Efecto de las variaciones iónicas, la osmolaridad y el pH sobre la

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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2009; 56: 403-411)
ORIGINAL
Efecto de las variaciones iónicas, la osmolaridad y el pH sobre
la recuperación del bloqueo neuromuscular no despolarizante por
atracurio y vecuronio
J. R. Ortiz-Gómez1, F. J. Palacio-Abizanda2, I. Fornet-Ruiz3
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Virgen del Camino. Pamplona. 2Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Gregorio
Marañón. Madrid. 3Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Puerta de Hierro. Madrid.
1
Resumen
O BJETIVOS : Cuantificar las variaciones del sodio,
potasio, calcio, magnesio, cloro, osmolaridad y pH en el
intraoperatorio y valorar su influencia sobre el bloqueo
neuromuscular (atracurio y vecuronio) durante anestesia inhalatoria o intravenosa.
MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio prospectivo aleatorizado. Se incluyeron 119 pacientes ASA I-III. El 52,1% recibieron atracurio (atracurio e isoflurano, 26,8%, atracurio y propofol, 25,2%) y 47,9% vecuronio (vecuronio e
isoflurano, 23,5%, vecuronio y propofol, 24,3%) respectivamente. El BNM se objetivó mediante electromiografía del músculo adductor pollicis con estimulación del
nervio cubital. Se extrajeron dos muestras venosas,
determinando BUN (nitrógeno ureico en sangre), creatinina, glucosa, iones (sodio, cloro, potasio, calcio y magnesio) la osmolaridad y una gasometría arterial. La primera muestra se obtuvo al canalizar la vía y la segunda
coincidiendo con recuperación del BNM correspondiente a la duración de acción del 25%.
RESULTADOS: Atracurio o vecuronio, a dosis equipotentes presentan un inicio de acción, duración y recuperación similares. Durante la cirugía existe una tendencia
al aumento de los niveles plasmáticos de cloro y glucosa,
y a la disminución de los de sodio, potasio, magnesio y de
la osmolaridad plasmática efectiva y total, siendo la fluidoterapia intraoperatoria responsable, al menos en parte, de ello. La hipocalcemia, la hipomagnesemia y la
alcalosis prolongan al menos algunas fases de la recuperación del atracurio, mientras que la hiponatremia lo
acorta y las variaciones de la cloremia ejercen un efecto
errático. Para el vecuronio, la hipercloremia, la hipocalcemia y sobre todo la hiponatremia, acortan algunas
fases del bloqueo, mientras que la alcalosis prolonga su
duración.
CONCLUSIONES: las variaciones hidroelectrolíticas y
del pH derivadas de una fluidoterapia estándar son
Correspondencia:
Dr. José Ramón Ortiz Gómez.
Servicio de Anestesiología y Reanimación.
Hospital Virgen del Camino.
C/ Irunlarrea 4.
31008 Pamplona (Navarra)
E-mail: [email protected]
Aceptado para su publicación en julio de 2009.
11
moderadas, bien toleradas y no producen una repercusión acentuada sobre el bloqueo neuromuscular.
Palabras clave:
Equilibrio Ácido-Base. Efectos farmacológicos, acidosis,
alcalosis. Electrolitos bloqueantes neuromusculares.
Effects of changes in ion concentrations,
osmolarity, and pH on recovery from
atracurium- or vecuronium-induced
neuromuscular blockade
Summary
O BJECTIVES : To determine changes in sodium,
potassium, calcium, magnesium and chloride ion
concentrations in blood, osmolarity, and pH during
surgery, and to assess the influence of such changes on
atracurium- or vecuronium-induced neuromuscular
blockade under inhaled or intravenous anesthesia.
MATERIAL AND METHODS: Prospective study randomizing
119 ASA 1-2 patients; 52.1% of the patients received
atracurium (26.8%, with isoflurane; 25.2%, with propofol)
and 47.9% received vecuronium (23.5%, with isoflurane;
24.3%, with propofol). The neuromuscular blockade was
confirmed by electromyography of the adductor pollicis
muscle (stimuli delivered to the cubital nerve). Two venous
blood samples were extracted to measure ureic nitrogen,
creatinine, glucose, ion concentrations (sodium, chloride,
potassium, calcium, and magnesium), and osmolarity.
Arterial blood gases and pH were also assessed. The first
blood sample was extracted on inserting the venous
catheter and the second on recovery of 25% of the first
train-of-four twitch.
RESULTS: The onset and duration of action for
equipotent doses of atracurium and vecuronium were
similar. Likewise, recovery was also similar. Plasma
chloride ion and glucose levels tended to rise during
surgery, while sodium, potassium and magnesium ion
concentrations fell. Both total and effective plasma
osmolarities also decreased. Fluid replacement therapy
during surgery was at least partly responsible for these
changes. Low calcium and magnesium concentrations
and alkalosis prolonged some phases of atracurium
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 56, Núm. 7, 2009
recovery, while low sodium levels shortened the duration
of some atracurium-induced blockade recovery phases.
The effect of changes in chloride ion concentrations on
recovery was variable. High chloride, low calcium, and
especially low sodium ion concentrations shortened some
phases of the vecuronium-induced blockade, while
alkalosis prolonged its duration.
CONCLUSIONS: Changes in electrolyte concentrations
and pH as a result of standard fluid replacement
therapy are moderate, well tolerated, and do not exercise
a strong effect on the behavior of the neuromuscular
blockade.
Key words:
Acid-base equilibrium. Drug effects: acidosis, alkalosis.
Electrolytes. Neuromuscular blockers.
Introducción
El efecto de los bloqueantes neuromusculares no
despolarizantes (BNMND) puede ser alterado por
factores extrínsecos (interacciones farmacológicas,
temperatura), o intrínsecos (enfermedades coexistentes, variaciones iónicas y del equilibrio ácido-base)1.
Además existe una variabilidad interindividual en la
respuesta a los BNMND imprevisible, que no estaría
condicionada por los factores anteriores.
Se ha descrito la potenciación del bloqueo neuromuscular (BNM) y la dificultad de la reversión con anticolinesterásicos en presencia de acidosis2. La alcalosis
respiratoria acelera la recuperación del atracurio3. Atendiendo exclusivamente a la PaCO2, sus variaciones condicionan el efecto de los BNMND y su reversión4.
Los cambios iónicos causan efectos difíciles de discernir a menudo. El potasio actúa pre y postsinápticamente sobre la unión mioneural. Experimentalmente,
la hiperkaliemia aguda reduce la sensibilidad al pancuronio 5 mientras que durante la hipokaliemia se
requiere menos pancuronio para alcanzar un determinado bloqueo6,7 el cual, a su vez, es más difícil de
revertir con neostigmina7. Los efectos del calcio sobre
la unión mioneural son complejos e incluso opuestos7.
La hipercalcemia disminuye la sensibilidad a los
BNMND pero prolongaría la acción del suxametonio8.
La hipocalcemia en cambio podría potenciar la respuesta a los BNMND aunque esta comprobación es
clínicamente difícil de realizar5. El incremento del
magnesio potencia a los BNMND9. La hipomagnesemia podría mostrar el efecto contrario, aunque no se
ha estudiado adecuadamente. A pesar de artículos de
revisión, algunos autores no encuentran una influencia clara del desequilibrio ácido-base o hidroelectrolítico sobre la transmisión neuromuscular, dependiendo
de la preparación, las especies animales, el fármaco
estudiado10 y enfermedades de base11.
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Los objetivos del presente estudio son: cuantificar la
magnitud de las variaciones iónicas (sodio, potasio, calcio,
magnesio y cloro), de la osmolaridad y del pH sucedidas
durante el intraoperatorio en pacientes con fluidoterapia
de reposición bajo criterios estandarizados y valorar su
influencia sobre el BNM de atracurio y vecuronio.
Material y métodos
Después de la autorización del Comité de Ética Hospitalario y la obtención del consentimiento anestésico
informado, se efectuó un estudio prospectivo, aleatorizado, incluyendo 119 pacientes adultos, ASA I-III,
sometidos a diversas intervenciones quirúrgicas con
anestesia general con empleo de BNMND.
Se consideraron criterios de exclusión: edades
extremas (menor de 16 o mayor de 85 años), enfermedades renales, hepáticas, neuromusculares, quemados,
ASA IV-V, alergia o posibilidad de reacción adversa a
los BNMND, contraindicaciones de anestesia general,
polineuropatía o vasculopatía en los miembros superiores (imposibilidad de monitorización del BNM),
alteraciones hidroelectrolíticas o del pH conocidas,
tratamiento con fármacos con interacción demostrada
sobre el BNM, hipotermia (temperatura menor de 35º)
o hipertermia.
Se monitorizó a todos los pacientes con electrocardiografía, pulsioximetría, capnografía, presión arterial
no invasiva, temperatura nasofaríngea y parámetros
ventilatorios. El BNM se objetivó mediante un registro electromiográfico continuo del músculo adductor
pollicis por estimulación del nervio cubital en el antebrazo (Relaxograph, Datex NMT, 100 Instrumentarium OY, Helsinki, Finlandia), conforme a las normas
internacionales recomendadas12,13. Se emplearon estímulos tipo tren de cuatro (TOF) después de la calibración inicial, y se registró el número de respuestas del
TOF (0-4), la amplitud de la 1ª respuesta del TOF (T1)
y el cociente del TOF (TOF-ratio, TR).
Los pacientes se distribuyeron aleatoriamente en 4
grupos (A-I, A-P, V-I y V-P) en función del BNMND
empleado, atracurio (A) o vecuronio (V), y del anestésico de mantenimiento, isoflurano (I) o propofol (P).
Isoflurano se administró a 1,3 CAM. Propofol se
administró a 10 mg.kg -1.h -1 (10 min), 8 mg.kg -1.h -1
(siguientes 10 min) y 6 mg.kg-1.h-1. La inducción anestésica se realizó con propofol (2-2,5 mg.kg-1), fentanilo (2-2,5 μg.kg-1) y 2 ED95 de atracurio (0,5 mg.kg-1) o
de vecuronio (0,1 mg.kg-1).
El mantenimiento se efectuó con dosis suplementarias de fentanilo a demanda y de BNMND administrado al obtener duración de acción del 25% (es decir, una
amplitud del 25% de la 1ª respuesta del TOF). Los
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J. R. ORTIZ-GÓMEZ ET AL– Efecto de las variaciones iónicas, la osmolaridad y el pH sobre la recuperación del bloqueo
neuromuscular no despolarizante por atracurio y vecuronio
pacientes eran ventilados con O2/N2O, FiO2 0,4 y la
ventilación mecánica se ajustó mediante capnografía
para mantener normocapnia (ETCO2 de 30-35 mm Hg).
En todos los pacientes se extrajeron dos muestras de
sangre venosa. Se determinó nitrógeno ureico en sangre (BUN), creatinina, glucosa, iones (sodio, cloro,
potasio, calcio y magnesio) y la osmolaridad. La primera muestra se obtuvo al canalizar la vía y la segunda, junto a una gasometría arterial, cuando se alcanzaba la recuperación del BNM correspondiente a la
duración de acción del 25%. Al estudiar la osmolaridad, se registraron 3 tipos de valores: la osmolaridad
calculada (proporcionada directamente por el laboratorio), la osmolaridad efectiva (285 mOsm.L-1 en condiciones normales, que responde a la fórmula siguiente:
Osm. plasmática efectiva = 2[Na] en mEq.dl-1 + glucemia en mg.dl-1/18) y la osmolaridad total (300
mOsm.L-1 habitualmente, según la fórmula: Osm. plasmática total = 2[Na+K] mEq.dl-1 + glucemia en mg.dl1
/18 + BUN en mg.dl-1/2,8).
La fluidoterapia se efectuó conforme a pautas estándar, con Ringer Lactado (RL), y suero salino fisiológico al 0,9% (SSF) para la fluidoterapia de las vías centrales y glucosado al 5% (G5%) para las infusiones de
medicación. La reposición fue calculada para una
basal de 2 ml/kg/h (reposición del ayuno y pérdidas
insensibles) y después en función de las pérdidas probables según la cirugía (4 ml/kg/h en las leves, 6
ml/kg/h en las moderadas y 8 ml/kg/h en las más agresivas). Además se consideraron individualmente las
necesidades de cada paciente, administrando coloides
o hemoderivados si era preciso.
Se evitó la hipotermia con medidas de protección
físicas habituales: cobertura con mantas, calentamiento de fluidos, bajos flujos, etc.
Se registraron los siguientes parámetros: tiempo de
establecimiento y porcentaje del BNM máximo, latencia, inicio de acción (tiempo entre el inicio de la inyección del fármaco y la aparición de un bloqueo del 50,
75, 90, 95 y 100%), duración de acción (tiempo desde
el inicio de la administración del fármaco hasta la recuperación de la amplitud de la 1ª respuesta del TOF del
5, 10, 25, 50, 75 y 90%), índices de recuperación
(intervalos de tiempo comprendidos entre 2 puntos
determinados de la recuperación de la 1ª respuesta del
TOF) del 0-5, 0-10, 0-25, 0-50, 0-75, 0-90, 5-75, 5-90,
25-75 y 25-90%, tiempo de recuperación clínica (tiempo comprendido desde el inicio de la inyección del bloqueante neuromuscular hasta alcanzar un TOF-ratio
mayor o igual a 0,7), valor mínimo de la 1ª respuesta
del TOF para un número de respuestas al TOF de 1
(T1-TOF1), 2 (T1-TOF2), 3 (T1-TOF3) o 4 (T1-TOF4)
y valor de la 1ª respuesta del TOF para un TOF-ratio
del 5% (T1-TR5), 10% (T1-TR10), 25% (T1-TR25),
50% (T1-TR50), 75% (T1-TR75), 90% (T1-TR90).
Por último, se registraron las duraciones de las dosis
de mantenimiento del atracurio y vecuronio, administradas siempre en idéntico momento de la recuperación del BNM.
El análisis estadístico se realizó con SPSS 15, con
las pruebas para valores cuantitativos en la comparación entre grupos mediante la t-Student, análisis de
varianzas de 2 vías, con medidas repetidas (estudios
paramétricos) y la U-Mann-Whitney (no paramétricos),
y para los datos cualitativos mediante el test de Fisher
y la Chi-cuadrado. Se consideró estadísticamente significativo cuando la probabilidad que un resultado se
debiese al azar era inferior al 5% (p < 0,05).
Resultados
Se excluyeron 21 pacientes (4 por hemorragia, 9 por
deficiente registro electromiográfico, 2 por hipotermia
y 6 por ausencia de alguna de las muestras sanguíneas),
resultando válidos 119 pacientes. No se encontraron
diferencias estadísticamente significativas entre los
grupos en las características demográficas (Tabla 1).
TABLA 1
Características demográficas
General
N
Edad (años)
Sexo M
Sexo F
Peso (kg)
Altura (cm)
IMC (kg/m2)
ASA I
ASA II
ASA III
Atracurio Atracurio-Propofol Atracurio-Isoflurano Vecuronio
119
62
44,4±13,3 48,7±12,0
9,1
13,8
90,9
86,2
63,3±11,7 69,2±12,6
160,2±6,3
160±7,0
24,6±4,99 26,0±5,19
61,0
51,7
31,2
44,8
7,8
3,4
30
45,4±8,6
0
100
64,7±14,1
159±5,5
26,2±4,35
55,6
44,4
0
32
50,3±13,2
20
80
71,3±11,7
160±7,7
25,9±4,98
50
45
5
57
41,7±13,5
6,3
93,8
59,6 ±9,6
160±5,9
23,2±4,26
66,7
22,9
10,4
Vecuronio-Propofol Vecuronio-Isoflurano
29
37,3±13,1
3,7
96,3
58,6±8,1
161±5,8
23,1±4,35
74,1
22,2
3,7
28
47,4±12,1
9,5
90,5
61,0±11,4
159±5,9
23,3±4,15
57,1
23,8
19,0
La edad, peso, IMC (índice de masa corporal) y altura se expresan como media ± desviación estándar. El sexo [masculino (M) o femenino (F)] y el
grado ASA se expresan como porcentajes. No se hallaron diferencias estadísticamente significativas. p> 0,05.
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 56, Núm. 7, 2009
Las enfermedades coexistentes fueron hipertensión
arterial (5,9% del grupo general), los antecedentes de
hepatitis previas tipo A (4%), el tabaquismo (10,9%), la
diabetes mellitus tipo II (2,5%), la artrosis (3,4%) y el
ulcus péptico (3,4%), sin diferencias entre los grupos.
La duración media de las intervenciones quirúrgicas
fue de 108,6±45,2 minutos (112,1±42,2 min y
104,9±48,4 min para los grupos A y V respectivamente). No se apreciaron diferencias estadísticamente significativas en la distribución por tipo de cirugía o su
duración.
Las pérdidas medias estimadas de fluidos corporales
durante la cirugía (media ± desviación estándar) fueron de 283,0±300,0 ml de sangre, 143,4±233,8 ml de
orina y 5,1±32,4 ml de aspirado gástrico. La reposición hidroelectrolítica (media ± desviación estándar)
se efectuó con RL (media 1348,1±768,0 ml), SSF
(109,5±241,3 ml), G5% (18,3±124,5 ml), gelatinas
(44,1±142,8 ml) y concentrados de hematíes
(38,3±210,1 ml). No todos los pacientes recibieron los
5 tipos de fluidoterapia de reposición.
Entre la muestra de sangre inicial y la intraoperatoria, se apreció una tendencia al incremento del cloro
(111,0±4,2 frente a 112,3±4,2 mmol.L-1) y un descenso
de los niveles plasmáticos de sodio (140,2±2,8 frente a
138,7±3,5 mmol.L-1), calcio (10,1±7,6 frente a 8,5±0,5
mg.dl-1), magnesio (2,0±0,2 frente a 1,7±0,2 mmol.L-1)
y potasio (4,2±0,3 frente a 3,9±0,3 mmol.L-1) respectivamente, resultando estadísticamente significativas
(p<0,05) para la variación en los niveles de cloro, magnesio, sodio y potasio.
En cuanto a las variaciones bioquímicas entre la
muestra de sangre inicial y la intraoperatoria, se
encontraron diferencias estadísticamente significativas
(p<0,05) para la variación en la glucemia (92,5±16,2
frente a 111,8±23,5 mg.dl-1), la osmolaridad efectiva
(285,5±5,7 frente a 283,6±7,6 mOsm.L-1) y la total
(298,8±6,2 frente a 296,1±8,0 mOsm.L-1) respectivamente, siendo el resto no significativas estadísticamente (creatinina de 0,7±0,1 frente a 0,7±0,3 mg.dl-1 y
osmolaridad calculada de 279,0±5,6 frente a
277,7±8,1 mOsm.L-1).
En el estudio bioquímico (Tabla 2), destacan las
diferencias estadísticas para el sodio y el calcio (entre
los subgrupos V-P y V-I) y el pH (al comparar los subgrupos A-I frente a A-P y V-I frente a V-P, pero no al
comparar los grupos A frente a V). La distribución de
las variaciones iónicas (Tabla 3) y de la gasometría
arterial (Tabla 4) intraoperatorias no mostraron diferencias entre los grupos.
Las influencias del isoflurano o el propofol sobre el
BNM del atracurio y vecuronio se evaluaron en pasos
sucesivos, para descartar progresivamente las posibles
interferencias en el análisis. Se compararon las tendencias de la 1ª respuesta del TOF, TOF-ratio y TOF (Fig.
1), observando que para la amplitud de la 1ª respuesta
del TOF, cuando el TOF es de 1, 2, 3 ó 4 respuestas las
diferencias entre el atracurio y el vecuronio son significativas en promedio a lo largo del tiempo (p=0,0379)
y varían con el tiempo (p<0,00001) mostrando un perfil de comportamiento sin diferencias estadísticas
(p=0,0715). Para el valor de la 1ª respuesta del TOF en
función del TOF-ratio los 2 grupos experimentan una
variación con el tiempo (p<0,00001), con promedios
similares sin diferencias estadísticas (p = 0,0521).
Se realizó un análisis estadístico descriptivo general
(Fig. 2), sin considerar la técnica anestésica empleada
como primera aproximación. El paso siguiente consistió
en observar la influencia de la técnica anestésica sobre
el atracurio y el vecuronio (Fig. 3). Se analizó la
influencia de las variaciones iónicas y del equilibrio ácido base para el atracurio (comparando siempre respecto
TABLA 2
Características bioquímicas
Atracurio
n
Cloro
Sodio
Potasio
Calcio
Magnesio
pH
pCO2
pO2
HCO3Creatinina
T. Protr.
62
111,9±5,6
137,7±5,6
3,87±0,40
8,62±0,41
1,76±0,20
7,49±0,80
28,41±6,0
135,9±43,5
21,67±1,3
0,80±0,21
98,10±3,8
Atracurio-Propofol
30
112,5±2,4
136,8±1,7
3,84±0,50
8,56±0,56
1,83±0,16
7,55±0,50**
23,80±2,96
145,8±42,6
21,40±1,17
0,76±0,16
97,77±3,49
Atracurio-Isoflurano
32
111,6±6,69
138,1±6,7
3,88±0,35
8,64±0,33
1,72±0,21
7,46±0,68**
30,49±5,96
131,4±44,3
21,79±1,49
0,81±0,22
98,25±4,01
Vecuronio
57
112,2±3,78
137,8±2,51
3,95±0,39
8,75±0,48
1,82±0,22
7,47±0,70
29,85±4,91
135,5±37,6
21,81±1,17
0,79±0,17
96,00±6,55
Vecuronio-Propofol
29
112,9±3,64
137,0±2,18*
3,86±0,34
8,89±0,55*
1,85±0,17
7,45±0,74**
30,87±5,01
132,8±40,5
21,57±1,12
0,74±0,11
96,03±5,75
Vecuronio-Isoflurano
28
111,3±3,84
138,8±2,59*
4,06±0,42
8,57±0,27*
1,79±0,26
7,49±0,60**
28,53±4,55
138,8±34,2
21,12±1,07
0,85±0,20
95,95±7,59
Valores expresados como media ± desviación estándar. Cloro, sodio, potasio, magnesio y Bicarbonato (HCO3-) medidos en mEq.L-1, pCO2 y pO2 en
mm Hg, calcio y creatinina en mg.dl-1, y el tiempo de protrombina (T.Protr.) en porcentaje. *p<0,05, entre los subgrupos V-P y V-I (*). **p<0,05 A-I
frente a A-P y V-I frente a V-P.
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neuromuscular no despolarizante por atracurio y vecuronio
TABLA 3
Distribución de los valores plasmáticos
intraoperatorios de iones
Estado iónico
Hipocloremia
Normocloremia
Hipercloremia
Hiponatremia
Normonatremia
Hipernatremia
Hipokaliemia
Normokaliemia
Hiperkaliemia
Hipocalcemia
Normocalcemia
Hipercalcemia
Hipomagnesemia
Normomagnesemia
Hipermagnesemia
Límites
normales
< 95
95-111
>111
<135
135-153
>153
<3,5
3,5-5,3
>5,3
<8,5
8,5-11
>11
<1,7
1,7-2,5
>2,5
Atracurio
n
%
Vecuronio
n
%
1
25
36
6
5
1
7
5
0
5
37
0
7
45
0
0
20
37
6
51
0
7
50
0
13
44
0
11
45
0
1,6
40,3
58,1
40,3
58,1
1,6
11,3
88,7
0,0
40,3
59,7
0,0
27,4
72,6
0,0
0,0
35,0
64,9
11,7
88,2
0,0
12,2
87,7
0,0
22,8
77,2
0,0
19,6
80,3
0,0
Valores expresados como media ± desviación estándar. Cloro, sodio,
potasio y magnesio medidos en mEq.L-1 y el calcio en mg.dl-1. No hubo
diferencias estadísticamente significativas entre los grupos.
a los pacientes con valores normales), destacando que:
la hipercloremia acorta la DA 50% (46,8±8,0 frente a
64,0±11,1 min, p=0,042) y prolonga los IR 0-5%
(6,7±3,0 frente a 3,4±1,6 min, p=0,033), IR 0-10%
(10,6±3,1 frente a 7,0±2,7 min, p=0,031) e IR 0-25%
(16,1±3,5 frente a 12,0±3,7 min, p=0,046). La hipomagnesemia alargó la DA 25% (55,0±9,6 frente a
42,2±10,73 min, p=0,02) y la DA 50% (63,2±10,6 frente a 45,2±10,3 min, p=0,015). La hiponatremia acortó
los IR pero sin significación estadística: IR del 0-5%
(2,5±0,7 frente a 6,0±3,1 min, p=0,13), IR 0-10%
(5,5±2,1 frente a 10,5±3,1 min, p=0,065) e IR 0-25%
(9,5±0,7 frente a 15,3±3,8 min, p=0,052). Igual sucedió
con la hipocalcemia, que prolongó la DA 25%
(51,5±10,4 frente a 41,5±11,2 min, p=0,052). La alcalosis o la hipobicarbonatemia no afectaron de modo sig-
Fig. 1. Recuperación espontánea de los valores del T1, TOF-ratio y T4 del
atracurio y del vecuronio. El análisis de las varianzas y covarianzas con
medidas repetidas para la amplitud de la 1ª respuesta del TOF (T1) medido en función del número de respuestas al TOF presentó diferencias significativas entre los grupos para la amplitud de la 1ª respuesta del TOF al
observarse 3 (T1-TOF3) p=0,0255 y 4 respuestas al TOF (T1-TOF4)
p=0,0401 respectivamente. El mismo análisis para la amplitud de la 1ª respuesta del TOF en función del TOF-ratio, no mostró diferencias estadísticamente significativas.
nificativo a los tiempos de recuperación del atracurio.
Los restantes parámetros tampoco fueron significativos.
Para el vecuronio, se observó que la hiponatremia
cursó con acortamiento de la DA 10% (16,4±5,5 frente a 29,9±8,5 min, p=0,036) y de la recuperación clínica (35,0 frente a 59,0±20,0 min, p<0,05). La hipocalcemia y la alcalosis acortaron la recuperación
clínica de modo idéntico a la hiponatremia. La hipomagnesemia prolongó la DA, sin significación estadística: DA 5% (28,0±5,6 frente a 21,0±8,7 min,
p=0,053) y DA 10% (29,7±5,9 frente a 22,7±8,8 min,
p=0,053). La hipercloremia, la hipocapnia y la hipobicarbonatemia no influyeron significativamente sobre
Minutos
Atracurio
Vecuronio
TABLA 4
Distribución de los valores intraoperatorios
de la gasometría arterial
Límites
normales
Acidosis
< 7,35
Normal
7,35-7,45
Alcalosis
> 7,45
Hipocapnia
< 35
Normocapnia
35 - 45
Hipercapnia
> 45
Hipobicarbonatemia
< 21
Normobicarbonatemia 21 - 48
Hiperbicarbonatemia
> 48
Atracurio
n
%
Vecuronio
n
%
2
17
40
53
5
2
17
43
0
2
18
37
50
7
0
13
44
0
4,8
27,4
64,5
85,5
8,1
3,2
27,4
69,4
0,0
3,5
31,5
64,9
87,7
12,2
0,0
22,8
77,2
0,0
Valores expresados como media ± desviación estándar. pCO2 y pO2
medidos en mm Hg, y bicarbonato (HCO3-) en mEq.L-1. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos.
15
TIEMPOS DE BLOQUEO Y RECUPERACIÓN
Fig. 2. Bloqueo neuromuscular por atracurio y vecuronio. BLOQ. MAX =
bloqueo máximo, IA = inicio de acción, D = duración de acción, IR = índice de recuperación y RCLIN = recuperación clínica. Se apreciaron diferencias estadísticamente significativas (flechas negras) en el BNM (atracurio frente a vecuronio) para la D5% (30,2±12,2 y 21,82±8,77 min,
p=0,01), D10% (34,3±10,8 y 23,6±8,7 min, p=0,01), D25% (41,0±11,4 y
28,1±11,7 min, p=0,02), el IR 0-5% (6,7±3,0 y 4,5±2,4 min, p=0,01) y el
IR 0-10% (10,6±3,1 y 6,5±2,8 min, p<0,01).
407
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 56, Núm. 7, 2009
Fig. 3. Efecto de la técnica anestésica sobre el bloqueo neuromuscular por
atracurio y vecuronio. BLOQ. MAX = bloqueo máximo, IA = inicio de
acción, D = duración de acción, IR = índice de recuperación y RCLIN =
recuperación clínica. Se apreciaron diferencias estadísticamente significativas (atracurio frente a vecuronio) para la D25% entre los subgrupos AP y A-I (p=0,037).
la recuperación del vecuronio. Los restantes parámetros tampoco fueron significativos. La duración de las
dosis de mantenimiento sucesivas de atracurio y vecuronio no evidenciaron diferencias estadísticamente significativas. Sin embargo, en la Fig. 4 se puede observar la duración de las dosis suplementarias de
atracurio y vecuronio en varios pacientes con valores
plasmáticos iónicos normales, siendo regular en algunos pacientes y variables en otros, mostrando incluso
efectos acumulativos o de taquifilaxia.
Discusión
Se emplearon dos técnicas anestésicas diferentes,
isoflurano o propofol, como un mecanismo de control,
para poder comparar la variabilidad interindividual
inducida por los cambios iónicos o del equilibrio ácido-base, descartando que los hallazgos pudieran
deberse a la potenciación del BNM por el isoflurano,
y observando a su vez, si ésta podía influirse por las
variaciones hidroelectrolíticas y del pH.
ATRACURIO
Duración (min)
DOSIS DE MANTENIMIENTO
VECURONIO
Duración (min)
DOSIS DE MANTENIMIENTO
Fig. 4. Duración en minutos de las dosis de mantenimiento. Dosis en mg.kg-1.
408
Hay que señalar varios aspectos clave en el diseño
del presente estudio:
Por un lado, los grupos debían ser homogéneos,
como así se comprobó, ya que no hubo diferencias
estadísticamente significativas entre los grupos. Debe
señalarse que la preponderancia de mujeres en ambos
grupos fue debido al elevado número de pacientes
ginecológicas en esta serie. De todos modos, el sexo
no parece ser un factor influyente sobre el BNMND14.
Por otro lado, había que evitar cualquier tipo de
influencia sobre el BNM. La homogeneidad en la
duración de la anestesia era otro punto esencial, ya que
a mayor duración existe más riesgo de hipotermia, la
cirugía suele ser más agresiva y la reposición hidroelelectrolítica más intensa. El efecto de la hipotermia15-18,
especialmente la moderada19-21 no está bien aclarado y
es un punto de discusión por diferentes autores. En
algunos monitores cuantitativos de aceleromiografía,
se puede monitorizar la temperatura cutánea, que no
debe ser inferior a 32ºC para que el registro en el
adductor pollicis sea considerado válido. En el presente estudio se monitorizó la temperatura nasofaríngea, ya que el Relaxograph Datex no incorpora medidas de temperatura cutánea. Se excluyeron 2 casos por
Tª < 35ºC. Una vez establecida la homogeneidad de
los grupos y eliminadas las influencias de la hipotermia, las enfermedades coexistentes y ciertos tratamientos1, se analizaron la evolución del bloqueo y la
influencia de la técnica anestésica.
Además, los BNMND debían ser lo más parecidos
posibles a efectos de duración de acción. Por este
motivo se eligieron el atracurio y el vecuronio en lugar
de otros fármacos más modernos, como cisatracurio y
rocuronio. Como era de esperar, la evolución de la
amplitud de la 1ª respuesta del TOF en función del
número de respuestas (0 a 4) al TOF (Fig. 1), fue
incrementándose conforme avanza la recuperación del
BNM, pero de modo diferente para el atracurio (mantuvo una recuperación lenta y progresiva, sin alcanzar
el nivel basal previo al bloqueo), y el vecuronio (recuperación lenta al inicio y más veloz al final, obteniendo valores mayores que el atracurio). Sin embargo, al
evaluar la amplitud de la 1ª respuesta del TOF en función del TOF-ratio, se observa también un incremento
progresivo conforme se recupera el BNM, pero sin
diferencias de comportamiento entre los fármacos
estudiados. Ya que el TOF-ratio es, en realidad, el factor más indicativo del grado de recuperación, permite
suponer la igualdad de la recuperación del BNMND
por atracurio o vecuronio a efectos de uso clínico, a
pesar de las diferencias existentes en el registro gráfico de la evolución del T1.
Respecto a la técnica anestésica, hay que indicar
que escogimos el isoflurano en lugar del sevoflurano
16
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J. R. ORTIZ-GÓMEZ ET AL– Efecto de las variaciones iónicas, la osmolaridad y el pH sobre la recuperación del bloqueo
neuromuscular no despolarizante por atracurio y vecuronio
por el mayor número de referencias bibliográficas disponibles. Como crítica al presente diseño debe decirse
que en los grupos que recibieron propofol, su administración hubiera sido más adecuada realizarla con una
bomba TCI (target controlled infusion). El problema
fue que no disponíamos de ese material en el periodo
de realización del estudio.
Al comparar las técnicas anestésicas, parece claro
que en la mayoría de las cirugías, especialmente en
caso de exposición abdominal, el perfil del BNMND
ideal es aquél que muestre respecto al tiempo total de
la recuperación clínica, una duración clínica prolongada (tiempo quirúrgicamente útil) y un índice de recuperación clínica corto (transición rápida del estado de
relajación insuficiente para la cirugía a la recuperación
con garantías para la extubación). En esta serie el atracurio se ajustó mejor a las características anteriores
que el vecuronio (Fig. 3).
Una vez descartados en lo posible la mayor parte de
los factores que pueden modificar el BNM, se analizaron las variaciones hidroelectrolíticas y del equilibrio
ácido-base. Las diferencias estadísticamente significativas del pH, no parecen influir en el BNM, como se
ve al comparar pH normal con alcalosis. La presencia
de un grupo importante de pacientes con alcalosis respiratoria se explica considerando la tendencia natural a
hiperventilar discretamente antes que asumir el riesgo
más lesivo de la hipoventilación, y a la necesidad de
hiperventilar en las laparoscopias. Es necesario, no
obstante, profundizar en nuevos y más amplios estudios para discernir el grado de interacción de las variaciones iónicas y ácido-básicas sobre el efecto del
BNM, ya que el propio diseño del estudio tiende a
buscar la optimización de la fluidoterapia y las mínimas repercusiones sobre el medio interno. Además,
evidentemente, no es ético inducir acidosis o alcalosis
a un grupo de pacientes para valorar el desarrollo del
BNM. Por este motivo, los estudios más reglados
sobre el tema se han realizado sobre animales de experimentación. Biró encontró (en gatos) que la acidosis
respiratoria aguda, la acidosis metabólica aguda y la
alcalosis metabólica incrementan el efecto del pipecuronio en un 11, 11 y 21% respectivamente, mientras
que la alcalosis respiratoria lo antagoniza en un 10%,
pudiendo en todos los casos revertir el bloqueo con
neostigmina sin problemas22. En los escasos estudios
disponibles, se ha observado que la acidosis potencia
el efecto de los BNMND, incluido el vecuronio23.
Respecto a la alcalosis respiratoria, se ha descrito el
acortamiento de la duración del atracurio3 y del vecuronio23, aspecto concordante en la presente serie en un
momento puntual de la recuperación del atracurio (DA
50%) pero no así para el vecuronio (con prolongación
de la recuperación clínica). En este sentido, carecemos
17
de suficientes datos para formular una hipótesis que
justifique esta diferencia. Tampoco podemos establecer si fue debido a las diferencias estructurales entre
las bencilisoquinolonas (atracurio) y los derivados
esteroideos (vecuronio).
Por otra parte, las variaciones hidroelectrolíticas y
del estado ácido-base se van acentuando lógicamente
con el curso de la anestesia. Se ha descrito que los
pacientes con hemodilución aguda normovolémica son
un 30% más sensibles a los efectos del atracurio, y su
duración es también mayor que en los pacientes a
quienes no se realiza esta técnica24.
Es importante reseñar que un ion no valorado en los
estudios realizados hasta la fecha es el cloro, cuando
paradójicamente, cualquier tipo de fluidoterapia supone una sobrecarga de cloro. Además los cambios iónicos causan efectos difíciles de discernir a menudo, ya
que a veces se asocian entre sí, como es el caso de las
enfermedades del paratiroides, donde se ha descrito el
acortamiento del rocuronio en el hiperparatiroidismo
normocalcémico25 y del vecuronio en el hiperparatiroidismo hipercalcémico26,27. Por otra parte, la velocidad
de instauración del cambio iónico también es importante. Un cambio agudo es más difícilmente compensable, como sucede sobre todo en el caso de la sobrecarga de magnesio por motivos terapéuticos, como la
tocolisis o en la preeclampsia, y en menor medida por
el incremento de potasio que sucede en las laparoscopias (que se asocia a veces a estados de acidosis por
absorción del CO2 del neumoperitoneo o bien a alcalosis por hiperventilación para compensar lo anterior)28.
El empleo de magnesio i.v. en obstetricia se acompaña de prolongación del efecto del vecuronio29, del
atracurio30 y del mivacurio31. Como antiarrítmico se ha
descrito que potencia el cisatracurio32 (dificultando su
antagonización por neostigmina33). En el caso del
rocuronio34 el magnesio prolonga su duración, pero no
acorta el inicio de acción. En todos estos casos, la
sobrecarga terapéutica de magnesio es importante, y
no es un aspecto que se vaya a producir por una fluidoterapia convencional. Es más probable no obstante,
que se origine una hipomagnesemia o una hipocalcemia, cuyos efectos no se han estudiado aún adecuadamente. El mecanismo por el cual el magnesio potencia
el BNM no está bien determinado, a pesar de los estudios en animales de experimentación35.
Las variaciones agudas de los niveles séricos de
potasio pueden acortar el efecto de los BNMND
(hiperkaliemia5) o prolongarlo (hipokaliemia6,7), por
mecanismos tanto pre como postsinápticos sobre la
unión mioneural. Una sobrecarga aguda de potasio,
como la sucedida durante la reperfusión de un injerto
hepático mantenido en solución de Wisconsin, pudo
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 56, Núm. 7, 2009
ser detectada por la alteración sobre el registro electromiográfico del BNM previamente a la aparición de
las manifestaciones cardiovasculares (arritmias, hipotensión y parada cardiaca)36.
Por último, señalar que la duración de las dosis de
mantenimiento sucesivas puede variar debido a factores interindividuales, observándose 4 perfiles diferenciados: evolución constante, tendencia acumulativa,
taquifilaxia o comportamiento totalmente impredecible, resultados que difieren totalmente de algunos
autores37,38 y parcialmente de otros39 pero que confirman un hecho clínico diario, la existencia de una
amplia variabilidad de respuesta a los BNMND.
En conclusión a efectos de manejo clínico, el BNM
inducido por atracurio o vecuronio a dosis equipotentes presenta un inicio de acción, duración y recuperación similares. La asociación atracurio-isoflurano
resulta especialmente útil en la cirugía abdominal al
prolongar el tiempo de duración clínica sin modificar
la recuperación clínica.
Existe una tendencia al aumento de los niveles plasmáticos de cloro y glucosa, y a la disminución de los
de sodio, potasio, magnesio y de la osmolaridad plasmática efectiva y total, siendo la fluidoterapia intraoperatoria responsable, al menos en parte, de ello. Las
variaciones hidroelectrolíticas y del pH derivadas de
una fluidoterapia estándar son moderadas, bien toleradas y no producen una repercusión tan acentuada
sobre el BNM como las originadas en circunstancias
de sobrecargas iónicas agudas. A pesar de esto, la
hipomagnesemia prolonga algunas fases de la recuperación del atracurio, mientras que las variaciones de la
cloremia ejercen un efecto errático. Para el vecuronio,
la hiponatremia, la hipocalcemia y la alcalosis acortan
algunas fases del bloqueo.
Por último, destacar la existencia de variaciones
interindividuales del efecto de los BNMND, difíciles
de controlar y de predecir, que pueden influir de forma
importante sobre el normal desarrollo del BNM.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
BIBLIOGRAFÍA
1. Ortiz-Gómez JR. Bloqueo neuromuscular en situaciones excepcionales: interacciones farmacológicas y enfermedades neuromusculares.
Act Anest Reanim (Madrid). 2000;10:54-65.
2. Miller RD, Van-Nyhuis LS, Eger EI, Way WL. The effect of acid-base
balance on neostigmine antagonism of d-tubocurarine induced neuromuscular blockade. Anesthesiology. 1975;42(4):377-83.
3. Platt M, Hayward A, Cooper A, Hirsch N. Effect of arterial carbon dioxide on the duration of action of atracurium. Br J Anaesth. 1991;
66(1):45-7.
4. Gencarelli PJ, Swen J, Koot HWJ, Miller RD. Hypocarbia, spontaneus
recovery from vecuronium neuromuscular blockade in anesthetized
patients. Anesth Analg. 1984;63(6):608-10.
5. Waud BE, Waud DR. Interaction of calcium and potassium with neuromuscular blocking agents. Br J Anaesth. 1980;52(9):863-6.
6. Hill GE, Wang KC, Shaw CL, Blatnick RA. Acute and chronic chan-
410
24.
25.
26.
27.
28.
ges in intra and extracellular potassium and responses to neuromuscular blocking agents. Anesth Analg. 1978;57:417-21.
Miller RD, Roderick LL. Diuretic-induced hypokaelemia, pancuronium neuromuscular blockade and its antagonism by neostigmine. Br
J Anaesth. 1978;50(6):541-4.
Al-Mohaya S, Naguib M, Abdelatif M, Faraq H. Abnormal responses
to muscle relaxants in a patient with primary hyperparathyroidism.
Anesthesiology. 1986;65(5):554-6.
Skaredoff MN, Roaf ER, Datta S. Hypermagnesaemia and anesthetic
management. Can Anaesth Soc J. 1982;29(1):35-41.
Ono K, Ohta Y, Morita K, Kosaka F. The influence of respiratory induced acid-base changes on the action of nondepolarizing muscle relaxants in rats. Anesthesiology. 1988;68(3):357-62.
Cunningham JM Jr, Carter NW, Rector FC, Seldin DW. Resting transmembrane potential difference of skeletal muscle in normal subjects
and severely ill patients. J Clin Invest. 1971;50(1):49-52.
Viby-Mogensen J, Engbaek J, Eriksson LI, Gramstad L, Jensen E, Jensen FS, et al. Good clinical research practice (GCRP) in pharmacodynamic studies of neuromuscular blocking agents. Acta Anaesthesiol
Scand. 1996;40(1):59-74.
Fuchs-Buder T, Claudius C, Skovgaard LT, Eriksson LI, Mirakhur RK,
Viby-Mogensen J. Good clinical research practice in pharmacodynamic studies of neuromuscular blocking agents II: the Stockholm revision. Acta Anaesthesiol Scand. 2007;51(7):789-808.
Parker CJR, Hunter JM, Snowdon SL. Effect of age, gender and anaesthetic technique on the pharmacokinetics of atracurium. Br J Anaesth. 1993;70(1):38-41.
Sessler DI. Consequences and treatment of perioperative hypotermia.
Anesthesiol Clin North Am. 1994;12:425-56.
Buzello W, Schluermann D, Pollmaecher T, Spillner G. Unequal
effects of cardiopulmonary bypass-induced hypotermia on neuromuscular blockade from constant infusion of alcuronium, d-tubocurarine,
pancuronium and vecuronium. Anesthesiology. 1987;66(6):842-6.
Aziz L, Ono K, Ohta Y, Morita K, Hirakawa M. Effects of hypotermia
on the in vitro potencies of neuromuscular blocking agents and on their
antagonism by neostigmine. Br J Anaesth. 1994;73(5):662-6.
Flynn PJ, Hughes R, Walton B. Use of atracurium in cardiac surgery
involving cardiopulmonary bypass with induced hypothermia. Br J
Anaesth. 1984;56(9):967-72.
Leslie K, Sessler DI, Bjorksten AR, Moayeri A. Mild hypothermia prolongs the duration of action of atracurium. Anesthesiology. 1993;
79:A930.
Heier T, Caldwell JE, Sessler DI, Miller RD. Mild intraoperative hypotermia increases duration of action and spontaneus recovery of vecuronium blockade during nitrous oxide-isoflurane anesthesia in humans.
Anesthesiology. 1991;74(3):815-9.
Heier T, Caldwell JE, Sharma ML, Gruenke LD, Miller RD. Mild
intraoperative hypotermia does not change the pharmacodynamics
(concentration-effect relationship) of vecuronium in humans. Anesth
Analg. 1994;78(2):973-7.
Biró K. Effects of respiratory and metabolic alkalosis and acidosis on
pipecuronium neuromuscular block. Eur J Pharmacol. 1988;
154(3):329-33.
Yamauchi M, Takahashi H, Iwasaki H, Namiki A. Respiratory acidosis
prolongs, while alkalosis shortens, the duration and recovery time of
vecuronium in humans. J Clin Anesth. 2002;14(2):98-101.
Xue FS, Liao X, Liu JH, Zhang YM, An G, Luo LK. Influence of acute normovolaemic haemodilution on the dose-response and time-course
of action of atracurium. Acta Anaesthesiol Scand. 2000;44(2):163-9.
Munir MA, Jaffar M, Arshad M, Akhter MS, Zhang J. Reduced duration of muscle relaxation with rocuronium in a normocalcemic hyperparathyroid patient. Can J Anaesth. 2003;50(6):558-61.
Kirita A, Iwasaki H, Fujita S, Narimatsu H, Nishikawa Y, Namiki A.
Vecuronium-induced neuromuscular blockade in two patients with
hyperparathyroidism and a patient with hypoparathyroidism. Masui.
1992;41(1):136-9.
Roland EJ, Wierda JM, Eurin BG, Roupie E. Pharmacodynamic behaviour of vecuronium in primary hyperparathyroidism. Can J Anaesth.
1994;41(8):694-8.
Demiroluk S, Salihoglu Z, Bozkurt P, Hayirlioglu M, Yildiz K. Effect
of pneumoperitoneum on the level of plasma potassium. Middle East J
Anesthesiol. 2007;19(1):61-70.
18
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
J. R. ORTIZ-GÓMEZ ET AL– Efecto de las variaciones iónicas, la osmolaridad y el pH sobre la recuperación del bloqueo
neuromuscular no despolarizante por atracurio y vecuronio
29. Yoshida A, Itoh Y, Nagaya K, Takino K, Sugawara J, Murakami T, et
al. Prolonged relaxant effects of vecuronium in patients with deliberate hypermagnesemia: time for caution in cesarean section. J Anesth.
2006;20(1):33-5.
30. Wu HL, Ye TH, Zhu B, Hao RR. Effect of neostigmine on atracuriuminduced neuromuscular blockage in patients pretreated with magnesium sulphate. Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao. 2005;
27:111-4.
31. Ahn EK, Bai SJ, Cho BJ, Shin YS. The infusion rate of mivacurium
and its spontaneous neuromuscular recovery in magnesium-treated
parturients. Anesth Analg. 1998;86(3):523-6.
32. Pinard AM, Donati F, Martineau R, Denault AY, Taillefer J, Carrier M.
Magnesium potentiates neuromuscular blockade with cisatracurium
during cardiac surgery. Can J Anesth. 2003;50(2):172-8.
33. Fawcett WJ, Stone JP. Recurarization in the recovery room following
the use of magnesium sulphate. Br J Anaesth. 2003;91(3):435-8.
34. Kussman B, Shorten G, Uppington J, Comunale ME. Administration
of magnesium sulphate before rocuronium: effects on speed of onset
19
35.
36.
37.
38.
39.
and duration of neuromuscular block. Br J Anaesth. 1997;79(1):1224.
Ghoneim MM, Long JP. The interaction between magnesium and other
neuromuscular blocking agents. Anesthesiology. 1970;32(1):23-7.
Ortiz JR, Percaz JA, Carrascosa F. Detección precoz de la hiperpotasemia por reperfusión en el trasplante hepático mediante monitorización del bloqueo neuromuscular. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2000;
47(10):491-3.
Payne JP, Hughes R. Evaluation of atracurium in anesthetized man. Br
J Anaesth. 1981;53(1):45-54.
Ali HH, Savarese JJ, Basta SJ, Sunder N, Gionfriddo M. Evaluation of
cumulative properties of three nondepolarizing neuromuscular blocking drugs, BW A444U, atracurium and vecuronium. Br J Anaesth.
1983;55 (Suppl.):107S-11S.
Wright PMC, Hart P, Lau M, Sharma M, Gruenke L, Fisher DM.
Cumulative characteristics of atracurium and vecuronium: asimultaneous clinical and pharmacokinetic study. Anesthesiology. 1993;81:5968.
411