Anemias por Destrucción

Anemias por Destrucción
Anemias Hemolíticas
Definición



Son un grupo heterogéneo de anemias normocíticas normocrómicas.
Número inadecuado de glóbulos rojos sanguíneos (anemia).
Destrucción prematura de los mismos lo cual se denomina hemólisis.
Causas de hemólisis

Es el resultado de la senectud celular
Tipos de Hemólisis


Hemólisis Intravascular (10%) - dentro de la circulación
Hemólisis Extravascular (90%) - interior de los macrófagos del bazo, hígado o médula ósea.
DATOS HEMATOLÓGICOS
Frotis sanguíneo sistemático
Recuento de reticulocitos
Exámen de médula ósea
PLASMA O SUERO
Bilirrubina
Haptoglobina
Hemoglobina en plasma
Lactato deshidrogenasa
Metahemaalbúmina (Schumm)
ORINA
Bilirrubina
Hemosiderina
Hemoglobina
Extravascular
Intravascular
Policromatofilia
↑
Hiperplasia eritroide
Policromatofilia
↑
Hiperplasia eritroide
↑no conjugada
↓ausente
normal a ↑
↑(variable)
0
↑no conjugada
ausente
↑↑
↑↑ (variable)
+
0
0
0
0
+
+ en casos graves
Hallazgos clínicos vinculados con anemia hemolítica





Ictericia: aumento en la producción de bilirrubina
Cálculos biliares de bilirrubina: común en las enf. congénitas
Orina roja u oscura: por excreción de Hb plasmática
Fracturas espontáneas y osteoartropatías: por expansión de médula ósea con adelgazamiento del hueso
cortical
Masas hematopoyéticas extramedulares: con sintomas de compresión en bazo, ganglios linfáticos y nervios
periféricos
La Membrana Eritrocitaria
Posee sitios de unión para P. falciparum y
virus de la influenza
o Estomatina
 Participa en transporte de Na y K
 Defectos en esta proteína causa
hidrocitosis  síndrome de
estomatocitosis
Proteínas Periféricas
o Espectrina
 Cadenas α y β se entrelazan para formar
un heterodímero
 Confiere flexibilidad
 4 sitios de unión: Autoasociación,
Anquirina, Actina, Banda 4.1

Composición
Lípidos (50%)


Fosfolípidos
o Con colina: Fosfatidilcolina,
fosfatidiletanolamina
o Con aminoácidos: Fofatidilserina,
Esfingomielina
Colesterol
o Normal  proporción 1:1
o Equinocitosis (spur cell anemia)
 Ocurre cuando colesterol > fosfolípidos
 Disminuye fluidez, flexibilidad,
deformidad
Proteínas (50%)

Proteínas Integrales
o Banda 3 o Proteína de intercambio aniónico
 10TM
 Permite el intercambio de cloruro y
bicarbonato
o Glucoforinas
 Base de sistema MN

Para conservar la estructura y funcionamiento de la
membrana es necesario que se mantengan intactas
tres interacciones (Rapaport, 1988):
 dímero-dímero de espectrina (formando
tetrámeros)
 espectrina-actina-banda 4.1
 espectrina-anquirina-banda 3
*Si se alteran  esferocitosis, eliptocitosis
Anemias Hemolíticas por causa intrínseca o intracorpuscular
Daños a Nivel de Membrana Hereditarios
Esferocitosis Hereditaria



Características
o Eritrocitos esféricos  defecto molecular en proteínas de citoesqueleto de membrana
o Pérdida de porciones de la membrana  área de superficie/volumen disminuido
Etiopatología
o Autosómica Dominante (incidencia 1:1000 a 1:4500)
o Afecta las proteínas del Citoesqueleto (defecto vertical)
 Deficiencia de espectrina*
 Disfunción de la proteína 4.2
 Disfunción de anquirina (50%)
 Disfunción de la proteína banda 3 (25%)
 Presencia de espectrina incapaz de enlazar la proteína 4.1.
Fisiopatología
Atrapados en
intersticio esplénico
 Viscocidad
citoplasmática
 Flexibilidad Celular
Forma esferoidal
La célula agota el
ATP
 Permeabilidad al Na+
Fatiga Metabólica
Compensado por bomba catión si hay
suficiente ATP



Célula destruida por los
macrófagos esplénicos
Manifestaciones Clínicas
o Anemia
o Esplenomegalia
o Ictericia
o Parvovirus  hipoplasia eritroide
Pruebas de laboratorio
o Frotis de sangre periférica  esferocitos
o Valores de hemoglobina  normales o disminuidos.
o Reticulocitos > al 8%.
o Ligera elevación de la bilirrubina sérica indirecta.
o El volumen corpuscular medio (MCV)  normal o algo bajo.
o La concentración corpuscular media de hemoglobina (MCHC)  350 a 400 g/L
o Negatividad para la prueba de Coombs
o Prueba de fragilidad osmótica positiva
Manejo Clínico y Pronóstico
o Esplenectomía: para pacientes con hemólisis grave a moderada.
o Persiste el defecto eritrocitario y la forma de las células, pero cede la anemia.
Eliptocitosis u Ovalocitosis Hereditaria

Etiopatología
o Autosómico dominante excepto por el tipo Melanesio (autosómico recesivo).
o Defectos moleculares:
 Disminución en el vínculo de los dímeros de espectrina para formar tetrámeros.
 Una deficiencia o defecto en la banda 4.1.
 Anormalidades de las proteínas integrales:
 Deficiencia de glucoforina C
 Banda 3 anormal
 Aumento en la afinidad por la anquirina.
o Clasificación según morfología
Tipo de EIH
Hemólisis
Común
Variable mínima a intensa
Esferocítica (ovalocitosis hemolítica)
Presente
Estomatocítica u ovalocitosis
Leve o ausente
melanesiana

Forma del Eritrocito
Eliptocitos
Esferocitos y eliptocitos gordos
Eliptocitos redondeados
(estomatocitos)
Fisiopatología
o Los reticulocitos y los eritrocitos nucleados son de forma normal, por lo cual la forma elíptica se
adquiere en la circulación.
 Periodo de vida celular
Defectos moleculares
 Deformabilidad de
la célula
Células retenidas en el
bazo se convierten en
osmóticamente frágiles.
Forma elíptica o
fragmentación
 Permeabilidad al Na+
Estrés de la circulación




Manifestaciones Clínicas
o En el 90% de los pacientes no se presentan signos de hemólisis.
o La hemólisis suele ser breve y bien compensada por la médula ósea.
o La anemia no es característica.
Pruebas de Laboratorio
o Los frotis de sangre  eritrocitos elongados u ovales (eliptocitos).
o Variedad asintomática
 Eliptocitos en sangre periférica
 Hemoglobina 15g/dL
 Reticulocitos 4%.
o Variantes hemolíticas
 Hemoglobina va de 9 a 10 g/dL
 Reticulocutos aumentan 20%.
Manejo Clínico y Pronóstico
o Las variantes hemolíticas  responden bien a la esplenectomía.
o Evita la hemólisis y de las complicaciones de la hemólisis crónica.
o El defecto de la membrana persiste.
o Las variantes asintomáticas no requieren tratamiento.
Otras Variantes
Piropoiquilocitosis
hereditaria
Estomatocitosis
hereditaria
Acantositosis
Defecto de
membrana
Dos defectos:
deficiencia de αespectrina y presencia
de una espectrina
mutante.
Desconocido.
Función anormal de la membrana
Herencia
Defecto en las interacciones horizontal y
vertical que produce inestabilidad de la
membrana. Los eritrocitos se rompen a
temperaturas de 45 a 46°C. (eritrocitos
normales resisten hasta 49°C)
La membrana es anormalmente
permeable al Na+ y al K+. Hay
disminución de la deformidad.
Autosómica
recesiva.
Aumento en la
esfingomielina que
puede ser secundario
La expansión de la capa lipídica externa
causa forma anormal, aumento en la
viscosidad de la membrana y
Autosómica
Recesivo
Autosómica
dominante.
Xerocitosis hereditaria
a composición
anormal de lípidos en
el plasma.
Desconocido
disminución de la fluidez/deformidad.
Permeabilidad anormal que resulta en
pérdida de K+; disminución de la
deformidad.
Autosómica
dominante
Defectos enzimáticos de los eritrocitos
Episodios de anemias hemolíticas en soldados
Estadounidenses (Primaquina)
 Cuando maduran pierden la capacidad de síntesis
o
Usualmente no hay expresión clínica de la
de proteínas (enzimas en concentración fija)
enfermedad
 Fosforilación oxidativa (depende de la glucólisis
o
Compuestos vinculados con anemia hemolítica
anaerobia)
en la deficiencia de G6PDH
 Vías metabólicas
 Antipalúdicos: Primaquina, Pamaquina,
o Embden-Meyerhof
Pentaquina
 Glucosa  2 Piruvato + 2 ATP + NADH
 Sulfonamidas: Sulfametoxazol,
o Hexosa Monofosfato
Sulfacetamida, Sulfanilamida
 Formación de GSH
 Sulfonas: Dapsona, Tiazolesulfona
o Derivación del 2,3 DPG: Ciclo de Rapaport Nitrofuranos: Nitrofurantoína
Luebering
 Analgésicos: Acetanilida
 liberación del oxígeno de la hemoglobina
 Diversos: Azul de metileno, Fenilhidrazina,
 conservar la deformabilidad normal de la
Naftaleno
membrana
 Fisiopatología
Defectos en la vía de Embden-Meyerhof
o Deterioro de la producción de NADPH
 Defecto autósomico recesivo
o No se puede reducir el GSSG a GSH
 Enzimas más afectadas:
o La Hb se oxida a MetHb
o PK (95%)
o Se precipita como Cuerpos de Heinz
o Isomerasa de glucosa-fosfato (4%)
 Aumentan la permeabilidad a cationes
 Disminuye el ATP
 Fragilidad osmótica
 Deterioro de bombeo de cationes
 Rigidez celular
 Aumento de fragilidad osmótica
 Los macrófagos del bazo producen células
mordidas y en ampolla
 Secuestro en ambiente esplénico hostil (eritrocitos
o G6PD trabaja a 0.1% de su capacidad
son fagocitados)
usualmente
Defectos en la vía de la HMP
o
Hemólisis autolimitada (en la mayor parte)
 Trastorno más común

Variantes
 Reducción de oxidantes celulares
o Se han identificado > 400 variantes, estas
 GSH = amortiguador de oxidantes
isoenzimas difieren en parámetros bioquímicos
 Mantiene la Hb reducida
como:
 En la deficiencia
 movilidad electroforética
o Disminuye el GSH
 actividad frente a sustratos
o Se oxida la Hb
 estabilidad térmica
o Cuerpos de Heinz (células mordidas)
o Las distintas isoenzimas se han clasificado en 5
Deficiencia de G6PD
clases de acuerdo a grado de deficiencia y
 Etiopatología
hemólisis.
o Trastorno ligado al cromosoma X (se expresa
Clases de isoenzimas de G6PD mutantes
en varones)
Clase Actividad de la
Hemólisis
Ejemplos
o Tiene distribución geográfica similar al
G6PD
paludismo
I
Intensamente
Crónica
o 1950 se descubrieron las variantes de la
deficiente
enzima
II
Intensamente
Aguda,
G6PD
Metabolismo normal del eritrocito
o
deficiente
III
episódica
Moderada a
Aguda,
levemente
episódica
deficiente
IV
Levemente
Ausente
G6PD-B,
deficiente a
G6PD-A+
normal
V
Aumentada
Ausente
*Favismo: ingesta de habas.
 Manifestaciones clínicas
o La mayoría no tienen síntomas y no son
anémicos
o El diagnóstico suele producirse durante
enfermedades infecciosas, o posterior a éstas,
o después de la exposición a ciertos fármacos
o La hemólisis inducida por fármacos suele
producirse dentro de 1 a 3 días después de la
exposición al medicamento
 Anemia súbita con un descenso de 3-4g/dL
de Hb
 Ictericia no es frecuente
 Dolor abdominal y de espalda baja
 Orina es oscura o negra
 Complicación: >50% insuficiencia renal
 Datos de laboratorio
o No hay anemia o hallazgos anormales (excepto
en ataque hemolítico)
o Durante el ataque se puede observar:
policromasia, esferocitos ocasionales,
células hipocrómicas pequeñas,
fragmentos de eritrocito y células
mordidas
 Reticulocitosis de 8 a 12% (5 - 15 días
después del episodio)
 Aumento de bilirrubina indirecta
 Haptoglobina disminuida
 Plaquetas normales
Pruebas diagnósticas
o Prueba de mancha fluorescente (sensible)
o Prueba de reducción de colorante (específica)
o Prueba de ascorbato de cianuro (sensible, útil
en heterocigotos y raza negra)
o Prueba definitiva: requiere la cuantificación
de la enzima por espectrofotometría
Tratamiento
o En pacientes que no presentan hemólisis
crónica y en asintomáticos no se indica
tratamiento
o Evitar exposición a:
 Fármacos
 Alimentos oxidantes (habas)
o En episodios hemolíticos agudos se emplea
tratamiento de soporte:
 Transfusiones sanguíneas
 Tratamiento de infecciones
 Eliminación del agente precipitante

Mediterránea
*(Favismo)
G6PD-A-,
G6PD Cantón

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