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COMPROBANTE DE INSCRIPCION EL alumno (a): Reg. ( ) TSU

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INSCRIPCIÓN DEPARTAMENTAL DE
SERVICIO SOCIAL COMUNITARIO
ESCUELA: ________________ CODIGO: ______
FECHA: _____/_____/_____
DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE
Nombre (s) y Apellido (s):
Cédula de Identidad:
Teléfono de Habitación/Celular
Correo electrónico:
DATOS ACADÉMICOS
Semestre:
Lapso:
Anteproyecto (x):
Proyecto (x):
Título del trabajo:
Tutor Académico:
Teléfono:
Tutor Comunitario:
Teléfono:
DATOS DE LA COMUNIDAD
Nombre de la Comunidad:
Dirección:
Punto de referencia:
Teléfono de contacto:
Observaciones:
Prestador
de Servicio Comunitario
Coordinador
de Servicio Comunitario
COMPROBANTE DE INSCRIPCION
EL alumno (a): Reg. ( ) TSU ( )
Cedula: V ( ) E ( )
Escuela:
Código:
Sección: NA ( ) NB ( ) Consignó todos los requisitos y de este modo. Formalizó su inscripción
ante el Departamento de Proyecto social comunitario.
Firma y Sello
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