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Papel de la RM de próstata en pacientes con sospecha
clínico-analítica de neoplasia y biopsia prostática negativa.
Premio:
Cum Laude
Poster no.:
S-0418
Congreso:
SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica
Autores:
S. Roche Valles, R. Dominguez Oronoz, S. Gispert Herrero, X.
Merino-Casabiel, V. Pineda Sánchez, A. Celma; Barcelona/ES
Palabras clave:
Abdomen, Pelvis, Genital / Aparato reproductor masculino, RM,
RM-Difusión/Perfusión, Neoplasia
DOI:
10.1594/seram2014/S-0418
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Objetivos
Primario:
•
Exponer los resultados obtenidos en nuestro centro en la detección de
neoplasias de próstata con RM en pacientes con sospecha de neoplasia y
biopsia prostática negativa.
Secundarios:
•
Describir la anatomía prostática normal por RM.
•
Describir los hallazgos sospechosos de malignidad por RM de acuerdo al
sistema de gradación PI-RADS.
Material y método
INTRODUCCIÓN:
El estudio consiste en una revisión de los pacientes sometidos a RM de próstata por
sospecha clínico-analítica de neoplasia y biopsias prostáticas negativas en un período
de 6 meses en nuestro centro, desde marzo hasta agosto de 2013.
MUESTRA:
Se incluyen en la muestra aquellos pacientes con sospecha clínico-analítica de neoplasia
(antígeno prostático específico superior a 4ng/ml o tacto rectal positivo) y una o
más biopsias ecoguiadas negativas (según el Nomograma de Viena modificado)
obteniéndose una muestra de 67 pacientes.
PROTOCOLO DE IMAGEN POR RM:
A todos los pacientes se les ha realizado una RM multiparamétrica de próstata en equipo
1.5T o 3.0T con bobina de superficie previo ayuno de 6 horas y sin preparación intestinal.
El protocolo de RM consiste en:
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•
Secuencia FSE T1 en el plano axial desde crestas ilíacas hasta sínfisis
púbica. Esta secuencia permite detectar hemorragias secundarias a la
biopsia, adenopatías y lesiones óseas sospechosas.
•
Secuencia FSE T2 en el plano axial, coronal y sagital abarcando
vesículas seminales y glándula prostática en su totalidad. Esta secuencia
permite valorar la anatomía prostática normal, detectar lesiones y
estadificarlas, valorando la multifocalidad, extensión extracapsular y
seminal. Para más detalles sobra la anatomía próstática normal por RM ver
Fig. 1 on page 4.
•
Secuencia de difusión en el plano axial abarcando vesículas seminales
2
y glándula prostática en su totalidad (b=0, 500 y 1000s/mm ). Ayuda en
la detección de las lesiones y en determinar su naturaleza aportando
información sobre la densidad celular, integridad de membranas y espacio
extracelular.
•
Estudio dinámico multifásico en el pano axial tras la administración de
contraste endovenoso a un débito de 2ml/s (Gadobutrol a dosis de 0.1ml/
Kg o Gadoterato de meglumina a dosis de 0.2ml/kg en caso de insuficiencia
renal (FG:30-60ml/min)). Ayuda en la detección de las lesiones y en
determinar su naturaleza aportando información sobre la vascularización.
Los protocolos de adquisición detallados se pueden consultar en las Table 1 on page
5 y Table 2 on page 5.
VALORACIÓN DE LOS HALLAZGOS DE RM:
Se revisa los hallazgos en la RM multiparamétrica de próstata practicada a estos
pacientes. En función de las características en T2, difusión y estudio dinámico multifásico
se clasifica a los pacientes de la muestra en tres grupos de acuerdo al sistema PI-RADS.
•
GRUPO 0 (PI-RADS 1 y 2, puntuación: 3-6). Baja probabilidad de
malignidad.
•
GRUPO 1 (PI-RADS 3, puntuación: 7-9). Probabilidad de malignidad
intermedia.
•
GRUPO 2 ( PI-RADS 4 y 5, puntuación: 10-15). Alta probabilidad de
malignidad.
Para mas detalles sobre el sistema PI-RADS consultar la Fig. 2 on page 6.
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Conjuntamente con el servicio de Urología de nuestro centro se crea un esquema que
permita extrapolar con precisión la ubicación de las lesiones de probabilidad intermedia
o alta de malignidad por RM a la biopsia ecoguiada Fig. 3 on page 7. El valor de PIRADS y la localización exacta de la lesión queda reflejada en el informe de RM.
Los pacientes se someten a una nueva biopsia de próstata ecoguiada (rebiopsia)
basándose en los hallazgos de la RM Fig. 4 on page 8.
ANALISIS DE LOS DATOS:
Se realiza un análisis de la relación de dependencia entre las variables grupo (PIRADS) y resultado de rebiopsia mediante una tabla de contingencia a nivel descriptivo
y confirmación con test Chi-cuadrado para valorar la significación estadística.
Images for this section:
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Fig. 1
Table 1: Tabla.1 Protocolo de adquisición detallado en RM 1.5T.
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Table 2: Tabla.2 Protocolo de adquisición detallado en RM 3.0T.
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Fig. 2
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Fig. 3: Fig.3 ESQUEMA Tras un primer intento de describir la ubicación de las lesiones
de forma anatómica y debido a que los urólogos nos comentaban que no entendían
nuestras localizaciones, se decidió crear un esquema con el objetivo de poder trasladar
de forma sencilla y a la vez precisa los hallazgos de la RM a la imagen de ecografía
transrectal. Cada punto viene definido por un número y dos letras; el número depende de
la ubicación en el eje craneocaudal (base/porción media/ ápex) y si es externo o interno,
la primera letra depende del eje anteroposterior (anterior (A) /posterior (P) y la segunda
letra por la lateralidad (derecho (R)/ izquierdo (L)).
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Fig. 4: Fig.4 US Imagen de ecografía transrectal que muestra glandula prostàtica con
nódulo hipoecoico y mal definido en la zona de transición del lóbulo prostático derecho
(flecha en a). Nótese como el artefacto de la aguja de biopsia alcanza la lesión (b).
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Resultados
MUESTRA:
•
68 pacientes.
•
Media de edad de 67,7 años +/-6.7
•
Valor promedio del PSA previo a la RM de 12,7 ng/ml.
•
Valor promedio de número de biopsias negativas previas a la RM de 1,7
biopsias.
EDAD
N
Range
Minimum
Maximum
Mean
Std.
Deviation
68
31,00000
49,00000
80,00000
67,7058824 6,75158096
Valid
N 68
(listwise)
Podemos apreciar gráficamente la distribución de la edad en el histograma adjunto Fig.
5 on page 14.
De los 68 pacientes que cumplían los criterios de inclusión 13 pacientes no se sometieron
a la rebiopsia por decisión propia quedando excluídos del estudio en este punto por datos
insuficientes. Se analizaron los resultados de 55 pacientes.
VALORACIÓN DE LOS HALLAZGOS POR RM:
En 2012 La Sociedad Europea de Radiología Urogenital creó el PI-RADS, un sistema
de informar la RM multiparamétrica de próstata cuyo objetivo era estandarizar la
interpretación de las imágenes y simplificar la comunicación entre radiólogos y colegas
de otros departamentos. De acuerdo a este sistema se asigna a cada lesión sospechosa
un valor del 1 al 5 en cada secuencia practicada (T2, difusión y estudio dinámico) y se
suma las tres puntuaciones obtenidas.
De los 55 pacientes analizados:
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•
30 pacientes se clasificaron por RM en el grupo 0, correspondiente a
lesiones PI-RADS 1 y 2, de baja probabilidad de malignidad. Fig. 6 on page
14
•
9 pacientes se clasificaron por RM en el grupo 1, correspondiente a lesiones
PI-RADS 3, de probabilidad intermedia de malignidad. Fig. 7 on page 15
y Fig. 8 on page 16.
•
16 pacientes se clasificaron por RM en el grupo 2, correspondiente a
lesiones PI-RADS 4 y 5, de alta probabilidad de malignidad. Fig. 9 on page
17 Fig. 10 on page 18
ANÁLISIS DE LOS DATOS:
RELACIÓN ENTRE VARIABLES GRUPO (PI-RADS) Y RESULTADO DE BIOPSIA.
A nivel descriptivo, mediante la tabla de contingencia adjunta, podemos observar lo
siguiente:
•
De los 30 pacientes clasificados por RM en el grupo 0, todos fueron
negativos en la rebiopsia.
•
De los 9 pacientes clasificados por RM en el grupo 1, el 78% fueron
negativos en la rebiopsia y el 22% fueron positivos.
•
De los 16 pacientes clasificados por RM en el grupo 2, el 31% fueron
negativos en la biopsia y el 69% fueron positivos en la rebiopsia. Considero
interesante comentar que del 31% que fue negativo en este grupo cuatro de
los cinco pacientes tenian lesiones en localizaciones muy poco accesibles a
la biopsia (tres de ellos en el aspecto mas anterior de la zona de transición
o cuerno anterior de la zona periférica). Considero altamente probable
que estos pacientes sean un falso negativo de la biopsia y por esta razón
se van a someter a una nueva biopsia. Fig. 11 on page 19, Fig. 12 on
page 20, Fig. 13 on page 21 y Fig. 14 on page 22. El otro paciente
podría corresponder a un falso negativo de la biopsia o a un paciente mal
clasificado en el grupo 2 Fig. 15 on page 23.
GRUPO * Resultado Biopsia Crosstabulation
Resultado Biopsia
GRUPO
0
Count
Negativa
Positiva
30
0
Total
30
Página 11 de 27
1
2
Total
%
within 100,0%
GRUPO
,0%
100,0%
%
within 71,4%
Resultado
Biopsia
,0%
54,5%
Count
2
9
%
within 77,8%
GRUPO
22,2%
100,0%
%
within 16,7%
Resultado
Biopsia
15,4%
16,4%
Count
11
16
%
within 31,3%
GRUPO
68,8%
100,0%
%
within 11,9%
Resultado
Biopsia
84,6%
29,1%
Count
13
55
%
within 76,4%
GRUPO
23,6%
100,0%
%
within 100,0%
Resultado
Biopsia
100,0%
100,0%
7
5
42
Los resultados pueden apreciarse gráficamente en el diagrama de barras adjunto Fig.
16 on page 24.
No podemos, a nivel de significación estadística, corroborar la generalización de los
resultados descriptivos de la muestra ya que no se cumplen los requisitos para aplicar el
test Chi-cuadrado de independencia (frecuencias esperadas mayor que 5). No obstante,
en este caso, es muy claro que el problema es el tamaño de la muestra reducido del que
disponemos y no una falta de relación que se intuye muy clara (p-valor prácticamente 0)
Chi-Square Tests
Value
df
Asymp.
sided)
Sig.
(2-
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Pearson
Square
Chi- 27,337a
2
,000
Likelihood Ratio
30,744
2
,000
Linear-by-Linear
Association
26,245
1
,000
N of Valid Cases
55
a. 2 cells (33,3%) have expected count less than 5. The minimum expected count is
2,13.
RELACIÓN ENTRE VARIABLES GRUPO (PI-RADS) Y PSA.
Si analizamos la relación entre las variables grupo y PSA a nivel descriptivo, se observa
una diferencia en el valor medio del PSA y para cada grupo de la variable PI-RADS
siendo el valor medio del PSA en el grupo 0 de 8.3 ng/ml, el valor medio del PSA en el
grupo 1 de 11.7ng/ml y el valor medio del PSA en el grupo 2 de 21.7ng/ml.
PSA * GRUPO
PSA
GRUPO
dimension1
Mean
N
Std. Deviation
0
8,34615385
39
4,904018017
1
11,69166667
12
6,853062797
2
21,69411765
17
22,009727128
Total
12,27352941
68
12,984291516
RELACIÓN ENTRE VARIABLES GRUPO (PI-RADS) Y RESULTADO DE BIOPSIA.
Si analizamos la relación entre las variables PSA y resultado de rebiopsia se observa una
diferencia entre los valores medios del PSA para cada grupo de la variable rebiopsia. De
esta forma los pacientes con un resultado de rebiopsia negativo tenían un valor medio
del PSA de 9.7ng/ml y los pacientes con un resultado de rebiopsia positivo tenían un
valor medio de PSA de 21ng/ml.
PSA * Resultado Biopsia
PSA
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Resultado Biopsia
Mean
N
Std. Deviation
dimension1
Negativa
9,72380952
42
7,035651703
Positiva
21,00769231
13
25,122946402
Total
12,39090909
55
14,186238412
Images for this section:
Fig. 5
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Fig. 6: Fig.6 GRUPO 0 Paciente de 68 años con PSA de 8.6ng/ml y antecedente de
dos biopsias prostáticas ecoguiadas negativas. La secuencia T2 en plano axial sobre
la porción apical-media (a) y basal (b) de la próstata y en el plano coronal (c) muestra
una zona periférica homogéneamente hiperintensa en T2 y una zona de transición
heterogénea y multinodular. El mapa de ADC sobre la porción apical glandular no
muestra zonas de restricción sospechosas. En función de estos hallazgos se clasificó al
paciente en el grupo 0 de baja probabilidad de malignidad. La rebiopsia fue negativa.
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Fig. 7: Fig.7 GRUPO 1 Paciente de 60 años con PSA de 8 ng/ml y antecedente de una
biopsia prostática ecoguiada negativa. La secuencia T2 en plano axial sobre la porción
basal muestra una zona mal definida, no nodular de hiposeñal en la zona periférica
del lóbulo izquierdo (flecha en a), isointensa en el estudio de difusión con valor de
b=1000 s/mm2(b) y en el mapa de ADC (d). Sin embargo la lesión muestra una captación
mas intensa y precoz del contraste endovenoso que el resto de la zona periférica (c).
En función de estos hallazgos se clasificó al paciente en el grupo 1 de probabilidad
intermedia de malignidad. La rebiopsia fue negativa.
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Fig. 8: FIG.8 GRUPO 1 Paciente de 66 años con PSA de 12 ng/ml y antecedente de
dos biopsias prostáticas ecoguiadas negativas. La secuencia T2 en plano axial sobre la
porción basal muestra una zona triangular de hiposeñal en la zona periférica del lóbulo
derecho (flecha en a). La lesión es levemente hiperintensa en el estudio de difusión con
valor de b=1000 s/mm2(c) e hipointensa en el mapa de ADC (d). Tras la administración
del contraste no se aprecia captación significativa en esta zona (b). En función de estos
hallazgos se clasificó al paciente en el grupo 1 de probabilidad intermedia de malignidad.
La rebiopsia fue positiva en esta zona (ADK gleason 6 (3+3)).
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Fig. 9: Fig.9 GRUPO 2 Paciente de 60 años con PSA de 7 ng/ml y antecedente de una
biopsia prostática ecoguiada negativa. La RM nostró una lesión nodular hipointensa en
la zona periférica del lóbulo prostático derecho en la secuencia T2 (flecha en a). La lesión
mostraba una captación intensa y precoz del contraste endovenoso (b) y un valor bajo
de ADC (c) con aumento de la señal de intensidad en la secuencia de difusión B=1000s/
mm2 (d). En función de estos hallazgos se clasificó al paciente en el grupo 2 de alta
probabilidad de malignidad. La rebiosia fue positiva en esta zona (ADK gleason 9 (4+5).
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Fig. 10: Fig.10 GRUPO 2 Paciente de 73 años con PSA de 30 ng/ml y antecedente
de una biopsia prostática ecoguiada negativa. La RM nostró una lesión hipointensa en
el aspecto anterior de la zona de transición de ambos lóbulos prostáticos, nótese su
morfología, señal sospechosamente homogénea y contornos mal definidos (flecha en
a). La lesión mostraba una captación heterogénea del contraste endovenoso (b) y un
valor bajo de ADC (c) con aumento de la señal de intensidad en la secuencia de difusión
B=1000s/mm2 (d). En función de estos hallazgos se clasificó al paciente en el grupo 2
de alta probabilidad de malignidad. La rebiosia fue positiva en esta zona (ADK gleason
8 (4+4).
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Fig. 11: Fig.11 GRUPO 2. BIOPSIA NEGATIVA. Paciente de 68 años con PSA de 28 ng/
ml y antecedente de una biopsia prostática ecoguiada negativa. La RM nostró una lesión
de morfología en lágrima homogéneamente hipointensa en T2 en el aspecto anterior de
la zona periférica del lóbulo prostático izquierdo y unión de ambos lóbulos (flecha en a).
La lesión mostraba una captación intensa y heterogénea del contraste endovenoso (b)
y un valor bajo de ADC (c) con aumento de la señal de intensidad en la secuencia de
difusión B=1000s/mm2 (d). En función de estos hallazgos se clasificó al paciente en el
grupo 2 de alta probabilidad de malignidad. La rebiosia fue negativa.
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Fig. 12: Fig.12 GRUPO 2. BIOPSIA NEGATIVA. Paciente de 76 años con PSA de 30 ng/
ml y antecedente de cuatro biopsias prostáticas ecoguiadas negativas. La RM nostró una
área hipointensa mal definida en T2 en la zona de transición del lóbulo prostático derecho
(flecha en a). La lesión mostraba una captación intensa y heterogénea del contraste
endovenoso (b) y un valor bajo de ADC (c) con aumento de la señal de intensidad en
la secuencia de difusión B=1000s/mm2 (d). En función de estos hallazgos se clasificó al
paciente en el grupo 2 de alta probabilidad de malignidad. La rebiosia fue negativa.
Página 21 de 27
Fig. 13: Fig.13 GRUPO 2. BIOPSIA NEGATIVA. Paciente de 65 años con PSA de
17 ng/ml y antecedente de una biopsia prostática ecoguiada negativa. La RM nostró
una área hipointensa mal definida en T2 afectando la zona de transición y periférica
(cuerno anterior) de la porción media del lóbulo prostático derecho (flecha en a). La
lesión mostraba una captación intensa y heterogénea del contraste endovenoso (b) y un
valor bajo de ADC (c) con aumento de la señal de intensidad en la secuencia de difusión
B=1000s/mm2 (d). Además se observó una zona hipointensa espiculada en la base de
ambos lóbulos (e) con restricción en la difusión (f). En función de estos hallazgos se
clasificó al paciente en el grupo 2 de alta probabilidad de malignidad. La rebiosia fue
negativa.
Página 22 de 27
Fig. 14: Fig.14 GRUPO 2. BIOPSIA NEGATIVA. Paciente de 77 años con PSA de 12
ng/ml y antecedente de una biopsia prostática ecoguiada negativa. El estudio de RM
muestra una extensa lesión homogéneamente hipointensa en el aspecto anterior de la
zona de transición del LD que podemos apreciar en plano axial (flecha en a), sagital (b)
y coronal (c y d) . Las secuencias de difusión y estudio dinámico estaban marcadamente
artefactadas por la próstesis de cadera bilateral y se consideraron no valorables. Aun
así se clasificó al paciente en el grupo 2 de alta probabilidad de malignidad. La rebiosia
fue negativa.
Página 23 de 27
Fig. 15: Fig.15 GRUPO 2. BIOPSIA NEGATIVA. Paciente de 76 años con PSA de 6 ng/
ml y antecedente de una biopsia prostática ecoguiada negativa. La RM nostró una lesión
hipointensa y mal definida en la zona periférica de la base del lóbulo derecho (flecha en
a). La lesión mostraba una leve hipercaptación captación del contraste endovenoso (b)
y un valor bajo de ADC (c) de señal isointensa en la secuencia de difusión B=1000s/
mm2 (d). En función de estos hallazgos se clasificó al paciente en el grupo 2 de alta
probabilidad de malignidad. La rebiosia fue negativa.
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Fig. 16
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Conclusiones
Podemos afirmar a nivel descriptivo (y se intuye la misma conclusión a nivel poblacional)
que existe dependencia entre las variables grupo (PI-RADS) y resultado de rebiopsia.
Por lo tanto, la RM multiparamétrica de próstata es una técnica útil y fiable en la detección
de lesiones sospechosas, apreciando una buena correlación entre la probabilidad de
malignidad por RM de acuerdo al sistema PI-RADS y los resultados obtenidos en la
biopsia.
Es interesante comentar que de los pacientes clasificados por RM en el grupo 2 de alta
probabilidad de malignidad 5 pacientes resultaron negativos en la biopsia. De éstos,
el 80% eran lesiones en localizaciones muy poco accesibles a la biopsia. Considero
altamente probable que estos pacientes correspondan a falsos negativos de la rebiopsia.
A nivel descriptivo y como era de esperar se aprecian diferencias entre los valores
medios del PSA en cada uno de los grupos (pacientes con probabilidad de malignidad
baja, intermedia o alta) y también entre los pacientes con resultado de biosia negativa
o positiva.
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