PAF (Punción Aguja Fina) versus BAG (Biopsia Aguja Gruesa): en

PAF (Punción Aguja Fina) versus BAG (Biopsia Aguja
Gruesa): en búsqueda del mayor rendimiento diagnóstico en
lesiones pulmonares con la menor tasa de complicaciones.
Poster no.:
S-0184
Congreso:
SERAM 2014
Tipo del póster: Comunicación Oral
Autores:
J. M. Sanchis Garcia, P. Amat Martínez, J. Gil Romero, J. Guijarro
Rosaleny, J. Palmero da Cruz; Valencia/ES
Palabras clave:
Neoplasia, Caracterización de tejidos, Estudios comparativos,
Biopsia, Análisis de resultados, Ultrasonidos, TC, Fluoroscopia,
Tórax, Oncología, Intervencionista no vascular
DOI:
10.1594/seram2014/S-0184
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Objetivos
Introducción. Objetivos
La punción transtorácica es un método ampliamente aceptado para el diagnóstico de
las lesiones pulmonares. Se piensa que fue Leyden el primero en realizar en 1883 una
punción transtorácica para el diagnóstico de una neumonía. La técnica se extendió para
el diagnóstico de tumores a partir de 1930 (1). La primera descripción del método de
biopsia transtorácica fue realizada por Haaga y Alfidi en 1976 (2).
La punción percutánea se ha convertido en el pilar diagnóstico no quirúrgico de las
lesiones pulmonares dado su alto rendimiento diagnóstico. Los recientes avances en
quimioterapia y las nuevas terapias dirigidas a la lesión junto con la creciente necesidad
de un diagnóstico específico de los subtipos histológicos del tumor y los marcadores
moleculares han llevado a una creciente necesidad de una mayor cantidad de tejido (1).
La biopsia con aguja gruesa (BAG) frente a la punción con aguja fina (PAF) aporta una
mayor información histopatológica e inmunohistoquímica (1,3).
Objetivos:
Describir la técnica de punción con PAF versus BAG.
Comparar los resultados de la punción aguja fina (PAF) frente a la biopsia aguja gruesa
(BAG) en pacientes con lesiones pulmonares.
Comparar nuestros resultados con los publicados por otros autores.
Material y método
Material y métodos:
Estudio retrospectivo observacional que incluye todos los pacientes con lesiones
pulmonares en los que se practicó punción aguja fina (PAF) o biopsia aguja gruesa (BAG)
desde 1 de marzo de 2012 hasta 30 de septiembre de 2013.
Todos los pacientes disponían de un estudio previo de TC que sirvió para planificar la
punción.
A todos los pacientes se les explicó en que consistía el procedimiento que se iba a
realizar y se les entregó el consentimiento informado.
Todas las punciones fueron realizadas por un radiólogo intervencionista con 7 años de
experiencia en la realización de estos procedimientos.
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Todos los pacientes presentaban monitorización mediante pulsioxímetro de la frecuencia
cardíaca y saturación de oxígeno.
Cuando las lesiones no contactaban con la pared torácica se empleó la TC o el fluoroTC como técnica de imagen para guiar la punción. El equipo de TC empleado era un
Toshiba Aquilion (Toshiba Medical Systems Corporation. Asian. Otawara-Shi. Tochig),
con capacidad para realizar fluoro-TC en los casos que fue necesario. El paciente
se colocó en decúbito supino, prono o decúbito lateral derecho o izquierdo, según la
localización de la lesión que era conocida por el estudio de TC previo. Se realizó un
escanograma torácico con estos parámetros 120 Kv y 50 mA. Los planos de corte
se centraron en la región anatómica donde se localizaba la lesión con los siguientes
parámetros 120 Kv, mA variable según el grosor del paciente, rot time 0,5; grosor de
reconstrucción 5 mm con intervalos de 5 mm. En los casos en los que se tuvo que
emplear la fluoroscopia también se centró en la región anatómica donde se localizaba
la lesión, y se empleó fluoroscopia pulsada para irradiar menos tanto al paciente como
a la persona que realizaba la punción (Fig. 1 on page 25 y Fig. 2 on page 26 Fig.
2 on page 26).
Fig. 1: Figura 1. TC torácica con contraste i.v. con ventana de parénquima pulmonar
plano axial (a) y reconstrucción coronal (b) que muestra una lesión nodular sólida,
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sospechosa de malignidad localizada en segmento basal posterior de lóbulo inferior
derecho (flechas negras). Este TC nos sirve para planificar la punción: decidir técnica
de imagen y posición del paciente.
Referencias: Servicio de Radiodiagnóstico. Sección de Radiología Vascular
e Intervencionista, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Hospital Clínico
Universitario de Valencia (Valencia) Spain - Valencia/ES
Figura 1. TC torácica con contraste i.v. con ventana de parénquima pulmonar plano axial
(a) y reconstrucción coronal (b) que muestra una lesión nodular sólida, sospechosa de
malignidad localizada en segmento basal posterior de lóbulo inferior derecho (flechas
negras). Este TC nos sirve para planificar la punción: decidir técnica de imagen y posición
del paciente.
Fig. 2: Figura 2. Planificación de la punción. El paciente es colocado en decúbito
prono (a,b) dada la localización de la lesión. Realizamos el escanograma (c) y sobre
dicho escanograma centramos los planos de corte (d) según la localización de la
lesión conocida por el TC previo.
Referencias: Servicio de Radiodiagnóstico. Sección de Radiología Vascular
e Intervencionista, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Hospital Clínico
Universitario de Valencia (Valencia) Spain - Valencia/ES
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Figura 2. Planificación de la punción. El paciente es colocado en decúbito prono
(a,b) dada la localización de la lesión. Realizamos el escanograma (c) y sobre dicho
escanograma centramos los planos de corte (d) según la localización de la lesión
conocida por el TC previo.
Se eligió el plano más adecuado para la punción evitando estructuras óseas y vasculares
interpuestas en el trayecto de la aguja, obteniendo así la primera coordenada para la
punción de la lesión. Una vez elegido dicho plano, se colocaron unas marcas radiopacas
(tira de agujas) sobre la piel del paciente las cuales sirvieron para determinar si la aguja
debía entrar más medial o más lateral, es decir nos daban la segunda coordenada
para puncionar la lesión. Una vez elegida la segunda coordenada se marcó el punto
de entrada sobre la piel del paciente. Se midió la distancia desde dicho punto de la
piel hasta la pleura y desde dicho punto hasta la lesión. Se pintó la zona con povidona
yodada (Betadine®). Se cubrió la zona con paños verdes estériles, delimitando el campo
quirúrgico (Fig. 3 on page 26, Fig. 4 on page 27 y Fig. 5 on page 28).
Fig. 3: Figura 3. Corte axial de TC torácico (a) que muestra el plano elegido para
punción de la lesión (flecha). Con los mandos de la TC (b) se lleva al paciente al plano
deseado y se coloca unas marcas radiopacas sobre la piel del paciente (c). Se repiten
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los cortes de TC (d) con las marcas radiopacas (flechas naranjas) que nos determinan
la segunda coordenada para entrar en la lesión (flecha blanca).
Referencias: Servicio de Radiodiagnóstico. Sección de Radiología Vascular
e Intervencionista, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Hospital Clínico
Universitario de Valencia (Valencia) Spain - Valencia/ES
Figura 3. Corte axial de TC torácico (a) que muestra el plano elegido para punción de
la lesión (flecha). Con los mandos de la TC (b) se lleva al paciente al plano deseado y
se coloca unas marcas radiopacas sobre la piel del paciente (c). Se repiten los cortes
de TC (d) con las marcas radiopacas (flechas naranjas) que nos determinan la segunda
coordenada para entrar en la lesión (flecha blanca).
Fig. 4: Figura 4. Teniendo como referencia las marcas radiopacas (a), trazamos esta
coordenada y la obtenida por el plano de TC previamente elegido (b,c). Se dibuja el
punto sobre la piel del paciente y se pinta con povidona yodada.
Referencias: Servicio de Radiodiagnóstico. Sección de Radiología Vascular
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Figura 4. Teniendo como referencia las marcas radiopacas (a), trazamos esta
coordenada y la obtenida por el plano de TC previamente elegido (b,c). Se dibuja el
punto sobre la piel del paciente y se pinta con povidona yodada.
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Fig. 5: Figura 5. Se colocan paños verdes estériles sobre el paciente para delimitar la
zona de punción. Detalle de la zona de punción (b).
Referencias: Servicio de Radiodiagnóstico. Sección de Radiología Vascular
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Figura 5. Se colocan paños verdes estériles sobre el paciente para delimitar la zona de
punción. Detalle de la zona de punción (b).
Se administró anestésico local, mepivacaína al 2% (Mepivacaína Braun 2%®),
realizando en primer lugar un habón intradérmico con una aguja subcutánea, y
posteriormente con una aguja intramuscular se fue anestesiando en profundidad,
sin llegar a tocar la pleura; dicha distancia la conocíamos por la medida efectuada
previamente (Fig. 6 on page 29). Tras la anestesia se procedió a realizar la punción:
PAF o BAG. La aguja de PAF era una aguja tipo Chiba de 22G, Biopsybell Srl (Via
Lea Cazzuoli, 14/16,41037 Mirandola Modena, Italia), con marcas centimetradas y
con una longitud de 100-150 mm según profundidad lesión. Se introdujo la aguja con
una profundidad variable según la distancia calculada desde la piel hasta la lesión,
ayudándonos de las marcas centimetradas que dispone la aguja. Se comprobó el
posicionamiento de la aguja, y en caso de no estar en la lesión se corrigió el trayecto
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de la aguja o se profundizó la aguja hasta alcanzar la lesión. Una vez en la lesión, se
extrajo el fiador metálico de la aguja y se realizaron movimientos repetidos de avanceretirada de la aguja de unos milímetros, para conseguir que por capilaridad alguna célula
se introdujese en la aguja de punción. No se realizó aspiración para que la muestra fuese
lo menos hemática posible (Fig. 7 on page 30).
Fig. 6: Figura 6. Distintos momentos durante la anestesia local. Nótese el habón
epidérmico realizado (flecha en b).
Referencias: Servicio de Radiodiagnóstico. Sección de Radiología Vascular
e Intervencionista, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Hospital Clínico
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Figura 6. Distintos momentos durante la anestesia local. Nótese el habón epidérmico
realizado (flecha en b).
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Fig. 7: Figura 7. Se introduce la aguja de punción a la profundidad que se ha
calculado previamente en el plano de TC elegido para la punción, midiendo
la distancia desde la piel a la pleura, y desde la piel a la lesión. Se realiza un
comprobación del posicionamiento de la aguja ( flechas en c) y en caso de ser
necesario se reposiciona o avanza más la aguja.
Referencias: Servicio de Radiodiagnóstico. Sección de Radiología Vascular
e Intervencionista, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Hospital Clínico
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Figura 7. Se introduce la aguja de punción a la profundidad que se ha calculado
previamente en el plano de TC elegido para la punción, midiendo la distancia desde
la piel a la pleura, y desde la piel a la lesión. Se realiza un comprobación del
posicionamiento de la aguja ( flechas en c) y en caso de ser necesario se reposiciona
o avanza más la aguja.
La muestra se depositó sobre un porta, y el anatomopatólogo, presente en la punción,
realizó la extensión y tinción de la muestra. En pocos minutos el anatomopatólogo
indicaba si la muestra era válida o no para el diagnóstico. En el caso de no ser
válida para el diagnóstico se realizó otra punción de la lesión con la técnica descrita
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anteriormente hasta conseguir una muestra válida para el diagnóstico, o si aparecía
alguna complicación se detenía el procedimiento (Fig. 8 on page 31).
Fig. 8: Figura 8. Tras la extensión de la muestra (a,b) se realiza una tinción rápida (c)
y se mira la muestra al microscopio (d).
Referencias: Servicio de Radiodiagnóstico. Sección de Radiología Vascular
e Intervencionista, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Hospital Clínico
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Figura 8. Tras la extensión de la muestra (a,b) se realiza una tinción rápida (c) y se mira
la muestra al microscopio (d).
En el caso de optar por realizar una BAG, se realizaron los mismos pasos preliminares
que en el caso de la PAF, pero en el momento de introducir la aguja de punción
se cambió la aguja de PAF por una aguja localizadora-coaxial con las siguientes
características: aguja de 18-20G TSK aguja co-axial para Acecut (TSK Laboratory,
Europe, Molenstraat 15, 2513 BH The Hague, The Netherlands). Se realizó una
comprobación del posicionamiento de dicha aguja, y en caso de ser necesario se corrigió
el trayecto de la aguja o se profundizó la aguja hasta alcanzar la lesión (Fig. 9 on page
32).
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Fig. 9: Figura 9. Se coloca la aguja localizadora-coaxial con marcas centimetradas
que se introduce según la profundidad calculada previamente en el plano de TC
elegido para la punción, midiendo la distancia desde la piel a la pleura, y desde la
piel a la lesión (a,b,c) y se realiza una comprobación del posicionamiento de la aguja
(flechas en d) y en caso de ser necesario se reposiciona o avanza más la aguja.
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Figura 9. Se coloca la aguja localizadora-coaxial con marcas centimetradas que se
introduce según la profundidad calculada previamente en el plano de TC elegido para la
punción, midiendo la distancia desde la piel a la pleura, y desde la piel a la lesión (a,b,c)
y se realiza una comprobación del posicionamiento de la aguja (flechas en d) y en caso
de ser necesario se reposiciona o avanza más la aguja.
Una vez alcanzada la lesión, se extrajo el fiador metálico de la aguja y a través de dicha
aguja se introdujo la aguja de BAG. La aguja para la BAG era una aguja de 18-20G,
Acecut de TSK (TSK Laboratory, Europe, Molenstraat 15, 2513 BH The Hague, The
Netherlands) y con una longitud 115-150 mm según la profundidad de la lesión. En caso
de que visualmente nos pareciese un cilindro de mala calidad, se fragmentase o no
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hubiese cilindro por haber puncionado en una zona de necrosis tumoral, se realizó una
nueva punción con la técnica anteriormente descrita (Fig. 10 on page 33 y Fig. 11
on page 34).
Fig. 10: Figura 10. Tras comprobar el correcto posicionamiento de la aguja
localizadora-coaxial se retira del fiador metálico (a,b) y se procede colocar de forma
coaxial la aguja de biopsia. Detalles de la aguja de biopsia (c,d).
Referencias: Servicio de Radiodiagnóstico. Sección de Radiología Vascular
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Figura 10. Tras comprobar el correcto posicionamiento de la aguja localizadora-coaxial
se retira del fiador metálico (a,b) y se procede colocar de forma coaxial la aguja de
biopsia. Detalles de la aguja de biopsia (c,d).
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Fig. 11: Figura 11. Distintos momentos durante la introducción de la aguja de biopsia
a través de la aguja localizadora-coaxial.
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Figura 11. Distintos momentos durante la introducción de la aguja de biopsia a través
de la aguja localizadora-coaxial.
La muestra obtenida se introdujo en un bote con formaldehido. En el caso de la
realización de BAG no estaba el patólogo presente para validar la muestra dado que
se obtenía un cilindro (Fig. 12 on page 35). Tras la finalización de la punción
(PAF o BAG), se realizó un control por TC para descartar complicaciones: neumotórax
o hemorragia alveolar. Se realizó un informe escrito con el procedimiento realizado,
número de pases efectuados y si habían existido complicaciones o no, describiendo tipo
de complicación y manejo de la misma (Fig. 13 on page 36). En el caso de presentar
neumotórax se dejó al paciente incorporado en la cama y se administró oxígeno en gafas
nasales a 3 litros/minuto, se comprobó el grado de saturación de oxígeno y si presentaba
dolor torácico o no. Se comunicó telefónicamente la complicación al médico solicitante
de la punción. En el caso de presentar hemorragia alveolar visualizada en el TC de
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control, se valoró la extensión de la misma y se comentó al paciente que podría presentar
esputos hemoptoicos. Se valoró la saturación de oxígeno y si el paciente refería disnea.
Fig. 12: Figura 12. La muestra obtenida se introduce en un bote con formaldehido.
Nótese cilindro obtenido en el bote de formaldehido (flecha blanca en b).
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Figura 12. La muestra obtenida se introduce en un bote con formaldehido. Nótese cilindro
obtenido en el bote de formaldehido (flecha blanca en b).
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Fig. 13: Figura 13. TC de control tras finalizar la punción, se observa área de "vidrio
deslustrado" alrededor de la lesión puncionada (flechas en a y b) en relación a
hemorragia alveolar.
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Figura 13. TC de control tras finalizar la punción, se observa área de "vidrio deslustrado"
alrededor de la lesión puncionada (flechas en a y b) en relación a hemorragia alveolar.
Cuando las lesiones contactaban con la pared torácica se empleó la ecografía como
técnica de imagen para guiar la punción (Fig. 14 on page 37). El ecógrafo empleado
para la punción era un General Electric Healthcare LOGIQ P6 (GE Healthcare, Fairfield,
Connecticut, US). Se empleó una sonda cónvex multifrecuencia de 4-5,5 MHz. Se realizó
un estudio en modo B para localizar la lesión, así como una valoración con Doppler color
para determinar la existencia de vasos de gran tamaño en la lesión o en vecindad y evitar
la punción de los mismos en el trayecto de la aguja. Se determinó el punto de entrada
hasta la lesión y se marcó un punto sobre la piel del paciente. Se pintó la zona con
povidona yodada (Betadine®). Se cubrió la zona con paños verdes estériles, delimitando
el campo quirúrgico (Fig. 15 on page 38).
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Fig. 14: Figura 14. TC torácica tras administración de contraste i.v., plano axial,
ventana de mediastino (a) y de parénquima pulmonar (b) que muestra una masa de
lóbulo superior izquierdo que contacta con la pared torácica anterior (flechas) lo que
permite su visualización con ecografía y punción de la misma con dicha técnica.
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Figura 14. TC torácica tras administración de contraste i.v., plano axial, ventana de
mediastino (a) y de parénquima pulmonar (b) que muestra una masa de lóbulo superior
izquierdo que contacta con la pared torácica anterior (flechas) lo que permite su
visualización con ecografía y punción de la misma con dicha técnica.
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Fig. 15: Figura 15. Mediante ecografía se localiza la lesión (a) y se determina el punto
de entrada para la punción en el que no existan estructuras óseas interpuestas y
evitando puncionar grandes vasos. Se marca el punto sobre la piel del paciente (b), se
pinta con povidona yodada (c) y se cubre con paños estériles (d) delimitando el campo
estéril.
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Figura 15. Mediante ecografía se localiza la lesión (a) y se determina el punto de entrada
para la punción en el que no existan estructuras óseas interpuestas y evitando puncionar
grandes vasos. Se marca el punto sobre la piel del paciente (b), se pinta con povidona
yodada (c) y se cubre con paños estériles (d) delimitando el campo estéril.
Se vistió la sonda del ecógrafo con una funda estéril (Fig. 16 on page 39). Se
administró anestésico local, mepivacaína al 2% (Mepivacaína Braun 2%®), realizando
en primer lugar un habón intradérmico con una aguja subcutánea, y posteriormente con
una aguja intramuscular se fue anestesiando en profundidad. El trayecto de la aguja
intramuscular fue controlado ecográficamente, visualizando en tiempo real el avance y
posicionamiento de la aguja (). Posteriormente se realizó bien PAF o BAG con las agujas
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ya mencionadas anteriormente. En el caso de realizar PAF la aguja empleada era la
descrita anteriormente para la punción por TC. El avance de la aguja hasta la lesión fue
controlado en tiempo real, y una vez en la lesión, se realizó el procedimiento descrito
anteriormente de extracción del fiador metálico, no aspirar, introducir y sacar la aguja de
punción y validación de la muestra inmediatamente por el anatomopatólogo. En el caso
de no ser válida para el diagnóstico se realizó otra punción de la lesión con la técnica
descrita anteriormente hasta conseguir una muestra válida para el diagnóstico (Fig. 18
on page 41, Fig. 19 on page 42 y Fig. 20 on page 43).
Fig. 16: Figura 16. La sonda del ecógrafo se viste con una funda estéril (a,b). Se
carga la anestesia (c,d).
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Figura 16. La sonda del ecógrafo se viste con una funda estéril (a,b). Se carga la
anestesia (c,d).
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Fig. 17: Figura 17. Momentos de la anestesia local (a,b,c). Detalle de la aguja de PAF
(d). El avance de la aguja de PAF hacia la lesión es controlado ecográficamente (e).
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Figura 17. Momentos de la anestesia local (a,b,c). Detalle de la aguja de PAF (d). El
avance de la aguja de PAF hacia la lesión es controlado ecográficamente (e).
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Fig. 18: Figura 18. Microscopio y botes para realizar la tinción rápida (a). La muestra
(flechas en b) es depositada sobre el porta, y posteriormente extendida (flechas en c).
Una vez extendida, se introduce en alcohol para fijar la muestra (d).
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Figura 18. Microscopio y botes para realizar la tinción rápida (a). La muestra (flechas
en b) es depositada sobre el porta, y posteriormente extendida (flechas en c). Una vez
extendida, se introduce en alcohol para fijar la muestra (d).
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Fig. 19: Figura 19. Distintos momentos de la tinción de la muestra (a,b) y lavado de la
misma con agua (c). Visión macroscópica de la muestra tras el teñido y lavado (flechas
en d).
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Figura 19. Distintos momentos de la tinción de la muestra (a,b) y lavado de la misma con
agua (c). Visión macroscópica de la muestra tras el teñido y lavado (flechas en d).
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Fig. 20: Figura 20. La muestra es validada por el patólogo en el microscopio (a,b).
Detalle de la muestra citológica (c).
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Figura 20. La muestra es validada por el patólogo en el microscopio (a,b). Detalle de la
muestra citológica (c).
En el caso de realizar BAG la aguja empleada era la descrita anteriormente para la guía
por TC, pero en este caso el calibre de la aguja variaba de 16-20G. Con esta guía de
imagen no se empleó la aguja localizadora-coaxial. El avance de la aguja hasta la lesión
fue controlado en tiempo real, y una vez en la lesión, se quitó el seguro de disparo
del dispositivo y se obtuvo una muestra. En caso de que visualmente nos pareciese un
cilindro de mala calidad, se fragmentase o no hubiese cilindro por haber puncionado en
una zona de necrosis tumoral, se realizó una nueva punción con la técnica anteriormente
descrita. La muestra obtenida se introdujo en un bote con formaldehido (Fig. 21 on page
44 y Fig. 22 on page 45).
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Fig. 21: Figura 21. Distintos momentos en la realización de la biopsia. Infiltrando la
anestesia (a,b,c). Detalle de la aguja de biopsia (d).
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Figura 21. Distintos momentos en la realización de la biopsia. Infiltrando la anestesia
(a,b,c). Detalle de la aguja de biopsia (d).
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Fig. 22: Figura 22. La aguja de biopsia es dirigida a la lesión mediante control
ecográfico (a). Visión ecográfica (b) de la localización de la aguja de biopsia en la
lesión (flechas en b). El cilindro obtenido se introduce en un bote con formaldehido (c).
Detalle del cilindro (flechas en d) en el bote con formaldehido.
Referencias: Servicio de Radiodiagnóstico. Sección de Radiología Vascular
e Intervencionista, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Hospital Clínico
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Figura 22. La aguja de biopsia es dirigida a la lesión mediante control ecográfico (a).
Visión ecográfica (b) de la localización de la aguja de biopsia en la lesión (flechas en
b). El cilindro obtenido se introduce en un bote con formaldehido (c). Detalle del cilindro
(flechas en d) en el bote con formaldehido.
Todos los pacientes que se puncionaron, independientemente de la técnica de imagen
empleada y de la realización de PAF o BAG, se quedaron ingresados 24 horas. A todos
los pacientes se les realizó una Rx de tórax de control por la tarde para descartar
complicaciones. En caso de no existir complicaciones el día siguiente de la prueba se
daba el alta a los pacientes. En caso de existir alguna complicación, el paciente quedaba
ingresado hasta la resolución de la complicación.
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Se valoraron los siguientes parámetros: sexo, edad medida en años, localización de
la lesión, guía de imagen empleada para la punción, tipo de punción realizada (PAFBAG), diámetro máximo de la lesión, distancia desde la pleura hasta la lesión, posición
del paciente para realizar la punción, número de pases realizados, calibre de la aguja,
complicaciones en cada técnica, rentabilidad diagnóstica y diagnóstico histológico.
El estudio estadístico se realizó con un paquete estadístico para Ciencias Sociales
(SPSS) software estadístico (SPSS v.19.0, SPSS Inc., Chicago, IL, EE.UU.). Realizamos
un análisis descriptivo de la media, mediana y desviación estándar de las distintas
variables y empleamos el Chi-cuadro como prueba paramétrica para el contraste de
hipótesis. Se consideró como un resultado estadísticamente significativo un valor de p
# 0,05.
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Fig. 1: Figura 1. TC torácica con contraste i.v. con ventana de parénquima pulmonar
plano axial (a) y reconstrucción coronal (b) que muestra una lesión nodular sólida,
sospechosa de malignidad localizada en segmento basal posterior de lóbulo inferior
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derecho (flechas negras). Este TC nos sirve para planificar la punción: decidir técnica
de imagen y posición del paciente.
Fig. 2: Figura 2. Planificación de la punción. El paciente es colocado en decúbito
prono (a,b) dada la localización de la lesión. Realizamos el escanograma (c) y sobre
dicho escanograma centramos los planos de corte (d) según la localización de la lesión
conocida por el TC previo.
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Fig. 3: Figura 3. Corte axial de TC torácico (a) que muestra el plano elegido para punción
de la lesión (flecha). Con los mandos de la TC (b) se lleva al paciente al plano deseado
y se coloca unas marcas radiopacas sobre la piel del paciente (c). Se repiten los cortes
de TC (d) con las marcas radiopacas (flechas naranjas) que nos determinan la segunda
coordenada para entrar en la lesión (flecha blanca).
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Fig. 4: Figura 4. Teniendo como referencia las marcas radiopacas (a), trazamos esta
coordenada y la obtenida por el plano de TC previamente elegido (b,c). Se dibuja el
punto sobre la piel del paciente y se pinta con povidona yodada.
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Fig. 5: Figura 5. Se colocan paños verdes estériles sobre el paciente para delimitar la
zona de punción. Detalle de la zona de punción (b).
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Fig. 6: Figura 6. Distintos momentos durante la anestesia local. Nótese el habón
epidérmico realizado (flecha en b).
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Fig. 7: Figura 7. Se introduce la aguja de punción a la profundidad que se ha calculado
previamente en el plano de TC elegido para la punción, midiendo la distancia desde
la piel a la pleura, y desde la piel a la lesión. Se realiza un comprobación del
posicionamiento de la aguja ( flechas en c) y en caso de ser necesario se reposiciona
o avanza más la aguja.
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Fig. 8: Figura 8. Tras la extensión de la muestra (a,b) se realiza una tinción rápida (c)
y se mira la muestra al microscopio (d).
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Fig. 9: Figura 9. Se coloca la aguja localizadora-coaxial con marcas centimetradas que
se introduce según la profundidad calculada previamente en el plano de TC elegido para
la punción, midiendo la distancia desde la piel a la pleura, y desde la piel a la lesión
(a,b,c) y se realiza una comprobación del posicionamiento de la aguja (flechas en d) y
en caso de ser necesario se reposiciona o avanza más la aguja.
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Fig. 10: Figura 10. Tras comprobar el correcto posicionamiento de la aguja localizadoracoaxial se retira del fiador metálico (a,b) y se procede colocar de forma coaxial la aguja
de biopsia. Detalles de la aguja de biopsia (c,d).
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Fig. 11: Figura 11. Distintos momentos durante la introducción de la aguja de biopsia a
través de la aguja localizadora-coaxial.
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Fig. 12: Figura 12. La muestra obtenida se introduce en un bote con formaldehido.
Nótese cilindro obtenido en el bote de formaldehido (flecha blanca en b).
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Fig. 13: Figura 13. TC de control tras finalizar la punción, se observa área de "vidrio
deslustrado" alrededor de la lesión puncionada (flechas en a y b) en relación a
hemorragia alveolar.
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Fig. 14: Figura 14. TC torácica tras administración de contraste i.v., plano axial, ventana
de mediastino (a) y de parénquima pulmonar (b) que muestra una masa de lóbulo
superior izquierdo que contacta con la pared torácica anterior (flechas) lo que permite
su visualización con ecografía y punción de la misma con dicha técnica.
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Fig. 15: Figura 15. Mediante ecografía se localiza la lesión (a) y se determina el punto de
entrada para la punción en el que no existan estructuras óseas interpuestas y evitando
puncionar grandes vasos. Se marca el punto sobre la piel del paciente (b), se pinta con
povidona yodada (c) y se cubre con paños estériles (d) delimitando el campo estéril.
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Fig. 16: Figura 16. La sonda del ecógrafo se viste con una funda estéril (a,b). Se carga
la anestesia (c,d).
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Fig. 17: Figura 17. Momentos de la anestesia local (a,b,c). Detalle de la aguja de PAF
(d). El avance de la aguja de PAF hacia la lesión es controlado ecográficamente (e).
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Fig. 18: Figura 18. Microscopio y botes para realizar la tinción rápida (a). La muestra
(flechas en b) es depositada sobre el porta, y posteriormente extendida (flechas en c).
Una vez extendida, se introduce en alcohol para fijar la muestra (d).
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Fig. 19: Figura 19. Distintos momentos de la tinción de la muestra (a,b) y lavado de la
misma con agua (c). Visión macroscópica de la muestra tras el teñido y lavado (flechas
en d).
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Fig. 20: Figura 20. La muestra es validada por el patólogo en el microscopio (a,b). Detalle
de la muestra citológica (c).
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Fig. 21: Figura 21. Distintos momentos en la realización de la biopsia. Infiltrando la
anestesia (a,b,c). Detalle de la aguja de biopsia (d).
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Fig. 22: Figura 22. La aguja de biopsia es dirigida a la lesión mediante control ecográfico
(a). Visión ecográfica (b) de la localización de la aguja de biopsia en la lesión (flechas en
b). El cilindro obtenido se introduce en un bote con formaldehido (c). Detalle del cilindro
(flechas en d) en el bote con formaldehido.
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Resultados
Resultados:
Se obtuvo una muestra de 89 pacientes de los que un 66,3% eran varones (n=59) y el
restante 33,7% eran mujeres (n=30).
La edad media de la población total de pacientes era 66,37±10,87 años con un rango
de edades comprendido entre 38-87 años y con una mediana de edad de 66 años. La
edad media de la población de varones era de 69,15±8,49 años con un rango de edades
comprendido entre 51-87 años y con una mediana de edad de 67 años. La edad media de
la población de mujeres era de 60,9±12,95 años con un rango de edades comprendido
entre 38-85 años y con una mediana de edad de 58 años.
Las lesiones se localizaron en un 57% de los casos (n=51) en los lóbulos superiores.
La localización de las lesiones fue la siguiente: lóbulo superior derecho 29% (n=26),
lóbulo medio 9% (n=8), lóbulo inferior derecho 14% (n=12), lóbulo superior izquierdo 28%
(n=25), língula 2% (n=2) y lóbulo inferior izquierdo 18% (n=16) (Fig. 23 on page 58).
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Fig. 23: Figura 23. Distribución de la localización de las lesiones puncionadas. LSD
(lóbulo superior derecho), LM (lóbulo medio), LID (lóbulo inferior derecho), LSI (lóbulo
superior izquierdo), língula y LII (lóbulo inferior izquierdo).
Referencias: Servicio de Radiodiagnóstico. Sección de Radiología Vascular
e Intervencionista, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Hospital Clínico
Universitario de Valencia (Valencia) Spain - Valencia/ES
Figura 23. Distribución de la localización de las lesiones puncionadas. LSD (lóbulo
superior derecho), LM (lóbulo medio), LID (lóbulo inferior derecho), LSI (lóbulo superior
izquierdo), língula y LII (lóbulo inferior izquierdo).
La guía imagen en la mayoría de los casos fue el TC 56,2% (n=50), como la mayoría
de estudios publicados (1-11) seguida en frecuencia por la ecografía 33,7% (n=30) y
finalmente la fluoro-TC 10,1% (n=9) que se empleó en las lesiones de menor tamaño y
móviles que no se podían puncionar mediante las otras técnicas. Se intentó emplear lo
menos posible para evitar la radiación de la que realizaba la punción ( Fig. 24 on page
59 ). En ningún paciente empleamos la RM dado que no disponemos de un equipo
de RM para realizar procedimientos intervencionistas, si bien ha sido descrito su empleo
en la literatura (12).
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Fig. 24: Figura 24. Distribución de las distintas técnicas de imagen empleadas para la
punción de las lesiones pulmonares.
Referencias: Servicio de Radiodiagnóstico. Sección de Radiología Vascular
e Intervencionista, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Hospital Clínico
Universitario de Valencia (Valencia) Spain - Valencia/ES
Figura 24. Distribución de las distintas técnicas de imagen empleadas para la punción
de las lesiones pulmonares.
En la mayoría de los pacientes se realizó una BAG 82% (n=73), y en el resto de pacientes
se realizó una PAF 18 % (n=16) (Fig. 25 on page 60).
Fig. 25: Figura 25. Distribución del tipo de punción realizada de las lesiones.
Referencias: Servicio de Radiodiagnóstico. Sección de Radiología Vascular
e Intervencionista, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Hospital Clínico
Universitario de Valencia (Valencia) Spain - Valencia/ES
Figura 25. Distribución del tipo de punción realizada de las lesiones.
El tamaño medio de la lesión en la población total fue de 38,27±20,43 mm, con un rango
de 9-105 mm y con una mediana de 35 mm. El tamaño medio de la lesión en el grupo
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de pacientes a los que se les realizó PAF fue de 29,31±15,1 mm con un rango de 11-68
mm y con una mediana de 29,5 mm. Finalmente, el tamaño medio de la lesión en el
grupo de pacientes a los que se les realizó BAG fue de 40,23±20,99 mm, con un rango
de 9-105 mm y con una mediana de 41 mm, no siendo las diferencias estadísticamente
significativas (p=0,109).
La distancia media entre la lesión y la pleura en la población total de pacientes fue de
8,29±10,64mm con un rango de 0-46 mm y con una mediana 4 mm. La distancia media
entre la lesión y la pleura en la población de pacientes a los que se les realizó PAF fue de
11,18±11,68 mm con un rango de 0-35mm y con una mediana de 10 mm. Finalmente,
la distancia media entre la lesión y la pleura en la población de pacientes a los que se
les realizó BAG fue de 7,65±10,38 mm con un de 0-46 mm y con una mediana de 4 mm,
no siendo las diferencias estadísticamente significativas (p=0,078).
La posición más frecuente del paciente para realizar la punción fue decúbito prono en un
47% de los pacientes (n=42), seguida en frecuencia por el decúbito supino 43% (n=38).
La tercera posición en frecuencia fue el decúbito lateral derecho 7% (n=6) y finalmente
el decúbito lateral izquierdo 3% (n=3) (Fig. 26 on page 61). A igual distancia entre
abordaje anterior o posterior, algunos autores prefieren el abordaje en prono porque hay
menos espesor de pared a atravesar, el paciente no ve la aguja lo que se traduce en
una menor ansiedad y movimiento del paciente (1).
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Fig. 26: Figura 26. Posición del paciente para la realización de la punción.
Referencias: Servicio de Radiodiagnóstico. Sección de Radiología Vascular
e Intervencionista, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Hospital Clínico
Universitario de Valencia (Valencia) Spain - Valencia/ES
Figura 26. Posición del paciente para la realización de la punción.
El número medio de pases para puncionar la lesión y obtener una muestra válida para
el diagnóstico en el grupo total de pacientes fue de 1,67±0,86 pases con un rango de
1-4 pases y con una mediana de 1 pase. El número medio de pases para puncionar
la lesión y obtener una muestra válida para el diagnóstico en el grupo de pacientes a
los que se realizó PAF fue de 2,25±1,12 pases con un rango de 1-4 pases y con una
mediana de 2 pases. Finalmente, el número medio de pases para puncionar la lesión
y obtener una muestra válida para el diagnóstico en el grupo de pacientes a los que
se realizó BAG fue de 1,55±0,75 pases con un rango de 1-4 pases y con una mediana
de 1 pase, como han descrito otros autores (1), siendo las diferencias estadísticamente
significativas (p=0,043) como ha sido descrito por otros autores (3,10).
El calibre medio de la aguja en la población total de pacientes fue de 19,39 ± 1,635 G
con un rango de 16-22 G y con una mediana 20G como lo descrito por otros autores
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(3). En el grupo de pacientes a los que se les realizó PAF, el calibre de la aguja fue de
22G en todos los pacientes 100% (n=16). El calibre medio de la aguja en el grupo de
pacientes en los que se realizó BAG fue de 18,82 ± 1,19 G con un rango de 16-20 G y
con una mediana 18 G; la distribución en este último grupo fue la siguiente: 16G 5,48%
(n=4), 18G 47,94% (n=35) y 20G: 46,57% (n=34).
El rendimiento diagnóstico en el grupo total de pacientes fue de 86,4%(n=76), acorde
con lo publicado por otros autores (64-97%) (1,3). El rendimiento diagnóstico en el grupo
de pacientes a los que se les realizó PAF fue de 75% (n=12). Finalmente, el rendimiento
diagnóstico en el grupo de pacientes a los que se les realizó BAG fue de 87,67% (n=64),
no siendo las diferencias estadísticamente significativas (p=0,194).
El diagnóstico anatomopatológico más frecuente fue el de adenocarcinoma de pulmón
44% (n=39). La distribución de los distintos diagnósticos anatomopatológicos fue la
siguiente: adenocarcinoma de pulmón 44% (n=39), carcinoma epidermoide 15% (n=13),
muestra no diagnóstica 15% (n=13), granuloma no necrotizante 5% (n=4), metástasis de
carcinoma de mama 5% (n=4), metástasis de carcinoma de colon 2% (n=2), carcinoide
1% (n=1), carcinoma adenoide quístico 1% (n=1), carcinoma de células grandes tipo
rabdoide 1% (n=1), carcinoma neuroendocrino de células grandes 1% (n=1), carcinoma
microcítico 1% (n=1), hamartoma 1% (n=1), linfoma folicular 1% (n=1), linfoma Hodgkin
tipo esclerosis nodular 1% (n=1), linfoma no Hodgkin 1% (n=1), metástasis basocelular
1% (n=1), metástasis urotelial 1% (n=1), metástasis hepatocarcinoma 1% (n=1) y
neumonitis intersticial 1% (n=1) (Fig. 27 on page 62).
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Fig. 27: Figura 27. Distribución de los diagnósticos anatomopatológicos.
Referencias: Servicio de Radiodiagnóstico. Sección de Radiología Vascular
e Intervencionista, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Hospital Clínico
Universitario de Valencia (Valencia) Spain - Valencia/ES
Figura 27. Distribución de los diagnósticos anatomopatológicos.
El porcentaje de complicaciones en la población total de pacientes fue de 36% (n=32),
habiéndose descrito en la literatura unas tasas de complicación del 10-39,1% (1,10).
El porcentaje de complicaciones en el grupo de pacientes a los que se les realizó
PAF fue del 62,5% (n=10). Finalmente, el porcentaje de complicaciones en el grupo de
pacientes a los que se les realizó BAG fue de 30,14% (n=22); siendo las diferencias
estadísticamente significativas (p=0,015).
La complicación más frecuente fue el neumotórax, seguida en frecuencia por la
hemorragia alveolar, acorde con lo publicado por otros autores (1-3,10).
El porcentaje de neumotórax inmediato en la población total de pacientes fue del 26,97%
(n=24), habiéndose descrito en la literatura unas tasas de neumotórax del 8-65%, con
una media del 20%(1-3). El porcentaje de neumotórax en el grupo de pacientes a los
que se les realizó PAF fue de 43,75% (n=7). Finalmente el porcentaje de neumotórax
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en el grupo de pacientes a los que se les realizó BAG fue del 23,28% (n=17), no
encontrando diferencias estadísticamente significativas (p=0,095). Cuando apareció
esta complicación, todos los neumotórax eran inferiores a 20 mm de espesor, y se
resolvieron dejando al paciente en sedestación y con gafas nasales de oxígeno a 3 litros/
minuto. Ningún paciente presentó disnea ni desaturación ni precisó de la colocación de
tubo de drenaje pleural (Fig. 28 on page 63 y Fig. 29 on page 64). Al analizar las
Rx de control realizadas durante el ingreso, encontramos un 3,37% (n=3) de neumotórax
diferido, lo que supondría un total de 30,34% (n=27). De estos pacientes con neumotórax
diferido, 2 ocurrieron en pacientes a los que se les realizó PAF y 1 en los pacientes a
los que se les realizó BAG, por tanto los porcentajes de complicaciones según el tipo
de punción sería PAF 56,25% (n=9) y BAG 24,66% (n=18), no siendo las diferencias
estadísticamente significativas (p=0,084).
Fig. 28: Figura 28. TC de tórax sin contraste i.v. corte axial, ventana de parénquima
pulmonar con el paciente en decúbito lateral izquierdo, antes (a) y control tras la
punción (b). Se observa pequeña banda de neumotórax (flechas en b).
Referencias: Servicio de Radiodiagnóstico. Sección de Radiología Vascular
e Intervencionista, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Hospital Clínico
Universitario de Valencia (Valencia) Spain - Valencia/ES
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Figura 28. TC de tórax sin contraste i.v. corte axial, ventana de parénquima pulmonar
con el paciente en decúbito lateral izquierdo, antes (a) y control tras la punción (b). Se
observa pequeña banda de neumotórax (flechas en b).
Fig. 29: Figura 29. TC de tórax sin contraste i.v. corte axial, ventana de parénquima
pulmonar con el paciente en decúbito supino, antes (a) y control tras la punción (b). Se
observa pequeño neumotórax (flechas en b).
Referencias: Servicio de Radiodiagnóstico. Sección de Radiología Vascular
e Intervencionista, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Hospital Clínico
Universitario de Valencia (Valencia) Spain - Valencia/ES
Figura 29. TC de tórax sin contraste i.v. corte axial, ventana de parénquima pulmonar
con el paciente en decúbito supino, antes (a) y control tras la punción (b). Se observa
pequeño neumotórax (flechas en b).
El porcentaje de hemorragia alveolar en el grupo total de pacientes fue del 4,5%
(n=4) habiéndose descrito en las series publicadas una tasa de hemorragia alveolar
del 4-30% (3). El porcentaje de hemorragia alveolar en el grupo de pacientes a los
que se les realizó PAF fue del 1,36%(n=1). Finalmente el porcentaje de hemorragia
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alveolar en el grupo de pacientes a los que se les realizó BAG fue del 3,39% (n=3),
no encontrando diferencias estadísticamente significativas (p=0,7). En los pacientes
en los que se presentó esta complicación fue de escasa importancia manifestándose
en algunos pacientes con esputos hemoptoicos que se autolimitaron, sin presentar el
paciente disnea y no precisando de tratamiento adicional en ningún paciente (Fig. 30
on page 65), siendo estos datos de manifestación clínica y manejo similares a los
descritos por otros autores (1,3).
Fig. 30: Figura 30. TC de tórax sin contraste i.v. corte axial, ventana de parénquima
pulmonar con el paciente en decúbito supino, antes (a,b) y control tras la punción (c,d).
Se observa pequeña área de hemorragia alveolar (flechas en c,d).
Referencias: Servicio de Radiodiagnóstico. Sección de Radiología Vascular
e Intervencionista, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Hospital Clínico
Universitario de Valencia (Valencia) Spain - Valencia/ES
Figura 30. TC de tórax sin contraste i.v. corte axial, ventana de parénquima pulmonar
con el paciente en decúbito supino, antes (a,b) y control tras la punción (c,d). Se observa
pequeña área de hemorragia alveolar (flechas en c,d).
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El porcentaje de hemotórax en el grupo total de pacientes fue del 2,25% (n=2). El
porcentaje de hemotórax en el grupo de pacientes a los que se les realizó PAF fue del
6,25% (n=1). Finalmente, el porcentaje de hemotórax en el grupo de pacientes a los
que se les realizó BAG fue del 1,13% (n=1); siendo las diferencias estadísticamente
significativas (p=0,032).
Al correlacionar el porcentaje de complicaciones con el calibre de la aguja encontramos
que si la aguja tenía un grosor mayor de 20 G (16-18G) el porcentaje de complicaciones
era del 24% (n=10/41), mientras que si la aguja era de un grosor # 20G (20-22G)
el porcentaje de complicaciones era del 45% (n=22/48), siendo las diferencias
estadísticamente significativas (p=0,036). Esto se explica porque en el grupo de
pacientes con agujas de mayor calibre (16-18G), se hacen menos pases, las lesiones
están menos profundas y el tamaño de las lesiones es mayor como han descrito otros
autores (1,3,10).
Al correlacionar el porcentaje de complicaciones con el número de pases, encontramos
que el porcentaje de complicaciones en los pacientes que se realizaban < 2 pases era del
32,43% (n=24/74), mientras que el porcentaje de complicaciones en los pacientes que
se realizaban #2 pases era del 53,33% (n=8/15), siendo las diferencias estadísticamente
significativas (p=0,0124), acorde con lo publicado por otros autores (1,3).
Al correlacionar el porcentaje de complicaciones con la posición del paciente en
el momento de realizar la punción encontramos los siguientes porcentajes de
complicaciones: decúbito prono 5,71% (n=15/42), decúbito supino 31,58% (n=12/38),
decúbito lateral derecho 33,33% (n=2/6) y decúbito lateral izquierdo 100% (n=3/3). Las
diferencias encontradas no fueron estadísticamente significativas (p=0,078) como ya ha
sido descrito por otros autores (1-3,10).
Comparamos el porcentaje de complicaciones con el tamaño de la lesión, para
ello consideramos 3 diámetros: <20 mm, <30 mm y <40 mm, encontrando los
siguientes resultados. Los pacientes con una lesión de un tamaño <20 mm la tasa de
complicaciones fue de 63,63% (n=14/22) frente a los pacientes donde el tamaño de la
lesión era # 20 mm en los que la tasa de complicaciones fue del 26,86% (n=18/67),
siendo las diferencias estadísticamente significativas (p=0,002). Los pacientes con una
lesión de un tamaño <30 mm la tasa de complicaciones fue de 52,78% (n=19/36)
frente a los pacientes donde el tamaño de la lesión era # 30 mm en los que la tasa
de complicaciones fue del 24,53% (n=13/53), siendo las diferencias estadísticamente
significativas (p=0,006). Finalmente, los pacientes con una lesión de un tamaño <40
mm la tasa de complicaciones fue del 50% (n=25/50) frente a los pacientes donde el
tamaño de la lesión era # 40 mm en los que la tasa de complicaciones fue del 17,95%
(n=7/39), siendo las diferencias estadísticamente significativas (p=0,002), siendo por
tanto el tamaño del tumor un factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones; dicho
factor de riesgo ya ha sido descrito por otros autores (1-3,10).
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Comparamos el porcentaje de complicaciones con la profundidad de la lesión, para ello
consideramos 3 distancias: # 10 mm, #20 mm y #30 mm, encontrando los siguientes
resultados. Los pacientes con una lesión a una profundidad # 10 mm la tasa de
complicaciones fue del 26,98% (n=17/63) frente a los pacientes donde la profundidad
de la lesión era >10 mm donde la tasa de complicaciones fue del 57,69% (n=15/26),
siendo las diferencias estadísticamente significativas (p=0,006). Los pacientes con una
lesión a una profundidad # 20 mm la tasa de complicaciones fue del 30,77% (n=24/78)
frente a los pacientes donde la profundidad de la lesión era > 20 mm donde la tasa
de complicaciones fue del 72,73% (n=8/11), siendo las diferencias estadísticamente
significativas (p=0,007). Finalmente, los pacientes con una lesión a una profundidad #
30 mm la tasa de complicaciones fue 33,33% (n=28/84) frente a los pacientes donde
la profundidad de la lesión era > 30 mm donde la tasa de complicaciones fue del
80% (n=4/5), siendo también las diferencias estadísticamente significativas (p=0,035),
siendo por tanto, la profundidad de la lesión un factor de riesgo para el desarrollo de
complicaciones acorde con lo publicado por otros autores (1-3,10).
Comparamos el rendimiento diagnóstico con el tamaño de la lesión, para ello
consideramos los 3 diámetros descritos anteriormente: <20 mm, <30 mm y <40 mm,
encontrando los siguientes resultados. Los pacientes con una lesión de un tamaño <20
mm el rendimiento diagnóstico fue de 77,27% (n=17/22) frente a los pacientes donde
el tamaño de la lesión era # 20 mm en los que el rendimiento diagnóstico fue del
86,57% (n=58/67), no siendo las diferencias estadísticamente significativas (p=0,299).
Los pacientes con una lesión de un tamaño <30 mm el rendimiento diagnóstico fue de
83,33% (n=30/36) frente a los pacientes donde el tamaño de la lesión era # 30 mm en
los que el rendimiento diagnóstico fue del 84,9% (n=45/53), no siendo las diferencias
estadísticamente significativas (p=0,842). Finalmente, los pacientes con una lesión de un
tamaño <40 mm el rendimiento diagnóstico fue del 82% (n=41/50) frente a los pacientes
donde el tamaño de la lesión era # 40 mm en los que el rendimiento diagnóstico fue del
87,18% (n=34/39), no siendo las diferencias estadísticamente significativas (p=0,505),
por tanto, resultados similares a los descritos por otros autores (3).
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Fig. 23: Figura 23. Distribución de la localización de las lesiones puncionadas. LSD
(lóbulo superior derecho), LM (lóbulo medio), LID (lóbulo inferior derecho), LSI (lóbulo
superior izquierdo), língula y LII (lóbulo inferior izquierdo).
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Fig. 24: Figura 24. Distribución de las distintas técnicas de imagen empleadas para la
punción de las lesiones pulmonares.
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Fig. 25: Figura 25. Distribución del tipo de punción realizada de las lesiones.
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Fig. 26: Figura 26. Posición del paciente para la realización de la punción.
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Fig. 27: Figura 27. Distribución de los diagnósticos anatomopatológicos.
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Fig. 28: Figura 28. TC de tórax sin contraste i.v. corte axial, ventana de parénquima
pulmonar con el paciente en decúbito lateral izquierdo, antes (a) y control tras la punción
(b). Se observa pequeña banda de neumotórax (flechas en b).
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Fig. 29: Figura 29. TC de tórax sin contraste i.v. corte axial, ventana de parénquima
pulmonar con el paciente en decúbito supino, antes (a) y control tras la punción (b). Se
observa pequeño neumotórax (flechas en b).
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Fig. 30: Figura 30. TC de tórax sin contraste i.v. corte axial, ventana de parénquima
pulmonar con el paciente en decúbito supino, antes (a,b) y control tras la punción (c,d).
Se observa pequeña área de hemorragia alveolar (flechas en c,d).
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Conclusiones
Conclusiones:
1.- La PAF precisa un mayor número de pases que BAG para obtener una muestra válida
para el diagnóstico, siendo las diferencias estadísticamente significativas.
2.- Existe un mayor rendimiento diagnóstico en BAG que en PAF, sin encontrar
diferencias estadísticamente significativas.
3.- Existe mayor porcentaje de complicaciones totales en PAF frente BAG siendo las
diferencias estadísticamente significativas. Existe un mayor porcentaje de hemotórax
en PAF que BAG, siendo las diferencias también estadísticamente significativas. Las
diferencias encontradas entre PAF y BAG para el neumotórax y para la hemorragia
alveolar no son estadísticamente significativas.
4.- Existe una mayor tasa de complicaciones con las agujas de un calibre de 20-22G
que en el grupo de pacientes en los que se emplea una aguja de 16-18G siendo las
diferencias estadísticamente significativas dado que influyen otros parámetros como
número pases necesarios para obtener una muestra válida para el diagnóstico así como
el tamaño y profundidad de la lesión.
5.-La tasa de complicaciones es menor en el grupo de pacientes en los que se realiza
<2 pases que en el grupo de pacientes a los que se les realiza # 2 pases, siendo las
diferencias estadísticamente significativas.
6.- Al correlacionar el tamaño de la lesión con la tasa de complicaciones se observa
menos tasa de complicaciones cuanto mayor es la lesión, encontrando diferencias
estadísticamente significativas para los 3 subgrupos analizados.
7.- Al correlacionar la distancia entre la lesión y la pleura con la tasa de complicaciones,
se observa menos tasas de complicaciones en las lesiones menos profundas, siendo las
diferencias estadísticamente significativas para los 3 subgrupos analizados.
8.- Precisamos aumentar la N del grupo de pacientes a los que se les realizó PAF para
conseguir significación estadística del resto de complicaciones.
Nota: los autores declaramos no tener conflicto de intereses.
Bibliografía
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Bibliografía:
1.-Khankan A a, Al-Muaikeel M. Image-guided percutaneous transthoracic biopsy in lung
cancer--emphasis on CT-guided technique. J Infect Public Health [Internet]. King Saud
Bin Abdulaziz University for Health Sciences; 2012 Dec [cited 2013 Oct 11];5 Suppl
1:S22-30. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23244183
2.-Min L, Xu X, Song Y, Issahar B-D, Wu J, Zhang L, et al. Breath-hold after forced
expiration before removal of the biopsy needle decreased the rate of pneumothorax
in CT-guided transthoracic lung biopsy. Eur J Radiol [Internet]. Elsevier Ireland Ltd;
2013 Jan [cited 2013 Oct 11];82(1):187-90. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/23068560
3.-Zhuang Y-P, Wang H-Y, Zhang J, Feng Y, Zhang L. Diagnostic accuracy and safety
of CT-guided fine needle aspiration biopsy in cavitary pulmonary lesions. Eur J Radiol
[Internet]. Elsevier Ireland Ltd; 2013 Jan [cited 2013 Oct 11];82(1):182-6. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23079048
4.-Choo JY, Park CM, Lee NK, Lee SM, Lee H-J, Goo JM. Percutaneous transthoracic
needle biopsy of small (# 1 cm) lung nodules under C-arm cone-beam CT virtual
navigation guidance. Eur Radiol [Internet]. 2013 Mar [cited 2013 Oct 11];23(3):712-9.
Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22976917
5.-Ko J, Shepard J, Drucker E. Factors Influencing Pneumothorax Rate at Lung
Biopsy: Are Dwell Time and Angle of Pleural Puncture Contributing Factors? 1. …
[Internet]. 2001 [cited 2014 Jan 28];218:491-6. Available from: http://radiology.rsna.org/
content/218/2/491.short
6.-Cox J, Chiles C, McManus C. Transthoracic Needle Aspiration Biopsy: Variables
That Affect Risk of Pneumothorax1. … [Internet]. 1999 [cited 2014 Jan 19];212(January
1993):165-8. Available from: http://radiology.rsna.org/content/212/1/165.short
7.-Malone LJ, Stanfill RM, Wang H, Fahey KM, Bertino RE. Effect of intraparenchymal
blood patch on rates of pneumothorax and pneumothorax requiring chest tube placement
after percutaneous lung biopsy. AJR Am J Roentgenol [Internet]. 2013 Jun [cited 2013
Oct 11];200(6):1238-43. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23701059
8.-Song YS, Park CM, Park KW, Kim KG, Lee H-J, Shim M-S, et al. Does antiplatelet
therapy increase the risk of hemoptysis during percutaneous transthoracic needle biopsy
Página 68 de 69
of a pulmonary lesion? AJR Am J Roentgenol [Internet]. 2013 May [cited 2014 Jan
10];200(5):1014-9. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23617483
9.-Topal U, Ediz B. Transthoracic needle biopsy: factors effecting risk of pneumothorax.
Eur J Radiol [Internet]. 2003 Dec [cited 2014 Jan 19];48(3):263-7. Available from: http://
linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0720048X03000585
10.-Yildirim E, Kirbas I, Harman A, Ozyer U, Tore HG, Aytekin C, et al. CT-guided
cutting needle lung biopsy using modified coaxial technique: factors effecting risk of
complications. Eur J Radiol [Internet]. 2009 Apr [cited 2013 Oct 11];70(1):57-60. Available
from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18294798
11.-Zaetta JM, Licht MO, Fisher JS, Avelar RL. A lung biopsy tract plug for reduction of
postbiopsy pneumothorax and other complications: results of a prospective, multicenter,
randomized, controlled clinical study. J Vasc Interv Radiol [Internet]. Elsevier Inc.; 2010
Aug [cited 2014 Jan 19];21(8):1235-43.e1-3. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/20656223
12.-Liu M, Lv Y, Wu L, Song J, Sequeiros RB, Li C. MRI-guided percutaneous coaxial
cutting needle biopsy of small pulmonary nodules: feasibility. Eur Radiol [Internet].
2013 Oct [cited 2013 Oct 11];23(10):2730-8. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/23645385
13.-Song YS, Park CM, Park KW, Kim KG, Lee H-J, Shim M-S, et al. Does antiplatelet
therapy increase the risk of hemoptysis during percutaneous transthoracic needle biopsy
of a pulmonary lesion? AJR Am J Roentgenol [Internet]. 2013 May [cited 2014 Jan
7];200(5):1014-9. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23617483
Página 69 de 69