instancia general

ESPACIO PARA SELLO REGISTRO SOLICITUD DE SUBVENCIÓN DEL ÁREA DE CULTURA LÍNEA 5 DATOS DE LA PERSONA O ENTIDAD SOLICITANTE APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: DNI/CIF: DIRECCIÓN (C/, PL, AVDA...): Nº o BLOQUE: KM: CP: MUNICIPIO: PROVINCIA: TEL.: FAX: DIRECCIÓN ELECTRÓNICA:: ESC: PISO: PUERTA: ESC: PISO: PUERTA: REPRESENTADO/A POR APELLIDOS Y NOMBRE: DNI: DIRECCIÓN (C/, PL, AVDA...): Nº o BLOQUE: KM: CP: MUNICIPIO: PROVINCIA: TEL.: FAX: DIRECCIÓN ELECTRÓNICA:: En su calidad de __________________________________________________________________ El Ayuntamiento de Palma se reserva el derecho de exigir la acreditación de la representación en el momento procedimental que considere oportuno. DATOS A EFECTOS DE COMUNICACIONES APELLIDOS Y NOMBRE: DNI: DIRECCIÓN (C/, PL, AVDA...): Nº o BLOQUE: KM: CP: MUNICIPIO: PROVINCIA: TEL.: FAX: DIRECCIÓN ELECTRÓNICA:: ESC: PISO: PUERTA: DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA (Consultar las Bases de la convocatoria) COPIA DE LA TARJETA DE IDENTIFICACIÓN FISCAL, NIF O DNI SI ES UNA PERSONA JURÍDICA, COPIA DEL DOCUMENTO CONSTITUTIVO I DE LOS ESTATUTOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE CERTIFICADO DE RESIDENCIA FISCAL, SI PROCEDE PROYECTO EXPLICATIVO I DETALLADO DE LA ACTIVIDAD PRESUPUESTO DETALLADO DE LA ACTIVIDAD DECLARACIÓN DE NO TENER DEUDAS O SANCIONES DE NATURALEZA TRIBUTARIA/FISCAL CON EL AYUNTAMIENTO DE PALMA, CON LA AGENCIA TRIBUTARIA I CON LA SEGURIDAD SOCIAL (anexo II) DECLARACIÓN DE LAS SOLICITUDES DE AYUDAS A OTRAS INSTITUCIONES Y CONCESIONES OBTENIDAS (según anexo III). CERTIFICADO BANCARIO CON DATOS DE LA CUENTA CORRIENTE DONDE SE HA DE EFECTUAR EL INGRESO (según anexo “datos bancarios”). OTROS: De acuerdo con lo que establecen las Bases reguladoras de subvenciones para la realización de actividades culturales durante el año _______ , publicadas en el BOIB núm. _____ de día _____, SOLICITO una subvención para la actividad _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ por un importe de_____________________€. Y, como ______________________________ de la entidad, certifico bajo mi responsabilidad la certeza de los datos presentados. Palma,.......de..........................................de 2016 Para no aportar documentos elaborados por la Administración, el (firma y sello de la entidad) solicitante declara la veracidad de los datos consignados y autoriza su verificación utilizando los medios telemáticos necesarios y disponibles para las administraciones públicas SÍ NO Negociado de Cultura. C/ de l’Almudaina, 7A, 3r – 07001 Palma. Tel. 971723083 www.palmacultura.cat // Modelo normalizado (versión 19/07/2016) SE DEBE DETALLAR LA DOCUMENTACIÓN QUE SE PRESENTA PARA SU VALORACIÓN EN CADA APARTADO 10.4. Ayudas para la línea 5: Proyectos de promoción de la lengua catalana en los diversos ámbitos de la vida ciudadana. Máximo 35 puntos a) Interés cultural del proyecto (hasta 12 puntos) 1. Proyectos que profundicen y/o contribuyan a la difusión de los valores históricos y culturales de Palma: hasta 4 puntos. 2. Vinculación con la realidad social, lingüística y cultural de Palma: hasta 3 puntos. 3. El trabajo en red y la implicación de diferentes colectivos: hasta 3 puntos. 4. Grado de innovación tecnológica en el desarrollo y aplicación del proyecto: hasta 2 puntos. b) Grado de elaboración del proyecto (hasta 10 puntos) 1. Concreción, claridad y adecuación de éste a los objetivos que persiguen: hasta 4 puntos. 2. Sostenibilidad del proyecto: capacidad organizativa de la entidad pera desarrollar y consolidar la actividad proyectada: hasta 4 puntos. 3. Competencia profesional del solicitante: hasta 2 puntos. c)
Proyección colectiva y pública (hasta 10 puntos) 1. Número y tipología de los destinatarios: hasta 3 puntos. 2.
Difusión del proyecto en los medios de comunicación y en las redes sociales: hasta 2 puntos. 3.
Pautas y medios para incrementar y captar nuevos públicos: hasta 3 puntos. 4.
Organización de actividades relacionadas: hasta 2 puntos. d) Desarrollo del proyecto en los distritos y las barriadas de Palma (hasta 3 puntos) 1.
El proyecto comprende solo la ciudad histórica de Palma: hasta 1 punto. 2.
El proyecto comprende todos los distritos del término municipal de Palma (incluyendo la ciudad histórica): hasta 2 puntos. 3.
El proyecto comprende los distritos del término municipal de Palma, a excepción de la ciudad histórica: hasta 3 puntos. Negociado de Cultura. C/ de l’Almudaina, 7A, 3r – 07001 Palma. Tel. 971723083 www.palmacultura.cat // Modelo normalizado (versión 19/07/2016) ANEXO II DATOS APELLIDOS Y NOMBRE: DNI: EN REPRESENTACIÓN DE LA ENTIDAD (NOMBRE SEGÚN ESTATUTOS): CIF: DIRECCIÓN (C/, PL, AVDA...): Nº o KM: BLOQUE: ESC: PISO: PUERTA: CARGO QUE OCUPA EN LA ENTIDAD: PRESIDENTE/A SECRETARIO/A DECLARO bajo juramento/promesa, que la persona o entidad a la que represento: 1.
Está al corriente de las obligaciones tributarias y fiscales con el Ayuntamiento de Palma y la Agencia Estatal de Administración Tributaria y de la Seguridad Social que vengan impuestas por la normativa vigente. 2.
No se encuentra sometida a ningún procedimiento de reintegro de subvenciones públicas ni ningún procedimiento sancionador. Palma,.......de..........................................de 2016 (firma y sello de la entidad) Negociado de Cultura. C/ de l’Almudaina, 7A, 3r – 07001 Palma. Tel. 971723083 www.palmacultura.cat // Modelo normalizado (versión 19/07/2016) ANEXO III: DECLARACIÓN EXPRESA DE OTRAS SUBVENCIONES SOLICITADAS U OBTENIDAS POR EL MISMO CONCEPTO DATOS PRESIDENTE/A O SECRETARIO/A DE LA ENTIDAD APELLIDOS Y NOMBRE: DNI: EN REPRESENTACIÓN DE LA ENTIDAD (NOMBRE SEGÚN ESTATUTOS): CIF: DIRECCIÓN (C/, PL, AVDA...): Nº o KM: BLOQUE: ESC: PISO: PUERTA: CARGO QUE OCUPA EN LA ENTIDAD: PRESIDENTE/A SECRETARIO/A DECLARO bajo juramento/promesa que para realizar las actividades objeto de la presente convocatoria, para las que formulo la petición de ayuda, 1.
No he solicitado subvenciones a ningún otro departamento del Ayuntamiento de Palma o de la administración Pública ni a entes privados, nacionales o internacionales, para la realización de las mismas actividades para las cuales formulo la petición de subvención. Si no se ha recibido ninguna ayuda, marcar con una X 2.
3.
4.
He solicitado y se encuentran pendientes de resolución, las ayudas públicas que se indican a continuación: ENTIDAD O PERSONA ACTIVIDAD CANTIDAD SOLICITADA FECHA He sido beneficiario/a de las ayudas públicas que se especifican a continuación para llevar a cabo el mismo programa de actividades para las cuales solicito subvención: ENTIDAD O PERSONA ACTIVIDAD CANTIDAD SOLICITADA FECHA Me comprometo a comunicar por escrito a la Concejalía de Cultura, Patrimonio, Memoria Histórica y Política Lingüística del Ayuntamiento de Palma, inmediatamente después de que se me haya otorgado, cualquier ayuda pública no descrita en este documento y que se conceda para ejecutar las actividades para las cuales solicito esta subvención. Palma,.......de..........................................de 2016 (firma y sello de la entidad) Negociado de Cultura. C/ de l’Almudaina, 7A, 3r – 07001 Palma. Tel. 971723083 www.palmacultura.cat // Modelo normalizado (versión 19/07/2016)