Cirugía secundaria de los tendones flexores

Cirugía secundaria de los tendones flexores
José M. Méndez-López; Juan M. Gómez-Fernández
[email protected]
MC-mutual, Barcelona
9 de octubre de 2014, Madrid.
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Cirugía secundaria de los flexores
 Como dijo Swanson: “Las
lesiones de la mano pueden
complicarse por falta de
tratamiento, por tratamiento
excesivo o por tratamiento
incorrecto”
 Añadimos: “incluso haciendo
todo bien”
 No debe considerarse
siempre un fracaso.
2
Curación del tendón
2 MECANISMOS:
 Cicatrización Intrínsica : es la preferible; los
fibroblastos proceden del mismo tendón
acompañado de una síntesis de colágeno y
favorecen la curación de éste.
 Cicatrización Extrínsica: los fibroblastos
procedentes de tejidos vecinos invaden el tendón
y pueden provocar una adherencia mayor o
menor que puede provocar un bloqueo tendinoso
en el canal digital y por lo tanto requerir una
tenolisis secundaria.
Fases de cicatrización intrínseca
1. Fase Inflamatoria (0-5 días): la solidez de la reparación depende de la
resistencia de la propia sutura.
2. Fase Fibroblástica (5-28 días): también llamada fase productora de
colágeno.
3. Fase de Remodelación (>28 días).
TENDÓN MÁS DÉBIL 10-14 DIAS
Cirugia secundaria de los flexores





Adherencias tendinosas.
Contracturas articulares.
Dehiscencias rupturas tendinosas.
Lesiones desapercibidas.
Causas menos frecuentes:
–
–
–
–
–
Falta de poleas.
Engatillamiento.
Infeccion.
Efecto cuadriga.
Lumbrical plus.
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Cirugía secundaria de los flexores
 Lumbrical plus.
 Sección del FP distal a
al inserción del
lumbrical, avulsiones,
injertos demasiado
largos o amputaciones
a traves de la falange
media.
Parkes A. The ‘‘lumbrical plus’’
finger. Hand 1970; 2(2):164–5
6
Cirugia secundaria de los flexores
Efecto cuadriga:
 Descrito por Bunnell y
nombrado por Verdan en
1960.
 Acortamiento del FP de uno
de los 3 dedos cubitales.
 Perdida de flexión de los
dedos no lesionados,
perdida de fuerza en garra
con objetos pequeños.
 Reparación compleja.
Bunnell S. Reconstructive surgery of the hand. Surg
Gynecol Obstet 1924;34:259–74. 88. Verdan C.
Syndrome of the quadriga. Surg Clin
North Am 1960;40:425–6
7
Adherencias
 Complicación más común,
sobre todo en lesiones en zona
2.
 Cambios anatómicos mínimos
dentro del túnel óseo fibroso
puede ocasionar limitación de
la excursión del tendón y
comprometida función.
Taras JS, Gray RM, Culp RW. Complications of flexor
tendon injuries. Hand Clin 1994;10(1):93–109.
Lister G. Pitfalls and complications of flexor tendon
surgery. Hand Clin 1985;1:133–46
Beredjiklian PK. Biologic aspects of flexor tendon
laceration and repair. J Bone Joint Surg Am 2003;
85:539–50.
8
Adherencias, factores que las aumentan




Traumatismo/daño quirúrgico.
Isquemia (Disrupción de vínculas)
Inmovilización
Separación de cabos tendinosos
en el lugar de reparación.
 Escisión/lesión de los
componentes de la vaina de los
flexores (debate sobre los
beneficios de la reparación de la
vaina).
Strickland JW. The scientific basis for advances in flexor tendon surgery.
J Hand Ther 2005;18(2):94–110.
9
Contractura articular
 Retracciones de la IFP y de la
IFD ocurren en el 17%.
 Relacionado con el traumatismo
inicial. Falta de poleas, lesiones
de la placa palmar, adherencias
tendinosas, retracciones
cutáneas.
 Lesiones aislada,
inmovilización.
Taras JS, Gray RM, Culp RW. Complications of flexor
tendon injuries. Hand Clin 1994;10(1):93–109.
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Contractura articular
 Liberar cualquier retracción
cutánea.
– Injerto cutáneo
– Colgajo de reconstrucción
 Tenolisis completa preservando
polas.
 Liberación de la placa palmar y
checkrein
 Liberación de los ligamentos
colaterales de la IPF.
 Debemos conseguir una
extensión completa, salvo tope
óseo.
Taras JS, Gray RM, Culp RW. Complications of flexor
tendon injuries. Hand Clin 1994;10(1):93–109.
11
Rupturas tendinosas
 4-30% de los casos.
 causa común tracción del
tendón no planificada que
exceda la tolerancia de lo
reparado
 Otros factores:
–
–
–
–
mala técnica quirúrgica
mal cumplimiento del paciente
terapia excesiva
Retirada prematura de la
inmovilización
Baktir A, Turk CY, Kabak S, et al. Flexor tendon
repair in zone II followed by early active mobilization.
J Hand Surg Br 1996;21(5):624–8.
Harris SB, Harris D, Foster AJ, et al. The aetiology of
acute rupture of flexor tendon repairs in zones 1 and
2 of the fingers during early mobilization. J Hand
Surg Br 1999;24(3):275–80.
12
Rupturas tendinosas
 Suelen ocurrir alrededor del 10
día.
 Re rupturas antes de las 3-4
semanas puede intentarse la re
sutura.
 No en el 5º dedo.
 En estos casos sacrificar el
flexor superficial. Evitar
adherencias en A2.
Elliot D, Barbieri CH, Evans RB, et al. IFSSH flexor
tendon committee report 2007. J Hand Surg Eur
Vol 2007;32(3):346–56.
13
Lesiones desapercibidas
 Mas alla de tres semanas,
deben tratarse como las re
rupturas.
 Jersey finger con
fragmento óseo la
excepción.
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Situación clínica.
 Tras una sutura tendinosa, al iniciar la fisioterapia no hay movilidad
activa, podemos utilizar alguna exploración complementaria para
distinguir entre dehiscencia o adherencia tendinosa.
 Clínica:
– Tono.
– Cascada anatómica.
 Exploraciones complementarias:
– Ecografía.
– RMN
15
Tras una sutura tendinosa, al iniciar la fisioterapia no hay movilidad
activa, podemos utilizar alguna exploración complementaria para
distinguir entre dehiscencia o adherencia tendinosa.
lo mas importante es la clínica, si podemos disponer de un
ecógrafo, puede ser útil, tanto si lo utilizamos nosotros como
si estamos con el radiólogo en el momento de realizar la
exploración. la rmn puede utilizarse, pero siempre tras
contacto con el radiólogo comentando el caso, si no es así
probablemente no sea útil.
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Tenolisis
 A mediados de los 70 Hunter y
Schneider la lisis bajo anestesia
local con analgesia endovenosa
y sedación.
 La alternativa bajo anestesia
general o bloqueo axilar.
– La función motora no puede ser
evaluada.
Hunter JM, Schneider LH, Dumont J, Erickson JC III. A
dynamic approach to problems of hand func- tion using
local anesthesia supplemented by intrave- nous
fentanyl-droperidol. Clin Orthop 1974;104: 112–5.
17
tenolisis
 Incisión en zigzag tal como
describió Bruner, propuesta por
Schneider.
 Incisiones mediolaterales
Strickland
 zigzag permite una mejor visión
de la anatomía del flexor y el
sistema de poleas).
 El medio lateral deja las
estructuras vasculares dorsales
y minimiza el riesgo de la herida
sobre el tendón.
Bruner JM. The zig-zag volar-digital incision for flexortendon surgery. Plast Reconstr Surg 1967; 40:571.
Schneider LH. Tenolysis and capsulectomy after hand
fractures. Clin Orthop 1996;327:72–8.
Strickland JW. Flexor tenolysis. Hand Clin 1985;1: 121.
18
Tenolisis, cuando?
 Cuando el rango de movilidad
pasiva es superior al activo.
 Fracturas consolidadas con
buen alineamiento.
 Correcta cobertura cutánea
 Tendón integro.
 Buena musculatura.
 Movilidad pasiva aceptable.
 Paciente motivado.
 Muchos autores esperar 3
meses tras una sutura primaria.
 6 meses tras un injerto
tendinoso.
Kodi K. Azari and Roy A. Meals.Flexor
Tenolysis. Hand Clin 21 (2005) 211–217
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Tenolisis
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Tenolisis
21
Tenolisis
cortesia Dra. M. Esplugas
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Tenolisis
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Tenolisis
 Utilización de productos
antiadherentes.
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Tenolisis, complicaciones





Perdida de movilidad.
Necrosis cutánea.
Dehiscencia de sutura.
Infección.
RUPTURA TENDINOSA
Strickland JW. Flexor tendon surgery. Part 2. Free
tendon grafts and tenolysis. J Hand Surg [Br] 1989;
14:368.
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Rupturas tendinosas, como?
Complejo
Injerto tendinoso primario
Transferencia de tendón
Tenodesis
Simple
No hacer nada
FACTORES PRONÓSTICO






Edad.
Mecanismo y extensión lesión.
Nivel de laceración tendinosa.
Experiencia quirúrgica.
Manejo postop. (RHB).
Idiosincrasia individual.
ZONA I
 Lesión aislada del flexor
profundo.
 Conservación del FS.
 Mención especial 5º dedo.
Cuando fracasa la sutura o reinserción del flexor profundo de los
dedos trifalangicos, con presencia del FS, que hacemos, nada,
tenodesis, artrodesis de la IFD o injerto libre en 2 tiempos.
tenodesis o artrodesis
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ZONA I
 tenodesis
ZONA I
 Artrodesis de IFD
ZONA III
 5º dedo
En cirugía secundaria, en dedos con trifalangicos, que preferimos,
técnica de Paneva, injertos libres en 2 tiempos u otras?
la solución debe ser individualizada para cada paciente,
prefiriendo inicialmente la reconstrucción en 2 tiempos.
33
ZONA II
 Tierra de nadie (no man`s
land de Bunnell).
 Zona II de Verdan y
Michon.
 Zona II de IFSSH.
 Sección ambos flexores
(intrasinovial).
 Boyes (50)no reparación
primaria e injerto
tendinoso secundario.
 Verdan y Michon

(años 60)reparación
primaria…..
QUÉ HACER??
OBJETIVOS
restablecer función flexora
CÓMO??.
 Injerto tendinoso en UN TIEMPO.
 Injerto tendinoso en DOS TIEMPOS.
(injerto libre convencional o
“pediculado”).
 Brunelli tendon protesis,
B. Battiston et al. / Injury, Int. J. Care Injured 44 (2013) 340–345
STATUS PREOP. (BOYES)
Grado
Grado
Grado
Grado
Grado
I: Bueno.
II: Cicatriz.
III: Daño articular
IV: Daño nervios.
V: Daños múltiples.
The Journal of Bone and Joint Surgery, Am., 1950
INJERTO TENDINOSO EN UN TIEMPO
Antes propuesta de forma diferida ante toda lesión
reciente en zona II (Boyes).
Reparación primaria en lesiones >3 semanas, cuando
es imposible la sutura tendinosa directa (extremos
frágiles, retracción tendinosa y poleas anulares
retraídas).
INJERTO TENDINOSO EN UN TIEMPO
En un dedo sin rigidez, con poca esclerosis tisular,
buenas poleas y sin lesiones neurovasculares
asociadas (Boyes 1), el INJERTO TENDINOSO
EN UN TIEMPO ES LA TÉCNICA DE ELECCIÓN.
INJERTO TENDINOSO EN DOS TIEMPOS
 SEVERIDAD LESIÓN ORIGINAL
(lesiones tendinosas irreparables de forma primaria con lesiones
asociadas).
 FRACASO DE REPARACIÓN PRIMARIA (Boyes 2 a 5).
 LESIONES TENDINOSAS DESAPERCIBIDAS TARDÍAS.
INJERTO TENDINOSO EN DOS TIEMPOS
1ER TIEMPO : reconstrucción canal digital (extirpación restos
tendinosos, liberación contracturas articulares, espaciador de
silicona, reconstrucción poleas).
2º TIEMPO : sustitución del espaciador de silicona por injerto
tendinoso.
INJERTO TENDINOSO EN DOS TIEMPOS
 Injerto tendinoso libre
 INJERTO TENDINOSO
“PEDICULADO”
(Paneva-Holevitch-Hunter)
Recuerdo histórico
Basset y Carroll
(1963)
Recuerdo histórico
Hunter (1965)
Recuerdo histórico
Paneva-Holevitch
(1969)
Recuerdo histórico
Hunter (1971)
Recuerdo histórico
Kessler (1972)
Recuerdo histórico
Foucher (1978)
POLEAS
 Importancia del sistema poleas adecuado para
que la flexión de los dedos sea completa y
eficaz. PRESERVAR Y RECONSTRUIR.
 El Nº DE POLEAS a reconstruir es objeto de
debate (Barton, Doyle y Hunter confirman que
poleas A2 y A4 son las más importantes
biomecánicamente; trabajos posteriores inducen
a ser más exigentes, reconstruyendo A1, A2, A3
y A4).
 Diferentes métodos de reconstrucción.
Ventajas del injerto “pediculado” sobre
el injerto libre.
 Injerto intrasinovial.
 El FDS estable
anatómicamente.
 Minimiza morbilidad
 área donante.
 Tenorrafia proximal cicatrizada
en 2º tiempo quirúrgico.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
1ER TIEMPO
TÉCNICA QUIRÚRGICA
1ER TIEMPO
FDP
FDS
TÉCNICA QUIRÚRGICA
1ER TIEMPO
TÉCNICA QUIRÚRGICA
1ER TIEMPO
TÉCNICA QUIRÚRGICA
1ER TIEMPO
TÉCNICA QUIRÚRGICA
1ER TIEMPO
TÉCNICA QUIRÚRGICA
2º TIEMPO
TÉCNICA QUIRÚRGICA
2º TIEMPO
TÉCNICA QUIRÚRGICA
2º TIEMPO
FDS
TÉCNICA QUIRÚRGICA
2º TIEMPO
TÉCNICA QUIRÚRGICA
2º TIEMPO
TÉCNICA QUIRÚRGICA
2º TIEMPO
TÉCNICA QUIRÚRGICA
2º TIEMPO
MANEJO POSTOP. (RHB)
3 meses
1ER TIEMPO:
- Inmovilización 7/10 días (salvo lesiones nerviosas).
- Ejercicios de movilización pasiva.
. . . 8/12 semanas
Articulaciones flexibles
Reblandecer tejidos
2º TIEMPO:
- Inmovilización 7/10 días.
- Ejercicios de movilización pasiva
protegida (férula).
- Ejercicios de movilización activa protegida a las
3 semanas.
- Ejercicios de movilización activa libre a partir de la
6ª semana.
TENOLISIS
 Entre 12 y 16 semanas del 2º tiempo quirúrgico.
 Bloqueo axilar.
 Incisiones escalonadas (palmar, pliegue flexión
IFD, muñeca).
 Tenolisis por tracción.
 Movilización postop. inmediata.
TENOLISIS
TENOLISIS
TENOLISIS
TENOLISIS
TENOLISIS
TENOLISIS
LESION DEL FLEXOR LARGO DEL PULGAR
 Resutura con
alargamiento en la
union miotendinosa
(Leviet).
 Injerto libre.
 Transferencia del FS
del anular
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FLEXOR LARGO DEL PULGAR
75
Reparacion caso
76
En casos de afectación del FPL, tras fracaso de su sutura que
hacemos, transferencia del FS del anular, injerto libre en 2 tiempos
o la artrodesis de la IF del pulgar.
se debe intentar preservar la movilidad de la IF del pulgar,
aunque en algún caso concreto la artrodesis puede ser una
buena solución.
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Lesión flexor pulgar inveterado
MATERIAL Y
MÉTODOS
52 pacientes (desde 1998 a 2012).
Lesiones en zona II (no man´s land).
Dedos trifalángicos.
Edad media 27.5 años. (rango 19-45).
35 mano D (1 con afect. doble) y 17 mano I.
14 índices, 16 medios, 12 anulares y 10
meñiques.
 Fracaso cirugía previa (35 casos -67%-).
 Boyes (22 GII, 15 GIII, 9 GIV y 6 GV).






RESULTADOS
35 pacientes (68%) tenolisis .
15 neurológicas recuperan
sensibilidad de protección.
No complicaciones sépticas.
No siliconitis.
Ninguna ruptura tendinosa (injerto).
2 amputaciones (deformidad en
gancho 5º dedo).
RESULTADOS
ESCALA BUCK-GRAMKO (1976).
ESCALA DE STRICKLAND (1980).
TAM (Total Active Motion).
Distancia pulpejo-palma .
(Método de Kleinert)
……….
RESULTADOS
ESCALA DE STRICKLAND (1980)
Flexión IFP+Flexión IFD-déficit ext. x 100
175
4 categorías:
- Excelente
- Bueno
- Regular
- Malo
75-100 %
50-74 %
25-49 %
0-24 %
RESULTADOS
26 EXCELENTES.
17 BUENOS
7 REGULARES.
2 MALOS.
CONCLUSIONES
Gesto quirúrgico exigente.
Comprensión y colaboración.
Resultado funcionalestado tisular
preoperatorio (Boyes).
Alta tasa de tenolisis (“3 tiempos”
en 68%). Nivel de exigencia alto.
Ventajas sobre injerto libre.
Importancia de RHB.
REHABILITACIÓN !!
CONCLUSIONES
Con esta técnica, bien
indicada, informada y
consentida, y a pesar del
tiempo empleado (ámbito
laboral!!), conseguimos unos
resultados funcionales óptimos
(excelentes y buenos) en el
83% de nuestros pacientes.
88
Lesión flexor
microcirugia