología
en relación al presupuesto disponible en el sistema de salud? No es lo mismo considerar la
incorporación de una droga para el tratamiento de una patología muy infrecuente que afecta
uno de cada 10.000 ciudadanos, que una nueva droga para la hipertensión arterial, que la
padecen uno de cada 3 adultos.
Aunque el país pionero en establecer este tipo de barrera fue Australia, hace más de quince
años, tal vez el caso más conocido sea el del NICE (Agencia de Inglaterra y Gales) que ya está
cumpliendo una década. En nuestra región, la agencia ANVISA de Brasil es el principal ejemplo
de aplicación de este sistema en el que se agregan requerimientos farmacoeconómicos a las
barreras tradicionales.
Para mayores detalles del concepto de cuarta barrera, le sugerimos leer el artículo publicado
por Taylor en 2004.
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INTRODUCCIÓN A LAS EVALUACIONES ECÓNOMICAS
Vamos a comenzar esta introducción a las EE con un caso práctico que nos permitirá discutir
los principales conceptos relacionados con las EE.
CASO: una nueva vacuna para la “Neumonitis tropical”
En este caso hipotético que estamos presentando, supondremos que se ha desarrollado una
nueva vacuna para prevenir la enfermedad por “Neumobacilo”. Esta enfermedad de origen
bacteriano afecta sobre todo a niños entre 0 y 5 años. Este germen produce sobre todo
infecciones respiratorias. El riesgo de sufrir una infección respiratoria por neumobacilo a lo
largo de la vida es muy alto, casi 20%. Como vemos, se trata de un germen muy habitual!
Estas infecciones respiratorias suelen ser leves o moderadas y pueden ser manejadas en
forma ambulatoria con tratamiento antibiótico en la mayor parte de los casos. Sin embargo
también existen formas severas que pueden llegar a ser mortales. Además de las infecciones
respiratorias, el neumobacilo puede provocar en algunos casos infecciones neurológicas
(meningitis) las cuales son siempre graves, requieren internar al paciente para administrarle
antibióticos por vena, y son también potencialmente mortales. Además, un porcentaje de los
pacientes que sufren meningitis pueden quedar con secuelas neurológicas permanentes a lo
largo de sus vidas. Una vez que una persona sufrió una infección por neumobacilo (ya sea
respiratoria o neurológica), si sobrevive a la misma queda siempre con inmunidad permanente
para este germen.
El contexto
Estamos en el país Provaclandia. Se trata de un país de ingresos bajos a medianos. Los
cuadros de enfermedad por neumobacilo son tratados en forma habitual por el sistema público
de salud, mediante consultas médicas y tratamiento antibiótico para los pacientes con
infecciones respiratorias leves a moderadas; y con internación para aquellos pacientes que
presentan infecciones respiratorias severas o meningitis.
En el mundo, ya desde hace varios años, está disponible una vacuna para prevenir las
infecciones por neumobacilo. La vacuna se denomina Anti-neumobacilo-A1. La misma se
administra mediante tres dosis en el primer año de vida y tiene una efectividad muy aceptable
para prevenir las infecciones a lo largo de toda la vida de la persona ya que estimula una
respuesta inmune duradera. Se trata además de una vacuna segura, sin efectos adversos
significativos, y relativamente económica, ya que su proceso de desarrollo involucra
tecnologías tradicionales de desarrollo de vacunas. Por estos motivos, gran parte de los países
del mundo la han introducido ya hace tiempo y forma parte de sus calendarios oficiales de
vacunación. En Provaclandia esta vacuna se administra a todos los recién nacidos desde hace
15 años.
Recientemente, se desarrolló una nueva vacuna para el neumobacilo, llamada Antineumobacilo-B2. Esta nueva vacuna ha demostrado una efectividad superior a la vieja vacuna,
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tanto para prevenir las infecciones respiratorias como las neurológicas. Si bien esta diferencia
en efectividad no es tan grande, debido a que la incidencia de infecciones por neumobacilo es
relativamente elevada, el número adicional de casos y muertes prevenidos mediante la nueva
vacuna es considerable si se lo piensa a nivel poblacional. Pero esta nueva vacuna resulta
también bastante más costosa, motivo por el cual muchos países del mundo continúan
proveyendo la vieja vacuna Anti-neumobacilo-A1 en sus planes de vacunación. Sin embargo,
algunos países ya han decidido reemplazar la Anti-neumobacilo-A1 por la Anti-neumobaciloB2, considerando que el costo adicional que representa esta vacuna se encuentra justificado
por los beneficios adicionales que provee.
En el país de nuestro ejemplo, existe un sistema público de salud, el cual brinda cobertura a
toda la población. Este sistema público garantiza el acceso, sin cargo, a los medicamentos,
dispositivos, métodos diagnósticos y otras tecnologías sanitarias que se encuentran incluidos
en el “Listado Nacional de Tecnologías Sanitarias Garantizadas”. Para que un medicamento,
dispositivo o cualquier otra tecnología sanitaria sea incluida en este listado nacional debe ser
aprobada por un Comité Nacional de Inmunizaciones especial, el cual acepta la incorporación
basado en una serie de criterios los más importantes de los cuales son, tal como está
expresado en la Ley que regula su funcionamiento, “…que la tecnología haya demostrado ser
efectiva, segura y costo-efectiva”.
La empresa productora de la nueva vacuna realiza una presentación ante el Comité para
solicitar la incorporación de la vacuna Anti-neumobacilo-B2 al Listado Nacional. Esta nueva
vacuna se encuentra en realidad disponible en el país desde hace algo más de un año, pero su
alto costo impide el acceso a la misma a una gran parte de la población (ya que no está
oficialmente incluida en calendario oficial de vacunación).
La decisión que debe tomar el Comité Nacional es relevante, ya que de ser incluida en el
Listado Nacional de Tecnologías Sanitarias Garantizadas, toda la población podrá acceder a
esta vacuna en forma gratuita.
Por estos motivos, el Comité Nacional ha comisionado la elaboración de un informe de
Evaluación de Tecnologías Sanitarias que incluya una Evaluación Económica, de forma de
conocer los costos y las consecuencias que implicarían la incorporación de esta vacuna en
Provaclandia y con esta información tomar una decisión.
1) ¿Por qué en este caso en particular se hace necesario contar con una EE?
2) ¿Cuáles son, en general, los motivos por los cuales las EE son importantes para que los
sistemas de salud puedan tomar decisiones sobre asignación de recursos?
Como hemos visto, el Comité de este país decide sobre la incorporación de una nueva
tecnología al Listado Nacional cuando la misma ha demostrado ser efectiva, segura y costoefectiva.
De la evidencia disponible queda claro que la nueva vacuna es efectiva. Efectiva, en este caso,
significa que se han logrado resultados superiores en comparación con la vieja vacuna. No
significa necesariamente que los resultados son revolucionarios, como podría ser lograr
prevenir el 100% de los casos. En forma estricta, efectiva significa únicamente que hubo una
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diferencia en la proporción de casos prevenidos, y que esta diferencia fue estadísticamente
significativa.
Sólo ha modo de ejemplo, vamos a suponer que la vieja vacuna logra prevenir el 40% de los
casos. Podría ser el caso que la nueva vacuna tenga una efectividad levemente superior,
digamos por ejemplo 43%. Si esta pequeña diferencia fue demostrada científicamente estamos
autorizados a decir que la nueva vacuna es más efectiva. Sin embargo es una diferencia que
quizás tenga poca relevancia clínica.
Por estos motivos, e inteligentemente, las reglas de este país indican que ser efectiva es un
requisito necesario pero no suficiente para decidir sobre la incorporación de una tecnología.
Esto permite evitar, por ejemplo, que una droga que quizás es efectiva desde el punto de vista
técnico, pero cuyo beneficio es muy pequeño en términos clínicos, sea
incorporada al sistema de salud, en especial si su costo es elevado. Otro de los requisitos
impuestos por el Comité es que la tecnología sea también costo-efectiva, pero, ¿qué significa
esto exactamente?
Si bien más adelante vamos a discutir en mayor detalle el concepto de costo-efectividad, por
ahora podemos decir que este requisito exige que de alguna manera exista una relación
“razonable” entre el beneficio que produce la tecnología y el costo que implica. Es decir, en
este contexto, una tecnología que resulta muy costosa y cuyo beneficio clínico es muy pequeño
no será considerada como “costo-efectiva” y tendrá más chances de ser rechazada por el
Comité.
Como ya estarán imaginando, este criterio suena en forma general razonable, pero implica
varias dificultades. Para empezar, no resulta tan sencillo definir qué es un beneficio clínico
pequeño o un beneficio clínico importante.
Incrementar la sobrevida dos meses, ¿es un beneficio clínico importante o pequeño? Y más
importante todavía, ¿cuál es esa relación “razonable” entre costos y beneficios? Además, como
podemos deducir, esta regla que dicta la incorporación únicamente de tecnologías que hayan
demostrado ser efectivas, seguras y costo-efectivas lleva implícita también la posibilidad de que
tecnologías que hayan demostrado ser efectivas y seguras podrán ser rechazadas, aún cuando
no existan otras alternativas. Sobre todos estos puntos volveremos más adelante. Vamos ahora
a concentrarnos en discutir porqué en este caso en particular es necesario contar con una EE.
¿Cumple la nueva vacuna este requisito de costo-efectividad? De ser incorporada al Listado
Nacional será un nuevo gasto que el sistema de salud deberá afrontar, ¿Es razonable pagar
este costo adicional que implican, dado el beneficio que produce?, ¿Implica una buena
inversión de los recursos sanitarios?
Estas preguntas sólo pueden ser respondidas adecuadamente mediante una Evaluación
Económica (EE). Las EE analizan los costos y las consecuencias de la aplicación de una
tecnología sanitaria de manera de aportar la información necesaria para determinar, por
ejemplo en este caso, si esta relación entre los costos y los beneficios está dentro de los límites
aceptables de acuerdo a los criterios del Comité.
¿Cuáles son los requisitos de información del Comité? Básicamente, podemos decir que es
necesario conocer los costos y beneficios de estas vacunas de manera de poder establecer si
existe esta relación “razonable” entre ambos. Más adelante volveremos sobre este punto para
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discutir en mayor detalle que significa “razonable”. Por ahora, nos quedaremos con el concepto
de que, por ejemplo, no es “razonable” un costo muy alto para obtener un beneficio clínico muy
pequeño.
En términos más simples el planteo del Comité podría ser expresado de la siguiente manera:
“En la actualidad estamos utilizando la vacuna Anti-neumobacilo-A1. Esto implica hoy en día
unos costos determinados y ciertos resultados clínicos. ¿Qué pasaría si incorporamos la
vacuna Anti-neumobacilo-B2? ¿Qué beneficio adicional obtendríamos? ¿Qué nuevos costos
implicará esto para el sistema de salud? ¿Se justifican estos costos adicionales en base a los
beneficios que se obtendrán?
Hemos intentado contestar de esta manera la primera pregunta: ¿Por qué era necesario, en
este caso en particular, contar con una EE? Vamos ahora a avanzar con la segunda pregunta
que trata de un aspecto más general: ¿Cuáles son los motivos por los cuales las EE son
importantes para que los sistemas de salud puedan tomar decisiones sobre asignación de
recursos?
En el país de nuestro ejemplo, se decide la incorporación de una nueva tecnología al Listado
Nacional cuando la misma ha demostrado ser efectiva, segura y costo-efectiva. Como hemos
visto, esto significa que es posible que una tecnología sanitaria que tiene, por ejemplo, un
beneficio clínico relativamente pequeño y un alto costo, puede llegar a ser rechazada aún
cuando no existan otras alternativas. ¿Cuáles pueden ser los motivos para
impedir el acceso de la población a una tecnología que ha demostrado ser efectiva y segura?
Para explicar esta situación introduciremos ahora un importante concepto, el de costo de
oportunidad. Todos los sistemas de salud, no importa si se trata de un país pobre o de un país
rico, se enfrentan con una realidad de recursos limitados. Esta limitación de recursos se
expresa en varias áreas, desde limitaciones en la cantidad de médicos o equipos diagnósticos
hasta limitaciones presupuestarias. Más allá de cuanto se aumenten los presupuestos o se
mejore la eficiencia, siempre existirá una limitación dada por los recursos disponibles para ser
utilizados. Este dilema parece por ahora lejos de poder ser resuelto. El envejecimiento de la
población, la aparición de nuevas enfermedades y la innovación tecnológica, entre otros
factores, vienen impulsando en las últimas décadas un aumento en los gastos sanitarios que
avanzan más rápido que el crecimiento de las economías, obligando a los países a destinar
cada año porcentajes mayores de su producto bruto interno a la atención de la salud. Por estos
motivos, todos los países
continuarán enfrentando el dilema de necesidades crecientes y recursos insuficientes, aún en
los países más ricos (piensen, por ejemplo, en el intenso debate del año 2009 en EE.UU
acerca del plan del presidente Obama de reforma sanitaria).
Esta limitación de recursos tiene una primera consecuencia primordial: los recursos que
utilicemos en una determinada intervención, con la expectativa de obtener determinados
beneficios sanitarios, dejarán de estar disponibles para aplicarlos a otras potenciales
intervenciones, las cuales a su vez también habrían podido aportar beneficios sanitarios. Si
estos beneficios “perdidos” al no haber podido aplicar estas intervenciones son menores a los
que vamos a obtener con la intervención elegida, se ha tomado entonces una decisión correcta.
Veamos un ejemplo muy simplificado para ilustrar este punto. Supongamos que una
determinada región del país sufre de una alta mortalidad infantil. El gobierno nacional ha
decidido enviar un partida presupuestaria extra de U$S 2,000,000 para enfrentar este
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problema. Es decir que esta región contará el próximo año con los mismos recursos que el año
anterior más este adicional que debe decidir cómo invertir. Luego de un análisis preliminar se
plantean tres alternativas para aplicar esta suma extra. Cada una de estas alternativas tiene un
costo de U$S 2,000,000 por lo que sólo una podrá implementarse en el próximo año:
1. Ampliar las capacidades de las unidades de Terapia Intensiva Neonatal. Efecto
esperado: reducción de la mortalidad infantil en un 15%.
2. Fortalecer la red de atención primaria y los controles prenatales. Efecto esperado:
reducción de la mortalidad infantil en un 30%.
3. Mejoras y ampliación en equipamientos de quirófanos y salas de partos. Efecto
esperado: reducción de la mortalidad infantil en un 8%.
Las tres intervenciones planteadas representan mejoras para el sistema de salud y son
efectivas para reducir la mortalidad infantil. Probablemente las autoridades sanitarias de ésta
región querrían poder implementarlas todas, pero su presupuesto les permite elegir sólo una.
¿Cuál es la elección acertada?
Dada la información con la que contamos la respuesta resulta bastante obvia. La opción 2
(fortalecer la atención primaria) es nuestra mejor alternativa ya que es la que ofrece el mayor
beneficio sanitario.
Ahora bien, como hemos dicho, cuando los recursos son limitados elegir una alternativa
significa que hay otras cosas que no podremos hacer. Éste es el costo de oportunidad. Utilizar
los recursos en una determinada intervención significa que hemos perdido la oportunidad de
utilizarlos en otras intervenciones.
Si decidimos implementar la alternativa 2 de fortalecimiento de la atención primaria, ¿cuál es
nuestro costo de oportunidad? La respuesta es fácil. Elegir esta alternativa significa, por
ejemplo, que no podremos ampliar este año las capacidades de las unidades de Terapia
Intensiva Neonatal. Por lo tanto estamos dejando de obtener los beneficios de esta
intervención. Dicho de otra manera, estamos perdiendo la oportunidad de reducir la mortalidad
infantil en un 18% a través de las mejoras en Terapia Intensiva. ¿Pero qué
estamos ganando? Estamos obteniendo a su vez un beneficio muy importante, ya que
esperamos reducir la mortalidad infantil en un 30% a través de la intervención elegida. Como
vemos, el costo de oportunidad que estamos pagando (no poder reducir la mortalidad infantil en
un 18%) se ve compensado con el beneficio que obtendremos a consecuencia de nuestra
elección (reducir la mortalidad infantil en un 30%).
Ante recursos limitados, no podemos evitar el hecho de que existirá un costo de oportunidad.
Siempre habrá algo que deberemos dejar de hacer a consecuencia de nuestra elección. Como
hemos visto en este ejemplo, hemos optado por una alternativa cuyos beneficios son mayores
al costo de oportunidad, por lo tanto nuestra elección ha resultado acertada. Diferente habría
sido si hubiésemos optado por utilizar los recursos en equipar quirófanos y salas de parto
(opción 3). Si bien es cierto que también habríamos obtenido beneficios (reducción de la
mortalidad infantil en un 8%) nuestro costo de oportunidad habría sido más alto, ya que
estaríamos dejando de obtener los beneficios de
otras intervenciones de mayor impacto. No habría sido una elección acertada, al menos desde
el punto de la eficiencia en la asignación de recursos.
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Vemos así en este ejemplo que aún cuando las tres intervenciones posibles son efectivas, una
elección errónea conlleva una pérdida de beneficios respecto a lo que se podría haber
obtenido. Noten algo que puede confundirlos un poco: a pesar de que hablamos de costo de
oportunidad, nos estamos refiriendo a beneficios que estaríamos sacrificando.
¿Cómo se traduce esta situación al caso de las vacunas para el neumobacilo?
Se trata ahora de una situación más compleja pero resulta fácil realizar la analogía con el caso
previo. En el país del ejemplo, como en todos los países del mundo, los recursos son limitados.
Incorporar una nueva tecnología implica utilizar recursos, los cuales no estarán disponibles
para otras intervenciones. ¿Cómo asegurarse que se está tomando la
decisión correcta? En otras palabras, ¿cómo asegurarse que el costo de oportunidad que
implica incorporar la nueva tecnología se verá compensado por los beneficios a obtener?
Desafortunadamente la realidad es mucho más compleja que la presentada en el ejemplo de la
mortalidad infantil, en la cual contábamos con un presupuesto adicional bien determinado (U$S
2,000,000), un único problema de salud en el que enfocarnos y tres alternativas cuyos costos y
beneficios eran conocidos. Los sistemas de salud deben tomar cientos de decisiones, relativas
a intervenciones y problemas de salud muy diversos y sin contar en la mayoría de los casos
con información completa. Por lo tanto no resulta tan claro como lo expresamos en el ejemplo.
Sin embargo, podemos ver que el criterio de exigir que una tecnología sea costo-efectiva, es
decir que haya una relación “razonable” entre los costos que implica y los beneficios que
aporta, está fundamentado en los mismos conceptos. Si el Comité aceptase la incorporación de
nuevas tecnologías al Listado Nacional que fuesen muy costosas y cuyos beneficios clínicos
fuesen muy pequeños no estaría haciendo un uso eficiente de los recursos ya que esto
implicaría que se estarían perdiendo beneficios de otras intervenciones más costo-efectivas
que no podrían ser incorporadas.
Esta introducción estuvo enfocada en las EE y por estos motivos nos hemos centrado
en discutir la aplicación de estos criterios económicos a la hora de tomar decisiones. Sin
embargo, es importante resaltar en este punto que esta eficiencia en la asignación de recursos
es un criterio importante pero no es el único que las sociedades tienen en cuenta. Hay otros
valores que también intervienen en las decisiones.
Puede ser el caso, por ejemplo, de una intervención que resulte menos eficiente, desde el
punto de vista de los beneficios clínicos que aporta, pero que resulta en una reducción de la
inequidad en un tema en particular, por lo que puede resultar preferible ante otra intervención
más eficiente pero que no mejora, o incluso aumenta, la inequidad del sistema de salud.
Sin embargo, está claro que no es posible tomar decisiones acertadas si no se cuenta con
información y si no se conocen todos los aspectos de las mismas. Las Evaluaciones
Económicas comparan los costos y las consecuencias de dos o más intervenciones de salud, y
ayudan a analizar en profundidad el marco en el que se realizan. Es por estos motivos, que en
los últimos años ha habido una creciente producción de EE en todo el mundo, una mayor
demanda de EE por parte de los decisores y un creciente interés por estos temas a la hora de
tener que fijar prioridades en la asignación de recursos.
Sin embargo, en nuestra región son todavía escasos los mecanismos explícitos para guiar
estas decisiones. Esto se traduce en la práctica en un racionamiento implícito que se refleja por
ejemplo en listas de espera, medicamentos y tratamientos no disponibles, o deterioro de los
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equipos y de la infraestructura. Ante la falta de reglas transparentes, la forma en que los
recursos terminan siendo asignados es muchas veces el resultado de otras fuerzas operando
en el sistema: la capacidad de cada paciente individual para reclamar por sus derechos, el
poder del servicio en ese hospital para conseguir un turno quirúrgico, la intervención de la
justicia, la disponibilidad de una determinada prótesis por el sistema de compras, las presiones
del mercado para difundir una determinada tecnología, la cercanía a un centro de atención o la
disponibilidad de una determinada tecnología en la zona, sólo para nombrar algunos ejemplos.
El resultado es un racionamiento implícito en el cual muchos no pueden acceder a servicios
médicos básicos y altamente costo-efectivos, con el agravante que esto se da sin reglas
transparentes,
pasibles de ser discutidas y modificadas, lo que se traduce en mayor inequidad y un uso
ineficiente de los escasos recursos sanitarios.
Como coinciden varios expertos, y para expresarlo en palabras de la Organización
Mundial de la Salud “...en todo el mundo, los recursos son insuficientes para hacer
frente a la demanda de atención sanitaria. El desfase entre lo que se necesita y las
necesidades que pueden atenderse obliga introducir el establecimiento de prioridades
como aspecto indispensable en todos los sistemas de salud, sean ricos o pobres...”.
Mientras no se encuentre otra solución a esta brecha entre los recursos disponibles y
las necesidades, quienes deseen sistemas de salud más equitativos y eficientes deberán
enfrentar, tarde o temprano, el reto de establecer prioridades. En estos casos, el rol de
las EE será fundamental. Para tomar decisiones basadas en evidencia científica
respetando los recursos generados en la sociedad se requiere de una óptima utilización
de los recursos disponibles.
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Elaborado para la Iniciativa ProVac de la OPS por el Instituto de Efectividad
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Clinica
Sanitariaen(IECS),
por un equipo liderado por Federico Augustovski.
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BIBLIOGRAFIA
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CURSO AVANZADO
EVALUACIONES ECONÓMICAS: DEFINICIÓN Y TIPOS PRINCIPALES
Para la toma de decisiones sanitarias, las dos dimensiones más relevantes para informar la
decisión, son las efectividades de los tratamientos y sus costos.
Al referirnos a efectividad, lo hacemos en forma amplia, contemplando aspectos como
reducción de mortalidad, aumento de sobrevida, mejora de los síntomas, reducción de efectos
adversos, mejora de la calidad de vida, así como cualquier otro aspecto que incida en la
duración o en la calidad de vida de ese grupo de pacientes en particular. Como veremos en
breve, la medida de efectividad elegida va a depender del tipo de evaluación económica que se
quiera realizar.
Al referirnos a los costos, incluimos la valoración en términos monetarios de todos los recursos
relevantes implicados en el uso de las tecnologías a evaluar. Así como la medida de
efectividad indica el tipo de EE, el tipo de costos a incluir nos definirá lo que se da en
llamar la perspectiva del estudio, y puede comprender desde una perspectiva más acotada
como la de un hospital hasta la más amplia como la de la sociedad en su conjunto. A
continuación profundizaremos estos conceptos.
TIPOS DE EVALUACIONES ECONÓMICAS (EE)
Como hemos visto, las EE pueden tener en cuenta dos dimensiones de las intervenciones
sanitarias: sus efectos y sus costos. Los estudios que tienen en cuenta solo una de estas dos
dimensiones son llamados EE Parciales.
En un escenario donde comparamos distintas intervenciones para una misma patología
podemos, en algunos casos, comparar solamente cuánto nos cuesta cada una de ellas. Sin
embargo, es obvio que la falta de información sobre la efectividad de las intervenciones resulta
en una limitación muy importante.
En el otro extremo podemos tener el caso de comparaciones donde solamente se evalúan los
resultados clínicos, sin importar los recursos empleados. Son los clásicos estudios clínicos,
habituales en la literatura médica, los cuales aportan información muy valiosa en cuanto a la
efectividad de las diferentes intervenciones, pero nada nos dicen acerca de los costos que
estas intervenciones implican para el sistema de salud.
Finalmente, y más recomendado, podemos incorporar las dos dimensiones y evaluar tanto los
costos como las consecuencias o efectos. Si este análisis lo realizamos sobre una única
intervención, estaremos haciendo una completa descripción de la misma, pero para que se
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trate de una verdadera EE completa es necesario comparar dos o más intervenciones,
incluyendo tanto los efectos como los costos. Son este tipo de EE las que realmente nos
interesan y las que constituyen una valiosa herramienta para la toma de decisión, ya que
aportan información que permite comparar dos o más intervenciones en sus dimensiones más
relevantes. Sobre las EE completas nos explayaremos ahora en más detalle, dado que dentro
de este grupo existen diferentes tipos que es necesario conocer bien.
Tabla 1. Clasificación de Evaluaciones Económicas Parciales y Completas.
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Como puede observarse en el siguiente cuadro hay cinco tipos de evaluaciones económicas
completas:
Tabla 2. Clasificación de Evaluaciones Económicas Completas.
Todos los análisis económicos completos utilizan la misma identificación, medición, y valuación
de los costos, la diferencia está en la forma en que miden las consecuencias o beneficios.
Pasaremos a detallar cada uno de ellos:
Análisis de costo -minimización
En estos estudios ambas alternativas producen el mismo resultado, es decir que no tienen
diferencias en cuanto a su efectividad (son equiefectivos). No hay que olvidar que la efectividad
debe ser considerada en forma amplia y no se refiere únicamente a un solo resultado clínico.
Por ejemplo, si dos drogas son igualmente efectivas en cuanto su capacidad para reducir la
mortalidad por una determinada condición, pero una de estas dos drogas produce severos
efectos adversos, no podrá decirse entonces que son equivalentes.
El objetivo principal de los estudios de costo-minimización es encontrar la alternativa menos
costosa, dado que las consecuencias son las mismas.
Una utilidad adicional de estos estudios es identificar la distribución de los costos y explicar por
qué una alternativa resulta menos costosa. Por ejemplo, la cirugía correctiva de la miopía
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puede hacerse en forma ambulatoria o con internación. Ambas alternativas son igual de
eficaces y efectivas pero la primera es menos costosa. Por supuesto estas evaluaciones son
raras de encontrar puesto que son pocas las intervenciones equiefectivas.
El análisis de costo-minimización se utiliza cuando se comparan dos intervenciones en las que
estudios previos han demostrado que tienen igual eficacia y efectividad.
Análisis de costo –efectividad
En este tipo de análisis, los beneficios se miden en unidades naturales. Algunos ejemplos
pueden ser: años de vida ganados, milímetros de mercurio de presión arterial bajados,
kilogramos de peso perdidos, casos de cáncer de mama detectados o infartos evitados.
En este caso, la medida de evaluación de los beneficios es común a ambas alternativas. Para
compararlas, se estimará la diferencia de costos y la diferencia en efectos entre ambas y se
calculará la razón o tasa de costo-efectividad.
En los estudios de costo-efectividad se selecciona un parámetro natural común a ambas
alternativas que se están evaluando. No permite la comparación de opciones que no presenten
un resultado en común.
Los estudios de costo-efectividad son muy útiles pero presentan algunos inconvenientes.
Remarcaremos a continuación los dos principales:
1) Puede haber intervenciones que producen más de un resultado clínico (muy habitual), por lo
que el resultado final no podrá resumirse en un único valor.
2) Los estudios de costo-efectividad no permiten comparar intervenciones en áreas diferentes,
o incluso en áreas similares si se eligieron diferentes medidas de costo-efectividad.
Es en parte por estos motivos que los estudios de costo-efectividad han sido gradualmente
reemplazados por la categoría que veremos a continuación: los estudios de costo-utilidad.
Análisis de costo –utilidad
En los estudios de costo-utilidad, hoy en día el tipo preferido de EE, la manera de medir las
consecuencias es una combinación entre los años vividos y la calidad de vida. Este tipo de
análisis se utiliza por tres razones fundamentales en distintas situaciones:
• Cuando las intervenciones tienen múltiples consecuencias, y todas nos interesan, por ejemplo
en el tratamiento del sedentarismo podemos estar interesados en evaluar el entrenamiento
físico, los kilogramos de peso perdido, la prevención cardiovascular (número de infartos
prevenidos, años de vida ganados), mejora de la dislipemia, disminución de la depresión y la
ansiedad.
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• Cuando nos interesa obtener un resultado que permita luego comparar alternativas que no se
relacionan entre sí y no comparten las consecuencias. Por ejemplo nos interesa poder decidir o
comparar la costo-utilidad de un tratamiento de la desnutrición con otras intervenciones no
relacionadas como podría ser el tratamiento del infarto.
• Cuando estamos particularmente interesados en medir tanto la sobrevida como la calidad de
vida que esa sobrevida conlleva.
La gran ventaja de los estudios de costo-utilidad es que nos permiten resumir todos los efectos
de las intervenciones en un único valor. Un tratamiento determinado puede prolongar la vida,
evitar internaciones y mejorar un síntoma a la vez que produce un efecto adverso grave o cierta
complicación.
Existen diferentes medidas propuestas para ser utilizadas en este tipo de estudios y que nos
den una idea de la vida saludable, o visto desde lo complementario, la carga de enfermedad.
En forma simplificada, consideramos que una determinada enfermedad o condición puede
afectar negativamente la salud de dos formas:
 Restando años de vida (cuando conlleva un riesgo de muerte)
 Generando discapacidad
Por estos motivos, las pérdidas de salud incluyen tanto las muertes atribuibles al problema de
salud evaluado como la discapacidad generada en la población por dicha enfermedad. Para
evaluar la carga global de enfermedad en una población (aquella atribuible a todas las
enfermedades en su conjunto), la Organización Mundial de la Salud (OMS) la define como el
estado de salud de una población teniendo en cuenta no sólo el número de fallecidos, sino
también el impacto de las muertes prematuras y de la discapacidad que generan las diferentes
enfermedades, lesiones o factores de riesgo.
Uno de los indicadores más utilizados para evaluar la carga de enfermedad son los Años de
Vida Ajustados por Discapacidad (AVAD; del inglés Disability Adjusted Life Years -DALYs-), y
es el recomendado por la OMS.
Los Años de AVAD son justamente una métrica que comprende tanto la mortalidad prematura
como la discapacidad debido a morbilidad, y esta es la métrica utilizada habitualmente para la
estimación de carga de enfermedad
Veamos por ejemplo el siguiente ejemplo:
Expectativa de vida SIN la enfermedad:
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67
68
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70
71
72
73
74
75
76
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78
79
80
Supongamos que cada uno de estos 17 cuadraditos verdes representa un año vivido en plena
salud y que esto es lo que esperaríamos que viva por ejemplo una persona de de 65 años en
situaciones ideales sin el problema de salud. Es decir que vamos a asumir que una persona de
65 años debería vivir hasta los 81 años (17 años en plena salud).
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67
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En este otro esquema vemos como una determinada enfermedad, contraída a los 65 años,
afecta la vida de una persona. Por un lado afecta su calidad de vida, produciéndole una
discapacidad del 20% (representada por el color rojo) durante 5 años. Por otro lado produce
una muerte prematura acortando la vida en 12 años (estos años de vida perdidos son los
cuadraditos sin relleno).
Si comparamos ambos casos, ¿cuantos “años de vida ajustados por discapacidad” se
perdieron?
Bien, por un lado es fácil de ver que se perdieron 12 años, ya que sin la enfermedad lo
esperable era vivir 17 años y solo se vivieron 5.
Pero este no es el único “daño” que produjo la enfermedad. Además la enfermedad produjo
una discapacidad durante 5 años, haciendo que esos 5 años “valiesen menos”. Si sumamos
todas las porciones rojas en cada uno de los cuadraditos del esquema anterior, dado a que
esta discapacidad la hemos valorado como una discapacidad del 20%, podemos decir que esta
pérdida (sección roja) equivale a un año de vida.
En resumen, podemos considerar que esta condición produjo una pérdida total de 13 años: 12
años de pérdida debidos a mortalidad prematura (cuadraditos sin relleno) + 1 año de pérdida
debida a discapacidad (porción roja de los cuadraditos). Es decir, la carga de enfermedad fue
de 13 AVAD.
Esta es una versión simplificada del concepto de los AVAD, ya que el cálculo de AVADs puede
ser algo más complejo, incorporando por ejemplo valores de ponderación diferentes en los
cuales se considera que un año de vida vivido a cierta edad (por ejemplo edad productiva de
las personas) tiene más valor que un año de vida en otras edades.
Otra medida que unifica los conceptos de duración y calidad de la vida, muy difundida sobre
todo para las evaluaciones económicas, es el años de vida ajustado por calidad o AVAC (QALY
por sus siglas en inglés).
Como habíamos dicho, un determinado tratamiento puede prolongar la vida, evitar
internaciones y mejorar un síntoma a la vez que produce un efecto adverso grave o cierta
complicación. Todos estos efectos pueden resumirse en una única medida, el AVAC (o QALY),
y utilizar este valor para compararlo con otro tratamiento el cual a su vez también puede tener
múltiples efectos, incluso diferentes, pero también resumidos de esta manera.
Ahora bien, ¿Qué significan y de donde salen estos AVACs o QALYs?
El AVAC (o QALY) es una medida que intenta expresar a cuanto equivale un año viviendo con
una determinada condición. La “unidad” utilizada para esta comparación es el año vivido en
plena salud. Por ejemplo, si decimos que el AVAC de la diálisis renal es de 0.65 lo que estamos
diciendo es que vivir un año con Insuficiencia Renal Crónica (IRC) con necesidad de realizar
diálisis renal equivalen a 0.65 años en plena salud: 1 año en diálisis renal = 0.65 años en plena
salud.
¿Por qué? Esto es debido a que la diálisis renal afecta la calidad de vida, por estos motivos un
año en diálisis “vale” menos que un año sin diálisis. Esto tiene importantes implicancias a la
hora de evaluar la costo-utilidad de las intervenciones.
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Debido a estos motivos, hoy en día se prefiere que las EE sean estudios de costo-utilidad,
salvo que existan buenos motivos como para elegir otro tipo de diseño. Sin embargo, el término
“costo-efectividad” se encuentra tan difundido que es común referirse en forma general a las
EE como estudios de costo-efectividad, englobando en este término tanto a los verdaderos
estudios de costo-efectividad como también a los estudios de costo-utilidad.
En los análisis de Costo Utilidad pueden utilizarse como medida de resultados los:

AVAD (Años de Vida Ajustados por Discapacidad, o DALYs por sus siglas en
inglés)

AVACs (Años de Vida Ajustados por Calidad, o QALYs por sus siglas en inglés).
Análisis costo –beneficio
En este caso, los resultados clínicos se traducen a unidades monetarias.Requiere que se le
adjudique un valor monetario a las consecuencias. Por ejemplo, implica definir cuál es el valor
monetario de una vida. Es un punto que no agrada a los médicos ni a la población general
motivo por el cual este tipo de estudios no es muy frecuente en la literatura. El análisis costobeneficio mide el resultado en unidades monetarias.
PERSPECTIVA O PUNTO DE VISTA DEL ANÁLISIS /
CATEGORÍAS DE COSTOS
Este es un ingrediente específico de las EE, desconocido para los que vienen del área de la
salud pero más conocido por aquellos del área económica o gerencial. La perspectiva de un
estudio, o el punto de vista, se refiere al lugar desde el cual contemplamos evaluar el
problema. No es lo mismo si usamos la perspectiva del presidente de un país, o del Ministerio
de Economía o finanzas, que si lo hacemos desde la perspectiva del director de un hospital, o
de un seguro privado de Salud. Es fundamental definir la perspectiva del estudio desde su
diseño, ya que determina qué tipo de costos es necesario considerar.
Por ejemplo, para un seguro de salud privado, los costos de bolsillo que los pacientes tienen
que realizar para poder asistir a recibir los tratamientos no son directamente relevantes. En
cambio, para un decisor a nivel gubernamental pueden ser relevantes.
Entonces, la perspectiva de un estudio define principalmente qué tipos de costos se incluyen y
cuáles no en los estudios. Algunas de las perspectivas posibles son:
• Del paciente
• Del médico
• Del hospital
• Del financiador
• Del gobierno
• De la sociedad
La gran mayoría de las Evaluaciones Económicas se realizan desde el punto de vista del
financiador, aunque cada vez más se tiende a contemplar la perspectiva social.
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Los tipos de costos que se incluyen en cada perspectiva son los que le corresponden a cada
una de las mismas. Por ejemplo, un financiador privado de la salud incluirá los costos que le
atañen a él mismo (costos de la atención médica ambulatoria, hospitalización, laboratorio, etc)
pero no incluirá otro tipo de costos que no le atañen (por ejemplo, los costos de transporte que
tienen los pacientes y sus familias, o aquellos relacionados a la pérdida de productividad
laboral).
Entonces, antes de seguir delineando las diferentes perspectivas, definamos los tipos de costos
que contemplan las evaluaciones económicas. La primera diferenciación que hay que hacer es
entre costos directos o costos indirectos (que tienen un significado distinto en el ámbito de las
evaluaciones económicas que en la bibliografía contable). Como su nombre lo indica, los
costos directos son todos aquellos directamente relacionados con la implementación de
determinado programa o la administración de determinada droga. A su vez, los costos directos
se clasifican en:
• Costos directos del sistema de salud (por ejemplo consultas médicas, de enfermería, de
drogas y otras tecnologías, equipamiento, uso del espacio);
• Costos directos del paciente y la familia (gastos de bolsillo por transporte, para contratar
ayuda informal);
• Costos directos de otras agencias o sectores (mucho menos contemplados en las EE. Por
ejemplo, un programa de prevención de adicciones tendría efectos directos en lograr que haya
menos delitos y esto reduciría costos del sistema legal o penitenciario).
En cuanto a los costos indirectos, mejor denominados costos de productividad perdida, los
mismos se refieren a la valoración del tiempo que el paciente debe dejar de trabajar debido a la
intervención considerada, o al tiempo que algún miembro de la familia deja de trabajar debido a
esta intervención (piense por ejemplo en cualquier tratamiento pediátrico, en el que los padres
o cuidadores indefectiblemente pierden horas productivas para acompañar a sus hijos).
En la siguiente tabla podemos ver los tipos de costos incluidos para cada una de las
perspectivas de las EE.
Tabla 3. Principales Perspectivas y Tipos de Costos a ser incluidos en cada una de ellas.
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Entonces, si realizamos o leemos un estudio según la perspectiva del financiador, se incluirán
solamente los costos directos del sistema de salud tanto los que la tabla denomina médicos,
como los costos administrativos del financiador. No considera los otros costos como el lucro
cesante en que incurre el paciente, o los costos de transporte y cuidadores.
La perspectiva social es la más completa y abarcativa. Si tomamos dicha perspectiva, todos los
recursos consumidos deben incluirse en el estudio, sin importar quién los consuma, ya que
todos los costos son relevantes desde la perspectiva social.
Costo directo médico
PRINCIPALES ENVASES O VEHÍCULOS DE LAS EVALUACIONES ECONÓMICAS
¿Cómo se realizan en la vida real las evaluaciones económicas? La respuesta no es única.
Podríamos intentar simplificarlo diciendo que hay dos maneras de realizar una evaluación
económica: hay Evaluaciones Económicas que están basadas en datos de pacientes
individuales (por ejemplo dentro de un Ensayo Clínico), y otras (la mayoría) las Evaluaciones
Económicas basadas en modelos (modelos matemáticos que sintetizan
datos de diversas fuentes para estimar tanto el consumo de recursos como los resultados a
obtener). Haremos una introducción de estos tipos principales y analizaremos con mayor
profundidad las Evaluaciones Económicas basadas en Modelos.
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Evaluaciones económicas “montadas” sobre ensayos clínicos (Piggy-back)
Una forma cada vez más usada para las evaluaciones económicas son los denominados
estudios “piggy-back”, o “montados” sobre ensayos clínicos.
Paralelamente a la ejecución de ensayos clínicos, en cualquier fase del desarrollo de una
tecnología, al mismo tiempo que se recolectan los datos habituales (de efectividad, o
seguridad, por ejemplo) se recolecta también el consumo de recursos de los pacientes, y en el
caso de estudios de costo-utilidad, también se administra periódicamente un cuestionario (por
ejemplo el Euroqol EQ-5D) para valorar la calidad de vida y los QALYs. Esto permite obtener
estimaciones de costo-efectividad o costo-utilidad utilizando solamente los datos del estudio
primario (de pacientes individuales). Muchas
veces y en muchos lugares del mundo, las decisiones finales acerca del lanzamiento
al mercado de un nuevo producto o la aprobación por parte de las autoridades regulatorias
dependen de esta información económica además de la información sobre eficacia y seguridad.
Introducción a las evaluaciones económicas basadas en modelos
Existen situaciones donde es inviable realizar un estudio de investigación para contestar las
preguntas de interés, por ejemplo aquellas situaciones donde el horizonte de tiempo de interés
es toda la vida de los sujetos. En otras ocasiones se sintetizan datos de diferentes fuentes (por
ejemplo, bases de datos administrativas, historias clínicas, bases de datos de estudios
complementarios) y se intenta analizarlos desde una nueva óptica para obtener conclusiones
sobre un problema concreto. Para estos casos se construyen
“modelos matemáticos” apropiados para facilitar la obtención de información para la toma de
decisión en el momento adecuado.
Un “modelo” es una simplificación del mundo real, considerando solamente los componentes
importantes del problema de salud a evaluar desde la perspectiva que se quiere analizar. Un
buen modelo permite estimar cuáles serían los costos y los beneficios ante las distintas
decisiones que pueden tomarse, incorporando toda la información relevante. Los modelos
ayudan al análisis de decisión e impulsan una justificación explícita y abarcativa considerando
las alternativas existentes. Asimismo facilitan la identificación de debilidades en la evidencia
existente al momento de tomar la decisión.
En la figura siguiente vemos los distintos tipos de información que suele ser incorporada en las
evaluaciones económicas basadas en modelos:
Información necesaria para la construcción de modelos
Las técnicas de uso de modelos económicos son cada día más utilizadas en las EE para
ayudar en las decisiones con respecto a las conductas del cuidado de la salud o introducción
de nuevas tecnologías. Los modelos pueden ser útiles en varias situaciones en particular:

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Para sintetizar datos de diferentes fuentes para una EE.
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
Para extrapolar datos más allá de las conclusiones de estudios clínicos (por ejemplo
un tratamiento para la depresión basado en estudios que siguieron a los pacientes
seis meses, y a uno le interesa, para la toma decisión, la evolución a más largo
plazo).

Para relacionar desenlaces intermedios con resultados finales

(por ejemplo, presión arterial y muerte cardiovascular; densidad ósea y fractura de
cadera; o hemoglobina glicosilada con eventos micro o macrovasculares en
diabetes).

Para generalizar los resultados de un estudio a otras situaciones (por ejemplo,
situaciones en las que cambian los valores de costos de la hora médica o de los
tratamientos, o la prevalencia de la enfermedad).

Para sintetizar y comparar “cabeza a cabeza” tratamientos de los cuales no se ha
realizado una comparación directa en los estudios clínicos (por ejemplo, no hay
ningún estudio que compare “cabeza a cabeza” a todos los tratamientos para la
hipertensión arterial, sin embargo una EE debe incluir y comparar a todos los
relevantes).

Cuando se debe tomar una decisión en ausencia de evidencia contundente de los
datos accesibles.

Para indicar la necesidad de más investigación.
Un buen modelo debe reflejar la práctica habitual y por lo tanto, usar un buen comparador y se
debe basar en la información de mejor calidad disponible.
Una característica crucial de los modelos es su transparencia y reproducibilidad de modo que
permita la adaptación a los distintos escenarios. Es imprescindible que un modelo tenga validez
interna. Cada día son más los gobiernos (Inglaterra, Australia, Portugal, y también Brasil y
México) que exigen evaluaciones económicas antes de aprobar una nueva tecnología para ser
cubierta por el sistema de salud.
Resumiendo, las características principales de los “modelos” para las Evaluaciones
Económicas son:
• Son una manera de representar la complejidad del mundo real de una forma más simple y
comprensible.
• Son una estructura matemática que representa los resultados clínicos y económicos de
pacientes o poblaciones de estrategias alternativas en distintos escenarios.
• Sintetizan datos de varias fuentes.
• Dan cuenta de la incertidumbre.
• Se enfocan en la decisión a tomar.
• Cada vez son más aceptados como vehículos de EE por agencias regulatorias.
• Un buen modelo trata de parecerse lo suficiente a la realidad como para poder ser utilizado
como herramienta a la hora de la toma de decisiones.
La realización de un modelo implica de algún modo simplificar el problema clínico-económico
en alguna estructura matemática y generalmente se realiza en una computadora, ya sea a
través de planillas de cálculo o de programas específicos. Una vez que se delineó la estructura
del modelo, el siguiente paso es incorporar en el modelo los parámetros que hacen falta
(epidemiológicos, de efectividad, de costos, de utilidades) utilizando la mejor evidencia
disponible.
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En resumen, las EE basadas en modelos “llegaron para quedarse”, y son instrumentos
aceptados y a veces requeridos para la toma de decisiones en muchos países del mundo.
A diferencia del paradigma clásico de medición (los ensayos clínicos, las revisiones
sistemáticas) que quiere medir con precisión determinado resultado particular (como por
ejemplo el riesgo relativo de un evento de una droga vs. otra), los modelos se incorporan al
paradigma de toma de decisiones, e intentan responder a la pregunta de qué conviene hacer
basado en todas las fuentes de conocimiento actuales, teniendo en cuenta que las decisiones
no pueden ser evitadas y siempre se toman las mismas en condiciones de incertidumbre.
Los dos tipos de modelos más comunes son:
Evaluaciones económicas basadas en modelos árboles de decisión
Los árboles de decisión son herramientas relativamente sencillas, muy utilizadas para la
realización de EE en sus comienzos y ahora algo menos usadas. Intentan reflejar la secuencia
de eventos relevantes, tanto clínica como económicamente, del problema en cuestión. Una
serie de eventos se asocia a cada opción, y se representan como ramas. Eventos posteriores
se pueden modelar como ramas subsecuentes, “condicionales” a los eventos previos.
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Ejemplo:
Los árboles de decisión
Limitaciones de los árboles de decisión:
Un problema con el uso de los árboles de decisión es que no son muy útiles cuando se quiere
modelar el pronóstico a largo plazo de un problema de salud ya que los árboles no incorporan
el paso del tiempo de manera explícita, aunque la dimensión temporal se la estamos dando al
elegir con qué unidad de medida evaluamos los resultados.
Tampoco resulta una herramienta práctica a la hora de modelar eventos que puedan ser
recurrentes, ya que se tornan excesivamente frondosos, ni para enfermedades crónicas en las
que uno esté interesado en modelar eventos a largo del tiempo (complicaciones, recurrencias,
remisión, mortalidad) ya que se ponen también muy “frondosos”. Tampoco es fácil incorporar
en los mismos los temas relacionados al descuento de beneficios y costos.
Es por ello, que en la mayoría de los casos hoy en día se utiliza otro tipo de modelos, siendo el
más habitual el modelo Markov.
Su uso principal es para comparar dos o más intervenciones a lo largo del tiempo, y también
para extrapolar resultados de los Ensayos Clínicos a largo plazo. Los describiremos a
continuación.
Modelos Markov
Los modelos de Markov, también denominados modelos de transición de estados, son hoy en
día los más utilizados en las evaluaciones económicas basadas en modelos de decisión.
¿En qué casos se recomienda un Modelo Markov?
• Cuando la decisión tiene que ver con el riesgo a lo largo del tiempo.
• Cuando el “tempo” o la temporalidad de los eventos es importante.
• Cuando los eventos pueden recurrir.
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• Cuando la enfermedad progresa de estadio a estadio.
• Cuando se quieren extrapolar resultados más allá de los ensayos clínicos.
Aunque hay muchos modos de analizarlo, uno de los más utilizados es el llamado método de
cohortes, en el que se sigue a una cohorte hipotética a lo largo del tiempo.
EJEMPLO:
Esquemáticamente se podría graficar de este modo (una cohorte que contemple
tres estados de salud distintos) a lo largo de los ciclos/años:
TRANSFERABILIDAD / GENERALIZABILIDAD EN EVALUACIONES
ECONÓMICAS
Cambiemos un poco de tema. El tema que nos convoca ahora se trata, tal vez, del talón de
Aquiles, o la razón por la cual las evaluaciones económicas no se han difundido más
ampliamente.
Pensemos por ejemplo, en el caso del dolor de columna o lumbalgia. A la hora de indicar una
medicación para calmar el dolor, no nos tiembla el pulso al indicar alguna que haya sido
evaluada en ensayos clínicos aleatorizados de buena calidad, aunque ninguno de estos
estudios haya sido realizado en nuestro país, o con población como la nuestra. Esto es así
debido a que existe un amplio consenso que el efecto relativo de las intervenciones “viaja”
fácilmente de un ámbito a otro. Así, la gran mayoría de las intervenciones que utilizamos en
nuestros países, desde vacunas a tratamientos para la hipertensión o el cáncer, son
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ampliamente utilizados en base a datos de eficacia provenientes la mayoría de las veces de
otros países o ámbitos.
Ahora, imagínense que estamos frente a una evaluación económica realizada en el Reino
Unido. ¿La podemos aplicar directamente a nuestra decisión en Brasil, Mexico, Perú, o algún
país de nuestra región? Si pensaron en un NO rotundo, no estuvieron mal…
Primero intentemos definir estos términos. Aunque muchas veces se utilizan de forma
intercambiable, podemos definirlos de la siguiente manera:


Generalizabilidad: “el grado en el que los resultados de un estudio, conducido en una
población de pacientes particular y/o un contexto específico, es aplicable y válido en otra
población y/o en un contexto diferente sin ningún tipo de adaptación o ajuste” [Sculpher
2004].
Transferabilidad: “el potencial de adaptar o ajustar el análisis del estudio para hacer que los
resultados sean relevantes en diferentes ámbitos” [Drummond 2008].
Diversos son los factores que hacen que la costo-efectividad de las tecnologías varíe de un
lugar a otro. Los mismos se pueden agrupar en aspectos relacionados al comportamiento del
problema de salud en el ámbito local (por ejemplo la incidencia, o la severidad del problema en
cuestión); la disponibilidad de recursos sanitarios (por ejemplo los tratamientos disponibles para
tratarlo); las prácticas de tratamiento locales (por ejemplo, en EE.UU tienen prácticas más
“invasivas” para manejar la enfermedad coronaria en relación a la mayoría de los países de
Europa); y también las diferencia de costos, sobre todo de los costos relativos (por ejemplo, en
la mayoría de los países de nuestra región, los costos del tiempo médico, o de internación, son
mucho menores en términos relativos que en EE.UU u otros países desarrollados, mientras que
los costos de las nuevas tecnologías son muchas veces similares a la de aquellos países).
En una revisión sistemática que realizó nuestro equipo junto con investigadores de la
Universidad de York para evaluar la transferabilidad de EE en nuestra región de Latinoamérica,
de los 521 estudios relevados, 72 cumplieron con los criterios de inclusión del estudio. Más de
un tercio de los mismos (36%) no especificó el tipo de Evaluación Económica. Casi el 40% se
basaban en datos de pacientes individuales de ensayos clínicos, y un tercio estaban basados
en modelos. Observamos que en general era muy difícil trasladar resultados de un ámbito a
otro, debido a que la gran mayoría de los
estudios adolecían de problemas metodológicos o de reporte que impedían la transferibilidad a
otros ámbitos (Augustovski 2009).
Para los interesados en las diferentes metodologías para mejorar la transferabilidad o
generalizabilidad de las EE, tanto aquellas basadas en pacientes individuales como aquellas
basadas en modelos, les recomendamos leer el reporte de la Fuerza de Tareas de ISPOR
(International Society of Pharmacoeconomics and Outcome Research) sobre este tema
[Drummond 2009].
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REFERENCIAS
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central administrator. Chapter 7 from the OECD Health Project. Health Technologies
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(Edición Oringinal de 1972).
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reflections for the Millennium. Journal of the Canadian Medical Association, 1999,
160(10):1464-1467
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Perspectives, 1992, 6:3-21.
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Augustovski F, Iglesias C, Manca A, Drummond M, Rubinstein A, García Martí S.
Generalizability of Health Economic Evaluations in Latin America and the Caribbean
Region. En prensa, Pharmacoeconomics 2009.
6. Sculpher MJ, Pang FS, Manca A, Drummond MF, Golder S, Urdahl H, et al.
Generalisability in economic evaluation studies in healthcare: a review and case studies.
Health Technol Assess. 2004 Dec;8(49):iiiiv, 1-19
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Decision making in health and medicine. Escrito por M. G. Myriam Hunink, Paul P.
Glasziou, Joanna E. Siegel, Arthur Shirle Elstein, Jane C. Weeks, Joseph S. Pliskin,
Milton C. Weinstein. Ca,bridge University Press 2001. Capítulos 9 (Constrained
Resources, pág 245) y 10 (Recurring Events, pág 305).
8. Medical Decision Making. Escrito por Harold C. Sox, Marshall A. Blatt, Michael C.
Higgins, Keith I. Marton. ACP Press, 2006. Capítulo 6. Expected Value Decision Making,
pág. 147
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