FACTURA Nº:
FECHA:
HOJA:
C.U.I.T. Nro.:
IVA:
GANANCIAS:
FECHA INICIO DE ACTIVIDADES:
INGRESOS BRUTOS:
ENTIDAD:
Nº CLIENTE:
DOMICILIO:
LOCALIDAD:
PROVINCIA:
C.U.I.T. Nº:
IVA:
CANTIDAD
DESCRIPCIÓN
SON PESOS: ..........................................................................
PRECIO UNITARIO
IMPORTE
TOTAL
FACTURADO:
..........................................................................................................................................................
CHEQUE A LA ORDEN DE:
SE ADJUNTA LA SIGUIENTE DOCUMENTACIÓN RESPALDATORIA (marque con una cruz):
Resumen de Historia Clínica o Epicrisis
Parte de Cirugía
Parte de Anestesia
Reporte de derivación conformada (Reporte 2.b)
Otra documentación (indicar):
FORMULARIO FC
Firma y Sello Responsable
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factura nº - Buenos Aires Ciudad