4.- DECLARACION TITULARIDAD DE CUENTA

DECLARACIÓN RESPONSABLE ACERCA DE LA VERACIDAD DE LOS DATOS DE
TITULARIDAD Y NÚMERO DE CUENTA BANCARIA
D/Dña………………………………………………………………………………………D.N.I.
nº
……………………….,
en
nombre
y
representación
de
la
entidad
………………………...………………..………………………………………………………….…,
CIF…………………………….., en calidad de…………………………………………… y con
domicilio a efectos de notificación ………………………………………………………,
DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD
Que son ciertos los datos consignados en el impreso de solicitud de subvención relativos a la
titularidad y número de cuenta bancaria.
DATOS BANCARIOS
ENTIDAD
BANCO/ CAJA
AGENCIA
DOMICILIO
CÓDIGO ENTIDAD
(4 dígitos)
CÓDIGO OFICINA
(4 dígitos)
DÍGITO CONTROL
(2 dígitos)
Nº DE CUENTA
(10 dígitos)
El abajo firmante manifiesta disponer de la documentación que acredita las circunstancias a que se
refiere la presente declaración responsable y se compromete a mantener su cumplimiento durante el
período de tiempo relativo al reconocimiento de la condición de beneficiario de las subvenciones, así
como durante el ejercicio de las facultades inherentes a dicha condición.
31
DICIEMBRE de ……………..
2012
En …………………….., a ………
de ………….
(Nombre y apellidos, NIF y firma del representante y sello de la entidad)