Manejo Odontológico del Paciente Hipertenso.

Revista Den t a l d e C h i l e
2010; 10 1 ( 2 ) 2 6 - 2 9
Revisión Bibliográfica
Autores:
Manejo Odontológico del Paciente Hipertenso.
1.- Christian Díaz Condal, Cirujano Dentista.
Instructor Clínico, Universidad Finis Terrae.
2.- Constanza Muñoz Smitmans,
Cirujano Dentista.
Dental Management of the Hypertensive Patient.
3.- Luis Romo Sanhueza, Máxilo-Facial.
Docente encargado de MED,
Universidad Finis Terrae.
4.- Yessenia Inostroza Alarcón,
Cirujano Dentista.
Resumen
El presente artículo tiene por objetivo analizar la literatura existente en relación a la
atención de pacientes con HTA, la responsabilidad del cirujano dentista en el diagnóstico y las
limitaciones existentes para atención.
Palabras claves: Hipertensión arterial, Manejo odontológico.
Summary
The aim of the present article is to analyze the existing literature in relation with the attention of
patients with hypertension, the responsibility of the dentist in the diagnosis and limitations for attention.
Key words: Hypertesion, Dental management.
Introducción
La Hipertensión Arterial (HTA)
constituye un problema sanitario de
importancia. Junto con las dislipidemias,
la diabetes y el tabaquismo, constituye
el grupo de mayores factores de riesgo
modificables para las enfermedades
cardiovasculares.1
de personas y constituye el diagnóstico
primario de mayor prevalencia.3
A nivel mundial, se estima un
prevalencia de 1 billón de enfermos.2
En Estados Unidos, afecta a 50 millones
Puede
ser
una
condición
asintomática por un extenso periodo,
produciendo una merma silenciosa de
Diagnóstico de HTA:
Tabla 1: CLASIFICACIÓN DE PRESIÓN ARTERIAL EN ADULTOS
El diagnóstico de HTA en adultos
mayores de 18 años, se realiza al obtener
cifras promedio de Presión Arterial
Sistólica (PAS) y/o de Presión Arterial
Diastólica (PAD), iguales o mayores
a 140 / 90 mm Hg., respectivamente.
Deben realizarse dos o más registros, en
dos o más visitas al consultorio.2,5
En nuestro país, la hipertensión
arterial afecta al 33,7% de la población
mayor de 17 años, de los cuales, el
40,2% desconoce su padecimiento.4
las funciones vasculares, cerebrales,
renales, cardiacas y oculares.2
Etiológicamente, la HTA puede
ser esencial (primaria), la cual no
presenta causa aparente y constituye
el 95% de los pacientes hipertensos.
El 5% restante presenta una patología
concomitante generadora del ascenso
de presión arterial, por lo cual se define
como hipertensión secundaria.1
(JNC-7, 2003)2
Categoría
PAS (mm Hg)
PAD mm Hg)
Normal
< 120
y
Prehipertensión
120 - 139
80 – 89
HTA estado 1
140 - 159
90 – 99
HTA estado 2
≥ 160
≥ 100
< 80
Clasificación de HTA:
Existen 2 clasificaciones de gran
relevancia. La “Joint National Committee
on Prevention, Detection, Evaluation
and Treatment of High Blood Pressure
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(JNC)” en Norteamerica y la “European
Society of Hypertension (ESH) and of the
European Society of Cardiology (ESC)”
en Europa, categorizan los valores de
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presión con el objetivo de simplificar
los abordajes diagnósticos y terapéuticos
(Tabla 1-2).
Farmacoterapia:
Tabla 2: CLASIFICACIÓN DE PRESIÓN ARTERIAL EN ADULTOS
Existe una gran cantidad de fármacos
con diversos mecanismos de acción,
utilizados en el control de la HTA.
Según la Guía Clínica de Hipertensión
Arterial Primaria (MINSAL, 2006)1, los
medicamentos son: (Ver Tabla 3)
(ESH-ESC, 2007)5
Abordaje Odontológico:
La alta prevalencia de hipertensos
que desconocen de su padecimiento,
se traduce en pacientes odontológicos
sin control ni medicación adecuada6 y
constituye un riesgo adicional al momento
de evaluar las acciones a realizar en la
atención odontológica.
Una vez recopilados los antecedentes
generales del paciente, en la primera visita
se deberán realizar dos mediciones en el
mismo brazo, con un intervalo mínimo
de 1 a 2 minutos entre cada una. Si las
mediciones de presión diastólica (PAD)
difieren en más de 10 mm Hg, repetir
hasta tener dos valores estabilizados,
es decir, con menos de 10 mm Hg de
diferencia. El valor definitivo será el
promedio de los valores de presión
sistólica (PAS) encontrados y el promedio
de los dos valores de presión diastólica
estabilizados.1
Pacientes con buen control de HTA
y con valores compatibles con el estado
1 de HTA según el JNC-7 (PAS 140159 mm Hg; PAD 90-99 mm Hg), no
presentan ningún tipo de limitación para
la atención odontológica.6 Registros por
sobre 140-159 / 90-99 mm Hg, exigen de
la interconsulta al cardiólogo, con el fin
de instaurar una terapia antihipertensiva
efectiva previo a la atención dental.7
Pueden pesquisarse cifras elevadas
de Presión Arterial (PA) al momento
de consultar, las cuales pueden no estar
ligadas íntimamente con un cuadro de
HTA no diagnosticada.6 El dolor, la
ansiedad y la falta de sueño, se reportan
como los factores más frecuentes de
incrementos de PA no involucrado a
esta patología.6 Es por tal, que la toma
de PA no sólo debe realizarse previo a la
atención, sino también posterior a esta, ya
que existen diferencias estadísticamente
Categoría
PAS (mm Hg)
PAD mm Hg)
Óptima
< 120
y < 80
Normal
120 - 129
y/o 80 – 84
Normal Alta
139 - 139
y/o 85 – 89
HTA grado 1
140 - 159
y/o 90 – 99
HTA grado 2
160 - 179
y/o 100 – 109
HTA grado 3
≥ 180
y/o ≥ 110
HTA Sistólica aislada
≥ 140
y < 90
Tabla 3: FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS DE USO ORAL
(Tomada de: Guía Clínica de Hipertensión Arterial Primaria (MINSAL, 2006))1
FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS DE EMPLEO ORAL
Rango de dosis
total diaria (mg)
Frecuencia diaria
de uso (dosis)
Diurético (ej. Hidroclorotiazida)
6,25 - 25
1
Diurético de asa (ej Flurosemida)*
20 - 240
1-2
Ahorradores de Potasio ( ej. Espirononolactona)
25 - 100
1-2
(ej. Atenolol)
25 - 100
1-2
(ej. Propranolol)
40 - 160
2 -3
(ej. Captopril)
25 - 100
2-3
(ej. Enalapril)
5 -40
2
(ej. Losartán)
25 - 100
1-2
(ej. Valsartán)
80 -320
1
10 - 60
2
(ej. Amlodipino)
5 -20
1-2
(ej. Nitrendipino)
20 - 40
1-2
250 - 1000
2-3
1-8
1-2
Fármaco
Diuréticos
Betabloqueadores
Inhibidores ECA
Antagonista de receptor de angiotensina II
Bloqueadores de canales de calcio
(ej. Nifedipino acción retardada)
Simpaticolitico de acción central
Metildopa
Bloqueador alfa1**
(ej. Doxazocina)
* Uso sólo en pacientes con deterioro de la función renal, con creatinina >2mg% o un clearance de creatinina <30ml/min.
** Puede serutilizado en el paciente hipertenso con hiperplasia prostática benigna; no usar como monoterapia.
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significativas entre ambos registros.8 El
prescindir del registro de control post
atención puede generar un diagnóstico
errado, con la subsecuente interconsulta
innecesaria.
Existe otro tipo de pacientes en los
que se presenta un aumento de la PA de
manera persistente durante la atención,
mientras que la presión arterial durante
24 horas, o la presión arterial domiciliaria,
está dentro del intervalo normal. Esta
situación se conoce de forma generalizada
como “hipertensión de delantal blanco”,
aunque es preferible el término más
descriptivo y menos mecánico de
“hipertensión en el consultorio aislada”, y
que constituye alrededor del 15% de los
pacientes diagnosticados con HTA.5
Respecto al tratamiento de las
Urgencias Odontológicas, el límite para
la atención sin previa estabilización
cardiológica, lo constituye una PAS 180
mm Hg y PAD 110 mm Hg.6,9
Tabla 4: DIFERENCIAS ENTRE EMERGENCIA Y URGENCIA HIPERTENSIVA
(Tomada de: Recomendaciones manejo de las crisis hipertensivas. Rev. méd. Chile 2002)17
El tratamiento de la EH requiere de la derivación inmediata a un centro hospitalario, mientras que la
urgencia puede manejarse de manera ambulatoria inicialmente.
Universalmente, no se encuentra
consenso sobre el uso de Epinefrina en
pacientes con HTA. Sin embargo, la
probabilidad de complicaciones producto
de la utilización de AL con VC es
infrecuente.6,8,12
Se ha demostrado, que la utilización
de 2 a 3 tubos de 1.8 cc. de Lidocaína con
1:100.000 de Epinefrina (aprox. 0,036 a
0,054 mg.) no constituye un factor de riesgo
cardiovascular en pacientes con HTA.6
Cabe destacar, que existen publicaciones
que contraindican la utilización de AL
con epinefrina en paciente en tratamiento
con Beta-bloqueadores no selectivos
(aumento de PA), bloqueadores de canales
Calcio y/o diuréticos ahorradores de
Potasio (arritmia por hipokalemia).12 No
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Urgencia hipertensiva
Vida del paciente o integridad de
parénquimas en riesgo.
Controlar PA en minutos u horas
Manejo en hospital, muchas veces en UTI.
Hipotensores parentales.
No hay peligro vital u orgánico, pero si alto
riesgo.
Controlar PA en pocos días.
El tratamiento puede ser ambulatorio, pero
con controles frecuentes.
Hipotensores orales, de titulación rápida.
Tabla 5: ANTIHIPERTENSIVO ORALES PARA EL MANEJO DE LA URGENCIA HIPERTENSIVA.
(Tomada de: Recomendaciones manejo de las crisis hipertensivas. Rev. méd. Chile 2002)17
Uso de Vasoconstrictor:
El Minsal indica para el tratamiento
de pacientes Hipertensos, con o sin
control, la sedación con benzodiazepinas,
junto con el uso de Anestésico Local
(AL) al 3% sin vasoconstrictor (VC),
a pesar de reconocer que no existe
contraindicación para el uso de anestesia
2% con vasoconstrictor, en hipertensos
controlados.10
Emergencia hipertensiva
Agente
Dosis
Inicio/Duración
Captopril
25 mg p.o., repetir SL 25
mg. según necesidad
15 - 30 min/-8 h s.I. Hipotensión con deplesión
12 - 30 min/2-6 h
de volumen, IRA en
estenosis bilateral AR
Clonidina
0,1 - 0,2 mg p. o., repetir
cada h, 0,2 hasta dosis total
de 0,6 mg
30 - 60 min/8-16 h
Hipotensión Somnolencia.
Labetalol
200 - 400 mg p. o.,
repetircada 2 - 3 h
30 min - 2 h/2-12h
Broncoconstricción,
bloqueo AV, hipotensión.
Prazosina
1 - 3 mg p. o., repetir cada h 1 - 3 h/8-12 h
obstante, la utilización de 2 a 3 tubos al
2% no produciría alteraciones.13,14
Especial consideración se debe
tener con pacientes con patología
cardiaca concomitante, debido a la menor
capacidad de compensar de manera
adecuada las posibles oscilaciones de PA
inducidas por el VC.15
Tanto las indicaciones como
limitaciones del uso de AL con VC se
fundamentan por:16
1.- Ausencia de reporte de casos que
notifiquen consecuencias adversas en la
utilización de AL con epinefrina.
2.- Estudios clínicos han demostrado
la seguridad y efectividad del AL con
epinefrina.
3.- No es posible establecer un protocolo al
respecto, basado en la evidencia científica
existente.
El aspecto principal para evitar
al ascenso de la PA en la atención
odontológica, lo constituye el adecuado
Revista Dental de Chile 2010; 101(2)
Precauciones
Síncope1ª dosis,
palpitaciones, hipotensión
manejo del dolor,11 y su control deficiente
puede provocar una descompensación.10
Parte importante de la eficacia del AL es
efecto del VC, por lo cual debe evaluarse
racionalmente su utilización.16
Crisis hipertensiva:17
Corresponde a una situación clínica
derivada de un alza en la PA, de al menos
250 mm Hg en la PAS y/o 130 mm Hg en
la PAD,20 que obliga a un manejo eficiente,
rápido y vigilado de la presión arterial,
ya sea por los riesgos que implican las
cifras tensionales por si mismas, o por
su asociación a una condición clínica
subyacente que se agrava con ascensos
discretos de la presión arterial. Dentro de
ella podemos distinguir:17
1.- Emergencia Hipertensiva (EH):
Situación clínica en que la PA es de tal
magnitud o, las circunstancias en las
que la hipertensión se presenta son de
tales caracteres, que la vida del paciente
o la integridad de órganos vitales están
amenazadas, lo que obliga a su control
inmediato en minutos u horas.17
2.- Urgencia Hipertensiva (UH):
Situación clínica en la que los riesgos de la
PA elevada hacen que deba ser controlada
en forma rápida, en días, no siendo
necesario hacerlo en forma inmediata.17
No debe utilizarse el Nifedipino
de acción rápida por vía sublingual por
sus posibles efectos adversos graves
(isquemia cerebral y/o miocárdica) y por
la incapacidad de controlar el grado de
caída de la PA que produce.18,19
Complicaciones del tratamiento hipertensivo:6
1. Hipotensión
Ortostática:
Principalmente en adultos mayores y
diabéticos. Se deben evitar cambios
posturales violentos.
2. Xerostomía: En gran parte de los
antihipertensivos. Entre mayor cantidad
de
combinaciones
farmacológicas,
mayor posibilidad de presentarse. Se
puede estimular la secreción salival con
parasimpaticomimeticos (ej: Pilocarpina
5 mg. 3-4 veces al día), aumentar
ingesta de líquidos, chicles, etc.6 El
paciente xerostomía debe ser instuído
para mantener una buena limpieza oral,
no comer entre comidas, aplicar fluor,
enjuagues con clorhexidina. Además
es posible que por la sequedad bucal
presente más facilmente condición, caries
y enfermedades periodontales por lo cual
debe ser controlado periodicamente (cada
6 meses).
3. Hiperplasia Gingival: Por uso
de Bloqueadores de canales de Calcio
(Ej: Nifedipino). La higiene prolija
disminuye la probabilidad y severidad de
la manifestación. Puede complementarse
con tratamiento quirúrgico gingival.
4. Reacciones
Liquenoides:
Fármacos tales como Propanolol,
Furosemida, Espironolactona, Tiazidas e
inhibidores de la ECA pueden producir
estas reacciones a nivel bucal. Se debe
solicitar al médico tratante el cambio de
la medicación. Cuando no es posible
modificar la terapia, la utilización de
corticoides tópicos constituyen una
alternativa para el tratamiento de las
lesiones orales.
5. Otras reacciones: En relación
a los inhibidores de la ECA, los cuales
pueden producir tos, disgeusia y sensación
de boca urente.
6. AINES: El uso prolongado
de AINES puede reducir el efecto
antihipertensivo de las drogas utilizadas
para el control de la HTA. Sin embargo, la
administración por periodos reducidos no
altera significativamente la terapia.
su posibilidad de ocurrencia.
En el caso de presentarse un
paciente con dolor y un registro de PA
que contraindique su tratamiento, la
administración de un AL sin VC con el
objetivo de eliminar la aferencia simpática
proporcionada por el dolor, puede permitir
un registro de PA sin el incremento
circunstancial. De mantenerse niveles
incompatibles con la atención, es de rigor
solicitar la estabilización de lo valores
a rangos compatibles con el tratamiento
de urgencia odontológica, previo a la
resolución definitiva del cuadro.
10.- Ministerio de Salud. Norma Técnica de Urgencia
Odontológica. Santiago: Minsal, 2003.
11.- Amado-Cuesta S, Valmaseda-Castellon E, Berini-Aytes
L, Gay-Escoda C. Complications of ambulatory oral surgery
in patients over 65 years of age. Med Oral. 2004; 9(3):253-62.
12.- Bader JD, Bonito AJ, Shugars DA. A systematic review
of cardiovascular effects of epinephrine on hypertensive
dental patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod 2002;93:647-53.
13.- Replogle K, Reader A, Nist R, Beck M, Weaver J,
Meyers WJ. Cardiovascular effects of intraosseous injections
of 2 percent lidocaine with 1:100,000 epinephrine and 3
percent mepivacaine. JADA 1999; 130:649-57.
14.- Yagiela JA. Adverse drug interactions in dental practice:
interactions associated with vasoconstrictors. JADA
1999;130:701-9.
15.- Meechan JG. Plasma potassium changes in hypertensive
patients undergoing oral surgery with local anesthetics
containing epinephrine. Anesth Prog 1997;44:106-9.
16.- Brown RS, Rhodus NL. Epinephrine and local anesthesia
revisited. Review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol Endod. 2005 Oct;100(4):401-8.
17.- Valdés G, Roessler E. Recomendaciones para el manejo
de las crisis hipertensivas: Documento de Consenso de la
Sociedad Chilena de Hipertensión Arterial. Rev. méd. Chile
2002; 130 (3).
18.- Alcázar de la Ossa JM. Crisis hipertensivas. Hipertensión
2000; 17: 149-153.
19.- Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para
la Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA). Guía
sobre el diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión arterial
en España 2002. Hipertensión 2002; 19(3).
20.- Holm et al. Hypertension: Classification,
Pathophysiology, and Management During Outpatient
Sedation and Local Anesthesia. J Oral Maxillofac Surg 2006;
64:111-121.
Sugerencias
A la luz de los hallazgos de
las investigaciones, se considera de
importancia capital, la confección de una
historia clínica detallada haciendo hincapié
en los factores de riesgo y situaciones
que pueden desencadenar una crisis
hipertensiva, con el objetivo de disminuir
Bibliografía
1.- Ministerio de Salud. Guía Clínica Hipertensión Arterial
Primaria o Esencial en personas de 15 años y más. 1ra Ed.
Santiago: Minsal, 2006.
2.- The Seventh Report of the Joint National Committee on
Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High
Blood Pressure. JNC 7- Complete Version. Hypertension.
2003; 42:1206-1252.
3.- Hajjar I, Kotchen TA. Trends in prevalence, awareness,
treatment, and control of hypertension in the United States,
1988-2000. JAMA 2003;290(2):199-206.
4.-Ministerio de Salud, Encuesta Nacional de Salud Chile,
2003.
5.- The Task Force for the Management of Arterial
Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH)
and of the European Society of Cardiology (ESC). 2007
Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J
Hypert 2007; 25: 1005-1187.
6.- Wayne H, Konzelman Jr, Prisant M, New national
guidelines on hypertension: a summary for dentistry. J Am
Dent Assoc 2004;135;576-84.
7.- Little JW. The impact on dentistry of recent advances in
the management of hypertension. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod. 2000; 90: 591-9.
8.- Nichols C. Dentistry and Hypertension. J Am Dent Assoc
1997;128;1557-62.
9.- The Sixth Report of the Joint National Committee on
Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High
Blood Pressure. Arch Intern Med 1997; 157: 2413-2427.
CORRESPONDENCIA AUTOR
Correspondencia:
Facultad de Odontología
Universidad Finis Terrae.
Av. Pedro de Valdivia 1509, Providencia.
RM. Santiago – Chile
[email protected]
Revista Dental de Chile 2010; 101(2)
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