fractura y pseudoartrosis del escafoides carpiano
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FRACTURA Y PSEUDOARTROSIS DEL ESCAFOIDES CARPIANO Universidad del Salvador Facultad de Medicina Alumnos de 5to año INTEGRANTES: - Civitarese, Andres - Juarez, M. Soledad - Longarini, Gabriela - Madsen, Natalia - Pardo, Giorgina - Roleri, Liliana ANATOMIA El hueso escafoides carpiano forma parte de la primera fila del carpo, articulándose con el radio, el semilunar, el trapecio y el trapezoide. Es fundamental en las articulaciones radiocarpiana, carpo-metacarpiana para el pulgar e intrínsecas del carpo. En los movimientos de abducción, rotación y oposición del pulgar, el primer metacarpiano transmite su movimiento al trapecio, el cual se desliza sobre el escafoides. El escafoides, así como la mayoría de los huesos del carpo, presenta una irrigación deficiente. Casi la totalidad de su superficie (4/5) está cubierta por cartílago articular, por lo que sólo la porción dorsal es la que recibe la circulación, la cual entra por los tercios medio y distal. De esta manera, el polo proximal del escafoides es una estructura intrarticular completamente cubierta por cartílago hialino con pobre circulación, por lo que si por una fractura lo separa del resto del escafoides, la supervivencia de este segmento óseo puede verse severamente comprometida. MECANISMOS DE PRODUCCION Las fracturas de escafoides se producen, generalmente, en adultos jóvenes que relatan una caída contra el suelo con la muñeca en hiperextensión o flexión dorsal forzada (se ha demostrado que debe alcanzar al menos 95º para producir la fractura). A veces suele bastar un movimiento violento que lleva la mano en dorsi-flexión violenta para provocar la fractura, sin necesidad de caída contra el suelo. Las desviaciones radiales y cubitales inciden en la localización del trazo de la fractura. En las lesiones de alta energía el escafoides tiende a desplazarse en flexión por las cargas axiales compresivas del trapecio y el trapezoide. Esta deformidad en flexión (humpback deformity) lleva a una pérdida de la extensión de la muñeca y a una desalineación ligamentaria intracarpiana con una inestabilidad de causa ósea, prácticamente es el mismo mecanismo que en el anciano lleva a la fractura de Colles. No es raro observar que el antecedente traumático tenga una magnitud discreta, lo cual hace que el paciente, y aún el médico, no sospechen la existencia de la fractura, rotulando el cuadro como un simple esguince de la muñeca. CLASIFICACION Las fracturas de escafoides se clasifican: Según la localización de la fractura: - Del tercio medio (la más frecuente) - Del tercio proximal - Del tercio distal - Compromiso de un sector marginal del tubérculo escafoideo (rara) Según la dirección de la línea de fractura con el eje longitudinal del escafoides: - trazo oblicuo horizontal (estable) - trazo transversal (estable) - trazo oblicuo vertical (inestable) Según el desplazamiento: - no desplazada desplazada: con separación, angulación o rotación de los fragmentos. El tratamiento correcto obliga a obtener una reducción perfecta, sea por método ortopédico o quirúrgico. Se observa con mayor frecuencia el retardo de consolidación, la pseudoartrosis y la necrosis avascular. Según el compromiso de los demás huesos del carpo: - Fractura aislada: sólo afecta al escafoides - Fractura asociada con luxaciones de otros huesos del carpo CUADRO CLINICO Se observa con mayor frecuencia en pacientes adultos jóvenes que han sufrido una caída apoyando la mano en el suelo. La mano con mayor frecuencia es apoyada en flexión palmar forzada o realizando un movimiento de dorsiflexión violenta sin el antecedente de caída. Síntomas y signos: Dolor espontáneo en la mitad radial de la muñeca; se hace más intenso al realizar una presión sobre el fondo de la tabaquera anatómica. Leve limitación funcional: movimientos de flexo-extensión de la muñeca. Dolor leve e incapacidad de realizar prehensión del pulgar con el índice. Dolor leve al realizar presión axial del pulgar extendido contra el carpo. Inflamación y edema En algunos pacientes puede presentarse de forma leve y pasar inadvertidos por el paciente o el medico tratante. Por lo tanto, en cualquier paciente que refiera haber sufrido un traumatismo de las características anteriormente mencionadas y con sintomatología leve o moderada, deberá realizarse un examen radiográfico para descartar una fractura de escafoides. Se mantendrá la sospecha diagnostica hasta demostrar lo contrario. ESTUDIO RADIOGRAFICO Se solicitaran las siguientes placas radiográficas: Proyección dorso palmar: el escafoides se proyecta en un ángulo agudo sobre la placa, de modo que el rasgo de fractura, generalmente muy fino, reducido a una fisura, puede pasar fácilmente inadvertido. Proyección lateral: el escafoides se proyecta siempre en posición oblicua y aparece oculto por la sobre-proyección de los otros huesos del carpo. La fractura puede pasar fácilmente inadvertida, incluso en casos en que el rasgo sea evidente en otras posiciones Proyección oblicua: la mano formando un ángulo de 45º con respecto a la placa, en dorsiflexión con el pulgar en oposición respecto del índice. En esta proyección especial, el escafoides se ubica en un plano que es paralelo a la placa y se desproyecta con respecto a los demás huesos del carpo. No serán útiles para el diagnostico aquellas radiografías que posean alteraciones en la técnica: mal reveladas, manchadas, no incluyan la articulación de la muñeca, todo el carpo y el metacarpo, o se encuentren descentradas. Interpretación radiográfica La fractura es identificada como una línea radiolúcida, con al menos la disrupción de una sola corteza. Sólo el 25% son visibles en todas las incidencias, el 75% se observa en la incidencia antero posterior y el 77% en la incidencia oblicua. Entre el 2 -5% de las fracturas incompletas no pueden ser vistas en una radiografía. Por lo anteriormente mencionado, se podrá solicitar una Tomografía Axial Computada (TAC) de muñeca, la cual permite una excelente evaluación de una fractura de escafoides con hallazgos radiológicos normales, así como también es útil para demostrar la curación de la misma. Se realiza la TAC con cortes coronales y sagitales de 1-2 mm La Resonancia Magnética Nuclear (RMN) es utilizada para evaluar complicaciones, particularmente la necrosis avascular. COMPLICACIONES Pseudoartrosis del escafoides: es la complicación más frecuente. Se configura el diagnóstico cuando concurren varias circunstancias: -Dolor persistente en región carpiana. -Oposición fuerte del pulgar, dolorosa y poco potente. -Radiografía que muestra ausencia de formación de callo óseo, amplia separación de las superficies de fractura. -Formación de quistes en relación a la hendidura de fractura. Sin embargo, debe ser considerada la posibilidad de una pseudoartrosis asintomática o con discreto dolor y muy relativa impotencia funcional, sobre todo en personas de edad avanzada o con actividad muy moderada. Otras complicaciones: Necrosis avascular del polo proximal: cuando consolida la fractura, evoluciona generalmente bien. Fractura mal consolidada: puede llevar, con el tiempo y según el uso que se le dé a la mano, al desplazamiento y acortamiento óseo, a alteraciones degenerativas y al colapso del carpo. PRONOSTICO La fractura del escafoides debe ser considerada de grave pronóstico, aunque el 90% consolida en forma completa. El plazo de consolidación es muy variable. En las condiciones más favorables la inmovilización no será inferior a 2 meses y debe ser mantenida en forma ininterrumpida, hasta que haya signos clínicos de consolidación. Si existen condiciones adversas (factores de mal pronostico), el plazo puede ser aún mayor o no completarse nunca. Cuanto más distal es la fractura, mejor es el pronóstico de la fractura ya que disminuye el grado de compromiso vascular. Además, se presentan con más frecuencia en el tercio medio y proximal complicaciones tales como la pseudoartrosis y la necrosis aséptica. Por otra parte, según la edad y el plazo de inmovilización, debe ser considerada la aparición de secuelas como atrofia ósea de huesos del carpo, y rigidez articular de muñeca y pulgar, entre otras. Por todo lo antes dicho, son considerados factores de mal pronóstico los siguientes: - Fracturas del 1/3 proximal - Fracturas desplazadas - Edad avanzada - Diagnostico tardío - Necesidad de tratamiento quirúrgico TRATAMIENTO Fracturas aisladas sin separación de fragmentos En el 90-95% de los casos, las fracturas de escafoides están dentro de este grupo, y prácticamente todas ellas consolidan en un plazo de 2 a 3 meses de inmovilización. Se debe colocar un yeso antebraquio palmar, con pulgar incluido en el yeso hasta la base de la uña, y en posición de oposición al índice. El yeso debe ser bien modelado, con protección de relieves óseos: apófisis estiloides del radio, cúbito y pliegue entre pulgar e índice. En la palma de la mano, el borde distal del yeso debe llegar hasta el pliegue palmar distal. Hay que comprobar que el movimiento de los dedos y, especialmente, de las articulaciones metacarpo-falángicas, sea amplio y fácil. Realizar control cada 10 días del estado del yeso (cambiar yesos sueltos, deteriorados) y vigilar y controlar ejercicios de los dedos. El tiempo de inmovilización no debe ser menor de 60 días (8 a 12 semanas). Transcurrido este tiempo, se procede a retirar el yeso y efectuar un control radiográfico. Si el paciente muestra buena capacidad de movimiento de muñeca y pulgar, oposición entre pulgar e índice potente y sin dolor, el yeso puede ser retirado, sobre todo si hay buena evolución del trazo de fractura. Se protege la muñeca de los ejercicios violentos, deportivos, etc., y deberá seguir el control clínico cada 10 días, control radiográfico a los 15 ó 20 días. Debe reinstalarse un nuevo yeso si concurren las siguientes circunstancias: Falta de progreso radiológico en la consolidación: amplia brecha entre las superficies óseas, quiste en la zona de fractura, esclerosis de los bordes, sospecha de necrosis del fragmento proximal. Dolor persistente en la muñeca, limitación de los movimientos de oposición del pulgar, por dolor, sobre todo si son progresivos en los controles posteriores. Se reinstala un nuevo yeso por 1 a 2 meses más. Los controles clínicos deben ser mantenidos. Se retira el yeso definitivamente a los 3 ó 4 meses. Si la sintomatología clínica es tranquilizadora, los movimientos son normales, la oposición del pulgar es indolora, se deja sin yeso y se continúa el control clínico; se realiza una nueva radiografía dentro de los próximos 30 días. Si persistieran signos clínicos adversos, debe contemplarse la posibilidad de una intervención quirúrgica sobre el escafoides (probablemente se está gestando una pseudoartrosis y el cuadro radiológico confirmará tal suposición). Fracturas con fragmentos desplazados Constituyen el 5% al 8% del total de las fracturas del escafoides. El tratamiento se inicia con la reducción manual del desplazamiento; generalmente la inmovilización con mano en discreta radialización logra reducir y contener los fragmentos óseos. Si ello no se consigue, y la posición anormal de los fragmentos es considerada como intolerable (separación extrema, rotación, etc.), debe contemplarse de inmediato la reducción quirúrgica. El enfermo debe ser advertido que la evolución de la fractura obligará a una inmovilización y que existe la posibilidad de que se genere de una pseudoartrosis o necrosis ósea. Fractura de escafoides asociada con luxación de otros huesos del carpo Debe considerarse que la lesión del carpo constituye un grave riesgo en la correcta evolución de la fractura del escafoides y debe atenderse la posibilidad casi cierta de un retardo de la consolidación, de una pseudoartrosis o de una necrosis aséptica del fragmento del escafoides. Consideración de dos circunstancias especiales: Fractura de rasgo inaparente: Es posible que una fractura posea un trazo de fractura tan fino y de ubicación oblicua, que ni aún la radiografía logre pesquisarla. La historia del accidente y la clínica justifican la sospecha de fractura, pero el estudio radiográfico es negativo. La actitud del médico debe ser la siguiente: No debe desechar su sospecha clínica. Inmovilizar con un yeso antebraquio palmar con pulgar incluido, tal cual si se tratara realmente de una fractura de escafoides, por espacio de dos semanas. Retirar el yeso y volver a tomar nuevas radiografías. Si en ellas no hay signos de fractura, se continúa el tratamiento como si se trata una contusión simple de muñeca. Si hubo fractura, el proceso reparativo normal deja en evidencia el trazo. Se reinstala el yeso y se continúa el tratamiento habitual. Pseudoartrosis del escafoides: El diagnóstico se realiza a partir de la clínica descripta anteriormente (veáse complicaciones). La elección del método terapéutico dependerá del paciente. En personas de edad avanzada o con actividad muy moderada, probablemente sea suficiente una inmovilización con yeso frente al recrudecimiento del dolor, o sólo una terapéutica antiinflamatoria. En el adulto joven, con evidente dolor persistente y progresivo, falta de fuerzas para la prehensión y limitación en los movimientos, se plantea de lleno la indicación quirúrgica. El objetivo del tratamiento quirúrgico es: eliminar el tejido fibroso interpuesto y colocar un injerto óseo. Se mantiene inmovilización con yeso antebraquio palmar con pulgar incluido, hasta que haya manifestaciones clínicas y radiológicas de consolidación; este plazo puede extenderse a 3, 4, 5 ó más meses. Artroplastía con sustitución protésica de escafoides (Swanson): de indicación excepcional, cuando se presenta una fragmentación total del escafoides, necrosis avascular de un gran fragmento, fracaso de la osteosíntesis en una pseudoartrosis constituida y todo ello, en un enfermo adulto joven, con sintomatología y limitación funcional evidentes. Debe considerarse con cuidado la realización de esta sustitución, ya que los resultados son altamente inciertos y el fracaso por aflojamiento de la prótesis es muy frecuente.
