MONITOREO HEMODINÁMICO Presión arterial

MONITOREO HEMODINÁMICO
La monitoría de las funciones vitales es esencial durante la vigilancia del paciente
críticamente enfermo para el temprano reconocimiento de problemas fisiológicos o la
implementación y seguimiento de medidas terapéuticas. El proceso incluye
observación, vigilancia, instrumentación, interpretación y terapia. La monitoría puede
ser invasiva o no invasiva. La invasiva, aquella que genera un riesgo potencial de
daño, debe utilizarse sólo cuando con conocimientos adecuados se estime que el
beneficio sobrepasa los riesgos ocasionados. Así, se usa en indicaciones precisas y
debe ser removida inmediatamente cuando ya no sea requerida.
En el presente capítulo se pretende explicar de una forma sencilla lo más importante
de la monitorización hemodinámica haciendo énfasis en las indicaciones,
contraindicaciones, limitaciones y riesgos de cada uno de los procedimientos e
instrumentos usados.
Presión arterial
La presión arterial representa la presión lateral ejercida por el flujo sanguíneo sobre
las paredes de las arterias. Durante el ciclo cardiaco, una onda de pulso resulta
cuando el volumen sistólico del ventrículo izquierdo es eyectado hacia el árbol
arterial. Los determinantes de la presión latido a latido son la elasticidad de las
arterias, el volumen sanguíneo, el gasto cardiaco y la resistencia vascular periférica.
La presión diastólica es un importante determinante de la perfusión coronaria. La
presión arterial media representa el poder que dirige la fuerza hidrostática para
realizar funciones de difusión y filtración.
Tensión arterial no invasiva
La tensión arterial se puede medir de manera indirecta a través de brazaletes
inflables en las extremidades. Las presiones sistólica y diastólica se obtienen por
auscultación de los ruidos de Korotkoff. La presión media puede ser calculada por
una fórmula: TAM: PAD + 1/3 (PAS-PAD). Existen ya tensiómetros automáticos
controlados por microprocesador que miden las ondas oscilantes del flujo sanguíneo
durante la inflación y deflación del brazalete, midiendo la presión arterial sistólica,
diastólica y media. En general se correlaciona bien con las técnicas invasivas pero
pueden subestimar la presión sistólica entre 7 y 9 mm de Hg. El brazalete adecuado
es el que tenga un ancho del 40 % de la circunferencia del brazo y de largo que sea
suficiente para rodear el 60 % de la extremidad.
Problemas
La medición indirecta puede tener algunas limitaciones. Las medidas indirectas son
dependientes de cambios en el flujo y el volumen y son frecuentemente más bajas
que las medidas directas. Cuando se requieren medidas frecuentes, el brazalete
puede no se desinflarse completamente alterando el retorno y por eso el paso de
infusiones intravenosas localizadas en la misma extremidad. El temblor puede
retrasar el desinflado y alterar la medición.
Puede generar neurotrauma cuando el brazalete se coloca encima de una fibra
nerviosa. En pacientes hemodinámicamente inestables puede subestimar los valores
2
de la presión. Si la extremidad está por encima o por debajo del nivel de la aurícula
derecha puede haber error en la medición, esto se corrige sumando o restando 0.7
mm Hg por cada centímetro de desplazamiento del plano cardiaco.
Tensión arterial invasiva
Fig No. 1 Equipo de presión arterial invasiva
Una cánula colocada percutáneamente en
una arteria permite la monitorización de la
presión sanguínea y da la posibilidad de
obtener muestras de sangre arterial. La
cánula es conectada a una línea llena con
líquido que incorpora un dispositivo de flush
continuo e intermitente que transmite la
fuerza de la onda de pulso hasta un
transductor de presión que convierte el
desplazamiento mecánico de un cristal de
silicón en señales eléctricas vistas en un
monitor (Fig. 1).
Indicaciones:
1. El monitoreo continuo de la presión arterial es esencial cuando se anticipan
cambios hemodinámicos rápidos.
• Cirugía mayor que implique grandes desplazamientos de líquidos y pérdidas
sanguíneas
• Cirugía vascular mayor
• Procedimiento neuroquirúrgico mayor
• Hipertensión arterial severa
• Shock
• Uso de agentes vasoactivos o inotrópicos intravenosos
• Anestesia general en el paciente con enfermedad cardiovascular
2. Necesidad de muestras frecuentes de sangre arterial.
• Seguimiento de gases arteriales en pacientes con enfermedades pulmonares
sometidos a ventilación mecánica
• Seguimiento de estado acido-base y/o lactato sérico en fases de reanimación.
3. Imposibilidad para la medición no invasiva (Ej: obesidad mórbida)
4. Uso de balón de contrapulsación intraaórtico.
Precauciones (contraindicaciones):
Las contraindicaciones son relativas y lo importante es tenerlas en cuenta para
variar los sitios de inserción.
• Coagulopatía. Se prefieren los sitios más periféricos que permitan una
adecuada compresión.
• Enfermedad vascular periférica severa. Se recomienda la canalización de
arterias grandes como las femorales.
• Obstrucción vascular proximal al sitio de inserción.
• Ausencia de circulación colateral en el sitio de canulación
• Lesiones en el sitio de canulación: Infección, dermatitis o quemaduras
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Canalización
Para la canulación se emplean catéteres # 20 o menores. Se puede realizar por
técnicas por punción y por incisión quirúrgica. La técnica quirúrgica no es
recomendada dado que es técnicamente más difícil, tiene mayor riesgo de
complicaciones y rara vez se necesita por la posibilidad de múltiples sitios para
puncionar. Son más recomendables los catéteres de teflón pues son más blandos y
menos trombogénicos.
Para la colocación de cualquier monitoria invasiva es obligatorio usar una técnica
aséptica con el empleo de guantes, mascarilla, guantes, gorro, bata y campos
estériles.
Ténicas por punción
Existen varias técnicas y cada persona debe encontrar la que más se le facilite.
Canulación directa
Luego de preparar adecuadamente el sitio, como se verá más adelante, se ubica la
arteria por palpación. Con una aguja con catéter adaptado se hace la punción en un
ángulo piel-aguja de 30º sobre la arteria y se introduce siguiendo la dirección de la
misma hasta obtener retorno sanguíneo. El ángulo de la aguja se disminuye a 10º, la
aguja se avanza 1 a 2 mm más para garantizar que el catéter esté intra-arterial y se
desplaza solo el catéter sobre la aguja metálica hacia la arteria observando que
exista salida de sangre.
Transfixión
Una vez localizada la arteria, ésta es atravesada avanzando la aguja hasta que no
se obtenga retorno. La parte metálica se retira completamente y el catéter se va
retirando lentamente hasta obtener retorno luego de lo cual se avanza de manera
suave en un ángulo de 10º. Puede facilitar la maniobra el adaptar una jeringa
pequeña al catéter. Se retira el catéter adaptado a la jeringa aspirando suavemente
hasta obtener sangre, se inyecta la sangre al tiempo que se va introduciendo el
catéter.
Seldinger
Luego de hallar la arteria y obtener retorno, se introduce una guía metálica a través
de la aguja. Se retira la aguja sin perder vista la guía. Se introduce el catéter
deslizándolo sobre la guía y una vez que esté adentro, se retira la guía.
Sitios de canulación
El sitio más adecuado para realizar la canulación es el que tenga circulación
colateral, que evite acodamiento del catéter, que sea confortable para el paciente y
de fácil acceso para el personal. Los sitios más
Fig. No. 2 Arteria radial
usados son las arterias radial, femoral y pedia. El sitio
de punción deberá ser esterilizado y protegido con
campos estériles.
Arteria radial
La arteria braquial tiene dos ramas que pasan por la
muñeca, la radial y la cubital. Forman tres arcos
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anastomóticos, superficial, profundo y dorsal. Sin embargo, hasta el 20% de la
población normal no tiene arco superficial o dorsal. Para asegurar el flujo adecuado
hacia la mano debe estar presente alguno de estos dos arcos. Antes de la
canulación se recomienda evaluar la circulación colateral.
Prueba de Allen: La mano es abierta y cerrada en varias ocasiones mientras se
tienen comprimidas las arterias radial y cubital en la muñeca produciendo palidez
palmar. Se suelta la cubital, cuando la palma se enrojece en < 7 segundos es
normal, 8-14 segundos es equívoca y > 15 es anormal.
La prueba puede tener falsos positivos y negativos hasta en el 14%, varios reportes
muestran que aunque la maniobra de Allen sea anormal la posibilidad de isquemia
distal es muy baja, se aconseja que si da anormal se haga una evaluación con
doppler de la circulación colateral antes de la canulación.
La arteria radial pasa lateral al tendón del flexor radial del carpo. Para la canulación,
la muñeca se coloca sobre un pequeño rollo, la mano en dorsiflexión de 30-60º y se
asegura la parte distal de la palma. El sitio de inserción se infiltra con 0.5 ml
lidocaína usando una aguja # 25. Luego de lo cual se procede a la canalización. El
catéter se fija con sutura y luego se cubre con vendaje de gasa estéril. (Fig. 2)
Arteria femoral
Es el segundo sitio de elección. El ligamento inguinal marca la
Fig. No. 3 Arteria femoral
salida de la arteria femoral desde la iliaca externa. La arteria
es grande y fácilmente palpable bajo el ligamento inguinal
cerca de la unión del tercio interno con el medio (Fig. 3). La
punción debe hacerse unos centímetros caudalmente al
ligamento para minimizar los riesgos de hemorragia
retroperitoneal y perforación de vísceras. La aguja se dirige
con el bisel hacia arriba en 45 grados en dirección cefálica. La
guía metálica debe pasar fácilmente y nunca ser forzada pues
se puede producir lesión del vaso. Varios estudios muestran
que la frecuencia de complicaciones no es mayor que la radial. Sin embargo, se
debe tener espacial cuidado cuando existe enfermedad vascular periférica por la
posibilidad de producir embolismos de ateromas e isquemia distal.
Arteria pedia
La arteria pedia corre superficialmente en el dorso del pie y
pasa lateral al tendón del extensor del pulgar. Tiene
anastomosis con las arterias tibial y peronea. Su canalización
tiene menor tasa de éxito debido a que la anatomía es más
variable. El pie es colocado en flexión plantar y la aguja se
inserta en ángulo de 10 a 20º siguiendo el trayecto del vaso. Al
igual que con la mano es necesario realizar prueba para ver la
circulación colateral comprimiendo la arteria pedia y tibial
posterior. Debido a que es una vaso más pequeño tiene mayor
incidencia de oclusión trombótica y no se recomienda en
enfermedad vascular periférica. (Fig. 4)
Fig. No. 4 Arteria pedia
5
Complicaciones
La frecuencia de complicaciones de la monitoría invasiva de la presión arterial oscila
entre15-40%, pero las clínicamente relevantes ocurren en menos del 5 % de los
pacientes. Varían de acuerdo al sitio de
Tabla 1. Complicaciones de la canalización
canalización. Las complicaciones más
arterial
frecuentes se muestran en la tabla 1.
•
Dolor y edema
Existen factores que se aumentan dichas
•
Trombosis
complicaciones (Tabla 2).
•
Embolización
•
•
•
•
Hematoma
Infección asociada a catéter
Pseudoaneurisma
Trombocitopenia asociada a
heparina
Arteria
radial
•
•
Embolización cerebral
Neuropatía periférica
Arteria
femoral
•
•
•
•
Hemorragia retroperitoneal
Perforación intestinal
Pseudoaneurisma
Fístula arteriovenosa
Todas
Infección
Es la complicación importante más común.
Puede generar bacteremia y llevar a sepsis.
La ruta más común de migración es a través
del túnel dérmico, por esta razón es tan
importante la técnica aséptica para la
canalización y el mantenimiento. Siempre
que se sospeche se debe retirar el catéter.
Trombosis e isquemia distal
Su incidencia es de 5 a 25 %. Es común en radial y pedia. La infusión de heparina
disminuye su aparición. Es muy importante la detección temprana de signos como
dolor e isquemia. La isquemia clínica es poco
Tabla 2. Factores que predisponen a las
frecuente y la mayoría se resuelve dentro de las complicaciones de la canulación arterial
tres semanas luego de retirar el catéter. Si no
hay mejoría se debe recurrir a bloqueo • Cánulas muy grandes
•
Hipotensión
simpático,
trombolisis
o
embolectomía • Coagulopatía
quirúrgica.
La
oclusión
que
requiere • Bajo gasto cardiaco
intervención quirúrgica se presenta en menos • Múltiples punciones
•
Uso de vasopresores
del 1 %.
•
•
•
•
Aterosclerosis
Estados hipercoagulables
Flushing
Canulación por método quirúrgico
Embolización
Embolización de coágulos o aire a la circulación
proximal o distal puede ocurrir desde el sitio de
canalización especialmente si se infunden líquidos con alta presión. Para minimizar
el riesgo se hacen lavados de las líneas con pequeños volúmenes y baja presión.
Hematoma
La formación de hematomas puede ocurrir en cualquier sitio de punción arterial
especialmente si existe coagulopatía. Para disminuir la posibilidad se hace
compresión luego de cada punción y al retirar el catéter. La punción de la femoral
puede llevar a sangrado hacia el retroperitoneo. Esto debe sospecharse cuando hay
inestabilidad hemodinámica y disminución de la hemoglobina luego de la punción.
Pseudoaneurisma
Ocurre cuando hay una disrupción incompleta de la pared del vaso que permite
escape de sangre hacia el tejido circundante lo que con el tiempo forma una cavidad
sacular. Se presenta 2 a 3 semanas luego de la canulación. Requiere corrección
quirúrgica.
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Injuria nerviosa
Injuria nerviosa puede ocurrir por trauma directo con la aguja durante múltiples
intentos.
Precauciones en la lectura
La onda de la presión arterial se puede observar en la
figura 5. Para evitar lecturas erróneas se debe calibrar
el sistema teniendo como punto cero el nivel de la
aurícula derecha y realizar periódicamente la prueba
de la onda cuadrada con lo
FIG No.6 Test de flush.
que se detecta sobreamortiguamiento
o
subamortiguamiento. La prueba
se realiza haciendo un
lavado rápido con el flush
A
intermitente y observado la caída de la curva (Fig. 6).
El sobre-amortiguamiento puede causar disminución de la
presión arteria sistólica y aumento de la diastólica. Es
causado por la presencia de burbujas de aire en el sistema,
B
trombos en la punta del catéter, presión baja del infusor,
oclusión parcial del catéter o pérdidas del sistema.
El sub-amortiguamiento genera aumento de la sistólica y
disminución de la diastólica y es causado por líneas muy
largas o la presencia de múltiples llaves en la línea.
El sitio de inserción afecta las ondas y cifras de presión, así
C
cuanto más distal de la aorta, la onda sufre amplificación.
Se va encontrar una presión sistólica más elevada y una A. Curva normal; B: curva
amortiguada; C. Curva submuesca dicrótica más distal. La presión arterial media no amortiguada
sufre alteración.
Fig No.5 Curva arterial
Catéter venoso central
La inserción de un catéter en una vena de gran calibre es el método estándar para la
monitorización de la PVC. Existen varias indicaciones para la colocación de un
catéter venoso central (Tabla 3), pero se debe definir su utilidad en casos
individuales. Es importante decir que la reanimación con volumen per se no es una
indicación para CVC. Debido a que un catéter más largo y de menor diámetro
presenta mayor resistencia al flujo.
Canulación
Las rutas más comunes para colocar un acceso venoso central incluyen las venas
yugular interna, subclavia y femoral. La vía se elige teniendo en cuenta las
características anatómicas del paciente, la presencia de lesión o infección en los
sitios de acceso, la tolerancia del paciente a la posición requerida, la preferencia y
experiencia del operador y la situación clínica que se desarrolla.
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Técnica
Tabla 3. Indicaciones para la canulación venosa
central
Siempre se debe informar al paciente
sobre las indicaciones, riesgos y • Monitoreo hemodinámico
molestias que se pueden presentar. Se
− Cirugía mayor con gran intercambio de líquidos
− Evaluación de volumen intravascular en falla
deberá
monitorizar
con
renal
electrocardiograma continuo y tensión
•
Administración de nutrición parenteral
arterial.
•
Administración de medicaciones o agentes
No se debe olvidar la asepsia. Se infiltra
irritantes
el sitio de punción con lidocaína al 1-2%. • Drogas vasoactivas concentradas
La técnica más usada para el paso del • Colocación de marcapaso cardiaco transvenoso
•
Terapia de reemplazo renal temporal
catéter es la de Seldinger. Luego de • Aspiración de embolismo aéreo
hacer la punción en el sitio elegido, se • Imposibilidad de acceso venoso periférico
debe entrar aspirando por la jeringa
conectada a la aguja hasta obtener retorno venoso. En algunos equipos es
necesario retirar la jeringa, pero en otros trae un canal para pasar la guía metálica a
través de ella. La guía se introduce entre 20 y 25 cm. Se retira la aguja. Se pasa un
dilatador sobre la guía. Este solo debe pasar piel y tejido subcutáneo por el riesgo de
lesión severa de los grandes vasos o del corazón. Finalmente el catéter es
desplazado sobre la guía. Esta, nunca se debe perder de vista pues se corre el riego
de que se desplace y se pierda o cause arritmias o trauma. La ubicación del
paciente en Trendelemburg de 15 a 30º puede facilitar la canalización del vaso en
accesos superiores mejorando el retorno venoso y disminuyendo el riesgo de
embolismo aéreo. La ubicación de un rollo de tela debajo de la línea interescapular
puede ayudar especialmente en los obesos.
Vena yugular Interna
Ventajas
Localización anatómica predecible, marcas anatómicas fácilmente identificables,
posibilidad de acceso intraoperatorio. Tiene bajo riesgo de neumotórax, posibilidad
de fácil compresión en caso de sangrado. Es una vía recta hacia la vena cava
superior, y por lo tanto es de elección para el paso de catéteres de arteria pulmonar
y marcapasos transvenosos. Tiene alta frecuencia de éxito.
Desventajas
Las líneas anatómicas pueden no ser identificadas en pacientes obesos o
edematizados, es menos confortable y ofrece más dificultad para su cuidado que el
subclavio y cuando hay traqueostomía puede ser fácilmente infectado.
Procedimiento
Se puede hacer a través de tres vías:
• Medial. Con la cabeza del paciente girada hacia el lado contralateral, se
identifican los haces clavicular y esternal del músculo esternocleidomastoideo. Esto
puede ser facilitado pidiendo al paciente que levante levemente la cabeza. Luego de
adecuada anestesia local, una aguja de pequeño calibre es insertada justo
inferiormente a la unión de los dos haces y avanzada hacia la tetilla ipsilateral con un
ángulo de 30° con la piel. La vena debe ser puncionada al haber introducido la aguja
menos de 3 cm si esto no ocurre se debe reposicionar la aguja. Si se obtiene retorno
venoso se marca el sitio de entrada, se retira la aguja y siguiendo la misma dirección
se hace la punción con la aguja del equipo para catéter central. (FIG. pendiente)
8
• Posterior. La aguja es insertada en la margen posterior del
esternocleidomastoideo aproximadamente 4 cm sobre la unión esternoclavicular,
que generalmente se corresponde con la unión de la vena yugular externa y la
margen posterior del músculo, y se dirige al pezón contralateral en un ángulo de 10°
a 15° con la piel. (FIG)
• Anterior. La aguja se inserta en el borde medio del esternocleidomastoideo, lateral
al pulso carotideo, a nivel del margen inferior en el cartílago tiroideo. La aguja luego
se inclina en un ángulo de 30° con la piel y se debe dirige hacia el pezón ipsilateral.
(FIG)
Vena Subclavia
Ventajas
La vía subclavia tiene las ventajas de marcas óseas fácilmente identificadas,
comodidad para el paciente, facilidad mayor de preparación y mantenimiento, y una
incidencia más baja de colonización bacteriana del catéter. Es de elección cuando
por colapso hemodinámico no puedan ser canalizadas vías periféricas dado que no
se deja colapsar por los tejidos circundantes.
Desventajas
No se puede comprimir el sitio de punción en caso de sangrado.
Mayor riesgo de neumotórax.
Procedimiento
La aguja se inserta, con un ángulo de 10° a 15° con la piel, 1 cm abajo de la unión
del tercio interno con los dos tercios externos de la clavícula y se dirige hacia la fosa
suprasternal. Debe evitarse un ángulo más grande pues se puede perforar la cúpula
pulmonar.
También puede puncionarse 1 cm debajo de la unión de los dos tercios proximales
con el tercio distal de la clavícula. La malposición del catéter en la vena yugular
interior es menos común con este acercamiento, pero se aumentan los riesgos de
perforación de arteria de subclavia y la lesión del plejo braquial.
Ubicación del catéter
La punta del catéter debe terminar en la vena cava superior 3 a 5 cm antes de la
unión con la aurícula derecha. La punta debe estar de 13 a 16 cm desde el sitio de
inserción cuando se hace por el lado derecho y de 15 a 20 cm con inserciones
izquierdas. La confirmación de la posición se hace con una radiografía de tórax.
Vena femoral
Ventajas
La vena femoral puede ser canalizada sin riesgo de neumotórax y sin interferencia
con la resucitación cardiopulmonar (CPR). La presión venosa central medida por
esta vía se correlaciona bien con la medida por canalización superior.
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Desventajas
Retraso en la entrega de fármacos al corazón en estados de bajo flujo, interferencia
en la medida por la movilidad del paciente y una proporción más alta de colonización
bacteriana del catéter.
Procedimiento
La aguja debe insertarse a 1 cm internamente al pulso de la arteria femoral y 1 a 3
cm debajo del ligamento inguinal. Puncionar por encima del ligamento genera el
riesgo de lesión visceral.
Interpretación
La presión venosa central (PVC) refleja la presión de la aurícula derecha y ésta a su
vez la precarga ventricular pero, está determinada no solo por el volumen sanguíneo
sino por el tono vascular y la función ventricular derecha. Para su interpretación es
más importante la tendencia que un valor absoluto y en especial la respuesta a la
infusión de volumen. No es una medida directa de la presión de llenado izquierda
pero puede estimarla si hay buena función ventricular. Puede ser afectada por
trombos en la vena cava, alteración de la presión intratorácica e hipertensión
pulmonar.
La presión venosa central tiene una curva característica con diferentes deflexiones
(Tabla 4). Para la identificación de dichas ondas se debe hacer una correlación
visual con el EKG.
La curva puede ayudar al diagnóstico de algunas patologías. La ausencia de onda a
ocurre en fibrilación o flutter auricular. Onda a grande o “en cañón” se presenta
cuando la aurícula se contrae contra la válvula triscúspide cerrada como en bloqueo
AV, arritmias ventriculares y ritmo
Tabla 4. Ondas en la curva de PVC
idioventricular. O cuando hay resistencia al
vaciamiento auricular como en estenosis Onda
Evento mecánico
tricuspidea, hipertrofia ventricular derecha,
a
Contracción auricular
estenosis
pulmonar
o
hipertensión
c
Contracción ventricular isovolumétrica
pulmonar. Onda V grande o en cañón se
v
Llenado sistólico auricular
presenta si hay regurgitación tricuspidea o
h
Meseta diastólica
x
Relajación auricular
cuando el ventrículo derecho disminuye su
y
Llenado ventricular temprano
distensibilidad por isquemia o falla.
Precauciones:
•
El síndrome de vena cava superior es una contraindicación para la canulación en
el cuello, tórax y extremidades superiores. Se deben usar accesos de la parte
inferior del cuerpo (femoral).
• Si existe infección en el sitio de canulación se debe usar otro acceso.
• En presencia de coagulopatía se deben usar accesos en donde sea fácil hacer
compresión como el cuello y la región inguinal.
10
Complicaciones
Tabla 5. Complicaciones de la
inserción de CVC
Las complicaciones son infrecuentes cuando se hace
por personal adecuadamente entrenado y con la Durante la canulación
técnica apropiada. Se pueden dividir en las producidas • Hematoma
durante la inserción y durante la permanencia del • Fístula AV
•
Hemotórax
catéter (Tabla 5).
•
Quilotórax
La más frecuente es la punción arterial. Si ocurre, se • Neumotórax
retira la aguja y se hace presión externa por al menos • Injuria nerviosa
5 minutos. Cuidado especial se debe tener cuando la • Ruptura cardiaca
punción es de la arteria carótida especialmente • Embolismo aéreo
•
Ruptura del catéter o de la guía
cuando se introduce el catéter, pues este tiene que ser
removido y al hacerlo existe la posibilidad de Presencia del catéter
•
Trombosis
hematoma con el riesgo de compromiso de la vía • Infección
aérea lo que requiere intubación por eso vigilancia de • Arritmias
•
Hidrotórax
vía aérea y neurológica.
Neumotórax ocurre más frecuentemente cuando se
hace por vía subclavia. Cuando se presenta neumotórax pequeños y el paciente
permanece clínicamente estable, se debe manejar con observación y seguimiento
radiográfico. Cuando el neumotórax es mayor del 20 %, el paciente se inestabiliza,
está en ventilación mecánica o está programado para cirugía mayor se debe pasar
un tubo de toracostomía.
El taponamiento cardiaco por ruptura de la VCS, la aurícula o el ventrículo derechos
se debe sospechar cuando hay colapso súbito luego de su colocación,
ocasionalmente hay retraso en el diagnóstico. Esto hace justificada la realización
rutinaria de Rx de tórax luego de paso de CVC para verificar su ubicación. La
aparición de arritmias habla de la presencia del catéter en el ventrículo y es
necesario retirarlo.
La complicación tardía más importante es la infección. La infección asociada a
catéter se presenta en un 5 % de pacientes con catéter venoso central, esto
aumenta la estancia hospitalaria, el costo y la morbilidad del paciente por eso está
justificado cada esfuerzo en prevenirla con adecuada técnica de inserción y
mantenimiento.
Catéter de arteria pulmonar (Swan-Ganz)
El catéter de arteria pulmonar puede ayudar a establecer la naturaleza de problemas
hemodinámicos, mejora la exactitud del diagnóstico y proporciona información que a
menudo incita cambios en el tratamiento. Disminuye el riesgo de edema pulmonar y
permite el uso racional de inotrópicos y vasoactivos. No obstante, su influencia en el
resultado clínico permanece incierta. No hay datos concluyentes que demuestren
mejoría. Incluso, algunos estudios han sugerido que el uso del catéter empeora el
resultado. Esto puede ser debido a mala técnica en las mediciones y/o interpretación
errónea lo que genera malas conductas terapéuticas. Está claro que el uso
inapropiado y el pobre entendimiento del funcionamiento elevan la mortalidad.
Indicaciones
A pesar de su uso por casi un cuarto de siglo, las indicaciones aún no han sido
científicamente establecidas. La decisión de colocarlo en el intraoperatorio debe
estar basada en las características hemodinámicas del riesgo en cada caso
11
individual y en el entrenamiento del personal para su colocación, interpretación y
manejo. Además debe ir precedida de una pregunta específica acerca de la
hemodinamia del paciente que no sea respondida por otros métodos. Si su
respuesta tiene trascendencia para el manejo, el catéter está indicado. Se usa en
procedimientos quirúrgicos de alto riesgo de complicaciones hemodinámicas. El
riesgo se determina en función del estado de salud del paciente y del procedimiento
quirúrgico. Los pacientes de alto riesgo son los que tienen evidencia clínica de
enfermedad cardiovascular significativa, disfunción pulmonar, falla renal u otra
condición asociada con inestabilidad hemodinámica.
El catéter ayuda en la detección de isquemia intraoperatoria de manera más precoz
que el EKG mostrando elevación de la POAP o alteración del trazo con la elevación
de las ondas A y V, pero no es tan sensible y específico como la ecocardiografía
intraoperatoria.
En general las indicaciones son:
•
•
•
•
•
•
•
Shock que no responde al tratamiento o en el que haya duda en el
diagnóstico.
Trauma mayor como guía para reemplazo de volumen y uso de apoyo
hemodinámico.
Infarto de miocardio con inestabilidad hemodinámica. Para diferenciar
hipovolemia de shock cardiogénico.
Edema pulmonar, para diferenciar si es cardiogénico o no cardiogénico
(SDRA) y guiar su manejo.
Cirugía de alto riesgo hemodinámico que involucre recambio alto de volemia.
Pre-eclampsia severa con edema pulmonar y oliguria
Cirugía cardíaca en pacientes con fracción de expulsión menor al 40 %,
disquinesia ventricular izquierda, infarto miocárdico reciente o angina inestable,
complicaciones post-infarto o reoperaciones.
Descripción del catéter
El catéter está hecho con pilivinilcloruro y dado que este material es trombogénico
se recubre con heparina. Tiene
Fig 7. Descripción del catéter de arteria pulmonar
110 cm de longitud y de 5 a 7.5
French de diámetro. Tiene
marcas cada 10 cm para
conocer la distancia que ha
sido introducido. Tiene un balón
a 2 mm de la punta. A 4 cm del
orificio distal se ubica un
termistor
que
permite
la
medición del gasto cardiaco por
termodilución. Puede tener
cuatro o cinco lúmenes. Uno de
color azul termina a 30 cm de la
punta y permite la medición de
la presión venosa central. El lumen distal termina en la punta y mide la presión
pulmonar y la presión de oclusión de la arteria pulmonar. Un lumen para inflar el
balón y otro con conexión eléctrica hacia el termistor. El puerto accesorio sirve para
infusión de líquidos y medicamentos.
12
Técnica de inserción
El sitio de inserción se determina individualmente según los riesgos y ventajas para
cada paciente. Las vías yugular interna derecha y subclavia izquierda permiten el
paso más fácil del catéter hacia la arteria pulmonar.
Antes del procedimiento se debe alistar todo el equipo para la inserción y la
supervisión de las presiones. Se deben instalar y calibrar las líneas y los
transductores de presión, purgar todas las vías e inflar el balón para descartar
escapes.
El catéter se pasa a través de un introductor, que debe tener 1 French de diámetro
más que el catéter. La técnica de inserción del introductor a la vena es igual que
para cualquier acceso venoso central, pero se debe hacer una pequeña insición en
la piel para fácilitar su paso. La atención meticulosa a la técnica estéril es
absolutamente necesaria.
La inserción se facilita orientando el catéter de manera tal que su curva siga el curso
que tomará hacia el corazón. Se infla el balón cuando la punta esté en la aurícula
derecha (AD). La distancia aproximada a la AD varía según el sitio de inserción. Así
por vía yugular interna será de 15 a 20 cm, subclavia 10 a 15 y femoral 30 a 40.
Nunca se debe avanzar de este punto sin inflar el balón y si el catéter se va a
reposicionar se debe desinflar.
Al avanzar el catéter, es útil tener presente la "regla de los 10s" que da una pauta
general para correlacionar los cambios anatómicos con los hemodinámicos. Así la
AD estará a los 20 cm, el ventrículo derecho (VD) en 30 y la arteria pulmonar (AP)
en 40 cuando se pasa por vía subclavia.
El trazo de presión ayuda a confirmar la localización de la punta (Fig 7). Cuando el
catéter entra al VD, el trazo registrará un aumento dramático en la presión sistólica.
Fig 8. Cambios de la curva de presión a medida que se avanza el catéter de arteria pulmonar
PAD: presión de aurícula derecha; PVD: presión de ventrículo derecho; PAP: presión de arteria pulmonar; POAP:
presión de oclusión de arteria pulmonar
13
Ésta es la localización con el mayor riesgo de arritmias y por lo tanto se debe pasar
rápidamente. Al llegar a la AP la presión diastólica se eleva y aparece una muesca
dicrótica característica. Si se avanzan más de 15 cm del catéter y el trazo sigue
constante con VD, el catéter se está enrollando en él. Se debe desinflar balón y
retirarlo hasta la AD y reintentar el paso.
De la AP, el catéter debe ser avanzado (con el globo inflado) hasta que se observe
una caída en la presión sistólica. Ésta es la presión de oclusión de la arteria
pulmonar (POAP). En este punto, el balón debe ser desinflado y el trazo de la
presión arterial pulmonar (PAP) debe reaparecer. Si persiste el trazo de la POAP, el
catéter debe ser retirado hasta que aparezca el de PAP.
El catéter debe ubicarse para que la POAP se obtenga inflando el balón con un
volumen de 1 a 1.5 ml. Si se necesita menor volumen indica que la punta está muy
distal y existe el riesgo de ruptura arterial. Si se necesita mayor volumen indica que
está muy proximal y puede deslizarse al VD con el riesgo de arritmias y de daño
intracardiaco.
Una vez se alcance la posición adecuada, es esencial asegurarlo para prevenir la
migración. Se anota la distancia a la cual se encontró la POAP para detectar
desplazamientos. Se confirma la posición del catéter con una radiografía de tórax. La
punta del catéter debe estar de 3 a 5 centímetros de la línea media. Debe evaluarse
la resistencia para inflar el balón, resistencia excesiva puede indicar mala posición
de la punta y poca resistencia implica ruptura del balón.
Valores medidos
Varios
parámetros
hemodinámicos
pueden ser medidos: gasto cardiaco y
las presiones venosa central, arterial
pulmonar y de oclusión de arteria
pulmonar. Muestra sanguinea de la
arteria pulmonar nos dará la saturación
venosa mixta de oxígeno (SvO2) (Tabla
6).
Tabla 6. Parámetros medidos
Parámetro
Rango normal
TAM
FC
PVC
PVD
PAP
PAPM
POAP
GC
SvO2
80 – 102
60 – 100
0-8
25 / 0-4
15 - 25 / 8 – 15
10 – 20
6 – 14
4–7
70 – 80
mmHg
L / min
mmHg
mmHg
mmHg
mmHg
mmHg
L / min
%
Presión aurícular derecha (PAD- PVC) TAM: Presión arterial media; FC: frecuencia cardiaca; PVC:
Presión venosa central; PVD: Presión ventrículo derecho;
Refleja el retorno venoso y la presión del PAP: Presión arterial pulmonar; PAPM: Presión arterial
ventrículo derecho al final de la diástole. pulmonar media; POAP: Presión de oclusión de arteria
pulmonar; GC: Gasto cardiaco; SvO2: saturación venosa
La curva tiene normalmente tres mixta de oxígeno
componentes
positivos
y
dos
desviaciones negativas que ya fueron descritas en un apartado anterior (Tabla 4).
La PVC se aumenta en infarto ventricular derecho, hipertensión pulmonar, estenosis
pulmonar, cortocircuitos de izquierda a derecha, valvulopatía tricuspidea, sobrecarga
de volumen y disfunción del ventrículo derecho.
Presión arterial pulmonar (PAP)
Los componentes del trazo arterial pulmonar son sístole, diástole y la muesca
dicrótica que representa el cierre valvular pulmonar. La presión pulmonar es menor
que la sistémica. Se eleva con sobrecarga de volumen o aumentos de la resistencia
vascular pulmonar como en hipertensión pulmonar primaria, embolismo pulmonar,
14
hipoxemia
con
vasoconstricción
pulmonar, cortocircuitos de izquierda a
derecha,
insuficiencia
cardiaca
izquierda y enfermedad mitral.
Fig 9. Medición de la POAP en en ciclo respiratorio
Presión de oclusión de la arteria
pulmonar (POAP)
Se obtiene inflando el balón para
interrumpir el flujo sanguineo a través
de una rama de la arteria pulmonar.
Esto crea una columna estática de sangre entre la punta del catéter y la aurícula
izquierda. Con la oclusión el trazo cambia de presión de arteria pulmonar a presión
auricular izquierda. La caida tiene un componente rápido que representa la presión a
través de la arterias pulmonares y uno lento, la de las venas pulmonares.
La razón para medir la POAP es que estima la PAI, lo que a su vez, estima la
presión diástolica final del ventriculo izquierdo (PDFVI). La PDFVI es un índice de
volumen diastólico final del ventrículo izquierdo (VDFVI). Así, la POAP es una
medida de presión ventricular y no de volumen o precarga pero se asume que hay
una relación directa entre las dos siempre que no haya alteraciones de
distensibilidad y no haya ninguna obstrucción para el flujo entre las dos cavidades.
Los datos sugieren que hasta el 50 % de las medidas son incorrectamente
determinadas y/o mal-interpretadas resultando en terapeuticas inadecuadas. Para
minimizar los errores se deben seguir las siguientes recomendaciones:
• Calibrar el transductor con un punto ubicado en el cuarto espacio intercostal
con línea media axilar.
• Siempre se debe hacer con el paciente en supino.
• Chequear la distensibilidad del sistema y corregir los errores como se explicó
en el apartado de presión arterial invasiva (Fig. 6).
• Corroborar que la punta esté en zona 3 de West para que refleje la presión
vascular y no la alveolar (Tabla 7).
• Medida la POAP al final de la espiración cuando la presión pleural haya
retornado a la línea de base (Fig. 9).
• Se mide en el punto medio entre la onda a y la x.
Tabla 7. Verificación de posición en zona 3
Característica
Contorno POAP
PAPD vs POAP
Ensayo de PEEP
Variación respiratoria
Localización de la punta
Zona 3
Ondas a, c, v
PAPD > POAP
Zona 1 o 2
Plana
PAPD < POAP
∆ POAP < ½ ∆ PEEP
∆ POAP > ½ ∆ PEEP
∆ PAPS / ∆ POAP ≤ 1
A nivel o bajo la AD
∆ PAPS / ∆ POAP > 1
Por encima de AD
POAP: Presión de oclusión de arteria pulmonar; PAPD: Presión arterial pulmonar
diastólica; PAPS: Presión arterial pulmonar sistólica.
La PDFVI es mayor que la POAP cuando hay distensibilidad anormal o disfunción
diastólica como en isquemia miocárdica y taponamiento cardíaco, así mismo, en la
insuficiencia aórtica severa. Un neumotórax a tensión aumenta la POAP y disminuye
15
el VDFVI. La POAP puede exceder la
presión diastólica final ventricular izquierda
en pacientes con enfermedad pulmonar y
falla respiratoria, debido a la constricción
de venas pequeñas en segmentos
hipóxicos del pulmón.
Fig 10. Medición de la capilar pulmonar
La POAP no es el único factor a tener en
cuenta para la prevención del edema
pulmonar. Se deben considerar además de la presión hidrostática, la permeabilidad
de las membranas y la presión coloido-osmótica.
A pesar de que en la mayoría de los casos la POAP se corresponde con la presión
capilar pulmonar (Pc), determinante de la presión hidrostática, en situaciones de
aumento de la resistencia vascular pulmonar, la Pc excede la POAP. Por esta razón
un paciente puede tener POAP normal y tener edema pulmonar hidrostático. Para
determinar la Pc, se debe tomar el punto en el cual luego de inflar el balón, la curva
cambia de la fase de descenso rápido a la de descenso lento (Fig. 10). Asumir que
la POAP es igual a la presión de cuña capilar, en algunos casos es erróneo.
Se plantea que en ventilación mecánica con
alto PEEP se altera la POAP, debido al
aumento de la presión pleural. Sin embargo,
dado que altos niveles se usan en pacientes
con SDRA, que tienen baja distensibilidad
pulmonar, la presión no será transmitida de
gran forma hacia la vasculatura y por lo
tanto no alterará de forma importante la
medida. Es dificil estimar qué tanta presión
será transmitida del alvéolo a la vasculatura.
Un trabajo en animales demostró que había
una diferencia importante entre la POAP y la
PAI si había PEEP > 10 cm de H2O si los pulmones estaban sanos, pero cuando se
medían en pulmones con injuria, la correlación fue excelente con PEEP hasta de 20
(Fig. 11). No se recomienda desconectar al paciente con PEEP para medir la POAP
pues la situación hemodinámica varía por aumento del retorno venoso y se presenta
hipoxia de la que será dificil recuperarlo.
Fig 11. Diferencia entre la POAP y la PAI con
aumentos del PEEP
El valor absoluto de la POAP en la
valoración de la precarga y por lo tanto en
el manejo de la volemia, es menos
importante que el cambio en respuesta al
tratamiento. Así cuando el ventrículo está
“lleno”, pequeños cambios de volumen
incitan grandes cambios en la POAP sin
mejorar el índice sistólico (IS). Para el
manejo de líquidos se puede usar la “regla
7-3”.
La configuración del trazo de la POAP es
similar a la aurícula derecha con las ondas
Tabla 8. La “regla 7-3” para el manejo de
líquidos guiado por POAP
POAP inicial (mmHg)
Líquido (mL)
< 10
10 – 15
> 15
200 mL en 10 min.
100 mL en 10 min.
50 mL en 10 min.
Respuesta
Terapia
↑ POAP > 7
↑ POAP 3 – 7
Aún ↑ POAP > 3
↑ POAP < 3
No require más líquidos
Reevaluar en 10 minutos
No require más líquidos
Requiere más líquidos
16
a, x, c, v , y. Pero el retraso electromecánico es mayor debido al tiempo necesario
para que los eventos mecánicos de la aurícula izquierda sean transmitidos a través
de la vasculatura pulmonar hasta la punta del catéter. Como guía, la onda V está
inmediatamente después de la onda T de un EKG simultaneo.
La onda se eleva con aumentos de la resistencia al llenado ventricular izquierdo,
como sucede en estenosis mitral, disfunción ventricular izquierda, sobrecarga de
volumen e isquemia miocárdica.
Las elevaciones en la onda de v representan una carga aguda de volumen a la
aurícula izquierda como en defecto septal ventricular o regurgitación mitral. Esto
hace que al inflar el balón no aparezca la curva característica y dé la impresión de
no haber cuñado. Además, la POAP sobreestima la PAI. Para obviar este problema
se debe reconocer la onda v con ayuda de un EKG. La POAP se mide al inicio de la
onda V.
Cálculo del gasto cardiaco
Existen varios métodos para medir el gasto cardiaco. El método de dilución usa una
concentración conocida de un indicador agregada a un líquido. Luego de un tiempo
de mezcla, la dilución de dicho indicador medirá la cantidad de líquido a la que fue
agregado. El catéter de arteria pulmonar usa el método de termodilución, usando el
cambio de temperatura como indicador. Se inyecta rápidamente una cantidad
conocida de líquido con una temperatura conocida a la AD a través del puerto
proximal. Este se mezcla con la sangre y la enfría. El termistor que está en la punta
del catéter mide el cambio de temperatura en la arteria pulmonar a medida que la
sangre va pasando. Un computador grafica el cambio como curva de temperaturatiempo. El área bajo la curva es inversamente proporcional al gasto cardiaco (Fig.
12).
La infusión se hace con 10 ml de dextrosa o solución salina con una temperatura
menor, 10°C o más, que la del paciente. Debe infundirse en menos de 4 segundos e
idealmente al final de la espiración. Siempre se toman tres o más medidas para
luego promediarlas.
Fig 12. Curva de gasto cadiaco (GC) medido por termodilución
GC normal
GC alto
GC bajo
La regurgitación tricuspidea produce un pico atenuado y una fase de lavado
prolongada de la curva temperatura-tiempo lo que genera subestimación del gasto
cardiaco. Los cortocircuitos intracardiacos producen medidas falsamente elevadas.
Saturación venosa mixta (SVO2)
La SVO2 refleja aspectos del balance tisular global de oxígeno. La SvO2 tiene
relación directa con la saturación arterial de oxígeno, hemoglobina y gasto cardiaco
y es inversamente proporcional al consumo de oxígeno (VO2). Asi, se disminuye si
17
disminuye el gasto cardiaco, la SaO2, el nivel de hemoglobina o porque aumenta el
consumo de oxígeno.
Cálculo de la saturación venosa mixta
SvO2 = SaO2
VO2
GC x 1.34 x Hb
SvO2: Saturación venosa mixta de oxígeno; SaO2: saturación
arterial de oxígeno; GC: gasto cardiacco; Hb: hemoglobina.
Para medirla, se aspira sangre desde el puerto distal del caterter de arteria pulmonar
muy lentamente para no oxigenar la muestra. Una disminución indica que la entrega
ha disminuido y por lo tanto que está alterado el metabolismo oxidativo de los tejidos
o que el consumo ha aumentado. SvO2 se encuentra elevada en sepsis,
cortocircuitos portocava, fístula A-V, pancreatitis, intoxicación por cianuro o
monóxido de carbono o por una aspiración rapida a través del catéter.
Variables derivadas
A partir de las presiones medidas, gasto cardiaco y SVO2, se pueden obtener
variables fisiológicas derivadas de fórmulas que intentan evaluar la postcarga
(resistencia vascular sistémica y pulmonar) y la contractilidad (índice cardiaco,
trabajo ventricular derecho e izquierdo). Es importante no caer en la “trampa” de
tratar números y no pacientes por eso siempre se deben interpretar en el contexto
clínico que se está presentando. Es recomendable el uso de índices dado que
ajustan los valores a la superficie corporal del individuo. Las fórmulas y valores
normales están en la tabla 9.
Tabla 9. Parámetros derivados del catéter de arteria pulmonar
Parámetro
Fórmula
Rango normal
IC
VS
IS
ITSVI
ITSVD
RVS
IRVS
RVP
IRVP
CaO2
DO2
VO2
GC / SC
GC / FC
VS / SC
0.0136 x IS X (TAM - POAP)
0.0136 x IS X (PAPM - PVC)
80 x (TAM-PVC) / GC
RVS x SC
80 x (PAPM – POAP) / GC
RVP x SC
(Hb x 1.34 x SaO2) + (0.031 x PaO2)
GC x CaO2 x 10
1.39 x Hb x (SaO2-SvO2) x GC x 10
2.5-4 L/min
60-100 mL
4 0-50 mL/m2
50-62 g.M/m2
5-10 g.M/m2
5
900 – 1200 dinas.seg/cm
1800 – 2500 dinas.seg/cm5/m2
100 - 250 dinas.seg/cm5
250 – 300 dinas.seg/cm5/m2
17 – 20 mL/dL
950 – 1100 mL / min
200 – 250 mL / min
IC: Índice cardiaco; VS: Volumen sistólico; IS: Índice sistólico; ITSVI: índice de trabajo sistólico del ventrículo izquierdo;
ITSVD: índice de trabajo sistólico del ventrículo derecho; RVS: resistencia vascular sistémica; IRVS: índice de resistencia
vascular sistémica; RVP: resistencia vascular pulmonar; IRVP: índice de resistencia vascular pulmonar; CaO2: contenido
arterial de O2; DO2: entrega de O2; VO2: consumo de O2.
Interpretación de los datos
Cuando los datos se analizan en forma conjunta, los pacientes se pueden clasificar
en varios perfiles. Este esquema simple permite aclarar la etiología del proceso
18
Tabla 10. Perfiles hemodinámicos
POAP
IC
TAM
IRVS
6-14
2.5-4
80 - 100
1900-2500
Hipovolemia
↓
↓
↓
↑
Sobrecarga
↑
↑
↑
N
↓/N
↑
↓
↓↓
Falla VI
↑
↓
↓
N/↑
Taponamiento cardiaco
↑
↓
↓
N/↑
Normal
Shock distributivo
POAP: Presión de oclusión de arteria pulmonar; IC: Índice cardiaco; TAM: Presión
arterial media; IRVS: índice de resistencia vascular sistémica
primario y así determinar la
terapia (Tabla 10). El
catéter
ayuda
en
el
diagnóstico
de
taponamiento
cardiaco,
evento en el cual se igualan
todas
las
presiones
diastólicas (AD, VD, PDAP
y POAP)
Complicaciones
Las complicaciones se
pueden presentar durante
la inserción y por el
mantenimiento y uso del catéter.
Inserción del catéter
En el apartado de catéter venoso central ya se trataron las complicaciones
relacionadas con el acceso vascular.
Los problemas asociados al paso del catéter son causados por trauma a los vasos y
el corazón, que llevan a la ruptura o inflamación vascular, daño de la válvula
tricúspide o arritmias. Estas complicaciones pueden ser reducidas asegurándose
que el balón está inflado completamente después de entrar a la AD. Sin embargo,
algunas complicaciones son inevitables. Por ejemplo, arritmias auriculares y
ventriculares, ocurren comúnmente durante el paso del catéter a través de las
cavidades cardiacas. La mayoría son auto-limitadas. El bloqueo de rama derecha
se presenta en 5 % de inserciones, poniendo a pacientes con bloqueo de rama
izquierda preexistente, en riesgo para bloqueo completo. Aunque el riesgo es bajo y
generalmente temporal, no se debe insertar en tal situación. Si es mandatorio, se
debe colocar un marcapaso externo o transvenoso temporal profiláctico, o usar un
catéter con vía para marcapaso.
Nudos del catéter alrededor de si mismo pueden ocurrir durante la inserción si se
introduce gran longitud o si es repetidamente retirado y avanzado especialmente en
presencia de cavidades derechas dilatadas. Esto se evita teniendo cuidado de no
exceder la distancia prevista desde el punto de inserción a la arteria pulmonar. Para
retirar el nudo se pasa una guía metálica a través del catéter siempre bajo visión
fluoroscópica pues puede romper el catéter y causar lesión cardiaca. Si no se tiene
éxito se pide interconsulta con cirugía vascular para extraerlo por venotomía o a
radiología intervensionista.
Uso y mantenimiento del catéter
Se incluyen en este grupo la ruptura de la arteria pulmonar, el infarto pulmonar y los
embolismos.
La complicación más temida es la ruptura de la arteria pulmonar, con una mortalidad
mayor al 30 %. Puede ocurrir durante la inserción pero se presenta principalmente
por inflar el balón cuando el catéter está muy distal en la pulmonar. Los factores de
riesgo para la ruptura son hipertensión pulmonar, edad avanzada, enfermedad
válvular mitral,
hipotermia y terapia anticoagulante.
En estos casos, es
19
recomendable utilizar la presión diastólica de la pulmonar como aproximación a la
POAP.
Puede manifestarse de varias formas, si hay hemorragia hacia el árbol
broncoalveolar habrá hemoptisis, si hay hemorragia parenquimal generará
hemotórax, pero también puede formarse un coagulo en el sitio de perforación
evitando el sangrado pero generando un seudoaneurisma.
El manejo se hace de acuerdo a la presentación. El manejo de un paciente inestable
se muestra en la figura 13. Si existe sospecha de ruptura por hemoptisis leve o
pasajera se descartará siempre la presencia de seudoaneurisma. Un radiografía de
tórax mostrará el “signo del halo”. Siempre hay que realizar angio-TAC o angigrafía
pulmonar. Si se encuentra el seudoaneurisma, siempre se hace embolización o
resección quirúrgica para evitar una ruptura posterior.
La migración distal de la punta o el globo inflado por tiempo prolongado pueden
generar infarto arterial pulmonar. Generalmente son pequeños y asintomáticos y
diagnosticados solamente por radiografía de tórax.
El tromboembolismo es una complicación infrecuente especialmente por el uso de
catéteres recubiertos con heparina. Los pacientes con alto riesgo (estados
hipercoagulables, inserciones traumáticas o permanencias prolongadas) deben ser
considerados para anticoagulación sistémica.
Trombos murales inducidos por inflamación o infección de una pared cardiaca
ocurren en 33 %, vegetaciones estériles se ven hasta en el 90 % de los casos. La
ruptura del balón y embolia de aire puede ocurrir si se sobrepasa el volumen
aconsejado para su inflado.
Catéteres nuevos
Los catéteres con espectrofotometría fibróptica incorporan la supervisión oximétrica
continua de saturación venosa mixta y del gasto cardiaco. Estos catéteres han
demostrado buena correlación con la saturación medida por co-oximetría y el gasto
por el método de bolos. Son más costosos y no han disminuido eventos
hemodinámicos adversos, estancia en UCI o mortalidad frente al estándar.
El catéter con termistor de respuesta rápida permite la medición de la fracción de
eyección del ventrículo derecho (FEVD), con ésta se calcula el índice de volumen
diastólico final del ventrículo derecho (IVDFVD) dividiendo el índice sistólico sobre la
FEVD. Aunque la forma y geometría complejas del VD crean dificultades para la
medición segura de la FEVD, ésta se ha correlacionado bien con mediciones hechas
con ventriculografía nuclear o de contraste y ecocardiografía. Se ha sugerido que el
IVDFVD es un mejor indicador de precarga y mejor guía para reanimación que la
POAP especialmente en pacientes con trauma abdominal o conectados a ventilación
mecánica con PEEP. El IVDFVD óptimo oscila entre 90 y 140 mL/m2.
Ecocardiografía transesofágica
La ecocardiografía transesofágica (ETE) intraoperatoria es un procedimiento
relativamente nuevo. Es una herramienta especial y no una técnica intraoperatoria
estándar. Es útil para determinar el gasto cardiaco, la función miocárdica y para
optimizar el volumen circulante perioperatorio. La calidad mejorada de la imagen
20
acústica de la ETE permite diagnosticar isquemia miocárdica, confirmar la suficiencia
de reconstrucciones valvulares y otras reparaciones quirúrgicas, determinar la causa
de desórdenes hemodinámicos y otras complicaciones intraoperatorios. El acceso
en tiempo real a esta información ha permitido a cirujanos corregir reparaciones
inadecuadas antes de que los pacientes salgan del quirófano, ha reducido la
necesidad de reoperaciones y ha facilitado la prevención y el tratamiento temprano
de complicaciones perioperatorias. Otros dispositivos, tales como electrocardiografía
y catéter de arteria pulmonar, pueden proporcionar el control continuo del
funcionamiento cardiaco, pero no pueden proporcionar información importante como
anormalidades del movimiento de la pared miocárdica o fuga perivalvular
Indicaciones
Las indicaciones en las que es útil mejorando el resultado son:
Riesgo alto de isquemia, infarto miocárdico o disturbios hemodinámicos durante
•
el perioperatorio como en enfermedad coronaria, disfunción ventricular izquierda
y cirugía de revasularización coronaria
Evaluación intraoperatoria de disturbios hemodinámicos que no responden al
•
tratamiento en los que se desconocen la función ventricular y sus determinantes
Reparo y reemplazo valvular
•
Cirugía para corrección de defectos congénitos cardiacos
•
Reparo quirúrgico de aneurismas cardiacos
•
Remoción quirúrgica de masas cardiacas
•
Detección de émbolos de aire durante cardiotomías
•
Evaluación de anastomosis durante trasplante cardiaco y/o pulmonar
•
Reparo quirúrgico de cardiomiopatía hipertrófica obstructiva
•
Reparo de disección aórtica torácica
•
Inestabilidad hemodinámica inexplicada en la unidad de cuidados intensivos
•
Aunque el procedimiento es generalmente seguro, la inserción apropiada del
dispositivo requiere entrenamiento y habilidad. Hay algunos riesgos inherentes a su
colocación, incluyendo trauma faringeo y/o laringeo, lesiones dentales, trauma de
esófago, sangrado, arritmias y trastornos hemodinámicos. Es costoso y está
disponible en pocos centros especializados.
Resumen
La monitoría de las funciones vitales es esencial para el temprano reconocimiento de
problemas fisiológicos. El proceso incluye observación, vigilancia, instrumentación,
interpretación y terapia correctiva. El uso de monitoría invasiva, presión venosa
central, presión arterial no invasiva y catéter de arteria pulmonar solo debe usarse
en situaciones que estén adecuadamente indicadas porque los datos aportados por
ella cambiarán o facilitarán el manejo hemodinámico. La ecocardiografía
trasesofágica intraoperatoria es una herramienta especial útil valorando la función
miocárdica y la volemia; permite diagnosticar isquemia miocárdica, confirmar la
suficiencia de reconstrucciones valvulares y otras reparaciones quirúrgicas. Siempre
se deben conocer y manejar tempranamente las complicaciones presentadas.
21
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