Hospital domiciliario versus atención hospitalaria estándar

Hospital domiciliario versus atención hospitalaria estándar
Shepperd S, Iliffe S
Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2
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ÍNDICE DE MATERIAS
RESUMEN...................................................................................................................................................................1
RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2
ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2
OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3
CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................3
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................3
MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................4
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................5
CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................5
RESULTADOS.............................................................................................................................................................6
DISCUSIÓN...............................................................................................................................................................12
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES......................................................................................................................13
AGRADECIMIENTOS................................................................................................................................................14
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS...................................................................................................................14
FUENTES DE FINANCIACIÓN..................................................................................................................................14
REFERENCIAS.........................................................................................................................................................14
TABLAS......................................................................................................................................................................17
Characteristics of included studies.....................................................................................................................17
Characteristics of excluded studies....................................................................................................................28
CARÁTULA................................................................................................................................................................30
RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................31
GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................32
01 Hospital at home versus in-patient care.........................................................................................................32
01 Alta temprana para los pacientes ancianos con un trastorno médico....................................................32
02 Alta temprana de los pacientes después de la cirugía...........................................................................54
03 Atención de los pacientes en fase terminal............................................................................................65
04 reingreso al hospital - cirugía.................................................................................................................69
05 metanálisis de reingresos al hospital - médico.......................................................................................70
06 reingreso entre 1 y 3 meses al hospital - evitar reingresos/extensión....................................................70
07 mortalidad - anciano con trastorno médico............................................................................................71
09 mortalidad - evitar ingresos....................................................................................................................71
10 duración de la estancia hospitalaria - médico........................................................................................72
11 duración de la estancia hospitalaria - cirugía.........................................................................................72
13 Duración total de la estancia hospitalaria - médico................................................................................72
14 Duración total de la estancia hospitalaria - pacientes ancianos con cirugía electiva.............................73
15 Duración total de la estancia hospitalaria - evitar ingresos....................................................................73
16 mortalidad - varias enfermedades con alta temprana............................................................................73
Hospital domiciliario versus atención hospitalaria estándar
Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
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Hospital domiciliario versus atención hospitalaria estándar
Shepperd S, Iliffe S
Esta revisión debería citarse como:
Shepperd S, Iliffe S. Hospital domiciliario versus atención hospitalaria estándar (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca
Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de
The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Fecha de la modificación significativa más reciente: 24 de mayo de 2005
RESUMEN
Antecedentes
Se define el hospital domiciliario como un servicio que proporciona tratamiento activo por parte de los profesionales de la
asistencia sanitaria, en el hogar del paciente, para una enfermedad que de otro modo requeriría la atención del paciente en un
hospital de agudos, siempre durante un período limitado.
Objetivos
Evaluar los efectos del hospital domiciliario comparado con la atención hospitalaria estándar.
Estrategia de búsqueda
Se realizaron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane para una Práctica y Organización Sanitaria Efectivas
(Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group - EPOC) (noviembre de 2004), MEDLINE (1966 a 1996), EMBASE
(1980 a 1995), Social Science Citation Index (1992 a 1995), Cinahl (1982 a 1996), EconLit (1969 a 1996), PsycLit (1987 a 1996),
Sigle (1980 a 1995) y el Medical Care supplement on economic literature (1970 a 1990).
Criterios de selección
Ensayos aleatorios de atención en hospital domiciliario comparada con la atención en un hospital de agudos. Los participantes
eran pacientes de 18 años de edad y más.
Recopilación y análisis de datos
Dos revisores extrajeron los datos y evaluaron la calidad de los estudios de forma independiente.
Resultados principales
Se incluyeron 22 ensayos en esta actualización de la revisión. Entre los ensayos que evaluaron el alta temprana en los esquemas
de hospital domiciliario, se encontró un odds-ratio (OR) para la mortalidad de 1,79; IC del 95%: 0,85 a 3,76 para los pacientes
ancianos con trastornos médicos (edad 65 años o más) (n = 3 ensayos); un OR de 0,58; IC del 95%: 0,29 a 1,17 para los pacientes
con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (n = 5 ensayos); y un OR de 0,78; IC del 95%: 0,52 a 1,19 para los pacientes
que se recuperaban de un accidente cerebrovascular (n = 4 ensayos). Dos ensayos que evaluaron el alta temprana de los pacientes
que se recuperaban de una cirugía informaron un OR de 0,43 (IC del 95%: 0,02 a 10,89) para los pacientes que se recuperaban
de un reemplazo de cadera y un OR de 1,01 (IC del 95%: 0,37 a 2,81) para los pacientes con varias enfermedades, a tres meses
de seguimiento. Para el reingreso hospitalario, se encontró un OR de 1,76; IC del 95%: 0,78 a 3,99 a tres meses de seguimiento,
para los pacientes ancianos con trastornos médicos (n = 2 ensayos); un OR de 0,81; IC del 95%: 0,55 a 1,19 para los pacientes
con EPOC (n = 5 ensayos); y un OR de 0,96; IC del 95%: 0,63 a 1,45 para los pacientes que se recuperaban de un accidente
cerebrovascular (n = 3 ensayos). No se observó heterogeneidad significativa. Un ensayo que ingresó pacientes después de una
cirugía de hernia o venas varicosas informó que reingresaron 0/117 versus 2/121 pacientes (Ruckley 1978); otro, que reingresaron
2/37 (5%) versus 1/49 (2%) (3% de diferencia, IC del 95%: -5% a 12%) de los pacientes que se recuperaban de un reemplazo de
cadera, 4/47 (9%) versus 1/39 (3%) (6% de diferencia, IC del 95%: -3% a 15%) de los pacientes que se recuperaban de un
reemplazo de rodilla, y 7/114 (6%) versus 13/124 (10%) (4% de diferencia, IC del 95%: -11% a 3%) de los pacientes que se
recuperaban de una histerectomía. Un tercer ensayo que analizaba a los pacientes quirúrgicos y médicos juntos informó que
42/159 versus 17/81 pacientes reingresaron después de tres meses (OR 1,34; IC del 95%: 0,66 a 2,20). La asignación al hospital
domiciliario causó una reducción en la estancia hospitalaria en el hospital, pero el hospital domiciliario aumentó la duración total
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de la atención. Los pacientes asignados al hospital domiciliario expresaron mayor satisfacción con la atención que los del hospital
estándar, mientras que las opiniones de los cuidadores fueron variadas.
Conclusiones de los autores
A pesar de aumentar el interés en las posibilidades de los servicios del hospital domiciliario como una opción más económica
que la atención de enfermos hospitalizados, esta revisión aporta pruebas objetivas insuficientes sobre beneficio económico. Los
esquemas de alta temprana para los pacientes que se recuperan de una cirugía electiva y para los pacientes ancianos con una
enfermedad, pueden hacer que se reduzca la presión sobre la necesidad de camas en los hospitales de agudos, si se tienen en
cuenta los criterios de los cuidadores. Para estos grupos clínicos se reduce la estancia hospitalaria, aunque se compensa mediante
la provisión del hospital domiciliario. La investigación primaria futura debe basarse en las evaluaciones rigurosas de los esquemas
para evitar los ingresos, y las normas para las investigaciones originales deben tener como finalidad ayudar a los metanálisis
futuros de datos de pacientes individuales de estos ensayos y los futuros.
✦
RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS
El "hospital domiciliario" proporciona atención en el hogar que generalmente requeriría de una estancia hospitalaria. Esta revisión
examinó los esquemas de hospitalización domiciliaria para adultos, sin incluir los esquemas de maternidad y salud mental y los
programas de atención pediátrica y los de atención a largo plazo. La mayoría de los ensayos evaluaron los esquemas de alta
temprana, mientras que unos pocos se centraron en los esquemas establecidos en la comunidad o en una sala de urgencias, para
evitar que se ingresen pacientes en el hospital. En general, los pacientes en el esquema de hospital domiciliario no tuvieron
resultados significativamente diferentes de los que se trataron en el hospital. A pesar de que hay pruebas que indican que la
satisfacción del paciente puede ser mayor en el hogar, la carga sobre los cuidadores también puede ser mayor y hay pocas pruebas
sobre el ahorro en los costos del servicio sanitario.
✦
ANTECEDENTES
El hospital domiciliario es una respuesta popular a la creciente
demanda de camas en los hospitales de agudos. La reducción
de costos al evitar los ingresos al hospital y reducir la estancia
hospitalaria son objetivos centrales de esos esquemas. Sin
embargo, no se sabe si los pacientes en el régimen de hospital
domiciliario tienen resultados mejores o equivalentes en la salud
al compararlos con los pacientes que reciben atención
hospitalaria estándar. Tampoco se sabe si la provisión del
hospital domiciliario causa una reducción, o aumento, en los
costos al servicio sanitario.
Definición de hospital domiciliario:
Se define el hospital domiciliario como un servicio que
proporciona tratamiento activo por parte de los profesionales
de la asistencia sanitaria, en el hogar del paciente, para una
enfermedad que de otro modo requeriría la atención del paciente
en un hospital de agudos, siempre durante un período limitado.
El concepto de hospital domiciliario comenzó con
Hospitalisation a Domicile en Francia, en 1961(Morris 1983)
y se ha implementado en otros países, como Estados Unidos,
(Frasca 1986), Canadá y los Países Bajos (Bosna 1993). Los
esquemas del hospital domiciliario varían en la filosofía y el
objetivo de la atención. En el Reino Unido la hospitalización
domiciliaria se concentra en proporcionar atención personal
por parte de un enfermero en lugar de proporcionar servicios
técnicos. Esto contrasta con el desarrollo de la atención
domiciliaria en otros países. Especialmente en América del
Norte, la atención domiciliaria de alta tecnología, como la
administración de fármacos intravenosos y las transfusiones de
sangre, está bien establecida (Marks 1991). Estos esquemas
generalmente tienen vínculos cercanos con los hospitales de
agudos y pueden estar promovidos por las diferentes estructuras
de incentivos en los sistemas de asistencia sanitaria basados en
seguros.
Organización del hospital domiciliario:
En términos generales, los esquemas de hospitalización
domiciliaria se basan en la comunidad o en los recursos
hospitalarios. Los esquemas basados en la comunidad se basan
en los recursos existentes en la comunidad, entre los que se
pueden incluir organismos de salud domiciliarios; los esquemas
basados en el hospital proporcionan un servicio de divulgación
con el personal del hospital que realiza visitas domiciliarias.
Los pacientes pueden ingresar al hospital domiciliario desde el
hospital o directamente desde la comunidad. El tipo de paciente
que ingresa al hospital domiciliario varía entre los esquemas,
al igual que el uso de tecnología. Algunos esquemas están
diseñados para la atención de enfermedades específicas, por
ejemplo, la atención domiciliaria de los pacientes que requieren
asistencia respiratoria a largo plazo (Goldberg 1984) o, más
comúnmente, los esquemas están diseñados para la atención de
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los pacientes dados de alta tempranamente del hospital, después
de intervenciones específicas, como la cirugía ortopédica
(Goldthorpe 1994; Hollingworth 1993; O'Cathain 1994; Pryor
1989). Otros esquemas de hospitalización domiciliaria
proporcionan servicios específicos como la administración
intravenosa de antibióticos (Jennings 1993) o la nutrición
parenteral (Mughal 1986). Sin embargo, muchos esquemas
carecen de una función tan clara y tienen una política de puertas
abiertas al ingresar pacientes con una gran variedad de
enfermedades.
domiciliario tiene que ofrecer un servicio específico a los
pacientes en su hogar, por lo que es necesario que los
profesionales de asistencia sanitaria sean una parte activa en la
atención de los pacientes. Si el hospital domiciliario no existiera,
entonces se ingresaría al paciente o permanecería en una sala
de un hospital de agudos. Por lo tanto, se excluyen de la revisión
los siguientes servicios: los servicios que proporcionan atención
a largo plazo, los servicios proporcionados en ámbitos
ambulatorios o posteriores al alta del hospital, el autocuidado
realizado por el paciente en su hogar, por ejemplo, la
autoadministración de una infusión intravenosa.
OBJETIVOS
Los esquemas de hospital domiciliario incluyen: hospital
domiciliario basado en la comunidad, hospital domiciliario
basado en el hospital (que proporciona un servicio de extensión),
hospicio en el hogar, hospital domiciliario para el alta temprana
y esquemas de hospital domiciliario para evitar el reingreso al
hospital de agudos .
Determinar la efectividad y el costo del tratamiento de
hospitalización domiciliaria comparado con la atención
hospitalaria estándar.
Se tratan las siguientes preguntas:
(1) ¿Los pacientes ingresados al régimen de hospitalización
domiciliaria tienen resultados de salud diferentes a los pacientes
tratados mediante atención hospitalaria estándar?
(2) ¿Hay cambios en las tasas de reingreso para los pacientes
ingresados al régimen de hospitalización domiciliaria
comparados con los que permanecen en el hospital y son dados
de alta en el momento habitual?
(3) ¿Es diferente la satisfacción del paciente del régimen de
hospitalización domiciliaria de la del paciente con atención
hospitalaria estándar?
(4) ¿Sufren modificaciones los costos del servicio de salud por
proporcionar atención hospitalaria domiciliaria?
(5) ¿Ocurren cambios en el volumen de trabajo de los médicos
que se desempeñan en la atención primaria como resultado de
la hospitalización domiciliaria?
CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS
ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios
Ensayos controlados aleatorios.
Tipos de participantes
La revisión incluye evaluaciones de los esquemas de
hospitalización domiciliaria que ingresan pacientes de 18 años
de edad y más. Esto no incluye pacientes con necesidades de
atención a largo plazo, a menos que sea necesario que ingresen
al hospital para un episodio de atención. Los pacientes ancianos
se definieron como aquellos mayores de 65 años de edad. Se
excluyen de la revisión las evaluaciones de los esquemas de
hospitalización domiciliaria obstétrica, pediátrica y de salud
mental. Una búsqueda preliminar de bibliografía sugirió que
se justificaba otra revisión para cada uno de estos grupos.
Tipos de intervención
Estudios que comparaban la hospitalización domiciliaria con
la atención de pacientes en un hospital de agudos. El hospital
Tipos de medidas de resultado
Mortalidad
Reingresos
Estado de salud general y específico de una enfermedad
Estado funcional
Bienestar psicológico
Complicaciones clínicas
Satisfacción del paciente
Satisfacción del cuidador
Carga del cuidador
Criterios del personal (como la satisfacción de los médicos
generalistas).
Destino al momento del alta del hospital domiciliario
Duración de la estancia hospitalaria y del hospital domiciliario
Costo (para el paciente y la familia, para la práctica general,
para el hospital y la comunidad)
Sólo se consideró la inclusión en la revisión de los estudios que
utilizaron instrumentos estandarizados validados para medir
los resultados subjetivos; por ejemplo, se excluyó un ensayo
que evaluaba los "eventos adversos" que no estandarizó los
criterios y que dependían de la opinión no cegada de un
evaluador. Se excluyeron los ensayos si se evaluaban los
resultados por medio de la "opinión".
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA
IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Actualización de la revisión
Se actualizó la revisión mediante el registro especializado EPOC
basado en Ottawa, Canadá y al establecer contacto con expertos
en el campo. Se realizaron búsquedas por última vez en esta
base de datos en noviembre de 2004, mediante los términos
pertinentes de la taxonomía EPOC. Se realizan búsquedas en
las siguientes bases de datos para el registro de ensayos EPOC:
MEDLINE (desde 1966), HealthSTAR (desde 1975), EMBASE
(desde 1980) y Cinahl (desde 1982). Se realizan búsquedas de
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forma sistemática de estudios adicionales en los registros nuevos
en MEDLINE, HealthSTAR, EMBASE (actual hasta la Semana
32 del 2002) y Cinahl. Se realizan búsquedas en la base de datos
CENTRAL/CCTR en la Cochrane Library cada tres meses para
identificar los estudios pertinentes a EPOC.
Previamente, se realizaron búsquedas en las siguientes bases
de datos:
El Registro Cochrane de Ensayos Clínicos (Cochrane Clinical
Trials Register)
Se realizaron búsquedas de ensayos pertinentes en esta base de
datos mediante el término "home care".
MEDLINE (1966 to 1996)
Se utilizó la estrategia de búsqueda óptimamente sensible
elaborada por la Colaboración Cochrane del Reino Unido
(Dickersin 1995). Además, se agregaron los siguientes términos:
hospital near home, home care services y early discharge.
EMBASE (1980 a 1995)
Se usaron los siguientes términos metodológicos: systematic
review*; systematic overview*; meta?analy*, meta analy*;
review; random*; singl*, double*, tripl*, trebl* +blind*, mask*;
crossover; clinical trial; controlled study; clin* trial*; control*
trial*, control* study*; comparison; comparati*, evaluati*,
volunteer*. Además, se agregaron los siguientes términos:
"hospital near home", "home care services" y "early discharge".
Social Science Citation Index (1992-1995)
La búsqueda en esta base de datos se hizo mediante los términos
"hospital" y "home".
Cinahl (1982 a 1996)
Se realizaron búsquedas en esta base de datos mediante los
términos "random*" y "hospital near home".
EconLit (1969 a 1996)
Se realizaron búsquedas en esta base de datos mediante los
términos "random*", "clin* near trial*", "placebo",
"treatment-effectiveness-evaluation", "assign*", "experimental
design", "methodology", "experimental-methods", "follow up",
"prospective*", "evaluat*", "investigation" y se los combina
con "hospital near home".
PsycLit (1987 a 1996)
Se realizaron búsquedas en esta base de datos mediante los
términos "random*", "clin*", "near trial*", "placebo",
"treatment-effectiveness-evaluation", "assign*", "experimental
design", "methodology", "experimental-methods", "follow-up",
"prospective*", "evaluat*", "investigation" y se los combina
con "hospital near home".
Sigle (Sistema de información sobre Literatura Gris) (1980 a
1995)
Se realizaron búsquedas en esta base de datos mediante los
términos "hospital" y "home".
Medical Care supplement on economic literature (1979 a 1990)
Se realizaron búsquedas en esta base de datos mediante los
términos "hospital at home", "early discharge" y "home".
Se realizaron búsquedas en las listas de referencias de los
artículos identificados electrónicamente, de evaluaciones del
hospital domiciliario y se obtuvieron los artículos pertinentes.
Se obtuvieron estudios no publicados al establecer contacto con
los proveedores y los investigadores dentro y fuera del Reino
Unido que se sabía participaban en este campo. Se desarrolló
una lista de contactos mediante la bibliografía existente y
después del debate con el UK Collaborative R&D Hospital at
Home Group.
MÉTODOS DE LA REVISIÓN
Un único revisor (SS) leyó todos los resúmenes de las citas
producidas por las búsquedas electrónicas para identificar las
publicaciones que parecían cumplir con los criterios de
inclusión. Dos revisores (SS y SI) leyeron de manera
independiente estas publicaciones, y seleccionaron los estudios
para la revisión según los criterios de inclusión preespecificados.
Los desacuerdos se resolvieron por discusión. En los casos en
que faltaba información, se establecía contacto con los
investigadores. Se evaluó el diseño y la calidad de los estudios
según los criterios descritos por el grupo EPOC (ver
INFORMACIÓN ADICIONAL, EVALUACIÓN DE LA
CALIDAD METODOLÓGICA bajo el título DETALLES DEL
GRUPO). Dos revisores (SS y SI) completaron la extracción
de datos de manera independiente mediante una lista de
verificación desarrollada por EPOC, que se modificó y enmendó
para esta revisión (verMÉTODOS UTILIZADOS EN LAS
REVISIONES en DETALLES DEL GRUPO).
Para reducir la heterogeneidad, se agruparon los estudios según
la enfermedad de los pacientes y el tipo de servicio (alta
temprana o evitar el ingreso). Cuando los datos estaban
disponibles, se calcularon los odds-ratios mediante los efectos
fijos de Peto. Se calcularon las diferencias de medias ponderadas
(hospital domiciliario menos atención hospitalaria) para la
estancia hospitalaria en el hospital y la estancia total (hospital
+ hospital domiciliario). La comparación entre los resultados
de salud estuvo limitada por la gran cantidad de herramientas
de medición utilizadas y las diferentes escalas adoptadas. No
se intentó una comparación directa de los costos, aunque se la
programó, debido a los diferentes métodos utilizados para medir
los recursos y calcular los costos. Los resultados de cada estudio
se agrupan por la enfermedad del paciente y el tipo de
intervención, y se los informa en las tablas de resultados. Los
principales resultados de interés son los resultados de salud del
paciente, las tasas de reingreso al hospital, el lugar preferido
de atención para el paciente, el volumen de trabajo del médico
generalista, los costos entre el hospital domiciliario y la atención
hospitalaria estándar y los resultados evaluados por el cuidador.
Si los datos estaban disponibles, se calcularon los intervalos de
confianza para las diferencias entre el valor inicial y el
seguimiento.
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DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS
La búsqueda electrónica produjo un total de 1760 citas de bases
de datos diferentes y 314 más del registro especializado EPOC,
donde se realizaron búsquedas para actualizar la revisión, y de
expertos en el campo. Un único revisor (SS) leyó los resúmenes
de estas citas y descartó los estudios que no cumplieron con los
criterios de inclusión. Dos revisores (SS y SI) leyeron 110 de
estos estudios y se consideraron 25 de los ensayos para incluir
en la revisión. Se excluyeron tres ensayos, dos después del
debate con los investigadores (Melin 1993; Wade 1985) y uno
después de la extracción de los datos (Hernandez). Las razones
de la exclusión se enumeran en la tabla de "ensayos excluidos".
Los 22 ensayos restantes cumplieron con todos los criterios de
la revisión. Hubo desacuerdos sobre uno de los ensayos
incluidos (Adler 1978), debido a la incertidumbre acerca de la
atención que recibía el grupo de control. Esto se resolvió
mediante el debate entre SS y SI y luego se incluyó el ensayo.
Poblaciones de estudio
En 15 de los ensayos, las poblaciones de estudio eran pacientes
ancianos con trastornos médicos. (Donald 1995; Martin 1994;
Holmqvist 1998; Rudd 1997; Rodgers 1997; Shepperd 1998;
Ricauda 1998; Wilson 1999; Caplan 1999; Davies 2000;
Indredavik 2000; Ojoo; Cotton; Nicholson; Skwarska). Cuatro
ensayos ingresaron a los pacientes después de una cirugía
electiva (Adler 1978; Ruckley 1978; Shepperd 1998; Palmer
Hill) y uno ingresó a los pacientes que se recuperaban de una
fractura de cadera (Crotty). Dos ensayos reclutaron pacientes
con una enfermedad terminal (Hughes 1992; Grande 1999) otro
ensayo ingresó pacientes con una mezcla de trastornos
quirúrgicos y médicos y los analizó como un grupo (Coast
1998).
Intervenciones
Hay diferencias en la manera en que se organiza el hospital y
cómo se relaciona con otras organizaciones. En un intento por
simplificar esto, se categorizaron los esquemas según el lugar
donde se ingresaron los pacientes.
Sólo un ensayo incluido en esta revisión evaluó un esquema de
hospital domiciliario que se estableció en la comunidad para
prevenir exclusivamente el ingreso al hospital, (Wilson 1999);
en dos ensayos, la intervención incluyó una función para el alta
temprana y para evitar los ingresos, (Shepperd 1998; Grande
1999), aunque un ensayo informó que se ingresaron pocos
pacientes directamente de la comunidad (Shepperd 1998). Tres
ensayos evaluaron los esquemas de un departamento de
accidentes y urgencias (Caplan 1999; Davies 2000; Nicholson).
Los 18 ensayos restantes evaluaron los esquemas de hospital
domiciliario que proporcionaban atención después del alta
temprana del hospital (Donald 1995; Martin 1994; Hughes
1992; Adler 1978; Ruckley 1978; Holmqvist 1998; Rodgers
1997; Rudd 1997; Ricauda 1998; Skwarska; Coast 1998;
Shepperd 1998; Grande 1999; Indredavik 2000; Crotty; Cotton;
Palmer Hill; Ojoo), uno de estos dio de alta a los pacientes de
una unidad de ingresos médicos (Skwarska). En todos menos
en seis de los ensayos, los servicios comunitarios
proporcionaron la atención en el hogar de los pacientes. En
estos seis ensayos (Ricauda 1998; Indredavik 2000; Cotton;
Ojoo; Palmer Hill; Skwarska) la atención fue proporcionada
por un equipo de extensión de servicio basado en el hospital, a
veces junto con el equipo de atención primaria. Dos ensayos
evaluaron un tipo de organización del servicio algo diferente;
en un ensayo, un médico basado en la atención secundaria
coordinó el servicio de hospital domiciliario, aunque los
servicios comunitarios proporcionaron la atención (Rudd 1997)
y en el otro, los pacientes asignados al hospital domiciliario
mantuvieron la condición de hospitalización con la atención
clínica del médico del hospital y atención de enfermería de un
proveedor de la comunidad (Nicholson). En cada ensayo, la
atención que se proporcionaba mediante la intervención era
principalmente de enfermería, y en ocasiones la atención
adicional era proporcionada por asistentes sanitarios o ayudas
domiciliarias. En 12 intervenciones se proporcionó atención
fisioterapéutica, (Donald 1995; Hughes 1992; Rodgers 1997;
Holmqvist 1998; Rudd 1997; Ricauda 1998; Coast 1998;
Shepperd 1998; Wilson 1999; Indredavik 2000; Crotty; Palmer
Hill) y la atención de terapeutas ocupacionales en nueve de las
intervenciones (Donald 1995; Holmqvist 1998; Rudd 1997;
Rodgers 1997; Coast 1998; Shepperd 1998; Wilson 1999;
Indredavik 2000; Crotty). Un trabajador social formó parte del
equipo de hospital domiciliario en tres de las intervenciones
(Hughes 1992; Rodgers 1997; Ricauda 1998) y una intervención
incluyó a un dietista (Hughes 1992). Se describió el acceso a
un terapeuta del habla en cuatro de las intervenciones
(Holmqvist 1998; Rudd 1997; Rodgers 1997; Shepperd 1998).
Un ensayo describió el acceso a un trabajador de vínculos
culturales (Wilson 1999). En cuatro de los ensayos, la atención
de 24 horas no estaba disponible como parte de la intervención
(Adler 1978; Martin 1994; Rudd 1997; Coast 1998) (ver tabla
de características de los estudios incluidos) y en tres de los
ensayos, el hospital domiciliario no prestó atención directa fuera
de hora, pero estaba disponible el asesoramiento médico en
guardia pasiva, bien fuera del médico generalista o de los
médicos del hospital en guardia pasiva (Cotton; Ojoo;
Skwarska).
CALIDAD METODOLÓGICA
EPOC recomienda siete criterios para calificar la calidad de los
estudios aleatorios, que se describen en otra parte (ver
INFORMACIÓN ADICIONAL, EVALUACIÓN DE LA
CALIDAD METODOLÓGICA en DETALLES DEL GRUPO).
Uno de los criterios, el seguimiento de los profesionales, no fue
pertinente en los ensayos incluidos en esta revisión. Se usaron
los seis criterios restantes: En diez ensayos (Rodgers 1997;
Rudd 1997; Holmqvist 1998; Coast 1998; Shepperd 1998;
Caplan 1999; Wilson 1999; Cotton; Crotty; Ojoo) se describió
con claridad el método de asignación al azar y ocultamiento de
la asignación (ver la tabla de características de los estudios
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Hospital domiciliario versus atención hospitalaria estándar
incluidos). El tipo de atención que recibió el grupo de control
no se describió con claridad en la mayoría de los ensayos.
RESULTADOS
Los resultados de los ensayos se describen en las tablas de
resultados. Los períodos de seguimiento variaron en los
diferentes ensayos, de 24 horas a dos años y cuatro meses. Los
autores de dos ensayos enviaron datos complementarios de los
ensayos (Coast 1998; Wilson 1999).
Alta temprana de pacientes ancianos con trastornos médicos
Trece ensayos evaluaron la efectividad del hospital domiciliario
para el alta temprana del hospital de los pacientes ancianos con
trastornos médicos (Caplan 1999; Donald 1995; Martin 1994;
Holmqvist 1998; Rudd 1997; Rodgers 1997; Shepperd 1998;
Ricauda 1998; Wilson 1999; Indredavik 2000; Cotton; Ojoo;
Skwarska); uno de estos funcionó en el departamento de
urgencias (Caplan 1999). Cinco ensayos ingresaron pacientes
que se recuperaban de un accidente cerebrovascular (Holmqvist
1998; Rudd 1997; Rodgers 1997; Ricauda 1998; Indredavik
2000) y seis ingresaron pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC) (Davies 2000; Cotton; Nicholson;
Ojoo; Shepperd 1998; Skwarska), de estos, dos evaluaron
esquemas basados en el departamento de urgencias (Davies
2000; Nicholson).
Resultados de los pacientes
09 Mortalidad
Se combinaron los datos de tres ensayos que ingresaron
pacientes ancianos con trastornos médicos, OR 1,79; IC del
95%: 0,85 a 3,76 (Donald 1995; Martin 1994; Shepperd 1998)
(Ver Comparación 01-07-01), cinco ensayos que ingresaron
pacientes con EPOC; OR 0,58; IC del 95%: 0,29 a 1,17 (Cotton;
Davies 2000; Ojoo; Shepperd 1998; Skwarska) (Ver
Comparación 01-07-02) y cuatro ensayos que ingresaron
pacientes que se recuperaban de un accidente cerebrovascular;
OR 0,78; IC del 95%: 0,52 a 1,19 (Indredavik 2000; Ricauda
1998; Rodgers 1997; Rudd 1997) (Ver Comparación 01-07-03).
No se observó heterogeneidad significativa.
Reingreso en el hospital
Se combinaron los datos de dos ensayos que ingresaron
pacientes ancianos con trastornos médicos; OR 1,76; IC del
95%: 0,78 a 3,99 a tres meses de seguimiento (Martin 1994;
Shepperd 1998)(Ver Comparación 01-04-02), cinco ensayos
que ingresaron pacientes con EPOC; OR 0,81; IC del 95%: 0,55
a 1,19; (Cotton; Davies 2000; Ojoo; Shepperd 1998; Skwarska)
(Ver Comparación 01-04-01) y tres ensayos que ingresaron
pacientes que se recuperaban de un accidente cerebrovascular;
OR 0,96; IC del 95%: 0,63 a 1,45 (Rodgers 1997; Rudd 1997;
Holmqvist 1998) (Ver Comparación 01-04-03).
Resultados evaluados por los pacientes
Ocho ensayos (Donald 1995; Martin 1994; Holmqvist 1998;
Rodgers 1997; Rudd 1997; Ricauda 1998; Shepperd 1998;
Indredavik 2000) informaron datos sobre el estado funcional,
el bienestar psicológico y la calidad de vida. Seis (Donald 1995;
Martin 1994; Rodgers 1997; Rudd 1997; Ricauda 1998;
Shepperd 1998) no lograron detectar una diferencia entre el
hospital domiciliario y la atención hospitalaria. Dos ensayos
que ingresaron pacientes que se recuperaban de un accidente
cerebrovascular informaron diferencias entre los grupos en el
seguimiento. Un ensayo (Holmqvist 1998) informó que a los
tres meses de seguimiento, los pacientes asignados al hospital
domiciliario percibieron significativamente más disfunción en
la dimensión psicosocial del Sickness Impact Profile (SIP)
(mediana de la rehabilitación domiciliaria 16,6; IQR 8,7 a 29,1;
versus mediana de la rehabilitación habitual 10,0; IQR 6,1 a
15,6; p < 0,02). También se detectó significativamente más
disfunción en la comunicación en el grupo de tratamiento
domiciliario (mediana de la rehabilitación domiciliaria 18,0;
IQR 9,2 a 30,3; versus mediana de la rehabilitación habitual
9,7; IQR 0,0 a 21,5; p < p < 0,01); y en el comportamiento
emocional (mediana de la rehabilitación domiciliaria 17,6; IQR
0,0 a 31,3; mediana de la rehabilitación habitual 0,0; IQR 0,0
a 19,7; p < 0,02). No se detectaron diferencias en otros campos.
No se observaron diferencias a seis meses de seguimiento
(Holmqvist 1998). Se observó una frecuencia mayor de caídas
en los pacientes asignados a rehabilitación domiciliaria (10/41
[24,4%] versus 6/40 [15%]; 9,4% de diferencia; IC del 95%:
-7,8% a 26,6%), aunque los intervalos de confianza no excluyen
el nulo (Holmqvist 1998). Un segundo ensayo (Indredavik
2000), que ingresó pacientes que se recuperaban de un accidente
cerebrovascular, informó que significativamente más pacientes
asignados al hospital domiciliario eran independientes para las
actividades de la vida diaria, medidas con la Rankin Scale
(Escala de Rankin) a las 26 semanas de seguimiento (OR 1,72;
IC del 95%: 1,10 a 2,7). Un análisis de subgrupos que excluyó
a los pacientes con accidente cerebrovascular leve detectó una
mejoría significativa a las 26 semanas de seguimiento en la
independencia general, medida con la Rankin Scale (diferencia
de 17,7%; IC del 95%: 5,3% a 30,1%) y en las actividades de
la vida diaria medidas con el Barthel Index (Índice de Barthel)
(diferencia de 13,5%; IC del 95%: 1,1% a 25,9%).
Datos de resultados adicionales:
Un ensayo que ingresó pacientes con EPOC (Davies 2000)
informó que se recetó un antibiótico a una cantidad
significativamente mayor de pacientes si éstos fueron asignados
al hospital domiciliario (18% de diferencia, IC del 95%: 1,4%
a 34,6%), no se observaron diferencias para el volumen
espiratorio forzado en un segundo (Davies 2000).
Satisfacción del paciente
Dos ensayos (Rudd 1997; Holmqvist 1998) que ingresaron
pacientes que se recuperaban de un accidente cerebrovascular
asignados al hospital domiciliario, informaron un nivel
significativamente mayor de satisfacción. Uno de estos ensayos
(Rudd 1997) informó mayor satisfacción para el grupo de
atención hospitalaria en el hospital domiciliario comparado con
el grupo en el hospital (diferencia de 14%; IC del 95%: 1% a
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Hospital domiciliario versus atención hospitalaria estándar
27%), el otro ensayo (Holmqvist 1998) informó mayor
satisfacción con la participación en el tratamiento. No se
detectaron diferencias para otros campos (satisfacción con el
tratamiento, con la atención comunitaria o satisfacción general).
Dos ensayos informaron que una mayor proporción de los
pacientes ancianos con trastornos médicos y de los pacientes
con EPOC asignados al hospital domiciliario había recibido su
lugar preferido para la atención (41% de diferencia, IC del 95%:
20% a 62% [Shepperd 1998] 33% de diferencia; IC del 95%:
18% a 55% [Ojoo]) , pero esto no se correspondió con los
niveles más altos de satisfacción con el servicio que recibieron
(diferencia de medias 0,44 en una escala de 33 puntos, IC del
95%: -3,86 a 4,75) (Shepperd 1998). Un ensayo no logró
detectar una diferencia para la satisfacción o las preferencias
en los pacientes con EPOC, que puede deberse a los números
pequeños (diferencia de medias en la satisfacción 0,83; IC del
95%: -5,23 a 6,89; diferencia en el lugar preferido de atención
18,5%; IC del 95%: -21,3% a 57,7%) (Shepperd 1998).
Lugar de residencia después del alta
Tres ensayos (Martin 1994; Rodgers 1997; Indredavik 2000)
informaron sobre el lugar de residencia de los pacientes después
del alta del hospital domiciliario o del hospital. Un 43% más
de pacientes estaban en el hogar a las seis semanas en el grupo
de hospital domiciliario comparado con el grupo control (p <
0,001; IC del 95%: 20% a 66%). Esta diferencia se redujo a
28% a las 12 semanas (p < 0,05; IC del 95%: 3% a 54%) y a
18,6% después de un año (p < 0,05; IC del 95%: - 8% a 45%)
(Martin 1994). Rodgers y cols. (Rodgers 1997) ingresaron
pacientes que se recuperaban de un accidente cerebrovascular
, 7% de los que recibieron hospital domiciliario ingresaron a la
atención residencial o en hogares de ancianos , comparado con
11% en el grupo de control (diferencia de -5%; IC del 95%:
-15,8% a 7.1%). A pesar de que una proporción
significativamente mayor de pacientes asignados al hospital
domiciliario regresó al hogar a las seis semanas de seguimiento,
no se observaron diferencias a las 26 semanas de seguimiento.
Resultados de los cuidadores
Tres ensayos (Rudd 1997; Rodgers 1997; Shepperd 1998)
midieron la carga para el cuidador, dos con el Carer Strain Index
(Índice de esfuerzo para el cuidador) (Rudd 1997; Shepperd
1998) y uno mediante GHQ 30 (Rodgers 1997). Los tres ensayos
no lograron detectar una diferencia entre grupos. Tres ensayos
midieron la satisfacción del cuidador (Rudd 1997; Shepperd
1998; Ojoo) y sólo uno (Ojoo) informó una mayor preferencia
de los cuidadores por la atención en el hospital domiciliario
(43% de diferencia; IC del 95%: 12% a 72%).
Uso de los recursos del servicio sanitario y costo
Duración de la estancia hospitalaria
Se observó una reducción no significativa de la estancia
hospitalaria en el hospital entre los grupos (diferencia de medias
-2,65; IC del 95%: -7,82 a 2,53) (Ver Comparación 01-10) para
los ensayos que ingresaron pacientes ancianos con trastornos
médicos; no se observó heterogeneidad significativa (Shepperd
1998; Coast 1998). No pudieron combinarse los datos de los
ensayos restantes debido a la insuficiencia de los datos o los
métodos de información. El ensayo de Donald y cols. (Donald
1995) informó una estancia hospitalaria reducida para los
pacientes de hospital domiciliario, con una diferencia de medias
de 6 días (p = 0,002). Uno de los ensayos que ingresó pacientes
que se recuperaban de un accidente cerebrovascular (Rudd
1997) informó una reducción en la estancia hospitalaria después
de la asignación al azar para los pacientes asignados a
rehabilitación domiciliaria (diferencia de medias -6 días; p <
0,0001; IC del 95%: -6 a -2). Antes de la asignación al azar, los
pacientes habían pasado un promedio de al menos tres semanas
en el hospital (grupo de tratamiento 22 días (DE 25), grupo de
control 25 días (DE 30). Otros ensayo que ingresó pacientes
que se recuperaban de un accidente cerebrovascular (Holmqvist
1998) informó una reducción del 52% en la duración de la
estancia hospitalaria en el hospital para aquellos asignados a la
rehabilitación domiciliaria (p < 0,008) y, finalmente, dos
ensayos que ingresaron pacientes con EPOC informaron una
reducción significativa de poco más de tres días (Ojoo) y -5,18
días (IC del 95%: -9,48 a -0,89) en la estancia hospitalaria en
el hospital (Shepperd 1998).
Días totales de atención (hospital más hospital domiciliario)
Se combinaron los datos de dos ensayos que combinaron la
duración de la estancia hospitalaria con la del hospital
domiciliario (diferencia de medias 7,47; IC del 95%: 1,74 a
13,21Shepperd 1998; Coast 1998). (See Comparison 01-13).
Otro ensayo informó un aumento significativo de 1,5 días en
la media total de días de atención recibidos para aquellos
asignados al hospital domiciliario de (Ojoo), sin embargo, no
se informó una desviación estándar, por lo que no se pudieron
agregar los datos al metanálisis.
Uso de otros servicios de asistencia sanitaria
Martin y cols. (Martin 1994) informaron un aumento
estadísticamente significativo en el uso de la atención
domiciliaria a seis semanas de seguimiento en los pacientes
asignados a la atención hospitalaria (diferencia -71%; p < 0,05;
IC del 95%: -99% a -44%). Davies y cols. (Davies 2000)
informaron un aumento de las derivaciones de los pacientes
con EPOC para apoyo social en aquellos asignados al hospital
domiciliario. Esto sucedió durante el hospital domiciliario o
cuando se había dado de alta del hospital al grupo control (24%
versus 6%; diferencia de 18%; IC del 95%: 7,3% a 28,6%).
Costo
Un ensayo realizó una evaluación económica formal desde la
perspectiva del servicio de salud y no logró detectar una
diferencia en el costo entre los grupos, sin embargo, se detectó
un aumento significativo en el costo de las visitas de los médicos
generalistas a los domicilios y de las visitas quirúrgicas para
aquellos asignados al hospital domiciliario (diferencia de
medianas £22,65; p < 0,01) (Shepperd 1998). Otros dos ensayos
(Martin 1994; Rudd 1997) informaron los costos del servicio
sanitario, sin embargo, no se realizaron análisis estadísticos.
Dos ensayos que ingresaron pacientes con EPOC informaron
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Hospital domiciliario versus atención hospitalaria estándar
un menor costo promedio del servicio sanitario para los
pacientes asignados al hospital domiciliario, sin embargo, los
costos de hospitalización se basaron en un costo promedio por
día de internación (Skwarska; Nicholson).
2) Alta temprana de los pacientes después de la cirugía
electiva
Se informan los resultados de cinco ensayos que evaluaron la
efectividad del hospital domiciliario para los pacientes a los
que se dio el alta temprana del hospital después de la cirugía
electiva (Adler 1978; Ruckley 1978; Shepperd 1998; Coast
1998; Crotty). Uno de estos ensayos (Coast 1998) analizó a los
pacientes que se recuperaban de la cirugía y a los pacientes con
un trastorno médico como un grupo. El 73% de los pacientes
ingresados se estaban recuperando de la cirugía, por lo que se
informan los datos de este ensayo en esta sección.
Resultados de los pacientes
09 Mortalidad
Un ensayo informó un odds-ratio (OR) de 0,43 (IC del 95%:
0,02 a 10,89) para los pacientes que se recuperaban de un
reemplazo de cadera (Shepperd 1998) y otro, un OR de 1,01;
IC del 95%: 0,37 a 2,81 (Coast 1998) (Ver Comparación 01-16)
a tres meses de seguimiento. Los datos de uno de estos ensayos
(Coast 1998) incluían pacientes con un trastorno médico y
pacientes que se recuperaban de una cirugía, por lo que no se
combinaron los datos.
Reingreso en el hospital
Las diferencias en las poblaciones de estudio impidieron la
combinación de los datos. Un ensayo que ingresó pacientes
después de una cirugía de hernia o venas varicosas informó que
reingresaron 0/117 versus 2/121 pacientes (Ruckley 1978), otro,
que reingresaron 2/37 (5%) versus 1/49 (2%) (3% de diferencia,
IC del 95%: -5% a 12%) de los pacientes que se recuperaban
de un reemplazo de cadera, 4/47 (9%) versus 1/39 (3%) (6%
de diferencia; IC del 95%: -3% a 15%) de los pacientes que se
recuperaban de un reemplazo de rodilla y 7/114 (6%) versus
13/124 (10%) (diferencia de -4%; IC del 95%: -11% a 3%) de
las pacientes que recuperaban de una histerectomía (Shepperd
1998). Un tercer ensayo que analizó los pacientes quirúrgicos
y médicos juntos informó que 42/159 versus 17/81 pacientes
reingresaron tres meses más tarde (OR 1,34; IC del 95%: 0,66
a 2,20) (Coast 1998).
Resultados evaluados por los pacientes
Los dos ensayos que ingresaron pacientes que se recuperaban
de una reparación de hernia y de una cirugía de venas varicosas
no lograron detectar una diferencia para las complicaciones
clínicas, el estado funcional, la calidad de vida o el bienestar
psicológico (Ruckley 1978; Adler 1978). Un ensayo (Adler
1978) detectó un aumento significativo en todas las
complicaciones (mayores y menores) para los pacientes que se
recuperaban de una cirugía de varices (diferencia de 13,3%; IC
del 95%: 5% a 22%). Otro ensayo (Shepperd 1998) informó
una mejor calidad de vida en los gráficos de Dartmouth COOP
para los pacientes que se recuperaban de un reemplazo de cadera
(diferencia de medias 0,5; IC del 95%: 0,13 a 0,88). Se detectó
una mejoría significativa para los pacientes que se recuperaban
de una fractura de cuello femoral a cuatro meses de seguimiento
mediante el Barthel Index modificado (diferencia de medias en
el cambio del valor inicial al seguimiento, de tres puntos) y la
Falls Efficacy Scale (Escala de eficacia de Falls) (diferencia de
medias desde el valor inicial hasta el seguimiento, de 11 puntos)
(Crotty). No se detectaron diferencias para otras medidas de
resultado evaluadas por los pacientes. Un ensayo informó que
el hospital domiciliario no parecía apropiado para los pacientes
que se recuperaban de un reemplazo de rodilla; 14/46 (30%)
de los pacientes asignados al hospital domiciliario permaneció
en el hospital (Shepperd 1998).
Satisfacción del paciente
En un ensayo (Ruckley 1978) se les preguntó a los pacientes
las opiniones acerca de su atención en cuanto a las ventajas y
desventajas. Los pacientes en el grupo de alta temprana
informaron una mayor ventaja para ellos comparados con los
que permanecían en el hospital (diferencia de 13,8%; IC del
95%: 5% a 23%; p < 0,01). Sin embargo, estos pacientes
consideraron que sus cuidadores estaban en desventaja
(diferencia de 21,8%; IC del 95%: 11% a 32%; p < 0,001). El
ensayo de Adler y cols. (Adler 1978) no logró detectar una
diferencia. No se detectaron diferencias en la satisfacción con
los servicios para los pacientes que se recuperaban de un
reemplazo de cadera o de rodilla, una histerectomía (Shepperd
1998) o una fractura de cuello femoral (Crotty).
Significativamente más mujeres que se recuperaban de una
histerectomía y asignadas al hospital domiciliario informaron
que reanudaron las responsabilidades maternas antes de estar
lo suficientemente bien (diferencia de medias -0,24 en una
escala de 0 a 3; IC del 95%: -0,46 a -0,02) (Shepperd 1998).
Se detectaron diferencias en el lugar preferido de los pacientes
para su atención y todos los grupos de pacientes preferían la
atención en el hogar (diferencia para los pacientes que se
recuperaban de un reemplazo de cadera 35,7%; IC del 95%:
16,7% a 54,8%; diferencia para los pacientes que se recuperaban
de un reemplazo de rodilla 34%; IC del 95%: 14% a 54%;
diferencia para las mujeres que se recuperaban de una
histerectomía 19%; IC del 95%: 8% a 30%) (Shepperd 1998).
El ensayo que ingresó pacientes con trastornos médicos y
quirúrgicos no logró detectar una diferencia entre los grupos
para diez de 11 dimensiones de satisfacción (Coast 1998). Se
detectó una diferencia en los debates con el personal, y el grupo
con
hospitalización
domiciliaria
informó
debates
significativamente mejores con el personal comparado con el
grupo en el hospital (diferencia de 19,7%; IC del 95%: 5,9 a
33,5).
Resultados de los cuidadores
En un ensayo (Adler 1978) que evaluaba el alta temprana de
los pacientes después de una cirugía electiva, se preguntó a los
cuidadores si estaban satisfechos con la cantidad de tiempo que
el paciente que estaban atendiendo había permanecido en el
hospital. Los pacientes en el grupo de alta temprana estuvieron
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Hospital domiciliario versus atención hospitalaria estándar
menos satisfechos que los del grupo control. Se informa esta
diferencia como significativa; sin embargo, los autores no
cuantifican el nivel de significación. Ruckley y cols. (Ruckley
1978) preguntaron a los cuidadores sus opiniones acerca de la
atención que los pacientes que cuidaban recibieron, en cuanto
a las ventajas y desventajas. Los cuidadores que se encargaron
de los pacientes en el grupo de alta temprana informaron una
mayor ventaja para otras personas involucradas en la asistencia
de los pacientes (diferencia de 16,6%; IC del 95%: 6,9% a 26%)
comparado con los pacientes que permanecieron en el hospital
durante el tiempo habitual de estancia hospitalaria. Sin embargo,
los cuidadores notaron una desventaja adicional para ellos
mismos (diferencia de 22,6%; IC del 95%: 12% a 33%) y para
los pacientes que cuidaban (diferencia de 10,6%; IC del 95%:
1,2% a 20%), comparado con los cuidadores que atendían
pacientes que permanecieron en el hospital durante el tiempo
habitual de estancia hospitalaria. Dos ensayos que medían la
satisfacción del cuidador no lograron detectar una diferencia
en la satisfacción del cuidador en los cuidadores de pacientes
que se recuperaban de un reemplazo de cadera o de rodilla, de
una histerectomía (Shepperd 1998) o de una fractura del cuello
femoral (Crotty). Sin embargo, una proporción menor de
cuidadores de mujeres que se recuperaban de una histerectomía
informó que su lugar de preferencia para la atención era el
hospital domiciliario (diferencia de -27%; IC del 95%: -40% a
-14%) (Shepperd 1998). El ensayo de Coast y cols. (Coast 1998)
no informó una diferencia en la carga para el cuidador.
Uso de los recursos del servicio sanitario y costo
Duración de la estancia hospitalaria
Se combinaron los datos de tres ensayos para los pacientes que
se recuperaban de una cirugía (Coast 1998; Crotty; Shepperd
1998) (reemplazo de cadera, reemplazo de rodilla, pacientes
ancianos que se recuperaban de una cirugía electiva y pacientes
que se recuperaban de una fractura de cuello femoral), reducción
en la media de la estancia hospitalaria en el hospital -3,76 días;
IC del 95%: -5,14 a -2,39. Un ensayo que ingresó mujeres que
se recuperaban de una histerectomía informó una reducción
significativa de -1,44 días (-2,09 a -0,79).
Duración total de la atención (hospital más hospital
domiciliario)
Se combinaron los datos de dos ensayos (Coast 1998; Shepperd
1998) (Ver Comparación 01-14) que ingresaron pacientes
ancianos que se recuperaban de una cirugía electiva. El
metanálisis reveló un aumento significativo en el total de días
de atención para los pacientes asignados al hospital domiciliario
comparado con la atención hospitalaria (diferencia de medias
2,74; IC del 95%: 1,27 a 4,21). No se observaron diferencias
para las mujeres que se recuperaban de una histerectomía
(diferencia de medias 1,66; IC del 95%: 0,94 a 2,39) (Shepperd
1998); se informó un aumento significativo de 14 días de
atención para los que se recuperaban de una fractura de cadera
(IC del 95%: 7,58 a 20,42; p < 0,001).
Costo
Cuatro ensayos informaron los datos del costo (Adler 1978;
Ruckley 1978; Coast 1998; Shepperd 1998) y tres
proporcionaron estimaciones del costo que no estaban basadas
en la recopilación de datos a nivel de los pacientes para ambos
brazos del ensayo (Adler 1978; Ruckley 1978; Coast 1998),
por lo que no fue posible calcular las estimaciones de la varianza
o realizar un análisis estadístico. Un ensayo ingresó pacientes
con una mezcla de trastornos médicos y quirúrgicos (Coast
1998) e informó que el hospital domiciliario fue menos costoso
que la atención hospitalaria (medición de costos en el momento
de la asignación al azar) (costo promedio por paciente durante
tres meses £2516 versus £3292). A pesar de que se calculó el
costo del uso de los recursos por paciente en el régimen de
hospital domiciliario, no se hizo lo mismo para los servicios
hospitalarios. Además, el método utilizado para obtener los
datos no permitió el análisis estadístico. Por lo tanto, no fue
posible tener una idea de la incertidumbre asociada con las
estimaciones. Los autores realizaron un análisis de sensibilidad
de los costos del hospital para evaluar la repercusión de utilizar
costos promedio. Cuando se tomaban los costos hospitalarios
como un 50% de los costos originales no había diferencias en
el costo. Sin embargo, se ha sostenido que un 50% continúa
sobrestimando los costos, debido a la relación no lineal entre
el costo de la atención y su intensidad (Lilford 1998). Otro
ensayo que realizó un análisis de minimización de costos utilizó
las puntuaciones de dependencia de los pacientes desarrolladas
por el personal de enfermería y médico del hospital para reflejar
los costos mínimos provocados durante un episodio de atención
hospitalaria de un paciente (y como consecuencia, el ahorro
mínimo del alta temprana). Se utilizaron estas puntuaciones
para estimar los costos de cada día de permanencia en el hospital
de un paciente para reflejar el uso diferencial de los recursos
durante la hospitalización de un paciente (Shepperd 1998). No
se detectaron diferencias en los costos totales de la asistencia
sanitaria entre los grupos para los pacientes que se recuperaban
de un reemplazo de cadera o rodilla, y los costos de la asistencia
sanitaria aumentaron significativamente para las mujeres a las
que se dio el alta temprana después de una histerectomía
(diferencia £ 92,39; cociente de la media geométrica 1,15; IC
del 95%: 1,04 a 1,29). Un análisis de sensibilidad que reducía
la cantidad de días en el hospital domiciliario modificó los
resultados para las pacientes que se recuperaban de una
histerectomía. Una reducción de un día eliminó la diferencia
de coste para las mujeres que se recuperaban de una
histerectomía, mientras una reducción de dos días modificó los
costes que hacían que el hospital domiciliario sea la opción
menos costosa para este grupo de pacientes (ver tabla de
resultados). El único ensayo que medía los costos de la práctica
general no logró detectar una diferencia en los costos para las
visitas domiciliarias de práctica general o quirúrgicas.
3. Esquemas para evitar los ingresos que incluyeron
pacientes con una mezcla de trastornos médicos
Dos ensayos incluidos en esta revisión evaluaron los esquemas
para evitar los ingresos, al incluir principalmente a pacientes
ancianos con un trastorno médico. Un ensayo reclutó a los
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Hospital domiciliario versus atención hospitalaria estándar
pacientes directamente de la comunidad (Wilson 1999) y uno
de un departamento de accidentes y urgencias que
proporcionaba servicios de extensión (Caplan 1999).
Resultados de los pacientes
09 Mortalidad
Se combinaron los datos de mortalidad de dos ensayos (OR
0,77; IC del 95% : 0,45 a 1,33) (Wilson 1999; Caplan 1999)(Ver
Comparación 01-09). No se observó heterogeneidad
significativa.
Reingreso en el hospital
Se combinaron los datos del reingreso de dos ensayos (OR 1,33;
IC del 95%: 0,72 a 2,46) (Ver Comparación 01-06), un ensayo
evaluó un esquema para evitar los ingresos (Caplan 1999) y el
otro, un esquema de extensión hospitalaria (Wilson 1999). No
se observó heterogeneidad significativa.
Complicaciones clínicas
Un ensayo midió los eventos adversos y las complicaciones
médicas (Caplan 1999). No se detectaron diferencias entre
grupos cuando se analizaron todas las complicaciones juntas.
Se evaluaron menos pacientes como confundidos en el grupo
de hospital domiciliario comparado con el grupo en el hospital
(diferencia -20,4%; IC del 95%: -32% a -9%) y menos pacientes
asignados al hospital domiciliario informaron complicaciones
intestinales (diferencia -22,5%; IC del 95%: -34% a -10,8%) y
complicaciones urinarias (diferencia -14,4%; IC del 95%:
-25,4% a -3,3%).
Resultados evaluados por los pacientes
El único ensayo que informó los resultados evaluados por los
pacientes no logró detectar una diferencia entre los grupos
(Wilson 1999).
Satisfacción del paciente
Los pacientes asignados a la atención con el régimen de
hospitalización
domiciliaria
informaron
niveles
significativamente mayores de satisfacción de los pacientes
(Caplan 1999; Wilson 1999). El ensayo de Caplan y cols.
(Caplan 1999) informó una diferencia de 0,9 puntos en una
escala de cuatro puntos, que favorecía al grupo de hospital
domiciliario (p < 0,0001). Sin embargo, hubo una tasa de
respuesta baja para el grupo control, 40% comparado con 78%
en el grupo de hospital domiciliario. El ensayo de Wilson y
cols. (Wilson 1999) también informó una mayor satisfacción
para el grupo de hospital domiciliario (diferencia de medias de
tres puntos en una escala de cero a 18; p < 0,0002).
Resultados de los cuidadores
Un ensayo (Caplan 1999) informó que los cuidadores en el
grupo de hospital domiciliario tuvieron niveles
significativamente mayores de satisfacción comparados con los
del grupo en el hospital (diferencia de -0,8 en una escala de
cuatro puntos; p < 0,0001). Sin embargo hubo una tasa de
respuesta deficiente en el grupo en el hospital del 27%
comparada con 55% para el grupo de hospital domiciliario.
Uso de los recursos del servicio sanitario y costo
Duración de la estancia hospitalaria
Un ensayo informó una reducción significativa en la duración
mediana de la estancia hospitalaria para los pacientes asignados
al hospital domiciliario (diferencia de medianas 6,5 días; p <
0,03) (Wilson 1999). El ensayo de Caplan y cols. (Caplan 1999)
informó una mayor duración de la estancia hospitalaria para
los pacientes asignados al hospital.
Días totales de atención (hospital más hospital domiciliario)
Dos ensayos informaron datos sobre la duración total de la
estancia hospitalaria. Uno informó un aumento para el grupo
de hospital domiciliario (10,01 versus 7,4 días); sin embargo
no se probó formalmente (Caplan 1999). El otro ensayo, de
Wilson y cols. (Wilson 1999) observó una reducción en la
duración total de la estancia hospitalaria para los pacientes
asignados al hospital domiciliario (diferencia -14,13 días; p <
0,02; IC del 95%: -20,18 a 7,08) (Ver Comparación 01-15).
Seis pacientes asignados al azar al hospital domiciliario
rechazaron esta forma de atención y no se ingresaron 24
pacientes asignados a la atención hospitalaria debido al rechazo
del paciente, del cuidador o del médico generalista.
Costo
Un ensayo (Wilson 1999) realizó un análisis de minimización
de costos y no logró detectar una diferencia entre los grupos
para el costo del episodio inicial de atención a los tres meses
de seguimiento, aunque se informó un aumento significativo
en el costo promedio por día de hospital domiciliario (diferencia
£ 99,71; p < 0,001). Cuando se quitaron del análisis los
pacientes que rechazaron el lugar de atención asignado, se
detectó una reducción significativa en los costos para los
pacientes de hospitalización domiciliaria en el episodio inicial
de atención (diferencia £ -1070,53; IC del 95%: £ -1843,2 a £
-245,73) y a los tres meses de seguimiento (diferencia £
-1063,45; IC del 95% £ -2043 a £ -162,7). Se redujo la
diferencia en el costo promedio por día entre el hospital
domiciliario y la atención hospitalaria, aunque la atención en
el régimen de hospitalización domiciliaria siguió siendo más
costosa. Otro ensayo analizó los costos al servicio de salud
(Caplan 1999) mediante los costos promedio e informó una
reducción en los costos del servicio sanitario para el grupo de
intervención (diferencia de medias por episodio $2011; IC del
95%: -$2800 a -$1222; diferencia de medias por día -$293; IC
del 95%: -$318 a -$268). Se excluyeron los costos del
coordinador de enfermería y el médico del hospital
involucrados.
Opiniones del médico generalista
Un ensayo (Caplan 1999) analizó las opiniones de los médicos
generalistas en cuanto a la satisfacción con el servicio y no
informó diferencias significativas entre los médicos generalistas
del grupo de hospital domiciliario y del hospital. Sin embargo,
la tasa de respuesta fue deficiente, 63% en el grupo de hospital
domiciliario y 37% en el grupo control.
4. Atención de los pacientes con enfermedad terminal
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Hospital domiciliario versus atención hospitalaria estándar
Dos ensayos evaluaron la efectividad del hospital domiciliario
para los pacientes con enfermedades terminales (Hughes 1992;
Grande 1999).
Resultados de los pacientes
Resultados evaluados por los pacientes
No se detectaron diferencias estadísticamente significativas
para el estado funcional (medido según el Índice de Barthel),
el bienestar psicológico o el estado cognitivo entre los pacientes
que recibían atención en el hospital domiciliario y los que
recibían atención hospitalaria estándar (Hughes 1992). El ensayo
de Grande y cols. (Grande 1999) obtuvo datos de resultados de
pacientes por parte de los médicos generalistas, enfermeros de
distritos y cuidadores informales, debido a que el intento previo
de obtener datos directamente de los pacientes resultó
infructuoso. Los resultados se centraban en la necesidad de
apoyo adicional en la atención y los síntomas (dolor,
náuseas/vómitos, estreñimiento, diarrea, dificultad para respirar,
ansiedad y depresión). Las diferencias informadas entre los dos
grupos variaban según el asesor. Por ejemplo, se detectó una
diferencia significativa en los informes de los cuidadores sobre
el control del dolor entre los dos grupos (diferencia de -0,48
puntos en una escala de cuatro puntos; IC del 95%: -0,93 0,03);
no se detectaron diferencias entre los dos grupos para las
evaluaciones de los médicos generalistas o los enfermeros del
distrito. Se detectó una diferencia significativa entre los dos
grupos para la evaluación por parte de los médicos generalistas
de la depresión (diferencia -0,6; IC del 95%: -0,9 a -0,2) y la
ansiedad (diferencia -0,4; IC del 95%: -0,8 a 0,02); no se
detectaron diferencias entre los dos grupos para las evaluaciones
de los cuidadores informales o los enfermeros del distrito.
Satisfacción del paciente
Los pacientes que recibían atención en el hospital domiciliario
informaron mayor satisfacción que los del grupo en el hospital
(p = 0,02) a un mes de seguimiento (Hughes 1992). Esta
diferencia desapareció a los seis meses de seguimiento, lo que
puede reflejar un tamaño de la muestra reducido debido a la
muerte de algunos de estos pacientes.
Resultados de los cuidadores
Los cuidadores de los pacientes que recibían hospital
domiciliario informaron mayor satisfacción comparado con los
cuidadores en el grupo control al mes de seguimiento (Hughes
1992). Esta diferencia desapareció a los seis meses, lo que puede
reflejar un tamaño de la muestra reducido. A los seis meses de
seguimiento, los cuidadores de los pacientes que habían
sobrevivido más de 30 días en el grupo de hospital domiciliario
informaron una disminución en el bienestar psicológico
comparado con los cuidadores que se encargaban de los
pacientes en el grupo control. Grande y cols. no informaron
diferencias (Grande 1999).
Uso de los recursos del servicio sanitario y costo
Hughes y cols. (Hughes 1992) analizaron las diferencias en la
duración de la estancia hospitalaria en el hospital de seis formas,
de acuerdo con el tipo de cama que usaba el paciente, por
ejemplo una cama de un hospital privado, una cama general en
el Veterans Administration (VA) o una cama en la sala de
urgencias. Dos de las pruebas revelaron una reducción de la
duración de la estancia hospitalaria para los pacientes en el
hospital domiciliario. El uso general de las camas de hospital
en el VA era inferior para los pacientes asignados al hospital
domiciliario comparado con aquellos asignados a la atención
hospitalaria. Los pacientes en el hospital domiciliario pasaron
un promedio de diez días (DE 13,3) en una cama de hospital
en el VA comparado con 15,9 días (DE 15,86) para el grupo
control (diferencia de medias -5,9 días; IC del 95%: 0,78 a 11).
También se realizó una comparación de los días en una cama
general en el VA. Los pacientes asignados al hospital
domiciliario pasaron un promedio de 5,63 días (DE 10) en una
cama general en el VA, comparado con 12,06 días (DE 15,2)
para el grupo control (diferencia de medias -6,43; IC del 95%:
2,55 a 10,3).
Uso de otros servicios de asistencia sanitaria
El ensayo de Hughes y cols. (Hughes 1992) analizó las
diferencias en el uso de 15 servicios. Los resultados de todas
menos una de estas comparaciones no fueron significativos y
no se informan. El único resultado significativo era el uso de
los servicios ambulatorios, en que los pacientes con
hospitalización domiciliaria hacían menos visitas (diferencia
1,86; IC del 95%: -3,2 a -0,53; p = 0,01).
Opiniones del personal sobre la prestación de servicios
Grande y cols. (Grande 1999) informaron las opiniones de los
médicos generalistas, enfermeros del distrito y cuidadores
informales en cuanto a la prestación de los servicios. En un
análisis durante el tratamiento, se detectó una diferencia
significativa para la percepción de los enfermeros del distrito
que indicó que se debía haber ayudado más al cuidador de los
pacientes (diferencia 0,45; IC del 95%: 0,12 a 0,77) y que se
debió haber ayudado más al enfermero nocturno (diferencia
-0,60 en una escala de tres puntos; IC del 95%: -0,86 a -0,34).
Un 52% (n = 97) de los pacientes asignados a la atención en el
hospital domiciliario recibió esta forma de atención.
Costo
Un ensayo analizó el costo de acuerdo con el uso de los
servicios sanitarios informado por los pacientes y confirmado
por los proveedores (Hughes 1992). No se detectaron diferencias
estadísticamente significativas entre los pacientes del grupo de
intervención y control en el costo neto total de la asistencia
sanitaria. Este ensayo no brindó detalles sobre la medición y
valoración de los beneficios o sobre el volumen de recursos
utilizado. Los costos promedio obtenidos de las unidades de
provisión se utilizaron para comparar los costos del hospital
domiciliario con la atención hospitalaria.
Duración de la estancia hospitalaria
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Hospital domiciliario versus atención hospitalaria estándar
DISCUSIÓN
Ahora hay 22 ensayos incluidos en esta revisión. Un ensayo
evaluó los esquemas de hospital domiciliario diseñados para
evitar los ingresos hospitalarios mediante el ingreso de pacientes
directamente de la comunidad (Wilson 1999); cuatro ensayos
evaluaron los esquemas de un departamento de accidentes y
urgencias (Caplan 1999; Davies 2000; Skwarska; Nicholson)
y 17 ensayos evaluaron el alta temprana del hospital (Adler
1978; Ruckley 1978; Hughes 1992; Donald 1995; Martin 1994;
Holmqvist 1998; Rudd 1997; Rodgers 1997; Shepperd 1998;
Ricauda 1998; Wilson 1999; Grande 1999; Indredavik 2000;
Ojoo; Palmer Hill; Crotty; Cotton). Las utilización de diferentes
medidas para los resultados evaluados por los pacientes, limitó
el metanálisis a la mortalidad, las tasas de reingreso y la
duración de la estancia hospitalaria. Los ensayos fueron
pequeños y el metanálisis no tuvo el poder estadístico suficiente
para detectar diferencias en la mortalidad y el reingreso, por lo
que no es posible descartar una reducción o un aumento
importante en estos resultados.
Un ensayo (Indredavik 2000) informó mejores resultados para
los pacientes que se recuperaban de un accidente
cerebrovascular en cuanto a la independencia, sin embargo,
otro ensayo (Holmqvist 1998) informó que los pacientes
asignados al hospital domiciliario tuvieron puntuaciones
significativamente reducidas para la función psicosocial y la
comunicación. Hay pruebas que sugieren que los pacientes que
se recuperan de una fractura de cuello femoral pueden
experimentar más mejoría en las actividades de la vida diaria,
de acuerdo con las mediciones del Barthel Index modificado y
la Falls Efficacy Scale (Crotty).
Sin embargo, los datos disponibles sugieren que los servicios
de hospital domiciliario aumentan la satisfacción del paciente
al compararlos con la atención hospitalaria (Hughes 1992; Adler
1978; Ruckley 1978; Coast 1998; Shepperd 1998; Wilson 1999;
Caplan 1999). No está claro cuál es el aspecto de la atención
en el hospital domiciliario que hace que los pacientes prefieran
o se sientan satisfechos con la atención en el hospital
domiciliario. Deben sopesarse estos hallazgos que indican
mayor satisfacción para los pacientes asignados al hospital
domiciliario con las opiniones de los cuidadores. Dos ensayos
informaron mayores niveles de satisfacción para los cuidadores
de los pacientes asignados al hospital domiciliario. Los
cuidadores de los pacientes con una enfermedad terminal que
recibían atención en el hospital domiciliario informaron mayor
satisfacción que los que recibían atención hospitalaria (Hughes
1992); sin embargo, si el paciente sobrevivía más de 30 días,
su estado de ánimo decaía. Dos ensayos que reclutaron pacientes
que se recuperaban de una cirugía informaron desventajas para
los cuidadores de pacientes que se recuperaban de una
histerectomía, (Shepperd 1998) hernia inguinal y várices (Adler
1978).
Los estudios incluidos en esta revisión no aportan pruebas
irrefutables que indiquen que el hospital domiciliario produce
ahorros en los costos del servicio de salud y, en los esquemas
de alta temprana, el hospital domiciliario puede prolongar los
días generales de atención (Crotty; Coast 1998; Shepperd 1998).
Dos ensayos, uno que evaluó un esquema de hospital
domiciliario para el alta temprana (Shepperd 1998) y el otro,
un esquema para evitar los ingresos (Wilson 1999), realizaron
un análisis de minimización de costos, mediante el cálculo del
costo de los servicios sanitarios en el uso de los recursos por
paciente individual. Un ensayo (Shepperd 1998) informó que
el hospital domiciliario aumentó significativamente el gasto de
la asistencia sanitaria para algunos grupos de pacientes (mujeres
que se recuperaban de una histerectomía y pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica) después del alta
temprana. No se detectaron diferencias en el costo para los
pacientes que se recuperaban de un reemplazo de cadera o
rodilla y para los pacientes ancianos con un trastorno médico.
Al utilizar un análisis por intención de tratar (intention to treat),
el ensayo que evaluó un esquema para evitar los ingresos no
logró detectar una diferencia en el costo del servicio sanitario
entre las dos formas de atención y se observó un aumento en
el costo por día de atención en los esquemas para evitar los
ingresos, comparado con la atención hospitalaria. Cuando se
limitó el análisis a las personas que aceptaban su lugar de
atención
asignado,
el
hospital
domiciliario
fue
significativamente menos costoso que la atención hospitalaria.
Sin embargo, excluir a los participantes que rechazaron su
asignación puede introducir sesgo.
Los ensayos restantes que intentaron tratar el tema del costo
utilizaron los costos promedio obtenidos de las unidades de
provisión (Hughes 1992; Coast 1998; Rudd 1997; Caplan 1999;
Nicholson) y no todos brindaron detalles sobre la medición y
valoración de los beneficios, el volumen de recursos utilizados
o los datos obtenidos podían manipularse para las pruebas
estadísticas. El uso de costos promedio para determinar el ahorro
de costos de los esquemas de alta temprana exagera los ahorros,
dado que la intensidad de la atención disminuye hacia el final
de la estancia hospitalaria de un paciente. Además, se aplicaron
los costos promedio en función del uso total de los hospitales,
no en función de los asignados al azar (Lilford 1998). Esto
aumenta la diferencia en el costo entre las dos formas de
atención y se pierde el beneficio de una muestra aleatoria. Los
resultados de estos ensayos eran mixtos. Un ensayo (Hughes
1992) que analizó el costo en detalle no logró detectar una
diferencia en el costo neto total de la asistencia sanitaria entre
la atención en el hospital domiciliario y el hospital. Los tres
ensayos restantes, dos que evaluaron un esquema de alta
temprana (Coast 1998; Rudd 1997) y el otro, un esquema para
evitar los ingresos (Caplan 1999) informaron que el hospital
domiciliario reducía los costos al servicio sanitario. Sin
embargo, no se probó la significación estadística de la reducción
ni se calcularon las estimaciones de incertidumbre.
El hospital domiciliario puede verse como un sustituto para la
atención hospitalaria y como una forma de controlar los gastos
en camas de los hospitales de agudos, aunque el hospital
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Hospital domiciliario versus atención hospitalaria estándar
domiciliario puede compensar cualquier reducción de la
duración de la estancia hospitalaria en el hospital, al aumentar
la duración total de la atención en los esquemas que prestan
atención para el alta temprana. Si el costo del hospital
domiciliario se comparara con el costo de la atención
hospitalaria, otros factores pueden restringir el grado con que
podría ocurrir la sustitución, como la voluntad de los cuidadores
para tomar responsabilidades asociadas con el hospital
domiciliario. Esto podría reducir el volumen actualmente bajo
de pacientes ingresados al hospital domiciliario y haría que el
cierre de una sala o de un hospital en favor del hospital
domiciliario sea una opción poco realista en algunos países. De
manera alternativa, puede proporcionarse hospital domiciliario
para complementar los servicios existentes, lo que puede ser
una política alternativa aceptable para algunos grupos de
pacientes. Sin embargo, las pruebas de estos 22 ensayos acerca
del ahorro económico, el desplazamiento de costos o las
compensaciones no económicas, son limitadas.
Es importante tener en cuenta la naturaleza transitoria del
hospital domiciliario al determinar la efectividad. Las formas
de prestación de servicios de asistencia sanitaria se modifican
a medida que cambian los límites de la organización de la
asistencia sanitaria. Por ejemplo, dos de los ensayos incluidos
en esta revisión se realizaron hace aproximadamente 30 años.
Ambos ensayos evaluaron el alta temprana de los pacientes
después de la cirugía electiva (Adler 1978; Ruckley 1978). Sin
embargo, dada la reducción general de la estancia hospitalaria
en el hospital, el uso de la cirugía ambulatoria y la introducción
de la cirugía mínimamente invasiva, la relevancia de estos
ensayos es limitada en la actualidad. Por el contrario, hay
algunas enfermedades, como el infarto de miocardio, en las que
se ha informado que se evitó el ingreso al hospital mediante el
uso del hospital domiciliario (Mather 1976; Hill 1978). Sin
embargo, con la llegada del tratamiento trombolítico puede que
ya no sea apropiado que estos pacientes reciban toda la atención
fuera de un ámbito de atención secundaria. También pueden
surgir problemas cuando se realizan comparaciones entre países.
La interpretación de la función de los servicios en diferentes
sistemas de asistencia sanitaria no siempre es sencilla. Por
ejemplo, la expansión de los servicios de atención domiciliaria
en algunos países como Estados Unidos puede parecerse a los
servicios de atención primaria ya establecidos en otro país, no
a la atención en el hospital domiciliario (Hughes 1992).
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica
Esta revisión no apoya el desarrollo generalizado de los
servicios de hospital domiciliario como un sustituto menos
costoso para la atención de enfermos en el hospital, dentro de
los sistemas de asistencia sanitaria con servicios de atención
primaria bien desarrollados. Tampoco ha demostrado que el
hospital domiciliario sea tan peligroso o costoso como para que
se deban interrumpir los esquemas existentes para los pacientes
ancianos con trastornos médicos, los que se han sometido a una
cirugía electiva o con una enfermedad terminal. El metanálisis
no logró detectar una diferencia en los resultados de salud,
aunque la combinación de datos estuvo restringida por las
diferencias en la manera de informar los datos. Los pacientes
asignados al hospital domiciliario expresaron mayor satisfacción
con la atención que los del hospital estándar, en cambio, las
opiniones de los cuidadores fueron más variadas .
El ambiente en el que se brindan estos servicios puede influir
en el resultado. Puede ser que los esquemas como el hospital
domiciliario proporcionen una opción eficaz en función del
costo para la atención de agudos, si los costos continuos del
hospital local son relativamente altos. Por ejemplo, es probable
que los costos de un hospital escuela de la ciudad excedan los
de un hospital general de distrito, lo que hace más probable que
un servicio alternativo con pocos costos fijos, como el hospital
domiciliario, pueda compararse favorablemente en cuanto al
costo. Las diferencias en la forma en que se brinda el servicio
también pueden representar diferencias en el coste. Algunos de
los ensayos incluidos en la revisión evaluaron los esquemas de
hospital domiciliario que no proporcionaron 24 horas de
atención.
El volumen bajo de pacientes que ingresan al hospital
domiciliario limita el grado con que este tipo de servicios reduce
la dependencia de la atención secundaria. El cierre de una sala
en favor del hospital domiciliario se vuelve hasta menos realista
si, como es generalmente el caso, se ingresan pacientes al
hospital domiciliario desde una cantidad de salas diferentes y
de varias áreas clínicas. A pesar de tener la ventaja de aumentar
el número de pacientes ingresados en el hospital domiciliario,
esto hace que liberar los recursos de la atención secundaria sea
más difícil.
Implicaciones para la investigación
Sólo un ensayo evaluó la efectividad de un esquema para evitar
los ingresos comunitarios como una alternativa para la atención
hospitalaria de pacientes. La investigación primaria futura debe
centrarse en las evaluaciones rigurosas de estos tipos de
esquemas, y asegurar que los ensayos son lo suficientemente
grandes como para descartar diferencias importantes en la
mortalidad y los reingresos. Se deben medir los resultados de
salud de los pacientes, la satisfacción de los pacientes y
cuidadores, la utilización de recursos y los costos, mediante
métodos estandarizados, y los estudios deben incluir un análisis
económico formal y planificado que utilice costos sensibles a
los diferentes recursos utilizados durante un episodio de
atención. Debe informarse el total de días de atención que
recibió un paciente, en lugar de usar el punto de asignación al
azar u otro punto en el tiempo, para no subestimar los días de
atención recibidos. Esto también permite que se presenten los
datos sobre el uso de recursos dentro del contexto más amplio
de los servicios prestados. Los investigadores que evalúan las
intervenciones con componentes múltiples enfrentan dificultades
al definir e interpretar la manera en que se administra una
intervención y su comparador. Se debe definir claramente el
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Hospital domiciliario versus atención hospitalaria estándar
tipo de servicios que se prestan, en el hogar y el hospital, y
especificar los grupos de pacientes. El contexto también puede
influir y se debe tener en cuenta en intervenciones como el
hospital domiciliario. Por ejemplo, el desarrollo de otros
servicios en el punto de contacto de atención
primaria-secundaria, como los hospitales de la comunidad o
los equipos de atención sanitaria y social de respuesta rápida,
puede afectar el uso de las camas de hospital y el tipo de
servicios ofrecidos como alternativa .
AGRADECIMIENTOS
Los autores agradecen el asesoramiento de Jeremy Grimshaw,
Andy Oxman, Graham Mowatt y los árbitros externos.
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS
Sasha Sheppard es autor en dos de los estudios incluidos.
Puede ser difícil de preparar un estudio tan ideal, ya que la
inversión que se necesita para crear un servicio con números
suficientes de pacientes puede ser prohibitiva, incluso si se
pueden ingresar números adecuados de pacientes y cuidadores.
El metanálisis de datos de pacientes individuales puede ser la
manera, sin embargo, esto requiere que se llegue a un acuerdo
sobre la manera de medir e informar los datos.
FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
• La información sobre los recursos de apoyo no está
disponible
Recursos internos
• Anglia and Oxford NHS Research and Development
Programme UK
✦
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Hospital domiciliario versus atención hospitalaria estándar
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* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio
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Hospital domiciliario versus atención hospitalaria estándar
TABLAS
Characteristics of included studies
Study
Adler 1978
Methods
RCT
Concealment of allocation:
NOT CLEAR
Blinded assessment of outcomes:
NOT CLEAR
Follow-up of patients:
DONE
Baseline measurement:
NOT DONE
Reliable primary outcome measures: DONE
Protection against contamination:
NOT CLEAR
Participants
UK study
Patients following elective surgery (hernia and varicose veins)
treatment = 117
control = 107
(In 27 months)
Age: 18 to 64 years
Type: post operative surgery: hernia and varicose veins
Interventions
Hospital at home
(early discharge)
Type of service:
early discharge from hospital
no night care
organised by hospital surgeons, provided by community, clinical responsibility held by
GP
Skill mix and size of HAH* teams:
21 home helps
52 district nurses
no dedicated staff
Control group: in-patient hospital care
Outcomes
Clinical complications
Patient satisfaction
Carer satisfaction
Notes
Outcomes measured at:
7 days
6 weeks
2 to3 years for recurrence
* HAH - hospital at home
Allocation concealment
B
Study
Caplan 1999
Methods
RCT
Concealment of allocation:
DONE
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Hospital domiciliario versus atención hospitalaria estándar
Characteristics of included studies
Participants
Australia
Variety of acute conditions requiring admission to hospital - patients recruited from
casualty.
Treatment = 51
Control = 49
Interventions
Hospital community outreach team
Type of service: Hospital community outreach team. Clinical responsibility by GP or
hospital doctor if GP declined
Outcomes
Functional status
Mental Status
Clinical complications
Patient and carer satisfaction
GP views
Notes
Follow-up:
1 and 6 months
Allocation concealment
A
Study
Coast 1998
Methods
RCT
Concealment of allocation:
DONE
Participants
UK study
Elderly patients recovering from elective surgery or emergency medical admissions
(31% fracture neck of femur, 21% other fractures, 11% hip replacement, 10%
cerebrovascular accidents, 10% knee replacements, 22% miscellaneous reasons for
admission)
treatment = 160; medical 50/160
control = 81 (medical) = 25/81
Interventions
Hospital at home
(early discharge)
Type of service:
early discharge from hospital, no night care
Control group: hospital care which included devlopment of care pathways & discharge
planning
Outcomes
Resource and cost
Notes
Follow-up:
3 months
Allocation concealment
A
Study
Cotton
Methods
RCT
Concealment of allocation: DONE
Participants
UK study
Patients with chronic obstructive pulmonary disease, recruited from medical wards
t = 41, c = 40
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Hospital domiciliario versus atención hospitalaria estándar
Characteristics of included studies
Interventions
Hospital at home (early discharge)
Type of service: emergency admissions recruited from the ward (early discharge within
3 days of readmission) respiratory nurse (did not prescribe), GP provided out of hours
medical care
Outcomes
Readmission
Hospital length of stay
Mortality
Notes
Follow-up: 2 months
Allocation concealment
A
Study
Crotty
Methods
RCT
Concealment of allocation: DONE
Participants
3 metropolitan hospitals, Adelaide, Australia
Patients with a hip fracture, excluded from participating if they did not have a telephone
at home or inadequate social support
t = 34, c = 32
Interventions
Hospital at home (early discharge)
Type of service: rehabilitation: physiotherapy, occupational therapy, speech therapist,
social worker, therapy aid, nursing care, and assistance with shopping & cleaning;
based on short term treatment goals negotiated with patient and carer.Therapy adapted
to rate of patient's progress
Outcomes
Mobility (Timed Up & Go); physical function: Activities- specific Balance Confidence
Scale, Falls Efficacy Scale, Berg Balance Scale, London Handicap Scale, health related
quality of life (SF 36), adverse events, patient & carer satisfaction, carer strain (Caregiver
Strain Index).
Notes
Follow up: 4 months
Allocation concealment
A
Study
Davies 2000
Methods
RCT
Concealment of allocation:
NOT CLEAR
Participants
UK study
Patients with chronic obstructive airways disease
Treatment = 100
Control = 50
Interventions
Hospital at home
Type of service:
early discharge from accident and emergency department
Outcomes
Respiratory function; re-admission; quality of life
Notes
Few details on measure of quality of life
Allocation concealment
B
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Hospital domiciliario versus atención hospitalaria estándar
Characteristics of included studies
Study
Donald 1995
Methods
RCT
Concealment of allocation:
DONE
Blinded assessment of primary outcomes:
NOT DONE
Follow-up of patients:
DONE
Baseline measurement: DONE
Reliable primary outcome measures: DONE
Protection against contamination: NOT CLEAR
Participants
UK study
Elderly medical patients
Number of patients in 5 months:
treatment = 30
control = 30
Age: 76 to 90 years
Type: elderly medical patients
Interventions
Hospital at home
(early discharge)
Type of service:
organised by hospital, provided by community
GP* provided routine and emergency care
Type of scheme:
early discharge
not clear if 24 hour care provided
time limit of 6 weeks
Skill mix: 1 nurse manager, 1 physiotherapist, 1 occupational therapist, 3 assistants
(part time)
Control group: in-patient hospital care
Outcomes
Mortality
Functional status
Psychological well-being
In-patient hospital days
Use of other health services
Notes
Follow-up:
6 weeks
12 weeks
6 months
* GP - general practitioner
Allocation concealment
A
Study
Grande 1999
Methods
RCT
Concealment of alloaction: UNCLEAR
Participants
Requiring terminal care
treatment = 186
control = 43
Página 20
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Hospital domiciliario versus atención hospitalaria estándar
Characteristics of included studies
Interventions
Referred from primary or secondary care.
6 qualified nurses, 2 nursing aides, co-ordinator, agency staff providing 24 hour care
if required
Outcomes
Symptoms and support, GP visits, place of death
Notes
Allocation concealment
B
Study
Holmqvist 1998
Methods
RCT
Concealment of allocation:
DONE
Participants
Patients recovering from a stroke
treatment = 41
control = 40
Interventions
Hospital at home
Type of service: community based nursing and therapy
Outcomes
Functional status
Psychological well-being
Patient satisfaction
Use of hosptial and home rehabilitation service
Notes
Follow-up:
3 months
Allocation concealment
B
Study
Hughes 1992
Methods
RCT
Concealment of allocation:
NOT CLEAR
Blinded assessment of primary outcomes:
NOT DONE
Follow-up of patients:
DONE
Baseline measurement: DONE
Reliable primary outcome measures: DONE
Protection against contamination: NOT CLEAR
Participants
US study
Patients requiring terminal care
Number of patients in 3 years:
treatment = 83
control = 85
Average age:
treatment: = 65.7 years
control = 63.3 years
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Hospital domiciliario versus atención hospitalaria estándar
Characteristics of included studies
Interventions
Hospital at home
Type of service:
physician led
Skill mix and size of team:
nurses
1 physiotherpist
1 dietitian
1 social worker
health technicians
Control group: in-patient hospital care
Outcomes
Mortality
Functional status
Psychological well-being
Cognitive status
Patient satisfaction
Readmission
Cost
In-patient hospital days
Use of other health services
Carer satisfaction
Carer morale
Notes
Follow-up:
1 month
6 months
Allocation concealment
B
Study
Indredavik 2000
Methods
RCT
Concealment of allocation:
NOT CLEAR
Participants
Norway
Patients recovering from a stroke
treatment = 160
control = 160
Interventions
Hospital at home (early discharge)
Type of service;
mobile team based in a stroke unit and worked with primary care team
Skill mix:
Nurse, physiotherapist, occupational therapist, stroke physician
Control group:
combined active and rehabilitation stroke unit and further follow-up organised by
rehabilitation clinic and/or primary health care system
Outcomes
Mortality
Functional status
Place of residence
Hospital length of stay
Notes
Follow-up:
6 weeks
26 weeks
Allocation concealment
B
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Hospital domiciliario versus atención hospitalaria estándar
Characteristics of included studies
Study
Martin 1994
Methods
RCT
Concealment of allocation:
DONE
Blinded assessment of primary outcomes:
NOT CLEAR
Follow-up of patients:
DONE
Baseline measurement: DONE
Reliable primary outcome measures: DONE
Protection against contamination: NOT CLEAR
Participants
UK setting
Elderly medical patients
Number of patients in 9 months:
treatment = 29
control = 25
Average age: 81.5 years
Interventions
Hospital at home
(early discharge)
Type of service:
hospital based
GP* has clinical responsibility
no night care
Skill mix of HAH* team:
1 nurse manager
10 unqualified staff
Control group: in-patient hospital care
Outcomes
Mortality
Functional status
Psychological well-being
Cognitive status
Re-admission
Use of other health services
Patients' place of residence at follow-up
Notes
Follow-up:
6 weeks
12 weeks
1 year
* GP - general practitioner
* HAH - hospital at home
Allocation concealment
B
Study
Nicholson
Methods
RCT
Concealment of allocation: NOT CLEAR
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Hospital domiciliario versus atención hospitalaria estándar
Characteristics of included studies
Participants
Australia
Patients with chronic obstructive pulmonary disease
Inclusion criteria:
age > 45 years, COPD, current or ex smoker, FEV1 < 60% predicted, admission
requested by GP or OPD clinic staff or ED staff, telephone at home
treatment = 13
control = 12
Interventions
Hospital at home (discharge from Emergency Department)
Patients retained in patient status and received clinical supervision from hospital
specialist, and hospital had legal and financial responsibility; also received care from
GP, community nursing and domiciliary care. Hospital medical staff provided 24 hour
telephone support.
Outcomes
Cost to the health service
Notes
Follow up: duration of care in hospital at home or inpatient care
Allocation concealment
B
Study
Ojoo
Methods
RCT
Concealment of allocation: DONE
Participants
UK setting
Patients with chronic obstructive airways disease
t = 30, c = 30
Interventions
Hospital at home (early discharge within 48 hours of admission)
Type of service:
daily monitoring by 2 respiratory outreach nurses who were accessible by phone daily
from 9:00 to 17:00, out of hours advice from Medical Chest Unit. GPs aware but not
involved in care
Those living alone with no phone were excluded from the trial
Outcomes
Length of stay, days of care, symptom score, respiratory function, patient and carer
satisfaction
Notes
Follow-up: 2 weeks for satisfaction, 3 months for readmission
Allocation concealment
A
Study
Palmer Hill
Methods
RCT
Concealment of allocation: NOT CLEAR [10/70, 14%, withdrew after randomisation
and excluded from analysis]
Participants
UK setting
Patients recovering from a knee replacement
t = 32, c = 28
Interventions
Hospital at home (early discharge)
Type of service: orthopaedic outreach team (2 orthopaedic nurses, a health care
assistant, a physiotherapist) provide domiciliary care and a 24 hour on call service.
Outcomes
Clinical condition of the knee joint, complications, readmission, patient satisfaction
Notes
Follow-up: 5 days, 6 weeks, 12 weeks, 1 year
Allocation concealment
B
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Hospital domiciliario versus atención hospitalaria estándar
Characteristics of included studies
Study
Ricauda 1998
Methods
RCT
Concealment of allocation:
NOT CLEAR
Participants
Setting: Italy
Elderly patients recovering from a stroke
treatment = 20
control = 20
Interventions
Hospital at home
Type of service: physician (care of the elderly); nurses, physiotherapist, social workers
Outcomes
Activities of daily living, functional independence
Notes
Follow-up at discharge
Allocation concealment
B
Study
Rodgers 1997
Methods
RCT
Concealment of allocation:
DONE
Participants
Setting: UK
Patients recovering from a stroke
treatment = 46
control = 46
Interventions
Hospital at home
(early discharge)
Type of service:
Outcomes
Quality of life, functional status, psychological well-being, carer well-being, re-admission
rate, place of discharge
Notes
Allocation concealment
D
Study
Ruckley 1978
Methods
RCT
Concealment of allocation: SEALED ENVELOPES
Blinded assessment of primary outcomes:
NOT DONE
Follow-up of patients:
DONE
Baseline measurement: DONE
Reliable primary outcome measures: DONE
Protection against contamination: NOT DONE
Participants
Patients following elective surgery (hernia and varicose veins)
Number of patients in 33 months:
treatment = 117
control = 121
convalescent = 122
Average age: 43 years
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Hospital domiciliario versus atención hospitalaria estándar
Characteristics of included studies
Interventions
Hospital at home
Type of service:
organised by the hospital, provided by the community
clinical responsibility held by the GP*
Skill mix of HAH* team:
15 GPs
district nurses
Control group: in-patient hospital care
Outcomes
Clinical complications
Patient satisfaction
Re-admission to hospital
Carer satisfaction
Notes
Follow-up:
24 hours
1 week
2-3 weeks
* GP - general practitioner
* HAH - hospital at home
Allocation concealment
B
Study
Rudd 1997
Methods
RCT
Concealment of allocation:
DONE
Participants
Patients recovering from a stroke
treatment = 167
control = 164
Interventions
Hospital at home (early discharge)
Type of service: co-ordinated by hospital based consultant, community based nursing
and therapy. 24 hour care not available
Control group: hospital care and hospital organised rehabilitation
Outcomes
Mortality
Re-admission
Functional status Psychological well-being
Patient satisfaction
Carer satisfaction
Carer burden
Notes
Follow-up:
1 year
Allocation concealment
A
Study
Shepperd (hips)
Methods
Participants
Interventions
Outcomes
Página 26
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Hospital domiciliario versus atención hospitalaria estándar
Characteristics of included studies
Notes
Allocation concealment
D
Study
Shepperd (knees)
Methods
Participants
Interventions
Outcomes
Notes
Allocation concealment
D
Study
Shepperd 1998
Methods
RCT
Concealment of allocation:
DONE
Participants
Patients recovering from a hip or knee replacement, hysterectomy, elderly medical
patients, patients with chronic obstructive airways disease
Interventions
Hospital at home (early discharge and admission avoidance)
Type of service: community based nursing and therapy, nursing aids, GP had clinical
responsibility
Control group: in-patient hospital care
Outcomes
Mortality
Re-admission
Functional status
Psychological well-being
Quality of life
Patient satisfaction
Carer satisfaction
Carer burden
Resource use and cost
Notes
Follow-up:
3 months
Allocation concealment
A
Study
Skwarska
Methods
RCT
Concealment of allocation: NOT CLEAR
Participants
Patients with chronic obstructive pulmonary disease
t = 122, c = 62
Interventions
Hospital at home (early discharge from admissions unit)
Type of service: acute respiratory assessment service nurse, medical advice from on
call respiratory team & GP. Out of hours care provided by GP
Outcomes
Respiratory function, quality of life, additional care, GP satisfaction, costs
Notes
Follow-up: 2 months
Allocation concealment
B
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Hospital domiciliario versus atención hospitalaria estándar
Characteristics of included studies
Study
Wilson 1999
Methods
RCT
Concealment of allocation:
DONE
Participants
Patients with a mix of conditions (majority elderly) referred by GP to Bed Bureau
treatment = 102
control = 97
Interventions
Hospital at home (admission avoidance)
Type of service:
multidisciplinary team (nurses, therapy, generic health workers, cultural link worker)
Maximum of 5 patients at a time
Control group: in patient hospital care
Outcomes
Mortality
Re-admission
Functional status
Quality of life
Patient satisfaction
Notes
Follow-up:
3 days, 2 weeks, 3 months
Allocation concealment
A
Characteristics of excluded studies
Study
Reason for exclusion
Bonnema 1998
RCT
This study evaluated early discharge from hospital of women following surgery for breast
cancer, no hospital at home was provided.
Brooten 1994
RCT
Obstetrics (this group of patients was not included in the review).
Bundred 1998
RCT
This study evaluated early discharge from hosptial of women following surgery for breast
cancer. No hospital at home was provided.
Cummings 1991
Review
Review of home care as a substitute for nursing home care.
Gerson 1976
RCT
No standard measures of outcome used. A physician, not blind to the patients' group
assignment, assessed clinical function. No criteria were used to define an untoward event.
No intention to treat analysis, data were analysed by the care the patient received.
Hansen 1992
RCT
This study did not evaluate hospital at home, but a model for follow-up visits at home after
discharge from hospital.
Hedrick 1986
Review
This review examined the different types of home care that are provided.
Hernandez
RCT
39% of those allocated to hospital care were not admitted to hospital, therefore it is not clear
the degree to which the intervention substituted for hospital care
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Hospital domiciliario versus atención hospitalaria estándar
Characteristics of excluded studies
Hill 1978
RCT
This study evaluated hospital at home care for patients with a myocardial infarction. Managing
this group of patients totally at home is now obsolete as thrombolytic therapy has made
admission to hospital necessary.
Klettke 1999
Cross over design
Koopman 1996
RCT
This study compared patients treated with intravenous standard heparin administered in
hospital with fixed dose subcutaneous low-molecular weight heparin administered at home,
when feasible. Patients were taught to self-administer the low molecular weight heparin. Care
was not provided in the patients' homes by a team of health care professionals, the intervention
was not therefore considered hospital at home.
Levine 1996
RCT
This study compared the use of intravenous standard heparin administered in the hospital
with the administration of subcutaneous low molecular weight heparin primarily at home. The
study nurse taught the patient to administer the medication. Care was not provided in the
patients' homes by a team of health care professionals, the intervention was not therefore
considered hospital at home.
Magid 1989
RCT
This trial recruited 22 patients to compare the acceptance of in-patient with home continuous
intravenous infusion of chemotherapy. While in hospital patients were instructed on the use
of the infusors before discharge. The infusion was delivered in a continuous flow over 24
hours and new defusers were attached by the patient. Care was not provided in the patients'
homes by a team of health care professionals. The intervention was not therefore considered
hospital at home as no additional services were provided.
Mather 1976
RCT
This study evaluated hospital at home care for patients with a myocardial infarction. Managing
this group of patients totally at home is now obsolete as thrombolytic therapy has made
admission to hospital necessary.
Melin 1992
RCT
Recruited patients with long term care needs. Hospital at home was a substitute for long
term care.
Melin 1993
RCT
Recruited patients with long term care needs. Hospital at home was a substitute for long
term care.
Romano 1991
RCT
Compares therapies at home, no comparison with hospital care.
Stone 1968
CCT
A controlled trial. Control patients were selected to match the home care patients.
Wade 1985
CCT
Compared two districts - one with a domiciliary stroke service and one without.
Williams 1981
RCT
Patients were randomly allocated to 24 hour bed rest in hospital or mobilisation at home
following intra-articular irradiation of the knee with yttrium-90. No additional services were
provided at home.
Página 29
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Hospital domiciliario versus atención hospitalaria estándar
Characteristics of excluded studies
Zimmer 1984
RCT
Evaluated the effectiveness of a home care programme for home bound chronically ill patients.
The home care programme was not a substitute for in-patient hospital care, but an addition
to existing community services.
Zimmer 1985
RCT
Evaluated the effectiveness of a home care programme for home bound chronically ill patients.
The home care programme was not a substitute for in-patient hospital care, but an addition
to existing community services.
CARÁTULA
Titulo
Hospital domiciliario versus atención hospitalaria estándar
Autor(es)
Shepperd S, Iliffe S
Contribución de los autores
SS leyó los resúmenes, identificó los estudios pertinentes, extrajo los datos de
los ensayos incluidos, analizó los resultados, compiló las tablas de resultados
cualitativos y dirigió la redacción de la revisión. PS participó en la extracción
de los datos de los ensayos incluidos y realizó observaciones sobre las versiones
de la revisión.
Número de protocolo publicado
inicialmente
1996/3
Número de revisión publicada
inicialmente
1998/1
Fecha de la modificación más
reciente"
La información no está disponible
"Fecha de la modificación
SIGNIFICATIVA más reciente
24 mayo 2005
Cambios más recientes
El autor no facilitó la información
Fecha de búsqueda de nuevos
estudios no localizados
El autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos
estudios aún no
incluidos/excluidos
El autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos
estudios incluidos/excluidos
El autor no facilitó la información
Fecha de modificación de la
sección conclusiones de los
autores
El autor no facilitó la información
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Hospital domiciliario versus atención hospitalaria estándar
Dirección de contacto
Dr Sasha Shepperd
Associate Director, Health Sciences
Continuing Professional Development Centre
Department of Continuing Education
University of Oxford
16/17 St. Ebbes Street
Oxford
OX1 1PT
UK
Télefono: +44 1865 286948
E-mail: [email protected]
Número de la Cochrane Library
CD000356
Grupo editorial
Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group
Código del grupo editorial
HM-EPOC
RESUMEN DEL METANÁLISIS
01 Hospital at home versus in-patient care
Resultado
Nº de
estudios
Nº de
participantes
Método estadístico
Tamaño del efecto
01 Alta temprana para los
pacientes ancianos con un
trastorno médico
Otros datos
Sin datos numéricos
02 Alta temprana de los pacientes
después de la cirugía
Otros datos
Sin datos numéricos
03 Atención de los pacientes en
fase terminal
Otros datos
Sin datos numéricos
04 reingreso al hospital - cirugía
0
0
Odds-ratio de Peto IC del
95%
No estimable
05 metanálisis de reingresos al
hospital - médico
10
1161
Odds-ratio de Peto IC del
95%
0.94 [0.72, 1.23]
06 reingreso entre 1 y 3 meses al
hospital - evitar
reingresos/extensión
2
297
Odds-ratio de Peto IC del
95%
1.33 [0.72, 2.46]
07 mortalidad - anciano con
trastorno médico
12
1500
Odds-ratio de Peto IC del
95%
0.87 [0.63, 1.21]
09 mortalidad - evitar ingresos
2
297
Odds-ratio de Peto IC del
95%
0.77 [0.45, 1.33]
10 duración de la estancia
hospitalaria - médico
2
169
Diferencia de medias
-2.65 [-7.83, 2.53]
ponderada (efectos fijos) IC
del 95%
11 duración de la estancia
hospitalaria - cirugía
4
394
Diferencia de medias
-3.76 [-5.14, -2.39]
ponderada (efectos fijos) IC
del 95%
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Hospital domiciliario versus atención hospitalaria estándar
01 Hospital at home versus in-patient care
13 Duración total de la estancia
hospitalaria - médico
2
169
Diferencia de medias
7.47 [1.74, 13.21]
ponderada (efectos fijos) IC
del 95%
14 Duración total de la estancia
hospitalaria - pacientes ancianos
con cirugía electiva
3
330
Diferencia de medias
2.74 [1.27, 4.21]
ponderada (efectos fijos) IC
del 95%
15 Duración total de la estancia
hospitalaria - evitar ingresos
2
271
Diferencia de medias
-14.13 [-21.11, -7.15]
ponderada (efectos fijos) IC
del 95%
16 mortalidad - varias
enfermedades con alta temprana
1
241
Odds-ratio (efectos fijos) IC 1.01 [0.37, 2.81]
del 95%
GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS
Fig. 01 Hospital at home versus in-patient care
01.01 Alta temprana para los pacientes ancianos con un trastorno médico
Resultados de los pacientes: Mortalidad y eventos adversos
Estudio
Resultados
Notas
Caplan 1999
Mortalidad:
No estudiado
Eventos adversos:
Después de la asignación al azar:
Tratamiento: 6/51 (11.8%)
Control: 8/49 (16.3%)
Diferencia -4,6%; IC del 95%: 18,2% a 9%
Confusión:
Tratamiento: 0/51 (0%)
Control: 10/49 (20.4%)
Diferencia -20,4%; IC del 95%: -32% a -9%
Caídas:
Tratamiento: 1/51 (2%)
Control: 2/49 (4.1%)
Diferencia -2%; IC del 95%: -9% a 4,6%
Todas las complicaciones intestinales:
Tratamiento: 0/51 (0%)
Control: 11/49 (22.5%)
Diferencia -22,5%; IC del 95%: -34% a -10,8%
Todas las complicaciones urinarias:
Tratamiento: 1/51 (2%)
Control: 8/49 (16.3%)
Diferencia -14,4%; IC del 95%: -25,4% a -3,3%
Flebitis:
Tratamiento: 2/51 (3.9%)
Control: 3/49 (6.1%)
Diferencia -2,2%; IC del 95%: -10,8% a 6,4%
Zona de presión/desgarro cutáneo:
Tratamiento: 1/51 (2%)
Control: 3/49 (6%)
Diferencia -4%, IC del 95%: 12% a 3,5%
Se evaluaron las complicaciones, como confusión, caídas,
incontinencia vesical e intestinal, constipación, retención
urinaria y úlceras por presión, mediante una revisión
sistemática de historias clínicas, y mediante el método
validado desarrollado en el Harvard Medical Practice
Study y perfeccionado en el Quality in Australian Health
Care Study.
Cotton
A 2 meses:
Tratamiento: 1/41 (2.4%)
Control: 2/40 (5%)
diferencia 2,6%; IC del 95%: 5,7% a 10,8%
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Hospital domiciliario versus atención hospitalaria estándar
Resultados de los pacientes: Mortalidad y eventos adversos
Davies 2000
Mortalidad:
A 14 días:
Tratamiento: 2/100 (2%) Control: 0/50
diferencia 2%; IC del 95%: -0,74% a 4,7%
A 3 meses:
Tratamiento: 9/100 (9%)
Control: 4/50 (8%)
Diferencia 1%; IC del 95%: 8,4% a 10,4%
Donald 1995
Mortalidad:
A 6 meses:
tratamiento: 9/30 (30%)
control: 5/30 (16.7%)
diferencia observada: 13.3%
IC del 95%: - 8% a 34%
Holmqvist 1998
Mortalidad:
No estudiado
Caídas (no recurrentes):
Tratamiento: 10/41 (24.4%)
Control: 6/40 (15%)
Diferencia 9,4%, IC del 95%: 7,8% a 26,6%
Indredavik 2000
Mortalidad:
A 6 semanas:
Tratamiento: 4/160 (2,5%) control: 7/160 (4,4%) de
diferencia ...p = < 0,36; IC del 95%
A 26 semanas:
Tratamiento: 13/160 (8,1%) Control: 15/160 (9,4%)
diferencia......p < 0,70; IC del 95%......
Martin 1994
Mortalidad:
A 6 semanas:
tratamiento: 2/29 (6.9%)
control: 0/25 (0%)
diferencia observada: 6.9%
IC del 95%: -0,2% a 16%
A 12 semanas:
tratamiento: 3/29 (10.3%)
control: 3/25 (12%)
diferencia observada: 1.7%
IC del 95%: -18,5% a 15,2%
Al cabo de un año:
tratamiento: 7/29 (24.1%)
control: 5/25 (20%)
diferencia observada: 4.1%
IC del 95%: -18% a 26,2%
Ojoo
Mortalidad:
A 3 meses:
Tratamiento: 1/30 (3.3%)
Control: 3/30 (10%)
Ricauda 1998
Mortalidad en el momento del alta:
Tratamiento: 6/20; Control: 3/20
Rodgers 1997
Mortalidad:
A 3 meses:
Tratamiento: 1/46 (2.2%)
Control: 4/46 (8.7%)
Rudd 1997
Mortalidad:
Al cabo de un año:
Tratamiento: 26/167 (16%)
Control: 34/164 (21%)
[ -5%; -13,5% a 3,1%]
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Caídas - frecuencia dos veces mayor de caídas no
recurrentes en el grupo de tratamiento, dos caídas en el
grupo de tratamiento resultaron en fractura
Hospital domiciliario versus atención hospitalaria estándar
Resultados de los pacientes: Mortalidad y eventos adversos
Shepperd 1998
Mortalidad:
A 3 meses:
Anciano con trastorno médico:
Tratamiento: 9/50 (18%)
Control: 4/46 (8.7%)
Diferencia 9,3%; IC del 95%: -4,1% a 22,7%
Enfermedad pulmonar crónica:
Tratamiento: 3/15 (20%)
Control: 3/17 (18%)
Diferencia 2%; IC del 95%: -25% a 29%
Skwarska
Mortalidad
A 8 semanas: tratamiento: 4/122 (3.3%)
control: 7/62 (11.3%)
Wilson 1999
Mortalidad:
A 3 meses:
Tratamiento: 26/101 (26%)
Control: 30/96 (31%)
RR: 0,80 (IC del 95%: 0,51 a 1,24)
Resultados de los pacientes: Estado funcional
Estudio
Resultados
Notas
Donald 1995
Estado funcional:
A 6 meses:
media del grupo tratamiento: 16,4 (n = 21)
media del grupo control: 15,0 (n = 26)
Utilizó la puntuación de Barthel (una puntuación alta
indica independencia).
No se informa el valor de p; datos insuficientes para
calcular el IC
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Hospital domiciliario versus atención hospitalaria estándar
Resultados de los pacientes: Estado funcional
Holmqvist 1998
Estado funcional 1:
A 3 meses:
Tratamiento: 36/41
Control: 32/40
P < 0,51
Estado funcional 2:
A 3 meses:
Tratamiento: 16/41(39%)
Control: 12/40 (30%) diferencia de 9%; IC del 95%: 11,6%
a 29,6%
P < 0,53
Estado funcional 3:
A 3 meses:
Tratamiento 28/41 (68,3%)
Control 25/40 (62,5%) diferencia de 5,8%; IC del 95%:
-15% a 26%
P < 0,75
Estado funcional 4:
A 3 meses:
Tratamiento: 12 (8-15)
Control: 12 (10-16)
P < 0,43
Capacidad motriz:
A 3 meses
Tratamiento: 146 (141-150)
Control: 145 (134-148)
P < 0,18
SIP general:
A los 3 meses de seguimiento:
Mediana del grupo tratamiento: 16.6
[IQR 11,1-25,3]
Mediana del grupo control: 14.6
[IQR 19,3 a 19,6] p<0,3
Dimensión física:
A los 3 meses de seguimiento:
Mediana del grupo tratamiento: 14.9
[IQR 5,5 a 25,1]
Mediana del grupo control: 15,6 [IQR 9,5 a 21,4] p<0,6
Deambulación:
A los 3 meses de seguimiento:
Mediana del grupo tratamiento: 25.1
[IQR 10,6 a 37,4]
Mediana del grupo control: 24.2
[IQR 12,3 a 34,2] p<0,8
Movilidad:
A los 3 meses de seguimiento:
Mediana del grupo tratamiento: 22.4
[IQR 0,0-39,1]
Mediana del grupo control: 16.3
[IQR 3.8-33,1] p<0,84
Atención y movimiento corporal:
A los 3 meses de seguimiento:
Mediana del grupo tratamiento: 9.6
[IQR 2,1-16,9]
Mediana del grupo control: 10.3
[IQR 4,9-21,6] p<0,52
Dimensión psicosocial:
A los 3 meses de seguimiento:
Mediana del grupo tratamiento: 16.6
[IQR 8,7 - 29,1]
Mediana del grupo control: 10.0
[IQR 6,1-15,6] p < 0,02
Interacción social:
A los 3 meses de seguimiento:
Mediana del grupo tratamiento: 15
[IQR 8,4 - 26,1]
Mediana del grupo control: 10.7
[IQR 3,6 - 18,8] p < 0,06
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Estado funcional 1 - independiente en las AVD personales
En el valor inicial, el grupo de tratamiento tenía 10%
menos de capacidad de enfrentar la enfermedad, y mayor
frecuencia de enfermedad (AIT y diabetes), mayor
frecuencia de TC anormales al ingreso y lesiones en el
hemisferio izquierdo.
Estado funcional 2 - independiente en las AVD
instrumentales
Estado funcional 3 - independiente en Barthel
Estado funcional 4 - mediana del tiempo e IQR
(segundos) para una caminata de 10m
Capacidad motriz - Escala de la capacidad motriz de
Lindmark, escala de 0 a 153. Puntuación mediana e
(IQR)
SIP (Sickness Impact Profile) general (Perfil de
repercusión de la enfermedad)
Escala de 0 a 100
Mediana e (IQR)
Las puntuaciones altas indican mayor disfunción.
Hospital domiciliario versus atención hospitalaria estándar
Resultados de los pacientes: Estado funcional
Comportamiento de alerta:
A los 3 meses de seguimiento:
Mediana del grupo tratamiento: 9.7
[IQR 0,0 - 35,5]
Mediana del grupo control: 8.8
[IQR 0,0 - 19,8] p < 0,4
Comportamiento emocional:
A los 3 meses de seguimiento:
Mediana del grupo tratamiento: 17.6
[IQR 0,0 - 31,3]
Mediana del grupo control: 0,0
[IQR 0,0 - 19,7] p < 0,02
Comunicación:
A los 3 meses de seguimiento:
Mediana del grupo tratamiento: 18
[IQR 9,2 - 30,3]
Mediana del grupo control: 9.7
[IQR 0,0 - 21,5] p < 0,01
Reposo y descanso:
A los 3 meses de seguimiento:
Mediana del grupo tratamiento: 22
[IQR 11,6 - 33,7]
Mediana del grupo control: 11.7
[IQR 0,0 - 26,1]
p < 0,12
Alimentación:
A los 3 meses de seguimiento:
Mediana del grupo tratamiento: 5.2
[IQR 0,0 - 11,3]
Mediana del grupo control: 5.2
[IQR 0,0 - 11,3]
p < 0,52
Trabajo:
A los 3 meses de seguimiento:
Mediana del grupo tratamiento: 0.0
[IQR 0,0 - 0,0]
Mediana del grupo control: 0.0
[IQR 0,0 - 0,0]
p < 1,0
Tratamiento domiciliario:
A los 3 meses de seguimiento:
Mediana del grupo tratamiento: 28.4
[IQR 9,3 - 53,7]
Mediana del grupo control: 32.8
[IQR 14,7 - 46,6]
p < 0,68
Recreación y pasatiempo:
A los 3 meses de seguimiento:
Mediana del grupo tratamiento: 28.4
[IQR 10,2 a 40,0]
Mediana del grupo control: 30.0
[IQR 10,2 a 43,7]
p < 0,47
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Hospital domiciliario versus atención hospitalaria estándar
Resultados de los pacientes: Estado funcional
Indredavik 2000
Índice de Barthel,
Independiente en las actividades de la vida diaria:
A 26 semanas:
Tratamiento: 96/100 (60%)
Control: 79/160 (49.4%)
Diferencia de 11,6%; p<0,06
Barthel Index (Índice de Barthel), odds-ratio para la
independencia:
A 26 semanas:
1,54 (IC del 95%: 0,99 a 2,39)
Rankin Scale (Escala de Rankin)
Independiente (RS< 2):
A 26 semanas:
Tratamiento: 104/160 (65%)
Control: 83/160 (51.9%)
diferencia 13,1%; IC del 95%
Rankin Scale, odds-ratio para la independencia:
A 26 semanas:
1,72 (IC del 95%: 1,10 a 2,7)
Índice de Barthel > 95:
A 6 semanas:
Tratamiento: 56/121 (46.3%)
Control: 42/122 (34.4%)
Diferencia ... IC del 95% .... P < 0,06
A 26 semanas:
Tratamiento: 63/121 (52.1%)
Control: 47/122 (38.5%)
Diferencia ... IC del 95% ... p < 0,03
Puntuación de Rankin < 2:
A 6 semanas:
Tratamiento: 52/121 (43%)
Control: 38/122 (31.2%)
Diferencia; IC del 95%; p < 0,056
A 26 semanas:
Tratamiento: 70/121 (58%)
Control: 49/122 (40.2%)
Diferencia: ..... IC del 95%: ..... p < 0,01
Índice de Barthel
Independiente en las actividades de la vida diaria autores informaron %, números derivados de porcentajes
Barthel Index, odds-ratio para la independencia Barthel Index > 95 versus muerte o Barthel < 95
Rankin Scale , odds-ratio para la independencia - Rankin
Scale < 2 versus Rankin Scale de 3 a 6
Barthel Index > 95 - análisis de subgrupos con exclusión
de accidente cerebrovascular leve (SSS > 52)
Puntuación de Rankin < 2 - análisis de subgrupos con
exclusión de accidente cerebrovascular leve (SSS > 52)
Martin 1994
Estado funcional:
A 6 semanas:
mediana del grupo tratamiento: 16
mediana del grupo control: 15
A 12 semanas:
mediana del grupo tratamiento: 15
mediana del grupo control: 15
A 6 semanas:
mediana del grupo tratamiento: 13
mediana del grupo control: 9
A 12 semanas:
mediana del grupo tratamiento: 13
mediana del grupo control: 9
El índice de Barthel (0 a 20)
No se informan valores de p; datos insuficientes para
calcular el IC
La puntuación de Rivermead (9 a 27) (una puntuación
alta indica un buen resultado), una medida de
capacidades domésticas.
No se informan valores de p; datos insuficientes para
calcular el IC
Ojoo
Mejoría en la puntuación media del síntoma respiratorio: St George's Respiratory Questionnaire
tratamiento (n = 30): 12.1 (17.3)
control (n=30): 11.6 (12.8)
Ricauda 1998
Estado funcional:
No se proporcionan datos, se informa mejoría para el
grupo de tratamiento p < 0,02
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Hospital domiciliario versus atención hospitalaria estándar
Resultados de los pacientes: Estado funcional
Rodgers 1997
Estado funcional:
Oxford Handicap Scale
A 3 meses:
Nottingham Extended ADL
Oxford Handicap Scale (Escala de incapacidad de
Oxford):
0-2: T 28/45 (62%) C 22/42 (52%) 9,8% de diferencia; IC
del 95%: -10,9% a 30,5%
3: T 8/45 (18%) C 10/42 (24%) 6% de diferencia; IC del
95%: -23% a 11%
4-5: T 9/45 (20%) C 10/42 (24%) 4% de diferencia; IC
del 95%: -21% a 14%
Nottingham Extended ADL (Escala ampliada de AVD de
Nottingham): mediana [rango]
Movilidad: T=3 [0-6]; C = 1 [0 - 6]
Cocina: T=4 [0-5]; C = 3 [0 - 5]
Doméstico: T=1 [0-4]; C = 0 [0 - 5]
Recreación: T=2 [0-4]; C = 2 [0 - 6]
Total: T=10 [0-18]; C = 7 {0 - 21]
Rudd 1997
Estado funcional:
1. Al momento del alta hospitalaria:
Media del grupo tratamiento: 15 (4)
Media del grupo control: 15 (4)
A 1 año:
Media del grupo tratamiento: 16 (4)
Media del grupo control: 16 (4)
2. Al momento del alta hospitalaria:
Media del grupo tratamiento: 18 (8.4)
Media del grupo control: 19 (8.3)
A 1 año:
Media del grupo tratamiento: 22 (8)
Media del grupo control: 23 (7)
3. Al momento del alta hospitalaria:
Media del grupo tratamiento: 18 (8.4)
Media del grupo control: 19 (8.3)
A 1 año:
Media del grupo tratamiento: 22 (8)
Media del grupo control: 23 (7)
4. Al momento del alta hospitalaria
Media del grupo tratamiento (seg.): 15 (23)
Media del grupo control (seg.): 17 (35)
A 1 año:
Media del grupo tratamiento (seg.): 12 (6)
Media del grupo control (seg.): 12 (8)
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1. Al momento del alta hospitalaria - Barthel Index (0 a
20)
Grupo de tratamiento dado de alta en un promedio de 12
días posteriores a la asignación al azar y grupo control
a los 18 días.
Un año después - Frenchay Aphasia Screening Test
(Prueba de cribaje [screening] de afasia de Frenchay)
3. Al momento del alta hospitalaria - Rivermead activities
of daily living scale (Escala de actividades de la vida diaria
de Rivermead)
Un año después - caminata cronometrada de cinco
metros
Hospital domiciliario versus atención hospitalaria estándar
Resultados de los pacientes: Estado funcional
Shepperd 1998
Pacientes ancianos con trastornos médicos: Estado físico:
Diferencia de medias a los 3 meses
Tratamiento: 0.06
Control: 0.00
[0,06; IC del 95%: -0,32 a 0,43]
Sentimientos:
Diferencia de medias a los 3 meses
Tratamiento: 0.26
Control: 0.00
[0,26; IC del 95%: -0,43 a 0,95]
Actividades diarias:
Diferencia de medias a los 3 meses
Tratamiento: 0.39
Control: 0.38
[0,01; IC del 95%: -0,64 a 0,67]
Actividades sociales:
Diferencia de medias a los 3 meses
Tratamiento: -0.10
Control: 0.32
[ -0,42; IC del 95%: -1,15 a 0,29]
Dolor:
Diferencia de medias a los 3 meses
Tratamiento: 0.39
Control: 0.35
[0,04; IC del 95%: -0,78 a 0,86]
Cambio en la salud:
Diferencia de medias a los 3 meses
Tratamiento: 0.92
Control: 0.19
[-0,27; IC del 95%: -1,06 a 0,53]
Salud general:
Diferencia de medias a los 3 meses
Tratamiento: -0.03
Control: 0.16
[-0,19; IC del 95%: -0,63 a 0,26]
Apoyo social:
Diferencia de medias a los 3 meses
Tratamiento: 0.13
Control: -0.05
[0,18; IC del 95%: -0,30 a 0,67]
Calidad de vida:
Diferencia de medias a los 3 meses
Tratamiento: 0.16
Control: 0.35
[-0,19, IC del 95%: -0,70 a 0,32]
Estado funcional:
Media del cambio desde el inicio a 3 meses:
Media del grupo tratamiento (n = 38): -1.71
Media del grupo control (n = 37): 1.27
[0,44; -2,09 a 1,21]
Aptitud física - gráficos de Dartmouth COOP:
Escala 1 a 5 (puntuación baja =
buena calidad de vida)
Media del cambio a 3 meses (DE) [diferencia de medias,
IC del 95%]
Sentimientos - datos de seguimiento a 3 meses para:
Tratamiento = 38
Control = 37
Estado funcional - Barthel Index:
Escala de 0 a 20 (puntuación baja =
nivel alto de dependencia)
Skwarska
No se informaron datos
Chronic Respiratory Questionnaire (Cuestionario
respiratorio crónico)
Resultados de los pacientes: Evitación del ingreso
Estudio
Resultados
Notas
Caplan 1999
No estudiado
No hay datos de seguimiento - sólo datos de valores
iniciales
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Hospital domiciliario versus atención hospitalaria estándar
Resultados de los pacientes: Evitación del ingreso
Davies 2000
Wilson 1999
Barthel Index:
A 3 meses, mediana (IQR)
Tratamiento: 16 (13-19)
Control: 16 (12-20)
[0; -1,1 a 2,1]
Sickness Impact Profile:
A 3 meses, mediana (IQR)
Tratamiento: 24 (20-31)
Control: 26 (20-31)
[-2; -4,1 a 4,0]
Barthel Index - número (%) no evaluado: tratamiento 21
(28%), control 18 (28%)
Sickness Impact Profile - número (%) no evaluado:
tratamiento 31 (41%), control 30 (46%)
Resultados de los pacientes: Calidad de vida
Estudio
Resultados
Notas
Davies 2000
St Georges' respiratory questionnaire (Cuestionario
respiratorio St Georges):
Puntuaciones de valores iniciales;
Tratamiento: 71,5 (43,4 a 99,6)
Control: 71 (43,4 a 98,6)
Tratamiento: 0.48 (16.92)
Control: 3.13 (14.02)
Media del cambio a 3 meses DE)
[diferencia de medias, IC del 95%]
St Georges' respiratory questionnaire - puntuación alta
indica calidad de vida relacionada con la salud deficiente.
No se proporcionan detalles sobre el desarrollo o la
validez de esta medida.
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Hospital domiciliario versus atención hospitalaria estándar
Resultados de los pacientes: Calidad de vida
Rodgers 1997
Estado físico:
Mediana [rango]
Tratamiento: 5 [1-5]
Control: 5 [3-5]
Sentimientos:
Tratamiento: 2 [1-5]
Control: 2 [1-5]
Actividades diarias:
Tratamiento: 3 [1-5]
Control: 3 [1-5]
Actividades sociales:
Tratamiento: 3 [1-5]
Control: 4 [1-5]
Dolor:
Tratamiento: 3 [1-5]
Control: 3 [1-5]
Cambio en la salud:
Tratamiento: 2 [1-5]
Control: 2 [1-5]
Salud general:
Tratamiento: 3 [1-5]
Control: 3 [2-5]
Apoyo social:
Tratamiento: 1 [1-4]
Control: 1 [1-5]
Calidad de vida: Tratamiento: 2 [1-5]
Control: 3 [1-5]
Media del cambio a los 3 meses (de)
[diferencia de medias, IC del 95%]
Shepperd 1998
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA:
estado físico:
Tratamiento: 0.40
Control: -0.45
[0,22; -0,81 a 1,25]
Sentimientos:
Tratamiento: -0.45
Control: 0.18
[-0,63; -2,13 a 0,86]
Actividades diarias:
Tratamiento: 0.00
Control: 1.09
[-1,09; -2,27 a 0,08]
Actividades sociales:
Tratamiento: -0.82
Control: 0.18
[-1,00; -2,48 a 0,48]
Dolor:
Tratamiento: 0.73
Control: 0.67
[0,06; -1,24 a 1,36]
Cambio en la salud:
Tratamiento: 0.36
Control: 0.73
[-0,37; -2,02 a 1,29]
Salud general:
Tratamiento: -0.18
Control: 0.09
[-0,27; -1,03 a 0,48]
Apoyo social:
Tratamiento: 0.00
Control: 0.18
[-0,18; -1,33 a 0,97]
Calidad de vida:
Tratamiento: 0.18
Control: 0.54
[-0,36; -1,22 a 0,49]
Disnea, escala 5 - 35:
Tratamiento -0,94
Controles -3,85
Resultados
Media del cambio a los 3 meses (de)
[diferencia de medias, IC del 95%]
Aptitud física - gráficos de Dartmouth COOP:
Escala 1 a 5 (puntuación baja =
buena calidad de vida)
Sentimientos - datos de seguimiento para:
tratamiento n = 10
control n = 11
Disnea - CRD questionnaire (Cuestionario CRD):
(puntuación baja = bajo
nivel de funcionamiento)
Tratamiento n = 10
Control n = 9
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Hospital domiciliario versus atención hospitalaria estándar
Resultados de los pacientes: Calidad de vida
[4,79; -2,07 a 11,65]
Fatiga, escala 4 - 28:
Tratamiento -0,40
Control -4,78
[4,38; -0,31 a 9,07]
Emoción, escala 7 - 49:
Tratamiento -0,80
Controles -8,66
[7,86; -2,16 a 17,89]
Dominio, escala 4 - 28:
Tratamiento -0,00
Controles -1,44
[1,44; -5,93 a 8,82]
Resultados de los pacientes: Bienestar psicológico
Estudio
Resultados
Notas
Donald 1995
Bienestar psicológico:
A 6 meses:
media del grupo tratamiento: 12,4 (n = 21)
media del grupo control: 12,1 (n=25)
Usó el Philadelphia Geriatric Centre Morale Score
(puntuación del estado de ánimo del Philadelphia Geriatric
Centre) (una puntuación alta indica un buen resultado).
No se informa el valor de p; datos insuficientes para
calcular el IC
Martin 1994
Bienestar psicológico:
A 6 semanas:
mediana del grupo tratamiento: 10
mediana del grupo control: 12
A 12 semanas:
mediana del grupo tratamiento: 13
mediana del grupo control: 9.5
Estado cognitivo:
A 6 semanas:
mediana del grupo tratamiento: 8
mediana del grupo control: 8
A 12 semanas:
mediana del grupo tratamiento: 9
mediana del grupo control: 8
Examen del estado Minimental:
Al momento del alta hospitalaria:
Media del grupo tratamiento: 21.7 (7.1)
Media del grupo control: 21 (7.3)
[0; -1,2 a 2,1]
Bienestar psicológico - usó el Philadelphia Geriatric
Centre Morale Score (escala de 0 - 21).
No se informa el valor de p; datos insuficientes para
calcular el IC
Estado cognitivo - puntuación del Mental Test abreviado
(prueba mental abreviada) (0 - 10) (una puntuación alta
indica un resultado positivo).
No se informa el valor de p; datos insuficientes para
calcular el IC
Ricauda 1998
Estado cognitivo:
El grupo de tratamiento mejoró p < 0,05
No se proporcionan datos Short portable mental status
questionnaire SPMSQ scale (Escala del cuestionario
corto del estado mental)
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Hospital domiciliario versus atención hospitalaria estándar
Resultados de los pacientes: Bienestar psicológico
Rudd 1997
Hospital anxiety depression scale (Escala de ansiedad
y depresión hospitalaria):
Al momento del alta hospitalaria:
No (%) con ansiedad:
Normal
Tratamiento: 89/167 (70%)
Control: 106/164 (82%)
P<0,02 X2 prueba para la tendencia
Límite
Tratamiento: 18/167 (14)
Control: 14/164 (11)
Anormal:
Tratamiento: 20/167 (16)
Control: 10/164 (8)
Datos agregados para grupos dudosos y anormales
(únicamente evaluados):
Tratamiento: 38/126 (30.2%)
Control: 24/130 (18.5%)
Diferencia -11,7%; IC del 95%: 1,3% a 22%
Datos agregados para dudosos y anormales (evaluados
y no evaluados):
Tratamiento: 38/167 (23%)
Control: 24/164 (14.6%)
Diferencia 8%, IC del 95%: -0,23% a 16,5%
Shepperd 1998
PACIENTES ANCIANOS CON TRASTORNOS
Usó el Philadelphia Geriatric Centre Morale Score (una
MÉDICOS:
puntuación alta indica un buen resultado).
Bienestar psicológico:
Al inicio:
media del grupo tratamiento: 6.54 (2.28)
media del grupo control: 7.93 (2.67)
Diferencia a 3 meses:
T: 0.16 (2.66)
C: 0.73 (2.24)
Diferencia -0,88%; IC del 95%: 2,1% a 0,33%
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA:
Bienestar psicológico:
Al inicio:
media del grupo tratamiento : 7.61 (2.4)
media del grupo control: 7.7 (2.68)
Diferencia a 3 meses:
T: 0.4 (2.32)
C: 1,00 (2,93) de diferencia
-0,6; IC del 95%: -3,03 a 1,83
Wilson 1999
Philadelphia Geriatric Centre Morale Score :
A 3 meses: mediana (IQR)
Tratamiento: 37 (30-42)
Control: 37 (31-43)
[0; -4,1 a 4,1]
Resultados de los pacientes: Satisfacción de los pacientes y preferencia por el lugar de atención
Estudio
Resultados
Notas
Caplan 1999
Satisfacción del paciente:
Puntuación media
Tratamiento: 1,1
Control: 2.0
P < 0,0001
[diferencia, IC del 95%]
Satisfacción calificada en una escala de cuatro puntos:
1 = excelente, 2 = bueno, 3 = regular, 4 = malo. Las tasas
de respuesta eran de 78% para el grupo de tratamiento
y 40% para el grupo control.
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Hospital domiciliario versus atención hospitalaria estándar
Resultados de los pacientes: Satisfacción de los pacientes y preferencia por el lugar de atención
Holmqvist 1998
Satisfacción del paciente con participación activa en el
tratamiento:
A favor del grupo de tratamiento
P < 0,02
Satisfacción de los pacientes en general:
Tratamiento: 68/136 (83%)
Control: 52/126 (83%)
[-12% a 13%]
Ojoo
Prefirió el hospital domiciliario: 26/30 (87%)
Control: 16/30 (53%)
Diferencia: 33%, 95% CI 18% to 55%
Rudd 1997
Satisfacción del paciente con la atención hospitalaria:
Tratamiento: 78/136 (79%)
Control: 59/126 (65%)
[14%, 1% a 27%]
Satisfacción del paciente con el tratamiento:
Tratamiento: 56/136 (58%)
Control: 46/126 (51%)
[7%, -6% a 22%]
Satisfacción del paciente con la atención comunitaria:
Tratamiento: 28/136 (42%)
Control: 29/126 (51%)
[11%, -26% a 9%]
[diferencia, IC del 95%]
Shepperd 1998
PACIENTES ANCIANOS CON TRASTORNOS
MÉDICOS:
Preferencias del paciente:
En el alta:
Tratamiento: 81%
Control: 40%
[ 41%, 20% a 62%]
Satisfacción del paciente:
En el momento del alta del hospital domiciliario, o del
hospital:
Tratamiento = 22,54 (4,74)
Control = 22,10 (4,68)
[0,44; -3,86 a 4,75]
ENFERMEDAD PULMONAR CRÓNICA:
Preferencias del paciente:
En el alta:
Tratamiento: 73%
Control: 54.5%
[18,5%; -21,3% a 57,7%]
En el momento del alta del hospital domiciliario, o del
hospital:
Tratamiento = 25,0 (3,11)
Control = 24,66 (3,05)
[0,83; -5,23 a 6,89]
[diferencia, IC del 95%]
Preferencias del paciente - pacientes que informaron
haber recibido el lugar preferido de atención
Satisfacción del paciente - mediante una versión
modificada de la escala de satisfacción desarrollada por
Pound, puntuación máxima de 33, indica nivel alto de
satisfacción
Skwarska
grupo de tratamiento únicamente: 95% de 65% (79/122)
de los pacientes informaron estar "completamente
satisfechos"
Wilson 1999
Satisfacción del paciente:
A 2 semanas, o al alta, mediana (IQR)
Tratamiento: 15 (13 a 16,5)
Control: 12 (11 a 14)
P < 0,0002
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[diferencia, IC del 95%]
Satisfacción del paciente con participación activa en el
tratamiento - no se informaron datos. Resultados sobre
otros aspectos de la satisfacción de los pacientes no
informados
[diferencia, IC del 95%]
Escala de 0 a 18
Hospital domiciliario versus atención hospitalaria estándar
Resultados de los cuidadores
Estudio
Resultados
Notas
Caplan 1999
Satisfacción del cuidador:
Puntuación media
Tratamiento: 1.1
Control: 1.9
P < 0,0001
Satisfacción calificada en una escala de cuatro puntos:
1 = excelente, 2 = bueno, 3 = regular, 4 = malo.
Ojoo
El cuidador prefirió el hospital domiciliario:
tratamiento: 17/20 (85%)
control: 6/14 (43%)
diferencia 42%; IC del 95%: 12% a 72%
Rodgers 1997
Cuestionario de salud general (30):
Mediana [rango]
Tratamiento: 5 [0 - 21] (n = 22)
Control: 5 [1 - 27] (n = 19)
Rudd 1997
Esfuerzo de los cuidadores:
Tratamiento: 5 (4)
Control: 4 (3)
Mediana del grupo tratamiento 5 (rango 0 - 12)
Mediana del grupo control 3 (rango 0 - 12)
Satisfacción de los cuidadores con la atención
hospitalaria:
Tratamiento: 60 (74%)
Control: 41 (67%)
[7%, -8% a 22%]
Satisfacción del cuidador con el tratamiento:
Tratamiento: 40 (53%)
Control: 28 (46%)
[7%, -9% a 24%]
Satisfacción de los cuidadores con el apoyo comunitario:
Tratamiento: 28 (42%)
Control: 29 (51%)
[9%, -26% a 9%]
Satisfacción de los cuidadores en general:
Tratamiento: 68 (83%)
Control:52 (83%)
[diferencia 0%, -12% a 13%)
Shepperd 1998
PACIENTES ANCIANOS CON TRASTORNOS
Índice de esfuerzo del cuidador - media del cambio del
MÉDICOS:
valor inicial
Índice de esfuerzo del cuidador:
Tratamiento = 0,96
Control = -0,22
[1,17; IC del 95%: -0,47 a 2,82]
Cuidadores que informan haber recibido su lugar preferido
de atención
A 3 meses:
Tratamiento: 78%
control: 70%
Diferencia: 8%,
(-16,6% a 33,8%)
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA:
Índice de esfuerzo del cuidador:
Tratamiento -0,33
Control = 2,75
[-3,08; IC del 95%: -8,19 a 2,02]
Cuidadores que informan haber recibido su lugar preferido
de atención a 3 meses:
Tratamiento: 87.5%
Control: 71.4%
Diferencia: 16.1%
(-24,5% a 56,6%)
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Esfuerzo de los cuidadores - media (DE)
Escala de 0 a 13
Satisfacción de los cuidadores con la atención hospitalaria
- el denominador no está claro
Hospital domiciliario versus atención hospitalaria estándar
Opiniones de los médicos generalistas
Estudio
Resultados
Notas
Caplan 1999
Satisfacción de los médicos generalistas:
Puntuación media
Tratamiento: 1.7
Control: 1.8
No significativo
Satisfacción calificada en una escala de cuatro puntos:
1 = excelente, 2 = bueno, 3 = regular, 4 = malo.
Skwarska
Para el grupo de hospital domiciliario:
tasa de respuesta 50%: sin aumento en la exigencia del
servicio: 65%; 33% sin disminución en la demanda del
servicio; 2% informaron mayor demanda del servicio
Estudio
Resultados
Caplan 1999
Tratamiento: 7/51
Control: 5/49
Diferencia 3,5% (-92% a 16,2%)
Cotton
A 2 meses
tratamiento: 12/41 (29.3%)
control: 12/40 (30%)
diferencia 7% (-19.2% a 20,6%)
Davies 2000
Reingresado en los primeros 14 días:
Tratamiento: 9/100
Reingresado en 3 meses:
Tratamiento: 31/100 Control: 16/50
Martin 1994
A 6 semanas:
tratamiento: 4/29 (13,8%) control: 9/25 (36%), diferencia
observada: - 22.2%
IC del 95%: - 45% a 0,4%
A 12 semanas:
tratamiento: 5/29 (17.2%)
control: 5/25 (20%)
diferencia observada -2,8%
IC del 95%: -23,6% a 18,1%
Vivo a un año y nunca reingresado:
tratamiento = 12/29 (41,4%) control = 4/25 (16%)
diferencia observada 25,4%
p < 0,05
IC del 95%: 2,4% a 48%
o reingresado
tratamiento: 17/29 (58.6%)
control: 21/25 (84%)
diferencia -25,4%; IC del 95%: -48,4% a -2,4%
Ojoo
A 3 meses:
tratamiento: 10/30 (33.3%)
control: 13/30 (44.4%)
Rodgers 1997
A 3 meses:
Tratamiento: 5/46
Control: 5/46
Rudd 1997
A 1 año:
Tratamiento 44/167 (26%)
Control 42/164 (26%)
IC del 95%: -9 a 10
Reingreso en el hospital
Notas
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Reingresado en los primeros 14 días reingresado mientras recibía atención en el hospital
domiciliario o atención hospitalaria
Reingresado en 3 meses - reingresos relacionados con
EPOC
Hospital domiciliario versus atención hospitalaria estándar
Reingreso en el hospital
Shepperd 1998
PACIENTES ANCIANOS CON TRASTORNOS
Pacientes ancianos con trastornos médicos - reingresos
MÉDICOS:
a 3 meses de seguimiento
A 12 semanas:
tratamiento: 13/50 (26%)
control: 5/46 (11%)
IC del 95%: 0% a 30%
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA:
tratamiento: 8/15 (53%)
control: 6/17 (35%)
IC del 95%: -16% a 52%
Wilson 1999
Reingresado una vez o más, a 3 mes de seguimiento:
Tratamiento: 21/101 (20.8%)
Control: 16/96 (16.7%)
Diferencia 4,1%
IC del 95%: -6,7% a 15%
Estudio
Resultados
Caplan 1999
Costo promedio por episodio:
Datos sobre los costos por año comercial 1995/1996
Tratamiento: $1.764 (de $1.253) (n = 50); IC del 95%:
$1.416 a $2.111
Control: $3.775 (de $2.496) (n = 47); IC del 95%: $2.881
a $4.347
Costo por día:
Tratamiento: $191 (de $58) (n = 50); IC del 95%: $175 a
$208
Control: $484 (de $67,23) (n = 47); IC del 95%: $465,1
a $503,54
Coste
Notas
Martin 1994
Análisis incompleto. No se proporciona el valor de p
Datos insuficientes para calcular el IC
Nicholson
Costos hospitalarios
Tratamiento
Media $745; n=13
IC del 95%: $595 a $895
Control
Media $2543; n=12
IC del 95%: $1766 a $3321
Diferencia
$1798
P < 0,01
Costos del hospital domiciliario
29% del promedio de episodios de pacientes
administrados en el hospital. Proporción informada de
efectividad en función de los costos 3:1
Hospital + costos de Hospital domiciliario
Médico generalista 10% de costos, salud domiciliaria
relacionada 21% de costos, enfermería en la comunidad
28% de costos = 59% de costos y atención hospitalaria
41% de costos.
Si los costos hospitalarios = $895, entonces los costos
del hospital domiciliario = $1287 (59% de costos) Costos
totales = $2182 por episodio de atención de paciente
Costos basados en el año comercial 99/00; Usó costos
promedio de DRG, datos de pacientes para los costos
de ED y costos modelados para las visitas del consultorio
de EEF.
Costos individuales de la atención en el hospital
domiciliario, incluso los costos directos y no directos.
Médico generalista cuesta $91,00 por hora.
Rudd 1997
Costo anual promedio:
Tratamiento: £ 811 984 (£ 4862 por paciente)
Control: £ 1 040 276 (£ 6343 por paciente)
Costo de la atención sin hospitalización:
Tratamiento: £ 323 625 (£ 1 938 por paciente)
Control: £ 178 526 (£ 1089 por paciente)
Costos totales de la atención sanitaria:
Tratamiento: £ 1 135 609 (£ 6800 por paciente)
Control: £ 1 218 802 (£ 7432 por paciente)
Datos sobre los costos del año comercial 1997
Página 47
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Hospital domiciliario versus atención hospitalaria estándar
Coste
Shepperd 1998
Pacientes ancianos con trastornos médicos:
Prueba de la U de Mann-Whitney
Costos hospitalarios:
Datos sobre los costos por año comercial 1994/1995
Mediana tratamiento: £913,76 (IQR £243,31 a £2045,68)
Media: £1376.38 (1370)
Mediana de control: £1.366,16 (IQR £629,1 a £2033,5)
Media: £1654.2 (1501.4)
p > 0,21
Costos promedio del hospital domiciliario:
Tratamiento: £ 793.4 (811.4)
Costos del servicio de salud:
Grupo de tratamiento:
Mediana £1705,3 (IQR 913,83 a 3121,55)
Media: £2279.74 (1765.4)
Grupo control:
Mediana £1388,8 (IQR 645,1 a 2094,9); p > 0,09
Media £1712,6 (1518)
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA:
Costos hospitalarios:
Mediana tratamiento: £1.389,53 (IQR £821,65 a
£1,993,97)
Mediana de control: £1.198 (IQR £712 a £1.508,2) p >
0,56
Costos promedio del hospital domiciliario:
Tratamiento: £ 710.6 (526.5)
Costos del servicio de salud:
Mediana tratamiento: £2.379,7 (IQR 1.458,1 a 2.759,1)
Mediana de control: £1.247,6 (IQR 772,5 a 1.619,2) p <
0,01
Página 48
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Hospital domiciliario versus atención hospitalaria estándar
Coste
Skwarska
Costo promedio para el servicio sanitario: tratamiento:
£877,00; control: £1,753
Datos sobre los costos por año comercial 97/98
Costos basados en el costo promedio por día de cama
en la unidad respiratoria. Costos de médicos generalistas
calculados de los costos de la unidad, estimados por la
Personal & Social Services Research Unit, Kent
Wilson 1999
El costo del episodio inicial:
Datos sobre los costos por año comercial 1995/1996
Media del grupo tratamiento: £2.568,9 (2.089,3 a 2.972,1) BNF para los fármacos 1995
Media del grupo control: £2.880,6 (2.316,1 a
3,547.8)
diferencia -311,7; p > 0,43
diferencia autosuficiente (bootstrap) mediante 1000
submuestras: -304,72 (-1.112,4 a 447,9).
Costo promedio por día :
Tratamiento: £204,6 (91,5 a 118,4)
Control: £104,9 £ (181,1 a 228,22)
Diferencia de medias £99,71; p < 0,001
Costo a 3 meses:
Media del grupo tratamiento: £3.671,3 (3.140,5 a 4.231,3)
Media del grupo control: £3.876,9 (3.224,51 a 4.559,6)
diferencia -205,7; p > 0,65
Diferencia autosuficiente (bootstrap) mediante 1000
submuestras: -210,9 (-1.025 a 635,5)
COSTOS QUE EXCLUYEN LOS RECHAZOS
Costo del episodio inicial
Media (IC del 95%)
Tratamiento: £2.594,4 (IC del 95%: £2.170,36 a £3.143,5)
Control: £3.659,20 (£3.140,46 a £4.231,28)
Diferencia de medias -£1.064,79; p < 0,01. Diferencia de
medias autosuficiente (bootstrap), (IC del 95%: -£1843,2
a -£245,73)
IC del 95% derivado mediante el método autosuficiente
(bootstrap) con 1000 submuestras
Costo promedio por día (IC del 95%)
Tratamiento: £206,68 (£183,21 a £230,14)
Control: £133,7 (£124,6 a £142,8)
Diferencia de medias £72,98; p <0,001
Costo promedio a 3 meses:
Tratamiento: £3.697,5 (£3136,13 a £4330,66)
Control: £4.761,3 (£4105,6 a £5476,6)
Diferencia de medias -£1.063,8; p < 0,025
Diferencia de medias autosuficiente (bootstrap):
£1.063,45 (IC del 95%: -£2043,8 a -£162,7)
Duración de la estancia: Días de atención hospitalaria más hospital domiciliario
Estudio
Resultados
Notas
Caplan 1999
Días totales de atención (hospital más hospital
domiciliario):
T (n = 51): 10,01 (IC del 95%: 7,7 a 12,5)
C (n = 49): 7,4 (IC del 95%: 6,0 a 8,8)
Duración de la estancia hospitalaria, y total de días de
atención (hospital más hospital domiciliario) - media (DE)
a menos que se explicite lo contrario
Coast 1998
Duración de la estancia hospitalaria:
Duración de la estancia hospitalaria para los pacientes
con un trastorno médico:
Tratamiento (n = 50) media: 39,12 (23,59)
Control (n = 25) media: 50,12(23,11)
Diferencia -11%; IC del 95%: 22,4% a 0,44%
Duración total de la estancia hospitalaria para los
pacientes con un trastorno médico:
Tratamiento (n = 50): 53.8 (26.59)
Control (n = 25): 50.12 (23.11)
Diferencia de 3,68 días,
IC del 95%: -8,77 a 16,1
Duración de la estancia hospitalaria, y total de días de
atención (hospital más hospital domiciliario) - media (de)
a menos que se explicite lo contrario
Datos de los autores
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Hospital domiciliario versus atención hospitalaria estándar
Duración de la estancia: Días de atención hospitalaria más hospital domiciliario
Davies 2000
Duración de la estancia hospitalaria:
Tratamiento: mediana 5 días (IQR 4 a 7 días)
Días totales de atención (hospital más hospital
domiciliario):
No se proporcionan datos
Duración de la estancia hospitalaria, y total de días de
atención (hospital más hospital domiciliario) - media (DE)
a menos que se explicite lo contrario
Se proporcionan pocos datos acerca de los recursos
utilizados por el grupo de tratamiento, no se informan los
datos sobre la duración de la estancia hospitalaria
Donald 1995
Duración de la estancia hospitalaria:
Días entre la asignación al azar y el alta (mediana de
días):
tratamiento: 5 días
control: 11 días
p = 0,002
Días totales de atención (hospital más hospital
domiciliario):
No hay datos
Duración de la estancia hospitalaria, y total de días de
atención (hospital más hospital domiciliario) - media (DE)
a menos que se explicite lo contrario
Holmqvist 1998
Duración de la estancia hospitalaria:
Media del grupo tratamiento 14 días (rango 5 a 33)
Media del grupo control 29 días (rango 5 a 136)
reducción de 52%; p < 0,0008
Duración de la estancia hospitalaria y total de días de
atención (hospital más hospital domiciliario) -Media (DE)
a menos que se explicite lo contrario
Indredavik 2000
Duración promedio de la estancia hospitalaria:
Tratamiento: 11 días
Control: 11 días
Duración promedio de la estancia hospitalaria (unidad
de accidentes cerebrovasculares más rehabilitación):
Tratamiento: 18,6 días
Control: 31,1 días
Duración de la estancia hospitalaria, y total de días de
atención (hospital más hospital domiciliario) - media (DE)
a menos que se explicite lo contrario
Martin 1994
Duración de la estancia hospitalaria:
A 12 semanas:
media del grupo tratamiento: 22,4 días
media del grupo control: 44,8 días
Días totales de atención (hospital más hospital
domiciliario):
No hay datos
Duración de la estancia hospitalaria, y total de días de
atención (hospital más hospital domiciliario) - media (DE)
a menos que se explicite lo contrario
No se informa el valor de p; datos insuficientes para
calcular el IC
Rodgers 1997
Duración de la estancia hospitalaria:
Mediana:
Tratamiento: 13 días (IQR 8 - 25)
Control: 22 días (IQR 10 - 57)
P < 0,02
Días totales de atención (hospital más hospital
domiciliario):
Duración mediana del hospital domiciliario: 9 semanas
[rango 1 a 44 semanas]
Duración de la estancia hospitalaria, y total de días de
atención (hospital más hospital domiciliario) - media (DE)
a menos que se explicite lo contrario
Rudd 1997
Duración de la estancia hospitalaria:
Duración de la estancia hospitalaria, y total de días de
Duración de la estancia hospitalaria a la asignación al
atención (hospital más hospital domiciliario) - media (DE)
azar
a menos que se explicite lo contrario
media del grupo tratamiento: 22 (25)
media del grupo control: 25 (30)
Duración de la estancia en el hospital desde la asignación
aleatoria al alta:
Media del grupo tratamiento (n = 167): 12 (19)
media del grupo control (n = 164): 18 (24)
Diferencia de medias -6 días; IC del 95%: -10,7 a -1,32
Mediana del grupo tratamiento: 6 (rango 0 a 149)
Mediana del grupo control: 12 (rango 0 a 236)
P < 0,0001 (IC del 95% para la mediana -6 a -2)
No se informaron datos sobre la duración de la estancia
hospitalaria.
IC para la diferencia de medias informada por los autores
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Hospital domiciliario versus atención hospitalaria estándar
Duración de la estancia: Días de atención hospitalaria más hospital domiciliario
Shepperd 1998
Duración de la estancia hospitalaria:
Anciano con trastorno médico
Tratamiento (n = 50): 12.84 (14.69)
Control (n=44): 13.20 (14.19)
diferencia -0,36
IC del 95%: -6,30 a 5,57
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
tratamiento: 6.93 (3.39)
control: 12.12 (7.49)
diferencia -5,18
IC del 95%: -9,48 a -0,89
Días totales de atención (hospital más hospital
domiciliario):
Anciano con trastorno médico
tratamiento: 21.88 (18.30)
control: 13.20 (14.19)
diferencia 8,67
IC del 95%: 1,90 a 15,45
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
tratamiento: 12.27 (3.69)
control: 12.12 (7.49)
diferencia 0,15
IC del 95%: -4,21 a 4,51
Skwarska
Duración mediana de la estancia hospitalaria
tratamiento: 7
control: 5
diferencia de medianas 2 días p < 0,01
Visitas del hospital domiciliario:
Media 3,8 por paciente
Wilson 1999
Duración de la estancia hospitalaria:
Mediana del grupo tratamiento: 8 días
Mediana del grupo control: 14,5 días
P = 0,026
Días totales de atención (hospital más hospital
domiciliario):
Tratamiento (n = 100) mediana: 9 días
Control (n = 71) mediana:16 días; p = 0,031
T (n = 100) media: 12,8 días (17,39)
C (n = 71) media: 26.93 (26.17)
Diferencia -14,3, IC del 95%: -20,18 a -7,08
Duración de la estancia hospitalaria, y total de días de
atención (hospital más hospital domiciliario) - media (DE)
a menos que se explicite lo contrario
Duración de la estancia hospitalaria, y total de días de
atención (hospital más hospital domiciliario) - media (DE)
a menos que se explicite lo contrario
Uso de otros servicios de asistencia sanitaria
Estudio
Resultados
Notas
Davies 2000
Derivado para mayor apoyo social:
Tratamiento: 24/100 (24%)
Control: 3/50 (6%)
Diferencia 18%; IC del 95%: 7,3% a 28,6%
Durante la atención en el hospital domiciliario o en el alta
del hospital
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Hospital domiciliario versus atención hospitalaria estándar
Uso de otros servicios de asistencia sanitaria
Donald 1995
A 6 meses:
Asilo de ancianos:
tratamiento: 2/30 (6.6%)
control: 5/30 (16.7%)
diferencia observada: -10.1%
IC del 95%: -26% a 6,05%
Martin 1994
A 6 semanas:
Atención domiciliaria:
tratamiento: 2/24 (8,3%) control = 8/10 (80%)
p < 0,05
diferencia observada: 71.7%
IC del 95%: - 99% a - 44%
A 12 semanas:
Visitas de los enfermeros del distrito: tratamiento: 11/21
(52,4%) control: 3/11 (27.3%)
p < 0,05
diferencia observada: 25.1%
IC del 95%: -9% a 59%
Lugar de residencia de los pacientes en el seguimiento
Estudio
Resultados
Indredavik 2000
Residencia al alta:
Dado de alta a otra institución a 6 semanas:
Tratamiento: 37/160 (23.1%)
Control: 64/160 (40%)
Diferencia p < 0,001
Residencia al alta:
En el domicilio a 6 semanas:
Tratamiento: 119/160 (74.4%)
Control: 89/160 (55.6%)
p < 0,01
En el domicilio a 26 semanas: Tratamiento: 126/160 (79%)
Control: 117/160 (73%)
p < 0,24
Dado de alta a otra institución a 26 semanas:
Tratamiento: 21/160 (13.1%)
Control: 28/160 (17.5%)
P < 0,001
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Hospital domiciliario versus atención hospitalaria estándar
Lugar de residencia de los pacientes en el seguimiento
Martin 1994
Domicilio a las 6 semanas:
tratamiento: 24/29 (82.7%)
control: 10/25 (40%) diferencia observada: 42.7%
p < 0,001
IC del 95%: 20% a 66%
Domicilio a las 12 semanas: tratamiento: 21/29 (72%) control: 11/25 (44%) diferencia observada
28%
p <0,05
IC del 95%: 3% a 54%
Hogar a 1 año:
tratamiento: 17/29 (58,6%) control: 10/25 (40%) diferencia observada 18,6%
IC del 95%: -8% a 45%
Atención residencial: A 6 semanas:
tratamiento: 0/29 (0%)
control: 3/25 (12%)
diferencia observada -12%
IC del 95%: -24,7% a 0,74%
A 12 semanas:
tratamiento: 1/29 (3.4%)
control: 4/25 (16%)
diferencia observada -12,6%
IC del 95%: -28,4% a 3,28%
Al cabo de un año:
tratamiento: 2/29 (6.9%)
control: 8/25 (32%)
diferencia observada -25,1%
IC del 95%: -45,6% a - 4,6%
Atención continua
Al cabo de un año:
tratamiento: 0/29 (0%)
control: 2/25 (8%)
diferencia observada de 8%
IC del 95%: -2,6% a 18,6%
Rodgers 1997
Dado de alta a atención residencial o asilo de ancianos:
Tratamiento: 3/46 (7%)
Control: 5/46 (11%)
Diferencia 5%; IC del 95%: -15,8% a 7,1%
Resultados de los pacientes - estado funcional de enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Estudio
Resultados
Davies 2000
Volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1):
A 3 meses:
Tratamiento: 41,5% (IC del 95%: 8,2% a 74,8%)
Control: 41,9% (IC del 95%: 6,2% a 77,6%)
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Hospital domiciliario versus atención hospitalaria estándar
01.02 Alta temprana de los pacientes después de la cirugía
Resultados de los pacientes: Todas las complicaciones clínicas
Estudio
Resultados
Notas
Adler 1978
Todas las complicaciones clínicas:
A 7 días después de la cirugía:
tratamiento: 7/56 (12.5%)
control: 5/49 (10.2%)
diferencia observada: 2.3%
IC del 95%: -9,8% a 14%
Venas varicosas
tratamiento: 8/61 (13.1%)
control: 0/58 (0%)
diferencia observada: 13.1%
IC del 95%: 5% a 22%
Hernia
Ruckley 1978
Todas las complicaciones clínicas:
A las dos a tres semanas:
tratamiento: 27/117 (23.1%)
control: 17/121 (14%)
diferencia observada: 9.1%
IC del 95%: -19% a 1%
Se combinaron las enfermedades
Resultados de los pacientes: Mortalidad
Estudio
Resultados
Coast 1998
Mortalidad:
Tratamiento: 12/60 (7.5%)
Control: 6/81 (7.4%)
[0,1%; -7% a 7%]
Shepperd 1998
Mortalidad:
A 3 meses:
Reemplazos de cadera:
Tratamiento: 0/37
Control: 1/49
Reemplazos de rodilla:
Tratamiento: 0/47
Control: 0/39
Histerectomía:
Tratamiento: 0/114
Control: 0/124
Resultados de los pacientes: Estado funcional
Estudio
Resultados
Notas
Coast 1998
Estado funcional:
A los 3 meses de seguimiento:
Tratamiento: 1.9
Control: 1.7
[0,17; -0,76 a 1,10]
Barthel Index:
Escala de 0 a 20 (puntuación baja =
nivel alto de dependencia)
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Hospital domiciliario versus atención hospitalaria estándar
Resultados de los pacientes: Estado funcional
Crotty
Estado funcional a 4 meses (media del cambio del valor SF36 PCS
inicial, percentilo 25 y 75):
Barthel Index modificado
tratamiento: 11,00 (5,5 a 16,0)
Control: 8,0 (-2,5 a 13,5)
diferencia de medianas en la puntuación de cambio 3,00
p < 0,05
Falls Efficacy Scale (mediana, percentilo 25 y 75)
tratamiento: 90,5 (80,5 a 98) control: 79,5 (40,0 a 92,5)
p < 0,05
SF36 componente físico: (mediana de cambio del valor
inicial, percentilo 25 y 75) tratamiento: -3,4 (-14,9 a 8,1)
control: -3,9 (-19,5 a 11,7)
SF36 componente mental: (mediana de cambio del valor
inicial, 25 y 75 percentil)
tratamiento: 0,01 control: -11,7 (-23,4 a 0,05)
Palmer Hill
cambio del valor inicial, percentilo 25 y 75 , no se
informaron datos
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SF 36 componente físico y número de caídas
Hospital domiciliario versus atención hospitalaria estándar
Resultados de los pacientes: Calidad de vida
Estudio
Resultados
Notas
Coast 1998
Estado físico:
A los 3 meses de seguimiento:
[-0,05;-0,28 a 0,19]
Sentimientos:
A los 3 meses de seguimiento:
[-0,09; -0,50 a 0,32]
Actividades diarias:
A los 3 meses de seguimiento:
[-0,04; -0,47 a 0,38]
Actividades sociales:
A los 3 meses de seguimiento:
[0,07; -0,38 a 0,52]
Cambio en la salud:
A los 3 meses de seguimiento:
[-0,01; -0,34 a 0,31]
Salud general:
A los 3 meses de seguimiento:
[0,10; -0,21 a 0,42]
Puntuaciones EQ 5D:
A 3 meses:
[-0,04; -0,13 a 0,06]
EQ 5D termómetro:
A 3 meses:
[-4,6; -11,0 a 2,0]
Puntuaciones EQ 5D: Rango posible 5 a 15
EQ 5D termómetro: Rango posible 0 a 100
Shepperd 1998
REEMPLAZO DE CADERA
Estado físico:
Tratamiento: 0.42
Control: 0.51
-0,09 (-0,48 a 0,29)
Sentimientos:
Tratamiento: 1.03
Control: 0.78
0,25 (-0,29 a 0,79)
Actividades diarias:
Tratamiento: 1.00
Control: 0.93
0,07 (-0,39 a 0,53)
Actividades sociales:
Tratamiento: 1.43
Control: 1.02
0,41 (-0,15 a 0,97)
Dolor:
Tratamiento: 1.54
Control: 1.69
-0,15 (-0,78 a 0,49)
Cambio en la salud:
Tratamiento: 0.74
Control: 0.13
0,61 (0,02 a 1,20)
Salud general:
0,10 (-0,35 a 0,55)
Apoyo social:
Tratamiento: 0.26
Control: 0.40
-0,14 (-0,57 a 0,28)
Calidad de vida:
Tratamiento: 0.97
Control: 0.47
0,50 (0,13 a 0,88)
Oxford Hip Score (Puntuación de la cadera de Oxford) *:
Tratamiento: 4.77
Control: 3.13
1,64 (-1,23 a 4,5)
REEMPLAZO DE RODILLA
Estado físico:
REEMPLAZO DE CADERA
Gráficos de Dartmouth COOP:
Escala 1 a 5 (puntuación baja =
buena calidad de vida)
Datos de seguimiento a 3 meses para: Tratamiento = 36
Control=45
*Oxford hip score. Puntuación del valor inicial medida a
un mes. Escala 12 a 60 (puntuación alta = nivel alto de
deterioro)
REEMPLAZO DE RODILLA
Gráficos de Dartmouth COOP:
Escala 1 a 5 (puntuación baja =
buena calidad de vida)
Datos de seguimiento a 3 meses para: Tratamiento = 45
Control=35
Bristol Knee Score*: Puntuación del valor inicial a 1 mes.
Escala 0 - 50 (puntuación baja = nivel deficiente de
funcionamiento)
HISTERECTOMÍA
Gráficos de Dartmouth COOP:
Escala 1 a 5 (puntuación baja =
buena calidad de vida)
Datos de seguimiento a 3 meses para: Tratamiento = 45
Control=35
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Hospital domiciliario versus atención hospitalaria estándar
Resultados de los pacientes: Calidad de vida
Tratamiento: 0.19
Control: 0.29
-0,10 (-0,49 a 0,29)
Sentimientos:
Tratamiento: 0.51
Control: 0.37
0,14 (-0,50 a 0,78)
Actividades diarias:
Tratamiento: 0.68
Control: 0.91
-0,23 (-0,71 a 0,26)
Actividades sociales:
Tratamiento: 0.98
Control: 0.91
0,07 (-0,61 a 0,74)
Dolor:
Tratamiento: 1.02
Control: 1.06
-0,04 (-0,62 a 0,53)
Cambio en la salud:
Tratamiento: 0.48
Control: 0.62
-0,14 (-0,73 a 0,45)
Salud general:
Tratamiento: -0.11
Control: 0.15
-0,26 (-0,65 a 0,12)
Apoyo social:
Tratamiento: 0.18
Control: -0.03
[0,21; -0,33 a 0,74]
Calidad de vida:
Tratamiento: 0.42
Control: 0.40
[0,02; -0,37 a 0,41]
Bristol Knee Score (Puntuación Bristol de la rodilla) *:
Tratamiento: -3.00
Control: -4.06
[1,06; -1,58 a 3,70]
HISTERECTOMÍA
Estado físico
Tratamiento: 0.04
Control: 0.04
[0,00; -0,43 a 0,44]
Sentimientos:
Tratamiento: 0.70
Control: 0.84
[-0,14; -0,48 a 0,19]
Actividades diarias:
Tratamiento: 0.52
Control: 0.45
[0,07; -0,25 a 0,38]
Actividades sociales:
Tratamiento: 0.56
Control: 0.52
[0,04; -0,30 a 0,38]
Dolor:
Tratamiento: 1.22
Controles: 1,20
[0,02; -0,42 a 0,48]
Cambio en la salud:
Tratamiento: 1.45
Control: 1.36
[0,09; -0,22 a 0,40]
Salud general:
Tratamiento: 1.09
Control: 0.82
[0,27; -0,06 a 0,58]
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Hospital domiciliario versus atención hospitalaria estándar
Resultados de los pacientes: Calidad de vida
Apoyo social:
Tratamiento: 0.48
Controles: 0,42
[0,06; -0,27 a 0,37]
Calidad de vida:
Tratamiento: 0.65
Control: 0.67
[-0,02; -0,30 a 0,27]
SF-36
funcionamiento físico:
Tratamiento: -4.82
Control: -3.02
[-1,80; -8,28 a 4,69]
Resultados de los pacientes: satisfacción del paciente
Estudio
Resultados
Notas
Adler 1978
Satisfacción del paciente:
A 14 días:
tratamiento: 76/117 (64.9%)
control: 62/107 (57.9%)
diferencia observada: 7%
IC del 95%: -6% a 20%
Se preguntó a los pacientes si estaban conformes con
la duración de la estancia hospitalaria en el hospital
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Hospital domiciliario versus atención hospitalaria estándar
Resultados de los pacientes: satisfacción del paciente
Coast 1998
Calidad del servicio (excelente):
Satisfacción del paciente medida a las cuatro semanas
Tratamiento: 50.7%
de seguimiento
Control: 44.6%
[6,1%; -8,6% a 20,8%]
Recibió los servicios necesarios (todo el tiempo):
Tratamiento: 63%
Control: 60%
[3,0%; -11,5% a 17,4%]
Conformidad con la atención (todo el tiempo):
Tratamiento: 69.6
Control: 56.9
[12,7; -1,6 a 27,0]
Recibió toda la ayuda que necesitaba (sí):
Tratamiento: 83.8
Controles: 75,4
[8,4; -3,7 a 20,6]
Temas tratados con el personal (excelente):
Tratamiento: 47.4
Control: 27.7
[19,7; 5,9 a 33,5]
Involucrado en la toma de decisiones (tanto como lo
deseaba):
Tratamiento: 79.4
Controles: 71,5
[7,7; -5,7 a 21,1]
Información acerca de la enfermedad (tanto como lo
deseaba):
Tratamiento: 76.7
Controles: 80,0
[-3,3; -15,7 a 9,2]
Información sobre el tratamiento (tanto como lo deseaba):
Tratamiento: 77.5
Controles: 80,7
[-3,2; -11,2 a 17,8]
Privacidad (tanto como fue deseado):
Tratamiento: 84.7
Control: 88.1
[-3,4; -13,7 a 6,9]
Apoyo práctico informal (tanto como lo deseaba):
Tratamiento: 87
Control: 93.2
[-6,2; -14,8 a 2,4]
Apoyo emocional informal (tanto como lo deseaba):
Tratamiento: 93.9
Control: 96.6
[-2,7; -8,9 a 3,5]
Crotty
Satisfacción del paciente: puntuación mediana (percentilo Sólo 20% de aquellos con una fractura fueron elegibles
25 y 75)
y estuvieron de acuerdo en formar parte del ensayo
tratamiento: 21,0 (19,0 a 23,0)
control: 20,0 (18,0 a 22,0)
Página 59
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Hospital domiciliario versus atención hospitalaria estándar
Resultados de los pacientes: satisfacción del paciente
Ruckley 1978
Satisfacción del paciente:
Ventajas observadas por los pacientes: tratamiento:
108/117 (92,3%) control: 95/121 (78.5%)
diferencia: 13.8%
IC del 95%: 5% a 23%
Desventajas observadas por los pacientes para los
cuidadores:
tratamiento = 39/117 (33,3%) control = 14/121 (11,6%)
Diferencia: 21.8%
IC del 95%: 11,5% a 32%
En el momento del alta del hospital domiciliario, o del
hospital:
Tratamiento = 25,0 (3,11)
Control = 24,66 (3,05)
[0,83; -5,23 a 6,89]
En el momento del alta del hospital domiciliario, o del
hospital:
Tratamiento = 25,0 (3,11)
Control = 24,66 (3,05)
[0,83; -5,23 a 6,89]
Shepperd 1998
REEMPLAZO DE CADERA
Satisfacción del paciente:
En el momento del alta del hospital domiciliario, o del
hospital:
Tratamiento = 27,2 (5,2)
Control = 25 (4,7)
[2,2; -2,63 a 7,02]
Preferencias del paciente:
Al momento del alta del lugar de la atención:
Tratamiento: 85.7%
Control: 50%
[35,7%; 16,7% a 54,8%]
REEMPLAZO DE RODILLA
Satisfacción del paciente:
En el momento del alta del hospital domiciliario, o del
hospital:
Tratamiento: 27.8 (4.1)
Control: 25.00 (5.19)
[2,77; -1,91 a 7,46]
Preferencias del paciente:
Al momento del alta del lugar de la atención:
Tratamiento: %
Control
[34%, 14% a 54%]
HISTERECTOMÍA
Reanudación de las actividades domésticas:
En el momento del alta del hospital domiciliario, o del
hospital:
Diferencia de medias
[-0,15; -0,35 a 0,05]
Retomar las responsabilidades paternas antes de sentirse
lo suficientemente bien:
En el momento del alta del hospital domiciliario, o del
hospital:
Diferencia de medias
[-0,24; -0,46 a -0,02]
Preferencias del paciente:
Al momento del alta del lugar de la atención:
Tratamiento: 85.15%
Control: 66.7%
[19%, 8% a 30%]
Página 60
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Satisfacción del paciente - mediante una versión
modificada de la escala de satisfacción desarrollada por
Pound, puntuación máxima de 33, indica nivel alto de
satisfacción
Reanudación de las tareas domésticas y
responsabilidades paternas - se pidió a los pacientes que
acordaran o no con la afirmación sobre una escala de 0
- 3 (3 indicó un alto nivel alto de acuerdo)
Preferencias del paciente - pacientes que informaron
haber recibido el lugar preferido de atención
Hospital domiciliario versus atención hospitalaria estándar
Resultados de los cuidadores
Estudio
Resultados
Notas
Crotty
Mediana de cambio del valor inicial, y percentilo 25 y 75
:
SF36 componente físico:
tratamiento: -0,9 (-7,1; 5,3) control: 5.2 (-16.4, 6.0)
SF36 componente mental:
tratamiento: 3.7 (-2.5. 9.9)
control: -4.7 (-19.8, 10.3)
Índice de esfuerzo del cuidador: tratamiento: 1,0 (0; 4,0)
control: 2.0 (0, 6.8)
Tiempo que le llevó al cuidador:
tratamiento: 18,6% (6,3 a 30,9)
control: 22,1% (9,6 a 34,7)
4 meses de seguimiento
SF 36 las puntuaciones más altas indican más mejoría,
Índice de esfuerzo del cuidador, una puntuación inferior
indica mejoría
Shepperd 1998
REEMPLAZO DE CADERA
Índice de esfuerzo del cuidador:
Mediana del grupo tratamiento: 0.00
Mediana de control: 1,00
Mann-Whitney p = 0,34
Satisfacción del cuidador:
Tratamiento: 18.2 (2.5)
Control: 18.8 (2.5)
[-0,68; -4,09 a 2,75]
Preferencia del cuidador:
A 3 meses:
Diferencia: 18.9%,
(-1,36% a 39,2%)
REEMPLAZO DE RODILLA
Índice de esfuerzo del cuidador:
Tratamiento: 0.25
Control: -0,58
[0,83; IC del 95%: -0,79 a 2,45]
Satisfacción del cuidador:
Tratamiento: 19.57 (3.46)
Control: 18.2 (3.9)
[1,37; -2,55 a 5,29]
Preferencia del cuidador:
A 3 meses:
Tratamiento: 87.5%
Control: 71.4%
Diferencia: 16.1%
(-24,5% a 56,6%)
HISTERECTOMÍA
Índice de esfuerzo del cuidador:
Tratamiento: 0.15
Control: 0.28
[-0,13; -0,77 a 0,52]
Satisfacción del cuidador:
Reanudación de las actividades domésticas: diferencia
de medias
-0,15; IC del 95%: -0,35 a 0,05
Reanudación de las responsabilidades paternas:
diferencia de medias-0,24; IC del 95%: -0,46 a -0,02
Preferencia del cuidador:
A 3 meses:
Diferencia 19%; IC del 95%: 8% a 30%
REEMPLAZO DE CADERA Índice de esfuerzo del
cuidador - mediana del cambio del valor inicial a 3 meses
Satisfacción del cuidador - mediante una versión
modificada de la escala de satisfacción desarrollada por
Pound, escala de 0 a 24, puntuación alta indica nivel alto
de satisfacción
Preferencia del cuidador - cuidadores que informan haber
recibido su lugar preferido de atención
REEMPLAZO DE RODILLA e HISTERECTOMÍA
Índice de esfuerzo del cuidador - media del cambio del
valor inicial a 3 meses
Satisfacción del cuidador - versión modificada de la
escala desarrollada por Pound, escala de 0 a 24,
puntuación alta indica nivel alto de satisfacción
Preferencia del cuidador - cuidadores que informan haber
recibido su lugar preferido de atención (REEMPLAZO
DE RODILLA)
Estudio
Resultados
Notas
Adler 1978
Informe verbal
No se informa el valor de p; datos insuficientes para
calcular el IC
Carga de trabajo del médico generalista
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Hospital domiciliario versus atención hospitalaria estándar
Carga de trabajo del médico generalista
Crotty
Visitas al médico generalista
tratamiento: 3,3 (2,4 a 30,9)
control: 4,5 (3,3 a 5,8)
Uso de los servicios comunitarios: tratamiento: 19/34
(63%)
control: 23/32 (77%)
A 4 meses de seguimiento
Ruckley 1978
A las tres semanas posteriores a la cirugía:
No se informa el valor de p; datos insuficientes para
ocho minutos extra para los pacientes de asistencia diaria calcular el IC
Shepperd 1998
Los pacientes que se recuperaban de un reemplazo de Prueba de Mann-Whitney
cadera:
Visitas domiciliarias y a cirugía:
diferencia mediana: £27,35 p < 0,06
Los pacientes que se recuperaban de un reemplazo de
rodilla:
Visitas domiciliarias y a cirugía:
diferencia mediana: £0.00
Los pacientes que se recuperaban de una histerectomía:
Visitas domiciliarias y a cirugía:
diferencia mediana: £0.00
Estudio
Resultados
Notas
Coast 1998
Tratamiento: 5.6 (13.84)
Control: 4.8 (12.17)
Diferencia 0,8 (-2,78 a 4,38)
Tratamiento: 42/159 (26.4%)
Control: 17/81 (21%)
Diferencia 5,4% (-5,8% a 16,6%)
Días de reingresos a 3 meses (mezcla de pacientes
quirúrgicos y médicos)
Crotty
Tasa promedio de reingresos a 4 meses:
tratamiento: 0,22 (0,07 a 0,46)
control: 0,22 (0,01 a 0,45)
Palmer Hill
Reingreso
tratamiento 1/32; control 1/28
Días de reingresos:
tratamiento 0,22 (0,01 a 0,045)
control: 0,27 (0,07 a 0,46)
Ruckley 1978
A 2 a 3 semanas:
tratamiento: 0/117 (0%)
control: 2/121 (1.65%)
diferencia observada de 1,65%
IC del 95%: -3,92% a 0,62%
Shepperd 1998
REEMPLAZO DE RODILLA
A los 3 meses de seguimiento:
Tratamiento: 4/47 (8.5%)
Control: 1/39 (2.6%)
Diferencia 5,9 (-3,5 a 15,3)
REEMPLAZO DE CADERA
A los 3 meses de seguimiento:
Tratamiento: 2/37 (5.4%)
Control: 1/49 (2.0%)
Diferencia 3,4% (-4,9% a 11,7%)
HISTERECTOMÍA
A 3 meses de seguimiento
Tratamiento: 7/114 (6.1%)
Control: 13/124 (10.5%)
Diferencia -4,3% (-11,3% a 2,6%)
Reingreso en el hospital
No se especificó el tiempo de seguimiento, 4 meses de
seguimiento para los días de reingresos
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Hospital domiciliario versus atención hospitalaria estándar
Coste
Estudio
Resultados
Notas
Adler 1978
precios 1971/1972
Costo social (servicio sanitario, sociedad, paciente)
diferencia: £6,90 por paciente masculino con hernia,
diferencia: £19,62 por paciente con venas varicosas
femenino
No se informa el valor de p; datos insuficientes para
calcular el IC
Coast 1998
Costo total:
Tratamiento: £2,516
Control: £3,292
Diferencia £750
Sin cálculos de varianza, sin prueba de significación
estadística, no pueden calcularse los intervalos de
confianza
Datos sobre el costo del año comercial 1996 para los
servicios comunitarios
Ruckley 1978
precios 1975/1972
No se informa el valor de p; datos insuficientes para
Costos del servicio sanitario (por un ingreso de 48 horas): calcular el IC
tratamiento = £16 por paciente
control: £46 por paciente
Shepperd 1998
REEMPLAZO DE CADERA
Datos sobre los costos por año comercial 94/95
Costos hospitalarios promedio:
Tratamiento: £515.42 (473.20)
Control: £776.30 (364.53)
Diferencia: -260,88; IC del 95%: -441,56 a -80,19; p <
0,01
Costo promedio del hospital domiciliario
Tratamiento: £351.24 (240.58)
Promedio de costos totales del servicio de salud:
Tratamiento: £911.39 (563.76)
Control: £815.70 (347.99)
Diferencia: £95,69 cociente de la media geométrica 1,05;
IC del 95%: 0,87 a 1,27; p > 0,50
REEMPLAZO DE RODILLA
Costos hospitalarios promedio:
Tratamiento: £1092.24 (615.27)
Control: £1348.35 (625.94)
Diferencia: -256,11; IC del 95%: -524,61 a 12,38; p > 0,06
Costo promedio del hospital domiciliario
Tratamiento: £348.16 (275.25)
Promedio de costos totales del servicio de salud:
Tratamiento: £1461.62 (666.61)
Control: £1375.36 (637.76)
Diferencia: £86,26 cociente de la media geométrica 1,05;
IC del 95%: 0,88 a 1,26; p > 0,55
HISTERECTOMÍA
Costos hospitalarios promedio:
Tratamiento: £487.43 (350.20)
Control: £647.77 (496.27)
Diferencia: -160,34; cociente de la media geométrica
0,76; IC del 95%: 0,67 a 0,87; p < 0,01
Costo promedio del hospital domiciliario
Tratamiento: £250.18 (273.54)
Promedio de costos totales del servicio de salud:
Tratamiento: £771.78 (408.72)
Control: £679.39 (439.83)
Diferencia: £92,39 cociente de la media geométrica 1,15;
IC del 95%: 1,04 a 1,29; p < 0,01
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Hospital domiciliario versus atención hospitalaria estándar
Duración de la estancia
Estudio
Resultados
Notas
Coast 1998
Duración de la estancia hospitalaria para los pacientes
con un trastorno quirúrgico:
Tratamiento (n = 104) media: 18,48 (17,1)
Control (n = 54) media: 26.59 (24.61)
Diferencia -8,11, IC del 95%: -14,7 a -1,51
Duración de la estancia después de la asignación al azar
(centro de cirugía electiva)
media del grupo tratamiento (n = 11): 1.8 (1.7)
media de control (n = 24): 4.2 (3.12)
diferencia -2,4; IC del 95%: -4,05 a -0,75
Duración de la estancia después de la asignación al azar
(centro de agudos)
Media del grupo tratamiento (n = 130): 3.1 (3.24)
Control (n=68): 13.5 (11.75)
Diferencia -10,4%; IC del 95%: 8,23% a 12,6%
Duración total de la estancia hospitalaria para los
pacientes con un trastorno quirúrgico:
Tratamiento (n = 106) media: 28.98 (18.12)
Control (n = 54) media: 26,59 (24,6); diferencia 2,39; IC
del 95%: -4,39 a 9,17
Duración de la estancia hospitalaria, posterior a la
asignación al azar en la atención de rehabilitación:
media del grupo tratamiento (n = 79): 12.2
media del grupo control (n = 158): 16.8
Duración de la estancia hospitalaria para los pacientes
con un trastorno quirúrgico - datos de los autores
Duración de la estancia hospitalaria posterior a la
asignación (centro quirúrgico electivo, hospital de agudos,
atención de rehabilitación - datos publicados
Crotty
Duración de la estancia hospitalaria, media (IC del 95%) DE calculada del IC publicado
tratamiento 7,8 días; de 9,6 (4,5 a 11,0)
control: 14,3 días; de 10,8 (10,5 a 18,1)
diferencia de 6,5 días; p <0.05
Días totales de atención: tratamiento: 28,3 días (23,1 a
33,6)
control: 14,3 días (10,5 a 18,1)
Shepperd 1998
DURACIÓN DE LA ESTANCIA HOSPITALARIA
Los pacientes que se recuperaban de un reemplazo de
cadera:
Tratamiento: 8.11 (5.52)
Control: 11.87 (4.52)
Diferencia -3.75, IC del 95%: -5,92% a -1,58
Los pacientes que se recuperaban de un reemplazo de
rodilla:
Tratamiento: 10.28 (4.6)
Control: 13.31 (4.57)
Diferencia -3,02; IC del 95%: 5,01 a 1,04)
Los pacientes que se recuperaban de una histerectomía:
Tratamiento: 4.34 (1.86)
Control: 5.79 (2.98)
Diferencia -1,44%; IC del 95%: 2,09 a 0,79
DÍAS TOTALES DE ATENCIÓN
Los pacientes que se recuperaban de un reemplazo de
cadera:
Tratamiento: 14.69 (5.13)
Control: 11.87 (4.52)
Diferencia -2,84; IC del 95%: 0,75 a 4,93
Los pacientes que se recuperaban de un reemplazo de
rodilla:
Tratamiento: 16 (5.44)
Control: 13.31 (4.57)
Diferencia -2,69%, IC del 95%: 0,5 a 4,88
Los pacientes que se recuperaban de una histerectomía:
Tratamiento: 7.45 (2.59)
Control: 5.79 (2.98)
Diferencia -1,66%, IC del 95%: 0,94 a 2,39
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Duración de la estancia hospitalaria - media (DE) a menos
que se indique lo contrario
Total de días de atención - media (DE) a menos que se
indique lo contrario
Hospital domiciliario versus atención hospitalaria estándar
Satisfacción del cuidador
Estudio
Resultados
Notas
Adler 1978
Diferencia entre grupos informada como significativa con No se informa el valor de p; datos insuficientes para
el cuidador en el grupo de tratamiento menos satisfecho calcular el IC
Ruckley 1978
A una semana:
Ventajas para otros observadas por los cuidadores:
tratamiento: 31/117 (26,5%)control: 12/121 (9,9%)
diferencia observada: 16.6%
p < 0,001; IC del 95%: 6,9% a 26%
Ventajas observadas por los cuidadores para los
pacientes:
tratamiento: 97/117 (83%)
control: 98/121 (81%)
diferencia observada de 1,9%
IC del 95%: -7,8% a 11,7%
Ventajas observadas por los cuidadores para ellos
mismos:
tratamiento: 79/117 (67.5%)
control: 86/121 (71.1%)
diferencia observada de -3,6%
IC del 95%: -15,3% a 8,2%
Desventajas observadas por los cuidadores para los
pacientes:
tratamiento: 26/117 (22,2%) control: 14/121 (11,6%)
diferencia observada: 10.6%
p < 0,05; IC del 95%: 1,2% a 20%
Desventajas observadas por los cuidadores sobre sí
mismos:
tratamiento: 38/117 (32,5%) control: 12/121 (9,9%)
diferencia observada: 22.6%
p < 0,001
IC del 95%: 12% a 33%
Desventajas observadas por los cuidadores para otros:
tratamiento: 5/117 (4.3%)
control: 6/121 (4.9%)
diferencia observada -0,7%
IC del 95%: -6% a 4,6%
01.03 Atención de los pacientes en fase terminal
Resultados de los pacientes: Mortalidad
Estudio
Resultados
Hughes 1992
A 6 meses:
tratamiento: 68/86 (79.1%)
control: 66/85 (77.6%)
diferencia observada: 1.5%
IC del 95%: -10,9% a 13,8%
Resultados de los pacientes: Estado funcional
Estudio
Resultados
Notas
Hughes 1992
A 6 meses:
media del grupo tratamiento: 72 (n = 18)
media del grupo control: 69,31 (n = 16)
La alta deserción en ambos grupos se debe a la muerte.
Se usó el Barthel Self-Care Index (Índice de autocuidado
de Barthel) con el sistema modificado de puntuación. No
se informa el valor de p; datos insuficientes para calcular
el IC
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Hospital domiciliario versus atención hospitalaria estándar
Resultados de los pacientes: Bienestar psicológico
Estudio
Resultados
Notas
Hughes 1992
A 6 meses:
media del grupo tratamiento: 1,54 (n = 17)
media del grupo control: 1,57 (n = 14)
La alta deserción en ambos grupos se debe a la muerte.
Se usó la Philadelphia Geriatric Morale Scale (versión
corta). No se informa el valor de p; datos insuficientes
para calcular el IC
Resultados de los pacientes: Estado cognitivo
Estudio
Resultados
Notas
Hughes 1992
A 6 meses:
media del grupo tratamiento: 8,33 (n = 18)
media del grupo control: 8,86 (n = 14)
La alta deserción en ambos grupos se debe a la muerte.
Se usó el Short Portable Mental Status Questionnaire
(10 elementos). No se informa el valor de p; datos
insuficientes para calcular el IC
Resultados de los pacientes: Satisfacción del paciente
Estudio
Resultados
Notas
Hughes 1992
A 1 mes: p = 0,02
A 6 meses:
media del grupo tratamiento: 2,72 (n = 17)
media del grupo control: 2,45 (n = 14)
Datos insuficientes para calcular el IC No se informa el
valor de p, datos insuficientes para calcular el IC.
Cuestionario de 17 elementos derivado del National
Hospice Study
Resultados de los pacientes: Supervivencia desde la derivación hasta la muerte
Estudio
Resultados
Grande 1999
Grupo de tratamiento (asignado e ingresado al hospital domiciliario): mediana de 16 días
Asignado y no ingresado al hospital domiciliario: mediana de 8 días
Z = 3,005; p < 0,003
Resultados de los pacientes: Tiempo en el domicilio en las dos últimas semanas de vida
Estudio
Resultados
Grande 1999
Tratamiento: 82%
Control: 77%
X 2 = 0,557; gl = 1; p = 0,455
Resultados de los pacientes: Probabilidad de muerte en el domicilio
Estudio
Resultados
Grande 1999
Tratamiento: 124/186 67%
Control: 25/43 58% X2 = 1,12; gl = 1; p = 0,29
Resultados de los pacientes: Dolor (evaluación de cuidadores)
Estudio
Resultados
Notas
Grande 1999
Tratamiento: 2.52 (0.93)
Control: 3.0 (1.10)
Z = 1,971; p < 0,05
Una escala de cuatro puntos con una puntuación más
baja indicaba menos problemas. No es significativo si se
excluye a los pacientes asignados al hospital domiciliario
que no recibían la atención
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Hospital domiciliario versus atención hospitalaria estándar
Reingreso en el hospital
Estudio
Resultados
Hughes 1992
A 6 meses:
tratamiento: 57/86 (66.3%)
control: 63/85 (74.1%)
diferencia observada: 7.8%
IC del 95%: -21,5% a 5,82%
Estudio
Resultados
Grande 1999
Volumen de trabajo del médico generalista en la penúltima semana de vida: visitas a domicilio
vespertinas
Media del grupo tratamiento 0,17 (0,46)
Media del grupo control 0,61 (1,42)
Z = 2,295
P < 0,022
Volumen de trabajo del médico generalista: visitas nocturnas en la penúltima semana de vida
Media del grupo tratamiento 0,04 (0,20)
Media del grupo control 0,26 (0,55)
Z = 3,61
P < 0,0003
Volumen de trabajo del médico generalista en la última semana de vida: visitas durante el día,
visitas nocturnas, visitas vespertinas - no se logró detectar una diferencia.
Servicios de atención primaria y secundaria en las dos últimas semanas de vida: no se logró
detectar una diferencia
Hughes 1992
Precios de 1986 (costos promedio)
Atención domiciliaria:
tratamiento: $1,001
control = $343
p = <0,001
Datos insuficientes para calcular el IC
Hospital VA:
tratamiento: $1,795
control: $3,434
p < 0,02
Datos insuficientes para calcular el IC
Cama general del VA:
tratamiento: $1,310
control: $2,807
p < 0,02
Datos insuficientes para calcular el IC
Costo de toda la asistencia institucional:
tratamiento: $2341.79
control: $3757.37
p = 0,05
Datos insuficientes para calcular el IC
Costos de la asistencia sanitaria neta per cápita:
media del grupo tratamiento: $4,248.68
media del grupo control: $3,479.36
Datos insuficientes para calcular el IC
Uso y costo de recursos
Días en el hospital
Estudio
Resultados
Hughes 1992
Media a 6 meses (DE):
Días generales en cama:
tratamiento = 5,63 (10) control = 12,06 (15,2) diferencia de medias 6,43 días p = 0,002
IC del 95%: 2,55 a 10,3
Todos los días en el hospital de la VA:
tratamiento: 9,94 (13,3) control = 15,86 (20,1) diferencia de medias 5,92
p = 0,03
IC del 95%: 0,78 - 11
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Hospital domiciliario versus atención hospitalaria estándar
Opiniones del equipo: Calificaciones de los médicos generalistas de la depresión del paciente
Estudio
Resultados
Notas
Grande 1999
Tratamiento: (n = 125) 1,62 (0,76)
Control: (n = 27) 2,19 (1,08)
Z = 2,603; p < 0,009
Intención de tratar (intention-to-treat)
Una escala de 4 puntos, en donde las puntuaciones más
bajas indican un problema menor. No se detectó ninguna
diferencia en cuanto a la calificación informada por
enfermeras y cuidadores informales.
Opiniones del equipo: Calificaciones de los médicos generalistas de la ansiedad de los pacientes
Estudio
Resultados
Notas
Grande 1999
Tratamiento: (n = 127) 2,10 (0,95)
Control: (n = 30) 2,5 (0,97)
Z = 2,101
P < 0,036
Intención de tratar (intention-to-treat)
Una escala de 4 puntos, en donde las puntuaciones más
bajas indican un problema menor.
No se detectó ninguna diferencia en cuanto a la
calificación informada por enfermeras y cuidadores
informales.
Opiniones del equipo: Los enfermeros del distrito opinaron que debía haber ayuda adicional para los cuidadores
Estudio
Resultados
Notas
Grande 1999
Tratamiento: (n = 141) 1,81 (0,87)
Control: (n = 31) 1,36 (0,60)
Z = 2,838
P < 0,005
Intención de tratar (intention-to-treat)
Una escala de 3 puntos, en donde las puntuaciones más
bajas indican un menor problema
No se detectaron diferencias en cuanto a las
calificaciones informadas por los médicos generalistas y
los cuidadores informales.
Opiniones del equipo: Opiniones de los enfermeros del distrito de que debía haber habido más ayuda para los cuidadores nocturnos
Estudio
Resultados
Notas
Grande 1999
Tratamiento: (n = 143) 1,43 (0,64)
Control: (n = 33) 2,03 (0,84)
Z = 4,012
P < 0,0001
Intención de tratar (intention-to-treat)
Una escala de 3 puntos, en donde las puntuaciones más
bajas indican un menor problema
No se detectaron diferencias en cuanto a las
calificaciones informadas por los médicos generalistas y
los cuidadores informales.
Uso de otros servicios de asistencia sanitaria
Estudio
Resultados
Notas
Hughes 1992
A 6 meses:
Servicios de la VA
media de visitas de pacientes ambulatorios (DE)
tratamiento: 0,73 (1,9) control: 2,59 (6,1) diferencia: 1.86
p = 0,01
IC del 95% no calculado como varianzas iguales, no se
puede suponer
Las comparaciones se hicieron con otros 13 tipos de
servicio que no se informan.
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Hospital domiciliario versus atención hospitalaria estándar
Uso de otros servicios de asistencia sanitaria: Volumen de trabajo del médico generalista en la penúltima semana de vida
Estudio
Resultados
Notas
Grande 1999
Visitas nocturnas a domicilio:
Media del grupo tratamiento 0,17 (0,46)
Media del grupo control: 0.61 (1.42)
Número en cada grupo:
Tratamiento 150 - 1
Control:37-8
Visitas nocturnas
Media del grupo tratamiento: 0.04 (0.2)
Media del grupo control: 0.26 (0.55)
Número en cada grupo:
Tratamiento 150 - 1
Control:37-8
Uso de otros servicios de asistencia sanitaria: Volumen de trabajo del médico generalista en la última semana de vida
Estudio
Resultados
Grande 1999
Visitas durante el día, visitas nocturnas y visitas vespertinas - no se logró detectar una diferencia.
p > 0,05
Satisfacción del cuidador
Estudio
Resultados
Notas
Hughes 1992
A 1 mes:
No se informa el valor de p; datos insuficientes para
p = 0,005
calcular el IC
Los cuidadores en el grupo de tratamiento informaron un Datos insuficientes
mayor nivel de satisfacción
A 6 meses: NS
Estudio
Resultados
Notas
Hughes 1992
A 1 mes: NS
A 6 meses:
para los pacientes que sobrevivían
> 30 días: p = 0,03
Intervalos de confianza no calculados, ya que no se
informaron números
Estado de ánimo del cuidador
01.04 reingreso al hospital - cirugía
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Hospital domiciliario versus atención hospitalaria estándar
01.05 metanálisis de reingresos al hospital - médico
01.06 reingreso entre 1 y 3 meses al hospital - evitar reingresos/extensión
Página 70
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Hospital domiciliario versus atención hospitalaria estándar
01.07 mortalidad - anciano con trastorno médico
01.09 mortalidad - evitar ingresos
Página 71
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Hospital domiciliario versus atención hospitalaria estándar
01.10 duración de la estancia hospitalaria - médico
01.11 duración de la estancia hospitalaria - cirugía
01.13 Duración total de la estancia hospitalaria - médico
Página 72
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Hospital domiciliario versus atención hospitalaria estándar
01.14 Duración total de la estancia hospitalaria - pacientes ancianos con cirugía electiva
01.15 Duración total de la estancia hospitalaria - evitar ingresos
01.16 mortalidad - varias enfermedades con alta temprana
Página 73
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