Realidad de las intoxicaciones agudas: Sanidad progresa

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Med Clin (Barc). 2011;136(4):156–157
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Editorial
Realidad de las intoxicaciones agudas: Sanidad progresa adecuadamente,
Polı́tica Social necesita mejorar
Reality of acute poisonings: Health Department progresses adequately,
Social Policy Department needs to improve
Pedro J. Caballero Vallés * y Soledad Dorado Pombo
Servicio de Medicina Interna, Hospital 12 de Octubre, Madrid, España
I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O
Historia del artı´culo:
Recibido el 23 de julio de 2010
Aceptado el 27 de julio de 2010
On-line el 25 de octubre de 2010
Cuando un residente de Medicina Interna inicia una guardia en
las Urgencias de un hospital sabe que ese dı́a acudirán entre 200 y
500 pacientes; de ellos, cuatro o cinco serán intoxicados, quizás
diez, teniendo en cuenta los aumentos de incidencia descritos en
los últimos años1–3. En casi todos los casos el envenenamiento
habrá sido autoinfligido y en dos, o quizás cuatro, habrá una
motivación suicida, incluso reiterada, o acaso sea sólo una
advertencia. Entre los varones intoxicados, un tercio será adicto
a drogas o alcohol, pero los embriagados de la calle suelen ser
atendidos por los servicios extrahospitalarios de Urgencias y no
son trasladados al hospital, salvo casos especiales; de todos modos
alguno llegará hasta Urgencias varias veces al mes. La mayor parte
de las intoxicaciones etı́licas que atenderá nuestro residente serán
adultos jóvenes, sin predominio de sexo, que no reconocen
consumo habitual3. El etanol también será el compañero de otros
múltiples tóxicos, sobre todo medicamentos y drogas. Si la guardia
es en viernes o sábado probablemente se sumará algún caso extra
de intoxicación por drogas de diseño.
En las intoxicaciones agudas (IA) la mortalidad global es inferior
al 0,05%4,5 o 0,003 por cien habitantes6, por lo que nuestro
residente podrı́a respirar aliviado ante casos dramáticos, pero
deberá emplearse a fondo y utilizar múltiples medidas de soporte
vital, antı́dotos, incluso diálisis peritoneal, sin olvidar la ‘‘descontaminación’’ tanto interna como externa, cuando sea necesaria.
El bagaje curricular en Toxicologı́a es escaso en la Licenciatura de
Medicina. Nueve créditos –como en la Universidad de Barcelona-,
que en otras Universidades son compartidos con otras disciplinas
dentro de la Medicina Legal y Forense (Deontologı́a, Sexologı́a,
Véase contenido relacionado en DOI: 10.1016/j.medcli.2010.04.033
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (P.J. Caballero Vallés).
Tanatologı́a, Patologı́a y Psiquiatrı́a Forenses). Es, pues, más que
seguro que los residentes de primer año tendrán que acudir a un
clı́nico con más experiencia o a los libros, o incluso todos, residentes
y staff, al Centro de Información Toxicológica (CIT), dada la inmensa
cantidad de tóxicos posibles y sus mezclas. Puede suceder que el
médico de puerta haya pasado por alto en la historia clı́nica la
influencia de medicamentos de libre dispensación (OTC), de
herbolario u oriundos, en el caso de los inmigrantes, y el residente
deberá aprender a conocerlos y también a tener la mente abierta
frente a tóxicos impensables como la mefredona, un fertilizante para
plantas, ‘‘de moda’’ en algunos paı́ses de nuestro entorno. También
deberá aprender a desconfiar de la información del paciente en las
intoxicaciones intencionadas7 y por ello deberá correlacionar la
clı́nica del paciente con los signos, sı́ntomas y resultados de
laboratorio descritos en los manuales para el tóxico sospechado.
Una pequeña proporción de las IA será accidental y con cierta
frecuencia llegarán en grupo, por un incendio, por los efectos de
una caldera con mal funcionamiento, o por la entrada en una
piscina cubierta en la que aún no se han ventilado los vapores de
cloro. Los accidentes tóxicos de contingencia laboral son menos
frecuentes que los domésticos, se repiten las rutinas y los
trabajadores deben disponer, y usar, medios de protección
adecuados. No se enfrenta igual a un incendio un bombero que
un ciudadano cualquiera. La experiencia nos dice que los casos de
intoxicación laboral son casi todos varones3, por más imprudentes
o por ser los que hacen el trabajo de mayor riesgo. A veces el exceso
de confianza llevará a un trabajador de la limpieza a intoxicarse
con los cáusticos que usa cada dı́a desde hace muchı́simos años.
Al final de su programa docente el residente habrá realizado
unas 200 guardias y tendrá experiencia en tratar intoxicaciones
alcohólicas con su cortejo de agresividad, intentos de suicidio por
mayor o menor variedad de medicamentos y bastantes casos de los
que pierden la calma por la cocaı´na. Conocerá el origen tóxico del
0025-7753/$ – see front matter ß 2010 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.medcli.2010.07.008
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P.J. Caballero Vallés, S. Dorado Pombo / Med Clin (Barc). 2011;136(4):156–157
coma de algunos pacientes y de cuadros psicóticos originados por
drogas diseñadas para el ‘‘ocio’’. Y también habrá visto las mil caras
personales de la depresión con intento autolı́tico: jóvenes,
ancianos, parados, divorciados, enfermos crónicos, terminales,
adictos de larga duración o simplemente enamorados. Y si habla con
el jefe de la guardia, éste le podrı́a contar los viejos tiempos en que la
mayorı́a de las intoxicaciones eran por Optalidón1 (una popular
mezcla de analgésicos y barbitúrico) y no existı́a paracetamol ni
prácticamente drogas8.
El interesante trabajo de Pérez Guitı́an et al9, que se publica en
este número de Medicina Clı´nica, aporta información actualizada
sobre un grupo nosológico que conocen bien: la intoxicación por
productos quı́micos (IPQ) de uso doméstico, agrı́cola o industrial
atendidos en los servicios de Urgencias hospitalarios. Desde 1999,
y en virtud de un convenio entre el Ministerio de Sanidad y
Consumo, actualmente Ministerio de Sanidad y Polı́tica Social, y la
Sección de Toxicologı́a Clı́nica de la Asociación Española de
Toxicologı́a, recogen los casos de intoxicación, conjuntamente con
otros doce hospitales, y los notifican de modo regular en un
Informe Técnico Anual.
En dicho trabajo aportan la casuı́stica sobre IPQ, no farmacéuticos, de la Sección de Toxicologı́a Clı́nica del Servicio de Urgencias
del Hospital Clı́nic de Barcelona (HCB) recogida entre el 1 de enero
del año 2000 y el 31 de diciembre de 2008. Como puntualizan los
autores en este trabajo, las IPQ constituyen sólo una pequeña
cantidad (11-17%) de las intoxicaciones de la urgencia hospitalaria,
y por esta circunstancia en muchas series publicadas no se
describen con detalle; influye, además, en que cientos de productos
tóxicos diferentes involucrados en unas pocas IA acaben como un
grupo de miscelánea. Constituye uno de los puntos fuertes del
trabajo la sistematización de este subtipo de intoxicaciones, junto
con la puesta al dı́a de los casos atendidos en el HCB. La incidencia
que encuentran (0,1% de algo más de un millón de urgencias
revisadas) es algo menor a otras descritas; entre otros, en nuestro
trabajo de 20043 encontramos 0,14% de urgencias, porcentaje que
deberı́a incrementarse teniendo en cuenta que eran el 0,07% en el
año 2000. Casi el 86% de sus casos es accidental, en contraposición
a las IA por fármacos, drogas o alcohol, que son voluntarias en un
porcentaje similar3.
Su cotejo de agentes implicados indica que la mayor frecuencia
corresponde a los cáusticos, tanto en accidentes domésticos como
laborales, y además en proporción similar (39,9%). Y, de ellos, la
lejı́a y el ácido clorhı́drico son los predominantes, seguidos de
gases irritantes (13,8%), detergentes (12,3%), disolventes (12%) y,
por último, un grupo de otros gases constituido en su mayorı́a por
monóxido de carbono procedente de la combustión incompleta de
estufas, pero también propano, butano, etc.
Destaca en su publicación la mortalidad del 1%, que es, en
efecto, muy superior a la descrita en otros trabajos sobre
intoxicaciones (0,05%)1–3 y se justifica por un alto número de
casos de agresión e intentos de suicidio, circunstancias ambas que
cuando se asocian a IPQ tienen mayor letalidad. Seguramente lo
mismo cabe decir del elevado número de plaguicidas, no siendo
rural la población que cubre el HCB.
En EE.UU. se estima entre 2 y 5 millones las intoxicaciones
anuales (0,7-1,7% de la población)1,2. La amplitud de esta horquilla
puede parecer a primera vista excesiva, pero la dificultad de
estimación la hace realista. La vigilancia epidemiológica de las IA
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sobre cifras reales, obligatoriamente retrospectiva por otra parte,
precisa del registro meticuloso de casos, enfermedades, circunstancias y variables epidemiológicas (edad, sexo, destino, antecedentes) y contar, téngase en cuenta, con los registros
hospitalarios (Medicina Interna, Pediatrı́a y Unidad de Cuidados
Intensivos [UCI]), de atención primaria, mutuas de accidentes de
trabajo, centros de información toxicológica y los de forenses, ya
que todos ellos conforman las parcelas principales (de la
investigación epidemiológica de las IA). Por otra parte, estas
porciones, además, son muy diferentes entre sı́, tanto por número
de casos anuales (decenas de miles en CIT; miles en Urgencias), la
naturaleza de los tóxicos (predominan medicamentos en los
hospitales y detergentes y productos de uso doméstico en los CIT),
la tipologı́a (más voluntarias en Urgencias, más accidentales en CIT,
mientras que los suicidios y las drogas predominan en los informes
forenses) y, obviamente, por la gravedad.
La serie comentada incluye 14 niños, aunque esta inclusión
parece poco adecuada, pues las caracterı́sticas epidemiológicas de
las IA de adultos y niños son muy diferentes y podrı́an haber
alterado los resultados estadı́sticos, pero dado el elevado número
de casos revisados, no parece que se produzcan desviaciones
importantes. Consideramos también que serı́a de gran utilidad que
en un futuro trabajo abordaran los autores la comparación
interanual de los resultados, ya que teniendo en cuenta la
variabilidad inherente a las IA, y contando con un perı́odo de 9
años o superior, es previsible que se puedan encontrar cambios
evolutivos.
Seguro que nuestro batallador residente estará horrorizado al
ver que aún hoy mueren o quedan horriblemente mutiladas
personas por ingestión accidental de lejı́a o amoniaco, como
ocurrı́a en los tiempos de sus tatarabuelos, o que por no revisar las
calderas o estufas fallecen ‘‘atufadas’’ familias enteras, y se
preguntará cuándo las autoridades o la sociedad civil tomarán
medidas para evitarlo. La parte final del trabajo de Pérez Guitı́an
et al podrı́a ser un buen punto de partida para ello.
Agradecimientos
A Pilar Comendador Jiménez por la revisión del manuscrito.
Bibliografı́a
1. Litovitz TL, Klein-Schwartz W, Rodgers GC, Rodgers Jr GC, Cobaugh DJ, Youniss J,
et al. 2001 annual report of the American Association of Poison Control Centers
toxic exposure surveillance system. Am J Emerg Med. 2002;20:391.
2. McCaig LF, Burt CW. Poisoning-related visits to emergency departments in the
United States, 1993-1996. J Toxicol Clin Toxicol. 1999;37:817.
3. Caballero PJ, Dorado S, Dı́az A, Garcı́a ME, Yubero L, Torres N, et al. Vigilancia
epidemiológica de la intoxicación aguda en el área sur de la Comunidad de
Madrid: Estudio VEIA 2004. An Med Interna (Madrid). 2008;25:262–8.
4. Henderson A, Wright M, Pond SM. Experience with 732 acute overdose patients
admitted to an intensive care unit over six years. Med J Aust. 1993;158:28.
5. Tibbalis J. Epidemiology of acute poisoning. Med Int. 1989;61:2496.
6. Apellániz A, Manzanaro R. Caracterı́sticas de la mortalidad por causa tóxica en la
Comunidad Autónoma Vasca durante el periodo 1986-2001. Rev Esp Salud
Publica. 2005;79:569–79.
7. Wright N. An assessment of the unreliability of the history given by self-poisoned
patients. Clin Toxicol. 1980;16:381.
8. Caballero PJ, Dorado MS, Alonso F. Intoxicación aguda: Estudio de 673 casos. Med
Clin (Barc). 1981;77:139–45.
9. Pérez Guitı́an P, Nogué Xarau S, Rı́os Guillermo J, Navas Tejero I, Alonso Viladot
JR. Evaluación de las intoxicaciones agudas por productos quı́micos atendidas en
un Servicio de Urgencias. Med Clin (Barc). 2011;136:149–52.