declaracion jurada de poliza car y seguro complementario

DECLARACION JURADA
____________________________________, identificado (a) con DNI Nº ____________, con domicilio en
________________________________________, Distrito de ____________, Departamento y Provincia de Lima,
Representante Legal del Propietario del predio; y __________________________, identificado (a) con DNI Nº
____________, colegiatura CAP/CIP____________, con domicilio en ____________________________________,
Distrito de ____________, Responsable de Obra, declaramos que se encuentra anexa al presente expediente la
Póliza de Seguro CAR (Todo Riesgo Contratista) Nº ______________, expedida por ________________________,
a favor de _______________________________________, con vigencia desde el ____ de ____________ del 200
__ hasta el ____ de _____________ del 200__. Por tanto, en virtud al Decreto Supremo Nº 003-2010-VIVIENDA,
manifestamos con carácter de declaración jurada lo siguiente:
Que, nos comprometemos a renovar, en forma automática, la referida Póliza de Seguro CAR, en caso hubiera
vencido antes de la conclusión de la obra, sin que medie comunicación escrita por parte de la Municipalidad de
Santiago de Surco, ya que nuestra responsabilidad mantenerla actualizada. Asimismo, nos comprometemos a
instalar en lugar visible, dentro y fuera del local de ejecución de la obra, una copia de dicha póliza vigente, ya que al
efectuarse los controles posteriores de obra, la Municipalidad de Santiago de Surco verificará dicha vigencia; caso
contrario, se producirá la revocación de la Licencia automática otorgada, como efecto legal de la inspección,
considerándonos notificados en forma inmediata.
Que, nos comprometemos a contratar la Póliza de Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo, o Póliza de
Seguro contra accidentes laborales para el personal asignado a mi cargo, al iniciar las obras y que otorgará, como
mínimo, el total de las prestaciones que otorga el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo. Asimismo, en
caso hubiera vencido dicha póliza antes de la conclusión de la obra, nos comprometemos a renovarla, en forma
automática, sin que medie comunicación escrita por parte de la Municipalidad de Santiago de Surco, ya que es
nuestra responsabilidad mantenerla actualizada. De igual modo, nos comprometemos a instalar en lugar visible e
informar la relación de trabajadores que cuentan con dicho seguro, el mismo que entrará en vigencia desde el inicio
de su contrato y estará vigente, como mínimo, durante todo el periodo de ejecución de la obra, ya que al efectuarse
los controles posteriores, la Municipalidad de Santiago de Surco verificará dicha vigencia; caso contrario, se
dispondrá la paralización de la obra, por poner en riesgo la salud y seguridad pública, conforme a la Ordenanza
212-MSS, como efecto legal de la inspección, considerándonos notificados en forma inmediata.
En caso de incumplir lo declarado en el presente documento, asumiremos las medidas disciplinarias
correspondientes y las responsabilidades administrativas, civiles y/o penales que correspondan, puesto que nos
comprometemos a resolver cualquier problema actual o futuro derivado del vencimiento de ambas pólizas.
Santiago de Surco, ..... de ............................ del 20__
Firma Propietario
Nombres y Apellidos:
DNI:
Domicilio Fiscal:
Teléfonos:
Email:
........................................................................
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Firma Resp.Obra
Nombres y Apellidos:
DNI
Domicilio Fiscal:
Teléfonos:
Email:
........................................................................
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DECLARACION JURADA
____________________________________, identificado (a) con DNI Nº ____________, con domicilio en
________________________________________, Distrito de ____________, Departamento y Provincia
de Lima, Representante Legal del Propietario del predio; y __________________________,
identificado (a) con DNI Nº ____________, colegiatura CAP/CIP____________, con domicilio en
____________________________________, Distrito de ____________, Responsable de Obra,
declaramos que se encuentra anexa al presente expediente la Póliza de Seguro CAR (Todo Riesgo
Contratista) Nº ______________, expedida por ________________________, a favor de
_______________________________________, con vigencia desde el ____ de ____________ del 200
__ hasta el ____ de _____________ del 200__. Por tanto, en virtud al Decreto Supremo Nº 003-2010VIVIENDA, manifestamos con carácter de declaración jurada lo siguiente:
Que, nos comprometemos a renovar, en forma automática, la referida Póliza de Seguro CAR, en caso
hubiera vencido antes de la conclusión de la obra, sin que medie comunicación escrita por parte de la
Municipalidad de Santiago de Surco, ya que nuestra responsabilidad mantenerla actualizada. Asimismo,
nos comprometemos a instalar en lugar visible, dentro y fuera del local de ejecución de la obra, una copia
de dicha póliza vigente, ya que al efectuarse los controles posteriores de obra, la Municipalidad de
Santiago de Surco verificará dicha vigencia; caso contrario, se producirá la revocación de la Licencia
automática otorgada, como efecto legal de la inspección, considerándonos notificados en forma
inmediata.
Que, nos comprometemos a contratar la Póliza de Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo, o
Póliza de Seguro contra accidentes laborales para el personal asignado a mi cargo, al iniciar las obras y
que otorgará, como mínimo, el total de las prestaciones que otorga el Seguro Complementario de
Trabajo de Riesgo. Asimismo, en caso hubiera vencido dicha póliza antes de la conclusión de la obra,
nos comprometemos a renovarla, en forma automática, sin que medie comunicación escrita por parte de
la Municipalidad de Santiago de Surco, ya que es nuestra responsabilidad mantenerla actualizada. De
igual modo, nos comprometemos a instalar en lugar visible e informar la relación de trabajadores que
cuentan con dicho seguro, el mismo que entrará en vigencia desde el inicio de su contrato y estará
vigente, como mínimo, durante todo el periodo de ejecución de la obra, ya que al efectuarse los controles
posteriores, la Municipalidad de Santiago de Surco verificará dicha vigencia; caso contrario, se dispondrá
la paralización de la obra, por poner en riesgo la salud y seguridad pública, conforme a la Ordenanza
212-MSS, como efecto legal de la inspección, considerándonos notificados en forma inmediata.
En caso de incumplir lo declarado en el presente documento, asumiremos las medidas disciplinarias
correspondientes y las responsabilidades administrativas, civiles y/o penales que correspondan, puesto
que nos comprometemos a resolver cualquier problema actual o futuro derivado del vencimiento de
ambas pólizas.
Santiago de Surco, ..... de ............................ del 20__
Firma Propietario
Nombres y Apellidos:
DNI:
Domicilio Fiscal:
Teléfonos:
Email:
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Firma Resp.Obra
Nombres y Apellidos:
DNI
Domicilio Fiscal:
Teléfonos:
Email:
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