Diarrea en el equino adulto - Facultad de Ciencias Veterinarias

DIARREA EN EL EQUINO
Prof M.V.JOSE ALBERTO GARCIA LIÑEIRO
Prof. Adj. Área de Salud y Prod. Equina
Facultad de Ciencias VeterinariasUNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES
Anamnesis
ES IMPORTANTE CONSIDERAR LOS SIGUIENTES ITEMS:
A) Existen otros animales enfermos?
La enfermedad parasitaria / infecciosa es una situación que
afecta a varios pacientes o solo a uno.
Aunque el animal bajo consideración hasta ese momento sea
solamente uno, no puede descartarse la posibilidad que la
causa de la diarrea se pueda relacionar a un agente infeccioso
o parasitario.
A menudo esta pregunta es fácil de contestar si incluye a un
paciente donde se conoce bien su historia.
B) Existieron acciones de manejo significativas o cambios
asociados con el comienzo del problema?
Si los cambios de rutina, particularmente si es muy diferente, o
si ocurren muy bruscamente, pueden provocar manifestaciones
clínicas en el tracto gastrointestinal que el equino ya tuvo hace
un tiempo y estaban bajo control.
El factor etiológico crítico es frecuente que impacte en el
balance de la flora intestinal, (cambios de dieta, tratamientos
con ciertos antibióticos, transportes, cambios de rutina de
desparasitaciónes). Es también importante preguntar acerca de
tratamientos previos con otros medicamentos que son
conocidos por tener efectos potencialmente patógenos en el
tracto gastrointestinal del equino, tal como D.A.I.N.E.S.
y
catárticos.
C) Puede ser considerado un cólico?
Según nuestra experiencia ciertos caballos con salmonelosis
crónica pueden experimentar recurrentes períodos de cólicos
de bajo grado que pueden responder adecuadamente a un
tratamiento con flunixin.
Si uno se toma el trabajo de chequear la temperatura y realizar
el hemograma (considerando la cuenta de blancos) durante uno
de esos episodios, quizá se encuentre un moderado aumento de
temperatura y/o una significativa leucopenia. Estos animales
están pasando por la misma situación; tal como mencionamos
en el punto “B” síndrome diarrea /enterocolitis aguda, donde
nuevamente el cólico quizá sea una parte de la presentación
clínica.
Como información adicional; las infestaciones grandes o
pequeñas con Strongilus puede causar episodios recurrentes
de cólico y el mismo también conducir a diarrea, cambiando la
severidad y duración del cuadro.
D) Se observó pérdida de peso?
La diarrea puede producir perdida de peso por la anorexia
propia del cuadro, y por la pérdida de agua.
Si el paciente tuvo tendencia a perder peso antes del desarrollo
de alguna diarrea o si la pérdida de peso ocurre o persiste
igual, se debe profundizar la anamnesis en este punto,
aun que el volumen de la diarrea no sea grande y el balance
electrolítico del animal no sea precario.
El punto es que la pérdida de peso crónica induce a la
necesidad de pensar en otras condiciones tales como:
enfermedad intestinal inflamatoria crónica (CIDB), neoplasia,
parasitósis, y la enteropatía inducida por D.A.I.N.E.S. que podría
ser la causa de la diarrea. Por ejemplo, si se encontrara edema
ventral, apoyaría esta alternativa.
EVALUACIÓN CLÍNICA BÁSICA
MANEJO RÁPIDO DEL PACIENTE
COMO
GUÍA
DE
PREMISA BÁSICA: UN EQUINO ADULTO NO DEMOSTRARÁ
DIARREA COMO UN SIGNO CLÍNICO A MENOS QUE EXISTA UNA
DISFUNCIÓN COLÓNICA.
EXAMEN FÍSICO
Por experiencia práctica conocemos la importancia de observar
la actitud general y la evaluación de los signos vitales en
pacientes con enfermedad aguda.
Si nosotros asumimos que la enterocolitis severa induce
producción excesiva de prostaglandinas y citoquinas que son
parte de la cascada del ácido araquidónico, podemos entonces
entender lo mal que pueden sentirse un caballo afectado por el
síndrome y que efecto tiene en la actitud y en los signos
vitales. También es muy importante notar acá, que si en el
caballo existe algún signo indicativo de dolor, es probable que
el mismo este vinculado a una enterotoxemia severa.
Debe considerarse que encontrar un pulso digital fuerte es
mucho más indicativo de desarrollo de INFOSURA que la
temperatura de la pared del casco.
Además, como se indicó arriba, el estado general del
organismo, la información de la pérdida de peso y el desarrollo
de edema ventral en relación con un cuadro de diarrea, será útil
para juzgar la severidad del problema, y quizá arrivar así a un
diagnóstico más definitivo.
En casos de diarrea crónica, debe considerarse en la evaluación
del paciente el estado de la piel, ya que existen enfermedades
como la Enteritis Eosinófílica, en la cual
existe
una
dermatopatía comúnmente no pruriginosa.
Es extremadamente importante hacer una evaluación acerca de
la consistencia de la materia fecal y del su volumen, no
solamente como diagnóstico de rutina sino también para
proporcionar una guía para el manejo de la terapéutica.
Por ejemplo, un alto volumen de diarrea líquida, típica de la
colitis infecciosa aguda requiere intensa terapia de fluidos
endovenosos, y quizá transfusión de plasma; en un paciente
con volumen fecal bajo, sin considerar la consistencia, quizá el
éxito del manejo provenga solo de un libre goteo de solución
electrolítica.
También, de la experiencia práctica conocemos que la
observación del color de las mucosas y del tiempo de llenado
capilar (TLLC) son importantes evaluadores del grado de
enterotoxemia y deshidratación. Por más agudo que sea el
caso, en la diarrea severa el tacto rectal no es muy útil en el
diagnóstico, pero la evaluación en casos crónicos es esencial.
Finalmente, la auscultación de los pulmones es parte de la
evaluación clínica de rutina en el caballo con severa diarrea
aguda. La mayoría de los casos de diarrea aguda tienen los
pulmones limpios; la auscultación de rales secos o húmedos
indican la necesidad de lavaje traqueal y/o radiografía torácica
para determinar si el problema pulmonar está directamente
relacionado o no a la enfermedad que causa la diarrea. (ver
pronóstico de diarrea aguda severa)
PATOLOGÍA CLÍNICA
Los exámenes básicos para todo equino con diarrea son los
siguientes:
1) Hemograma completo
2) Proteínas plasmáticas, fibrinógeno
3) Química sanguínea, con especial atención al: Na,
K, Cl, Ca total, creatinina y concentración de
albúmina.
La utilidad de estas mediciones necesita una explicación,
particularmente en relación a la diarrea equina.
En este contexto, tal vez el aspecto más útil del Hemograma
completo es el recuento total de Leucoditos, (el grado de
leucopenia en pacientes con enfermedad aguda puede dar
alguna idea acerca de la severidad de la endotoxemia).
Esto además puede ser evaluado con la concentración de
creatinina en el suero; a menos que esta sea por daño renal, es
un indicador del grado de colapso circulatorio periférico (shock
endotóxico).
El total de proteínas plasmáticas medido es extremadamente
importante como indicador del grado de daño de mucosa
intestinal; esto es significativo en la enteropatía con pérdida de
proteínas, la cual tiene mayor implicancia en el pronóstico,
tanto si el caso es agudo o crónico.
El grado de hiponatremia y de hipokalemia refleja la severidad o
la extensión de la lesión del colon, comúnmente ocurre en el
equino, como resultado de diarrea aguda severa, por ello se
necesita medir la concentración de Na y K en el plasma.
La medición de la concentración de Cl y de Co2 total sanguíneo,
es útil para evaluar el grado de acidosis inducida por la
hipovolemia y por la pérdida de electrolitos. Hay que recordar
que el total de Co2 actúa como indicador de la concentración
de Hco3, siendo la concentración normal en el equino 25meq/l.
Los casos de acidosis metabólica severos pueden llegar al valor
total de 10-15meq/l de Co2.
DIARREAS DE APARICIÓN BRUSCA Y
MUY
IMPORTANTES (DE POCAS HORAS/DÍAS DE
DURACIÓN)
ETIOLOGIAS MÁS FRECUENTES
A) Salmonelosis
B) Clostridium difficile overgrowth
C) Infección Ehrlichia riticcii
D) Cyathostomiasis
E) Inducida por antibióticos
F) Inducida por arena
G) Intoxicación por cuasinosidos
H) Clostridium perfinges A
I) Peritonitis
J) Enterocolitis micótica (muy rara)
K) Arteritis viral equina (manifestación GI muy rara)
PROCEDIMIENTO A CONSIDERAR
DETERMINACIÓN DE LA ETIOLOGÍA
a) Examinar la materia fecal con especial atención en:
1) Cultvos para Salmonela ( 5 muestras separadas y
PCR)
2) Toxina de Clostridium dificcille; en medicina
humana,
es necesario determinar toxina a y b
enviando muestras refrigeradas en forma inmediata
al laboratorio.
3) Presencia de arena ( TEST DE ARENA); el resultado
negativo no indica ausencia de arena
4) Presencia de huevos de Srongylus; no es real que la
concentración fecal determine la severidad de la
infestación; la historia y el examen físico son
importantes como indicativos de esto, incluyendo el
examen rectal.
b) Respuesta a tetraciclina endovenosa (6 mg/Kg cada 24Hs);
si hubo mejoramiento en las primeras 24hs es fuerte
suponer en una infección por Erlichia risticci.
c) Análisis de fluido peritoneal; recuento de Glob blancos de
10,000/ul es indicativo de una inflamación peritoneal.
PRONOSTICO
El pronóstico inicial depende de conocer el estado
endotóxico (estado de las membranas, neutropenia y
azotemia), hipoalbminemia e hiponatremia del paciente y de
tener o no tener signos de infosura.
Una severa hipoalbuminemia (1,5g/dl) implica la necesidad de
dar plasma además del fluido endovenoso usual.
Una severa hiponatremia (120 meq/l) implica una muy intensa
Como indicamos arriba, un caso que responde a una simple
dosis de tetraciclina EV de 6mg/kg justifica continuar con el
tratamiento cada 24hs por 3 ó 4 días más. El mejor
tratamiento corto para que el metabolismo del paciente esté
estabilizado en el primero o segundo día, sin desarrollo de
infosura y con el mejoramiento gradual de la diarrea dentro
de la primera semana en respuesta al régimen terapéutico
elegido.
Durante este tiempo, está también indicado monitorear el
tracto respiratorio, ya que como caso ocasional puede haber
desarrollo micótico ( ¡debido al barrido de la mucosa?) que
puede manifestarse como neumonía. Este desarrollo hace al
pronóstico virtualmente grave.
Además, por más que se haya estabilizado metabólicamente
al paciente, el mayor enfoque debe hacerse con respecto al
desarrollo del síndrome diarrea crónica.
DIARREA DE 2 SEMANAS DE DURACIÓN
(DIARREA CRÓNICA)
ETIOLOGIAS MAS FRECUENTES
1) Cyathostomiasis
2) Salmonelosis
3) Inducida por arena
4) Enfermedad inflamatoria crónica del intestino (CIBD)
a. causa
desconocida:
eosinofílica
o
no
eosinofílica; la eosinofílica se presenta
comúnmente
como
dermatopatía
no
pruriginosa.
b. Infección por Mycobacterium aviar
c. Inducida por Aines (colitis dorsal derecha); la
anamnesis es muy importante.
5) Giardiasis
6) Infección intracelular por Lawsonia (en potrillos y caballos
jovenes)
7) Peritonitis
8) Barrido persistente de la flora colónica normal ( indicando
ambiente intracolónico insalubre)
9) Linfosarcoma entérico que involucra al colon.
10) Arteriopatía inducida por S. Vulgaris.
PASOS A SEGUIR: Determinación de la etiología
A) Palpación rectal (siempre es necesario hacer una enema con
lidocaína previamente)
1) Corroborar el estado de la raíz craneal del
mesenterio (arterias y nódulos linfáticos): alguna
evidencia de arteriopatía es compatible con larvas
migrantes de S. vulgaris. Normalmente los nódulos
linfáticos mesentéricos no son palpables siendo su
agrandamiento compatible con la enfermedad
crónica inflamatoria del intestino (CIBD) o
linfosarcoma.
2)
Existen
Tumores?
Determinar
Tamaño
y
localización!!!!!!: Esta referencia primaria de
agrandamiento de los nódulos linfáticos a lo largo
de las tenias del colon mayor coincide con
Enfermedad intestinal inflamatoria crónica o
linfosarcoma; pero una masa discreta necesita ser
palpada y se debe hacer un esfuerzo para
determinar si el tumor primario está dentro de la
cavidad peritoneal, sobre la pared o sobre el lumen.
3)
Está el Intestino impactado? La impactación…, es
grande o chica?? La condensación del intestino
delgado nos indica una extensa inclusión intestinal,
con impacto negativo en el pronóstico. (ver
ultrasonografía)
4)
Determinar el grado de llenado del colon mayor; en
algunos casos de diarrea crónica, el colon mayor
puede no ser palpado porque está vacío. Este es un
signo indicativo de lo extremadamente reservado
del pronóstico.
B) Ecografía transabdominal o transrectal: existe condensación
del intestino?
C) Proteína plasmática total: los valores bajos son más
considerados con Enfermedad intestinal inflamatoria crónica,
linfosarcoma o cyathostomiasis severa; los valores altos están
más probablemente debidos a un incremento de la fracción
globulínica que sería compatible con Cyathostomiasis crónica o
peritonitis. Es muy importante conocer el valor real de albúmina
y globulina.
D) Química sérica con especial atención en:
a)
RELACIÓN Albúmina/Globulina. La albúmina se
pierde preferencialmente en las enteropatias con
pérdida de proteínas, pero cuando la pérdiad
afecta a ambas , generalmente la situación orienta
a casos severos de enfermedad intestinal
inflamtoria crónica (E.I.I.C)
b)
Enzimas hepáticas: GGT, SDH: suelen estar
aumentadas en
algunos casos de E.I.I.C.
especialmente si es causado por M. avium el cual
afecta tanto al hígado como al intestino.
E) Análisis de líquido peritoneal; es el más útil en caso de
peritonitis.
F) Examen de materia fecal, con especial atención en:
1) Cultivo para Salmonela; por lo menos 5
muestras seriadas y PCR
2) Presencia de parásitos; huevos de gusanos
redondos, quistes de giardias, y ooquistes de crypto.
Presencia de arena (test de arena); en caso de
negativo no se considera libre de arena, pero es
sospechoso encontrar su presencia.
4) Presencia / ausencia de protozoo: flagelares vs
ciliares ( ej. Tricomonas ); se necesita hacer con
materia fecal fresca.
5) PCR para Lawsonia intracellularis, especialmente
en caballos jóvenes con hipoproteinemia.
G) Biopsia de mucosa rectal:
1) Histopatología; es un indicador muy
preciso para un diagnóstico definitivo; es importante incluir una
tinción ácida para determinar M. avium (ver pronostico)
2) Cultivo de salmonela: es uno de los
métodos más sensible en los cultivos fecales.
H) Test de absorción de azúcar; indicado en disfunciones que
involucran el intestino delgado que sería más compatible con m
E.I.I.C. o linfosarcoma. En algunos casos severos de migración
larval de S. vulgaris también haría mala absorción; (nota: en
casos de CIBD, linfosarcoma o parasitósis donde la mayor
lesión primaria se encuentre en el intestino delgado, la diarrea
no será evidente).
También debe considerarse
A) Biopsia de hígado
B) Radiografía abdominal para presencia de arena
EL DIAGNOSTICO ADICIONAL A CONSIDERAR SERÍA UNA
PEQUEÑA LAPAROTOMIA, QUE USUALMENTE REQUIERE
HOSPITALIZACIÓN
PRONOSTICO
El pronóstico inicial depende principalmente de la etiología
específica y/o del proceso de la enfermedad que pueda o no ser
determinado. Las causadas por arena y parásitos tienen mejor
chance de responder a la terapia específica.
Aquellos casos donde ningún protozoo pueda ser encontrado,
ocasionalmente el 25% responde a una o más transfaunaciones
(administración de filtrados de materia fecal) , las cuales no son
fáciles de llevar a cabo a veces por la frecuencia que necesitan
y por el análisis previo que debería tener el tipo de donante).
Es importante considerar que los casos en los cuales los
nódulos linfáticos mesentéricos se agranden y/ se encuentre el
intestino condensado, y con hipoproteinemia y mala absorción
de azúcar, tienen un pronóstico mucho mas grave. Asimismoel
hallazgo de
gránulos (eosinofílicos o no) o positividad a
Mycobacterium en el recto y/o en la biopsia hepática hace que
el pronóstico sea siempre peor.
Los potrillos y caballos jóvenes que presentan hipoproteinemia
pueden estar infectados con Lawsonia intracellularis, la cual
puede ser tratada efectivamente con eritromicina. Algunos
casos, en los cuales es encontrado proctitis no granulomatosa
que responden a 2 o 3 semanas de prednisolona (1 mg/kg PO,
cada 24 hs).
Hay frustración en un largo número de casos con diarrea
crónica, que no pueden ser determinada su etiología específica
o el proceso de la enfermedad, pero algunos de ellos pueden
responder a iodochlorhdroxyquinina oral (20mg/kg PO, cada 24
hs) a lo largo del comienzo de su administración, pero muchos
no responden y si estos no lo hacen en 1-2 días, el tratamiento
debe ser discontinuado.
A menudo, se intenta sin éxito toda la terapia sintomática y el
mejor consejo puede ser que, una vez cubiertas todos los ítems
mencionados anteriormente, conviene considerar que se saque
al animal de la pastura haciendo una nutrición adecuada y
permitiéndole acceso libre al agua y electrolitos y observar si el
problema se resuelve espontáneamente dentro de pocas
semanas.
Los casos con el mejor pronóstico, son aquellos en donde el
volumen con heces blandas es algo que cierra lo que serían las
expectativas
normales
y
el
paciente
es
mantenido
electroliticamente balanceado y con buena condición corporal
sin mayor suplemento nutricional.
La hipótesis es que tales casos tienen primariamente mala
función del colon mayor, anormales heces blandas reflejan la
incapacidad del Colon menor de desecar suficientemente el
contenido entérico en el colon ventral derecho.
COMENTARIOS E ITEMS DE IMPORTANCIA A CONSIDERAR
A) Aspecto de la materia fecal con protozoos: colocar una
gota de materia fecal líquida entre porta y cubre y
observar al microscopio de bajo poder girando el macro y
con el diafragma casi cerrado. La mayoría de los protozoo
se ven son cialiados, que son normales. En ausencia de
estos protozoo o con predominio de los flagelares como el
Trichomona equi, (los cuales son difíciles de ver con bajo
poder), NO SON NORMALES.
(Nota: La razón original del uso de iodochlorhydroxyquina es
eliminar las tricomonas, la cual son considerada patogena.
Es importante considerar que la Trichomona equi es
habitante normal del colon del equino y ahora se piensa que
su desarrollo es a expensas de los ciliados, siendo un reflejo
del disturbio del ambiente intracolónico que se manifiesta
con diarrea.
El mecanismo de acción que hace que la
materia fecal sea menos líquida todavía necesita ser
determinado con la iodochlorhydroxiquina a pesar de todo.
B) La técnica de biopsia de la mucosa rectal es similar a la
biopsia uterina y se utilizan los mismos instrumentos.
Se debe limpiar la zona del recto e insertar el instrumento
protegido con su mano.
Una vez dentro del recto, tomar un pequeño pellizco de
mucosa con la posición 11 y 2 del reloj y tome la muestra
con el instrumento, aplicando una firme presión. Retirar el
pinza de biopsia despacio para no dañar la más mucosa por
el insuficiente cierre de la misma. Tomar la muestra de
mucosa con una gasa estéril y cortar la misma con bisturí
estéril: una de las muestras se introduce en formalina y la
otra en un tubo estéril para cultivar. A veces se ve una
pequeña hemorragia a continuación, pero hasta el momento
nadie ha reportado la perforación del recto utilizando esta
técnica.
C) El test de absorción de azúcar requiere un muestreo
secuencial de sangre
en tubos con oxalatos (para
glucosa) o heparinización (para xylosa). Entonces, por
sonda nasogastrica colocar 1gr/kg de glucosa como
solución al 20% o 0,5 gr/kg xylosa como solución al 10%
dentro del estómago y sacar sangre cada 30 minutos
durante las primeras 3 horas.
Mantenerla refrigerada hasta que sea entregada al
laboratorio. Normalmente, la concentración de glucosa en
el plasma hará pico en 2 líneas de base, y la
concentración plasmática de xylosa en 20mg/dl después
de la obtención del valor basal, entre 60 y 90 minutos
después de la colocación intragástrica.