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XII Congreso Nacional de la SERVEI
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Mesa Pie diabético
ARTERIOPATÍA DIABÉTICA REVASCULARIZABLE.
RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA
Santiago Merino Landaluce
RxVI, Hospital Donostia, San Sebastián.
Se estima en 200 millones la prevalencia actual de la diabetes, con
una proyección al año 2025 de 350 millones. El pie diabético, una de
sus principales complicaciones, supone una importante carga socioeconómica por el elevado número de amputaciones que conlleva.
Según el Consenso Internacional del Pie Diabético, esta entidad se
define como la infección, destrucción o ulceración de los tejidos
profundos, relacionados con alteraciones neurológicas y con distintos grados de enfermedad vascular periférica en las extremidades
inferiores, que afecta a pacientes con diabetes.
No todas las úlceras en pacientes diabéticos tienen componente
isquémico (se estima que son un 50 %) pero es fundamental reconocerlas porque es el pie que evolucionará desfavorablemente sin
una adecuada revascularización.
Es frecuente la asociación de la úlcera con infección, pudiendo
existir diferentes grados de penetración tisular (escala de la Universidad de Texas), siendo imprescindible el abordaje multidisciplinar del pie diabético.
La angiopatía diabética presenta características diferenciadoras
frente a la arteriosclerosis no diabética, permitiendo que, a pesar
de la severidad y extensión de las lesiones, se pueda obtener un
excelente resultado inmediato con técnicas endovasculares. No
solo hay diferencias en el aspecto histológico, también existen en
la topografía lesional, siendo la afectación infrapoplítea prácticamente la norma en la arteriopatía diabética. Hay que destacar
que, por la escasa compensación por colaterales, con similar afectación arterial hay mayor grado de isquemia crítica, lo que exige
maniobras de revascularización agresivas.
Las nuevas tecnologías han aumentado las opciones de tratamiento
endovascular en el territorio infrapoplíteo, por lo que, con un adecuado entrenamiento, podemos y debemos ser más agresivos en
dicho territorio, con el objetivo de eliminar el dolor de reposo,
curar las úlceras, prevenir la amputación y mejorar la calidad de
vida, sin olvidarnos de tratar las patologías asociadas.
En la literatura son numerosas las referencias a los procedimientos
endovasculares en el manejo multidisciplinar del pie diabético,
existiendo consenso en que se han convertido en las técnicas revascularizadoras de elección en estos pacientes.
Nosotros iniciamos este tratamiento, de forma reglada, con recogida de datos, en enero de 2009, habiendo realizado hasta marzo
de 2011 un total de 240 procedimientos infrapoplíteos, de los cuales 168 eran en pies diabéticos, con un alto porcentaje de éxito
técnico y una adecuada tasa de salvamento de extremidad.
Pensamos, de acuerdo con la literatura y con nuestra experiencia,
que las técnicas endovasculares son un arma fundamental en la
revascularización infrapoplítea, en el contexto del pie diabético y
que con adecuado entrenamiento deben convertirse en práctica
habitual en los grupos que manejen esta patología.
LA TERAPÉUTICA CON OXÍGENO HIPERBÁRICO (OTH)
EN EL PIE DIABÉTICO. REVISIÓN Y EXPERIENCIA PROPIA
Antonio Viqueira Camaño
Servicio de Medicina Hiperbárica, Fundación Hospital
de la Caridad de Cartagena, Murcia.
Los distintos tipos de heridas crónicas agrupadas genéricamente en
el llamado pie diabético afectan entre un 4-10 % de dichos pacien-
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tes, y a pesar de la prevención y la variedad de tratamientos, los
ingresos, curas y amputaciones generan un coste humano y económico muy elevado, dando lugar a la aparición de equipos específicos que tratan de integrar todos los aspectos de los procesos de
cuidados y disminuir costes.
La oxigenoterapia hiperbárica (OTH) es una modalidad terapéutica
basada en los efectos sobre el organismo de la respiración de O2 a
presiones superiores a la atmosférica y desde hace más de 50 años
se utiliza como adjunta en el manejo de úlceras de evolución tórpida, entre ellas las de tipo diabético. El tratamiento consiste en
la respiración de oxígeno al 100 % dentro de una cámara hiperbárica y a una presión entre 2,4 y 2,8 ATA, en sesiones diarias de 1 h
de duración y, por razones administrativas, normalmente en ciclos
de 15 días. Las razones para utilizar la OTH en el pie diabético son
la hipoxia tisular, la generación de colágeno, la mejoría de la capacidad fagocitaria, el efecto tóxico del O2 sobre algunos microorganismos y el efecto sinérgico con algún antibiótico (gentamicina).
La cámara hiperbárica del Hospital de la Caridad en Cartagena,
Murcia, viene funcionando desde el año 1976. Se describe de modo
resumido la instalación, funcionamiento, bases fisiológicas, indicaciones, contraindicaciones, efectos secundarios, procedimientos y
un resumen de la experiencia propia.
Una revisión sistemática de trabajos publicados y estudios científicos prospectivos recientes sobre aplicación de OTH en pacientes
diabéticos con úlceras de evolución crónica, demuestran una
reducción del riesgo de infección y amputaciones mayores, un
acortamiento de los tiempos de cicatrización e ingreso y una mejoría del coste/eficacia comparado con los estándares; La OTH se
propone como tratamiento complementario no sistemático en
pacientes diabéticos seleccionados; no sustituye a la revascularización quirúrgica ni revierte la insuficiencia microcirculatoria
avanzada. Los candidatos potenciales a esta terapéutica son
pacientes diabéticos con Wagner grados 2 a 4 tratados sin éxito con
anterioridad, pudiendo preverse los resultados mediante la medición de O2 transcutáneo (TcPO2).
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INFUSIÓN INTRAARTERIAL DE CÉLULAS MADRE
Miguel Canís López
RxVI, Hospital Reina Sofía, Córdoba.
La isquemia crónica crítica de miembros inferiores es una enfermedad de elevada incidencia y prevalencia, sin ningún tratamiento
eficaz en los casos no revascularizables, lo cual es particularmente
frecuente en el paciente diabético, en el que la enfermedad afecta
a arterias muy distales. El pronóstico es muy malo, ya que la mayoría precisa amputación y presenta alta mortalidad.
En los últimos años se han producido importantes avances en la
investigación con células madre y en sus aplicaciones clínicas, con
grandes expectativas. En la arteriopatía diabética no revascularizable, especialmente en aquellos pacientes sin otras opciones que
la amputación, la terapia celular se presenta como una nueva
potencial alternativa de tratamiento que pretende estimular la
neovascularización posnatal con la formación de nuevos vasos que
mejoren la perfusión tisular en los tejidos isquémicos mediante
procesos de vasculogénesis, angiogénesis y arteriogénesis. Para la
administración de las células madre en el tejido isquémico se utilizan diferentes rutas de liberación, tales como la inyección intramuscular, la infusión intraarterial o una combinación de ambas.
En la infusión intraarterial las células se inyectan selectivamente
en el árbol vascular de la pierna isquémica hacia el tejido diana.
Con la inyección intramuscular, las células se administran local y
directamente dentro del músculo isquémico, habitualmente en
múltiples lugares. La ruta intraarterial tendría la ventaja de que
las células infundidas en la circulación sanguínea viajarían en un
ambiente rico en nutrientes y en oxígeno, mientras que en el abordaje intramuscular la supervivencia de las mismas estaría disminuida, al ser inyectadas en un ambiente agotado de estos
nutrientes.
El radiólogo intervencionista, como experto natural en cateterismo
endovascular, deberá jugar un papel fundamental en el transporte
de las células madre, liberándolas selectiva y directamente en el
tejido diana frente a otras rutas de infusión. Para ello, debería
familiarizarse con los principios básicos de las propiedades de las
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células madre y de sus potenciales aplicaciones terapéuticas.
Igualmente, como experto en imagen, deberá implicarse en el
diagnóstico radiológico previo a la infusión, monitorizar las células
madre en el seguimiento, así como valorar la eficacia del
implante.
El escaso número de pacientes incluidos en los ensayos publicados, la ausencia de grupos control y/o de randomización adecuada, la heterogeneidad de las dosis de células administradas y
el desconocimiento de la vía idónea de administración, aconsejan
el desarrollo de nuevos ensayos clínicos bien diseñados, más
extensos, multicéntricos, aleatorizados y controlados con placebo, que deberán confirmar estos prometedores resultados iniciales.
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