Enfermedades pleurales - Revista de Patología Respiratoria

Patol resp 9-3(68 pag)
26/10/06
13:34
Página 150
SELECCIÓN BIBLIOGRÁFICA
Enfermedades pleurales
Grupo de Pleura de Neumomadrid*
REVISIÓN
Advances in malignant mesothelioma
Robinson BW, Lake RA. N Engl J Med 2005; 353: 1591-603.
Comentado por: Nuria Abad Santamaría. Hospital Severo
Ochoa. Leganés (Madrid)
Aporta una revisión de las actuales investigaciones en torno
al conocimiento del mesotelioma maligno, como el análisis de
otros cofactores implicados en su origen y estudios biológicos en
animales que aportan nuevos hallazgos en la patogenia de este tumor. Los marcadores inmunohistoquímicos definen la progresión
en el análisis cito-histopatológico, y los marcadores séricos, como
la proteína relacionada con el mesotelio, se alzan como potenciales herramientas para identificar este proceso. En el diagnóstico
por imagen se manifiesta, entre otros aspectos, la utilidad de la tomografía por emisión de positrones en la valoración de la enfermedad pleural y su afectación extratorácica. El desarrollo de las
técnicas microarrays permite la medición de la expresión de miles de genes en una sola muestra de tumor y la diferenciación entre adenocarcinoma y mesotelioma con una alta fiabilidad. Por último, se revisan los resultados y expectativas de las terapias actuales, y cómo pueden ser las del futuro.
ETIOLOGÍA
Etiology and prognostic significance of massive pleural
effusions
Jiménez D, Díaz G, Gil D, Cicero A, Pérez-Rodríguez E,
Sueiro A, Light RW. Respir Med 2005; 99: 1183-7.
Comentado por: Javier de Miguel Díez. Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid
El objetivo de este estudio fue determinar las causas más frecuentes de derrames pleurales masivos y valorar el rendimiento
diagnóstico de diferentes procedimientos así como la supervivencia. Sobre un total de 1.084 pacientes, se identificaron 121 con
derrame pleural masivo (11,2%). En comparación con los no masivos, los derrames pleurales masivos fueron más frecuentemente
malignos (53,7% vs 38,3%, p = 0,03). Se detectó un aumento en
*Grupo de Pleura de Neumomadrid: B. Steen, J. de Miguel Díez, M.
Izquierdo Patrón, N. Abad Santamaría, R. Melchor Iñiguez, V. Villena
Garrido, Y.W. Pun Tam.
150
el rendimiento de los estudios diagnósticos en los casos de derrame pleural maligno masivo (56,9% para citología y 36,9% para
biopsias). La supervivencia fue mayor en los pacientes con derrames malignos no masivos que en aquellos con derrames malignos
masivos (media de supervivencia de 8 meses para los primeros,
en comparación con 5 meses para los segundos, p = 0,0009). En
conclusión, las enfermedades malignas constituyen la causa más
frecuente de derrame pleural masivo. La aparición de un derrame
pleural masivo maligno se asocia con una peor supervivencia.
DIAGNÓSTICO
Transcriptional profiling of mesothelioma using
microarrays
Gordon GJ. Lung Cancer 2005; 49 Suppl 1: S99-S103.
Comentado por: Victoria Villena Garrido. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
Existen pocos estudios sobre la afectación genética estudiada
mediante microarrays del mesotelioma pleural, probablemente
por la baja frecuencia de este tipo de tumor. Los autores revisan
las publicaciones que existen sobre el tema. Se han publicado originales tanto de la expresión genética en lo que se refiere a la
adhesión del mesotelioma (distintas integrinas), la invasión (PAI2), o la resistencia farmacológica (glutation S-transferasa). Además, también se ha estudiado genes asociados a tumor implicados en diversos procesos, como el ciclo celular (múltiples ciclinas), el crecimiento celular (FGF3) o señales intracelulares. Sin
embargo, hay que tener en cuenta que no hay un tejido control
universalmente aceptado para el mesotelioma. Además, se han publicado también estudios que relacionan las manifestaciones genéticas con el pronóstico de estos pacientes.
Sensitivity and specificity of immunohistochemical
markers used in the diagnosis of epithelioid mesothelioma:
a detailed systematic analysis using published data
King JE, Thatcher N, Pickering CA, Hasleton PS.
Histopathology 2006; 48: 223-32.
Comentado por: Victoria Villena Garrido. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
El artículo realiza una revisión sistemática sobre las publicaciones del valor de la inmunohistoquímica para la diferenciación del
REV PATOL RESPIR 2006; 9(3): 150-152
Patol resp 9-3(68 pag)
26/10/06
13:34
Página 151
mesotelioma con áreas epiteliales con el adenocarcinoma metastático a pleura. Ninguno de los anticuerpos es 100% sensible y específico, por lo que se recomienda la utilización de un panel de varios anticuerpos. Entre los anticuerpos analizados, los más sensibles
para adenocarcinoma fueron el MOC-31 y el BG8 (ambos 93% de
sensibilidad), mientras que los más específicos fueron el CEA monoclonal (97%) y el factor de transcripción 1 tiroideo (TTF1) (100%).
Para la identificación de mesotelioma epitelial, los más sensibles
fueron la citoqueratina 5/6 (83% sensibilidad), y HBME-1 (85%),
mientras que los más específicos fueron la citoqueratina 5/6 (85%)
y el producto 1 del tumor de Wilms (WT1) (96%).
TRATAMIENTO
Surgical versus non-surgical management of pleural
empyema
Coote N, Kay E. Cochrane Database Syst Rev 2005;(4):
CD001956
Comentado por: Yat-Wah Pun. Hospital Universitario de La
Princesa. Madrid
El artículo es una puesta al día de una revisión sistemática de
la Biblioteca Cochrane, publicada hace 3 años, sobre el tratamiento
quirúrgico versus tratamiento no-quirúrgico del empiema pleural.
Sólo se identificó un ensayo clínico aleatorio pertinente para el análisis que compara la cirugía torácica vídeo-asistida (CTVA) con el
drenaje torácico por tubos y estreptoquinasa. No se incluyeron los
estudios de análisis retrospectivos de la práctica clínica. Los autores
concluyen que es difícil hacer recomendaciones basadas en el único
trabajo analizado por el pequeño número de pacientes incluidos y
por algunas dudas planteadas en la metodología empleada en el estudio. Al parecer, la CTVA es mejor para los empiemas grandes y loculados con respecto a la estancia hospitalaria y la permanencia de
los tubos torácicos. Dado que hay riesgos de complicaciones en los
tratamientos que pueden no ponerse de manifiesto en un estudio pequeño, se recomiendan estudios con mayor número de participantes.
Phase III intergroup study of talc poudrage vs talc
slurry sclerosis for malignant pleural effusion
Dresler CM, Olak J, Herndon JE 2nd, Richards WG,
Scalzetti E, Fleishman SB, et al. Chest 2005; 127: 909-15.
Comentado por: Bárbara Steen. Hospital de Alcorcón. Madrid
Estudio prospectivo randomizado multicéntrico que compara la pleurodesis con talco (4 a 5 g) administrado en suspensión
por tubo pleural (TTP) vs talco espolvoreado mediante toracoscopia (TTC) en pacientes con derrame pleural maligno. Analiza
porcentaje de pacientes cuyo pulmón re-expande > 90%, porcentaje de éxito del talcaje a los 30 días, mortalidad, morbilidad y calidad de vida. Incluyen 501 pacientes; no hubo diferencias en el
porcentaje de éxito a 30 días (en el subgrupo de cáncer de mama
o pulmonar primario el éxito es mayor con TTC). La mortalidad
en TTP fue 20%, en TTC 24%. Hubo más complicaciones respiratorias en TTC (14% vs 6%) con 5 muertes tóxicas en TTP y 6
en TTC. Los pacientes reconocen mayor confort, mayor seguridad y menos fatiga con TTC; el TTP es más sencillo y tiene menor riesgo de complicaciones respiratorias. Los autores concluyen que ambos métodos son igual de eficaces aunque habría que
analizar con más detalle la etiología e incidencia de las complicaciones derivadas del talco.
Grupo de Pleura Neumomadrid. Enfermedades pleurales
Cancer Care Ontario Program in Evidence-based Care
Lung Cancer Disease Site Group. Surgical management
of malignant pleural mesothelioma: a systematic review
and evidence summary
Maziak DE, Gagliardi A, Haynes AE, Mackay JA, Evans
WK. Lung Cancer 2005; 48: 157-69.
Comentado por: Yat-Wah Pun. Hospital Universitario de La
Princesa. Madrid
El Practice Guidelines Initiative perteneciente al Programa
de Cuidados de Cáncer de Ontario, Canadá, realizó esta revisión
sistemática del tratamiento quirúrgico del mesotelioma pleural
maligno (MPM), que consiste principalmente en pleurectomía y
neumonectomía extrapleural. En ella se incluyeron 32 artículos
relevantes, publicados entre 1985 y 2004, la mayoría de los cuales eran estudios retrospectivos de series de casos. No se identificó ningún ensayo clínico aleatorio controlado que comparara las
distintas modalidades de tratamiento. Después de clasificar y analizar pormenorizadamente los artículos, los autores concluyen que
el papel de la cirugía en el tratamiento de MPM aún no está definido por falta de evidencia de que mejore la supervivencia o la
calidad de vida de los pacientes. Recomiendan que los futuros estudios incluyan los criterios de selección de pacientes, datos de
morbilidad y de mortalidad y la evaluación de la calidad de vida.
Intrapleural fibrinolytic agents for empyema and
complicated parapneumonic effusions: a meta-analysis
Tokuda Y, Matsushima D, Stein GH, Miyagi S. Chest 2006;
129: 783-90.
Comentado por: Mercedes Izquierdo Patrón. Hospital de Alcorcón. Madrid
Es el primer metaanálisis que compara la eficacia clínica de
los fibrinolíticos intrapleurales frente a placebo en el tratamiento de empiemas y derrames paraneumónicos complicados no posquirúrgicos ni postraumáticos en adultos (> 14 años). El número
de estudios retrospectivamente encontrados, totalmente randomizados y controlados, que incluyen son 5, número pequeño y además con gran heterogeneidad y variabilidad inherente entre ellos,
con inclusión total de 575 pacientes. El metaanálisis sugiere que
no existe diferencia significativa en la reducción de la mortalidad ni en necesidad de cirugía del fibrinolítico respecto placebo
(27,6% vs 32,8%), pero provee beneficios positivos del fibrinolítico. No se ha podido realizar el análisis de la estimación de la estancia hospitalaria ni de la mejora radiológica por uso de diferentes criterios de medición. Ningún paciente presentó efectos secundarios al fibrinolítico en 4 estudios. Los resultados no soportan el uso rutinario de fibrinolíticos en todos los pacientes con drenaje torácico por empiema o derrame pleural paraneumónico complicado, pero se puede intentar usar en pacientes seleccionados
que se beneficiarían del tratamiento.
OBSERVACIÓN CLÍNICA Y EXPERIMENTAL
Resolution of residual pleural disease according to time
course in tuberculous pleuresy during and after the
termination of antituberculosis medication
Han DH, Song JW, Chung HS, Lee JH. Chest 2005; 128:
3240-5
Comentado por: Nuria Abad. Hospital Severo Ochoa. Leganés (Madrid)
151
Patol resp 9-3(68 pag)
26/10/06
13:34
Página 152
Finalizado el tratamiento estándar para la tuberculosis pleural,
se observa engrosamiento pleural en una proporción significativa de
pacientes, aunque varios trabajos han demostrado una resolución
progresiva posteriormente. Éste es un estudio longitudinal, observacional y prospectivo, en el que se incluyeron 85 pacientes con
diagnóstico de TB pleural, para determinar la evolución de la opacidad pleural inicial (OP) y residual (RPO) mediante radiografía de
tórax, durante un período de dos años desde el inicio del tratamiento. Se evidenció una mejoría radiológica de la OP después de 6
meses de tratamiento en 49 pacientes (57,6%). El número de pacientes con RPO significativa (≥ 1 cm) descendió de 43 a los 6 meses a 23 a los 12 meses. Una RPO significativa a los 24 meses se correlacionó con la existencia de líquido loculado en las radiografías
iniciales. Con estos resultados, recomiendan esperar 6 meses después del tratamiento para evaluar realizar una decorticación.
Sentinel lymph node mapping of the pleural space
Parungo CP, Colson YL, Kim SW, Kim S, Cohn LH,
Bawendi MG, Frangioni JV. Chest 2005; 127: 1799-804.
152
Comentado por: Rosario Melchor Iñiguez. Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz
El propósito de este estudio fue la identificación de ganglio
centinela del espacio pleural, partiendo de la hipótesis de que el
espacio pleural puede, a semejanza de los órganos sólidos, drenar
a un grupo específico de ganglios linfáticos. Se inyectó un trazador nuevo, quantum dots (QDs) a dieciséis ratas y a seis cerdos
en el espacio pleural. Este marcador tiene un diámetro hidrodinámico de 15 nm e inmunofluorescencia en el espectro cercano
al infrarrojo. Se obtuvieron imágenes simultáneamente en video, fluorescencia y fusión de ambas en tiempo real. En ambas
especies animales QDs drenó a los ganglios mediastínicos superiores. Este estudio demuestra que en dos especies animales los
ganglios linfáticos de la estación mediastínica superior, la número 1, son los centinelas del espacio pleural, lo que podría ayudar a la estadificación y tratamiento de enfermedades pleurales,
tales como el mesotelioma, o del cáncer de pulmón con invasión
de la pleura visceral.
REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 9 Nº 3 - JULIO-SEPTIEMBRE 2006