Fiebre y bacteriemia oculta en niños

Fiebre y bacteriemia oculta en niños
Juan Gonzalo Mejía Pavony*
Catalina Forero Ronderos**
Margarita Pedraza Galvis**
María Angélica Saavedra Gómez**
RESUMEN
La enfermedad febril es la causa más frecuente de ingresos a los servicios de
urgencias pediátricas y es el 80% de los motivos de consulta. Su aproximación
diagnóstica y terapéutica, especialmente en los niños menores de tres años,
constituye un gran reto dado sus síntomas inespecíficos y posibles implicaciones.
En esta revisión se pretende dar una guía acerca del enfoque y tratamiento
iniciales de los niños con fiebre sin foco evidente y bacteriemia oculta.
Palabras clave: bacteriemia oculta, fiebre sin foco aparente, fiebre de origen
desconocido, lactantes.
ABSTRACT
Fever is the most frequent cause of pediatric emergency visits. Its approach
constitutes a big challenge in diagnosis and treatment, especially in children
under 3 years old due to the unspecificity of its symptoms and its possible
consequences. The objective of this review paper is to give a guide for diagnosis
and initial treatment of children with fever of uncertain origin and occult
bacteremia.
Key words: ocult bacteremia, fever without focus, fever of unknown origin,
infants.
FIEBRE SIN FOCO EVIDENTE
Y BACTERIEMIA OCULTA
INTRODUCCIÓN
La fiebre en cualquiera de sus modalidades de presentación se ha constituido como la
causa más frecuente de ingresos a los servicios de urgencias pediátricas y representa
hasta el 80% de los motivos de consulta y continúa siendo un motivo de seria
preocupación para los padres o responsables de la salud de los niños en tanto que
genera gran ansiedad debido a la dificultad para establecer rápidamente la causa y la
incapacidad que existe en anticipar los desenlaces para evitar daños irreversibles en
los niños. La fiebre es una respuesta adaptativa utilizada por casi todos los
vertebrados, como parte de la reacción de fase aguda de la respuesta inmune y los
padres la han tomado más como una enfermedad a la que hay que combatir de
inmediato, que como un signo de alarma susceptible de interpretar si se cuenta con la
información correcta. A continuación queremos exponer los elementos que faciliten
su interpretación y las verdaderas implicaciones clínicas.
DEFINICIONES
Fiebre: es el aumento de la temperatura corporal como respuesta a un estímulo
externo, bien organizado y con mediación del sistema nervioso central. Se considera
como tal una temperatura rectal mayor o igual a 38ºC (100, 4ºF) en niños.
Fiebre sin foco evidente: es una enfermedad febril aguda en la cual la etiología no
es identificable después de una historia clínica y un examen físico cuidadoso. Su
duración es menor a una semana.
Fiebre de origen desconocido: es una enfermedad febril comprobada por
personal sanitario y en la cual no es posible identificar la causa después de tres
semanas de observación ambulatoria o después de una semana de estudio
intrahospitalario.
Fiebre prolongada: es una enfermedad febril cuya duración es de más de 7 a 10
días.
Bacteriemia oculta: es una condición en la cual se identifican hemocultivos
positivos sin evidencia clínica de sepsis. Una definición conveniente de bacteriemia
oculta es obtener un hemocultivo positivo en un niño que se ve bastante bien para ser
tratado ambulatoriamente y que no tiene una infección de las que suelen acompañarse
de bacteriemia como son las neumonías por neumococo o las pielonefritis.
FISIOPATOLOGÍA DE LA FIEBRE
Diversos mediadores como agentes infecciosos, toxinas, agentes inflamatorios y
respuestas inmunitarias inducen la producción por parte de macrófagos, células
endoteliales y linfocitos de pirógenos endógenos como son la interleucina 1β, la
interleucina 6, el factor de necrosis tumoral α, el interferón β y el interferón γ. Estas
citocinas estimulan directamente el hipotálamo produciendo así prostaglandina E2, la
cual reajusta el punto de referencia de la temperatura elevándolo, lo que desencadena
respuestas tanto periféricas como centrales con el fin de generar y conservar calor,
entre las cuales están la contracción muscular, la vasoconstricción periférica y los
cambios conductuales todo con el fin de elevar la temperatura corporal central.
FIEBRE SIN FOCO EVIDENTE
Epidemiología
Durante los dos primeros años de vida, un niño tendrá entre 4 y 6 episodios febriles al
año por lo que se considera esta patología altamente prevalente en la infancia.
Corresponde entre 19% a 30% de las consultas pediátricas de urgencias, de las cuales
en un 20% no se identifica la causa[6]. Se considera que un pediatra en su práctica
clínica atiende un paciente entre 3 y 36 meses de edad con fiebre sin foco evidente
cada cuatro a cinco días. En la mayoría de los casos la fiebre sin foco aparente tiene
etiología viral, en la cual el tratamiento es básicamente sintomático; sin embargo, en
algunos casos ésta puede ser la manifestación inicial de patologías bacterianas que
requieren diagnóstico y manejo antibiótico oportuno. En el estudio de la fiebre sin
foco evidente es útil la división en grupos de edad dadas las graves implicaciones que
puede tener en niños menores en los cuales por inmadurez de la respuesta
inmunológica se pueden desarrollar cuadros sépticos y, por ende, mayores secuelas.
Lactantes menores de tres meses
En este grupo de edad se debe tener un alto índice de sospecha de enfermedad
bacteriana grave. Sin embargo, 70% de los casos corresponde a enfermedades virales;
los microorganismos más frecuentemente identificados son el virus sincitial
respiratorio (70% de los casos) y el virus influenza tipo A. Las enfermedades
bacterianas se presentan en 10% a 15%, las cuales principalmente corresponden a
meningitis, infección de vías urinarias, gastroenteritis, osteomielitis y artritis séptica.
Cabe aclarar que 5% de estos niños tendrán bacteriemia aislada, cuyos agentes
etiológicos son Listeria monocytogenes, estreptococos del grupo B, Escherichia coli,
Neisseria meningitidis y Staphylococcus aureus[12].
Al iniciar el estudio, uno de los factores más importantes es el estado clínico del
paciente, incluso algunos autores recomiendan la hospitalización de todo niño en mal
estado general incluso si los exámenes paraclínicos realizados son normales. Se
considera que el riesgo de bacteriemia en niños con apariencia tóxica es de 10%
mientras que en aquéllos sin apariencia tóxica es de 2%, mientras que el riesgo de
meningitis disminuye de 4% a 1% según la apariencia clínica (evidencia Grado A)[4].
Criterios de apariencia tóxica
•
•
•
•
•
Pobre contacto visual
No reconocimiento de los padres
Mala perfusión distal
Cianosis
Irritabilidad
EVALUACIÓN CLÍNICA Y TRATAMIENTO
Niños de 0 a 28 días
TODOS LOS NEONATOS DEBEN SER HOSPITALIZADOS. Se debe realizar
historia clínica y examen físico completo, solicitar cuadro hemático, parcial de orina
con muestra estéril (recomendación C)[4], punción lumbar, dos hemocultivos,
radiografía de tórax, urocultivo y recolección de muestra materia fecal para sangre
oculta y cultivo en aquellos niños con antecedente de deposiciones diarreicas. Todo
niño menor de 29 días debe recibir antibioticoterapia empírica con ampicilina
asociada con cefotaxime o gentamicina, que se deben continuar hasta obtener el
reporte de hemocultivo negativo a las 48 horas.
Niños de 29 a 60 días
En este grupo de edad, el estudio inicialmente es igual que al de los neonatos; sin
embargo, no se recomienda la hospitalización en todos los casos. Se deben clasificar
los pacientes en grupos de bajo y alto riesgo y dependiendo de esto se define la
conducta.
Criterios de bajo riesgo
•
•
•
•
•
•
•
•
Apariencia no tóxica
Sin foco infeccioso en el examen físico
Sin antecedentes de inmunodeficiencia
Leucocitos<15.000
Relación bandas/neutrófilos<0,2
Parcial de orina normal (leucocitos<8, tinción de Gram, negativa)
Radiografía de tórax, normal
Punción lumbar normal (leucocitos<8, tinción de Gram negativa;
glucosa y proteínas, normales).
Aquellos niños que no cumplan con los criterios anteriormente descritos se
consideran de alto riesgo y deben ser tratados empíricamente con ampicilina más
cefotaxima o gentamicina, hasta obtener resultados negativos de los hemocultivos. En
los pacientes de bajo riesgo, algunos autores sugieren iniciar manejo con ceftriaxona
y repetir evaluación a las 24 a 48 horas, mientras que otros recomiendan no iniciar
manejo antibiótico empírico y repetir la evaluación en 24 horas.
Dosis recomendada de antibióticos
Antibiótico
Menores de 1 semana
Mayores de 1
semana
Ampicilina
100 mg/kg/día cada 12 horas
Cefotaxime
100 mg/kg/día cada 12 horas
Gentamicina
5 mg/kg/día cada 12 horas
Ceftriaxona
No
200 mg/kg/día cada
6 horas
150 mg/kg/día cada
8 horas
7,5 mg/kg/día cada
8 horas
50 mg/kg, dosis
única, IM
Niños de 3 meses a 3 años
El manejo de estos pacientes depende básicamente del estado clínico y de la
temperatura. En aquellos con temperatura menor de 39ºC y sin aspecto tóxico, se
recomienda la observación ambulatoria mientras que aquellos en los cuales se
documente fiebre mayor a 39ºC y aspecto tóxico deben ser estudiados dado el alto
riesgo de infección bacteriana severa (10%). La prevalencia de infección urinaria se
estima en 5% (evidencia Grado E)[4]. Existen dos modalidades de tratamiento
dependiendo del criterio médico: hospitalizar, obtener dos hemocultivos, urocultivo y
punción lumbar e iniciar tratamiento antimicrobiano empírico con ceftriaxona a 50
mg/kg, intramuscular, y repetir la evaluación a las 24 a 48 horas. La segunda
modalidad es solicitar cuadro hemático y en caso de recuento leucocitario mayor o
igual a 15.000 obtener hemocultivo e iniciar antibiótico empírico. Si el recuento es
menor de 15.000, se sugiere observación ambulatoria.
Enfermedades graves en 996 niños febriles menores de 36 meses
Diagnóstico
Número
%
Meningitis bacteriana
Meningitis aséptica
Neumonía
Bacteriemia
Infección de tejidos blandos
Infección urinaria
Alteraciones electrolíticas y de gases arteriales
Total
9
12
30
10
10
8
9
89
0,9
1,2
0,3
1,0
1,0
0,8
0,9
8,9
Pl McCarthy, Occult bacteremia in infants and young children, Pediatric infectious
diseases: principles and practice; 1995.
Fiebre de origen desconocido
Se considera la forma de presentación atípica de enfermedades habituales. Entre las
causas principales se encuentran principalmente las infecciones por Salmonella,
tuberculosis, citomegalovirus, mononucleosis infecciosa e histoplasmosis y, en niños
mayores de 6 años, enfermedades reumatológicas como el lupus eritematoso
sistémico y la artritis reumatoide juvenil y procesos neoplásicos, principalmente la
leucemia y linfomas. Siempre se debe descartar fiebre por fármacos la cual se
caracteriza por temperaturas elevadas, constantes, sin síntomas asociados y con
resolución 72 horas posterior a la suspensión del fármaco.
Etiología de fiebre de origen desconocido en 100 niños
Menores de 6 años
Mayores de 6 años
Viral
Bacteriana
AR juvenil
P. Henoch-Schönlein
14
20
3
1
Leucemia
Sarcoma
Alteración SNC
Deshidratación
Otras
No diagnosticada
3
1
2
1
4
3
Viral
Bacteriana1
AR juvenil
Lupus
Otras
Leucemia
Linfosarcoma
Síndrome de Behçet
Hepatitis
Apéndice perforada
4
4
7
3
6
1
1
1
1
1
9
Pl. McCarthy, Fever of unknown origin, Pediatrics infectious disease, 1995.
Para el estudio de la fiebre de origen desconocido, uno de los puntos más
importantes es una historia clínica y un examen físico minucioso; el interrogatorio
debe incluir antecedente de viajes, inmunizaciones, contactos epidemiológicos y
comorbilidad. Se considera que parte de los fracasos en el estudio y manejo oportuno
de esta patología son fallas en este punto. A todos los pacientes se les debe solicitar
cuadro hemático con recuento diferencial, recuento de plaquetas, VSG (indicativo de
proceso inflamatorio), parcial de orina, hemocultivo, urocultivo, radiografía de tórax,
tuberculina, pruebas de función renal y hepática, prueba VIH y, según el caso,
considerar punción lumbar.
Posteriormente, se debe realizar una evaluación secundaria en aquellos niños en
los cuales la evaluación inicial no arroje resultados. Comprende aspirado de médula
ósea, anticuerpos antinucleares y fracción C3 del complemento, pruebas que, incluso,
algunos autores recomiendan como parte de la evaluación inicial dada la posibilidad
de enfermedades reumatológicas y neoplásicas. Asimismo, se deben realizar niveles
de proteínas séricas, antígenos de hepatitis, estudio con medios de contraste de vías
digestivas y tránsito intestinal, muestras de materia fecal para cultivo y, si es
necesario, imágenes diagnósticas como tomografía computadorizada y estudios de
medicina nuclear. El tratamiento es específico según la etiología encontrada.
BACTERIEMIA OCULTA
Recuento histórico
En los años sesenta se reportaron algunos casos de bacteriemia oculta en niños en los
cuales se observaba un patrón común: fiebre, enfermedad no detectada clínicamente y
leucocitosis; en estos tiempos, se aisló Streptococcus pneumoniae de los
hemocultivos de estos pacientes. La primera publicación reportada de niños febriles
con enfermedad “criptogénica” causada por neumococo aparece en 1967 y, en 1970,
Torpy y Ray introdujeron el término bacteriemia oculta en un estudio de 12 pacientes
con igual clínica. En la época de los setenta se recopiló más información con relación
a las bacteriemias por neumococo así como de otros patógenos tales como
Haemophilus influenzae tipo b (Hib). Para finales de los años setenta, la bacteriemia
constituía un dilema clínico; en los años ochenta se realizaron múltiples trabajos con
la finalidad de definir mejor este problema, determinar la población de riesgo y
desarrollar guías para el apropiado manejo y evaluación de estos pacientes[11].
La bacteriemia oculta es una entidad clínica que, a pesar de haber sido descrita por
primera vez hace tan sólo unas décadas atrás, se ha convertido en un tema de gran
controversia en el ámbito pediátrico. Su enfoque y tratamiento constituyen un reto
para el personal de salud, que debe tener como principal objetivo una intervención
oportuna que permita una disminución importante en la morbimortalidad de nuestra
población infantil.
Definición
Se define como bacteriemia oculta la condición en la cual existen microorganismos
en la sangre de un niño febril, identificados por hemocultivo positivo, que no
presentan foco infeccioso identificable ni evidencia clínica de sepsis y, por tanto,
podría ser manejado ambulatoriamente en la mayoría de los casos.
El término de bacteriemia oculta se aplica en niños que tienen edades
comprendidas entre los 3 y 36 meses, quienes se encuentran previamente sanos y en
los cuales se han descartado las principales patologías que afectan este grupo de
edad[7].
Epidemiología
La prevalencia de esta entidad se encuentra hasta en 4% de los niños que consultan
por cuadro febril con temperatura mayor a 38ºC, sin signos focalizados de infección y
con “buena apariencia clínica”. En general, esta condición clínica tiene resolución
espontánea y no presenta complicaciones[11].
Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la mayoría de los casos de bacteriemia
oculta son debidos al neumococo, y que la introducción de la vacuna contra H.
influenzae ha tenido como consecuencia una disminución importante en su
participación como agente etiológico de esta entidad.
Dependiendo de las características clínicas y paraclínicas del paciente se puede
clasificar según el riesgo que tiene de cursar con bacteriemia oculta. Dentro de los
factores que incrementan el riesgo se encuentran: edades entre 18 y 24 meses,
temperatura mayor de 40oC, leucocitosis mayor o igual a 15.000/mm3, granulaciones
tóxicas o vacuolización de leucocitos en frotis de sangre periférica, trastorno crónico
preexistente, contacto con neumococo o meningococo, cambios del estado de
conciencia[10].
El riesgo de bacteriemia oculta se incrementa si más de uno de los factores de
riesgo están presentes (evidencia grado: A, C)[4].
Etiología
Los principales agentes etiológicos de la bacteriemia oculta son organismos
encapsulados. Esta susceptibilidad se debe a la inmadurez del sistema inmune, en
especial la respuesta humoral que constituye la primera línea de defensa contra los
antígenos polisacáridos de la cápsula de estas bacterias.
Los principales microorganismos responsables de bacteriemia oculta son:
•
•
•
•
•
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenza tipo B
Neisseria meningitidis
Especies de Salmonella
Otros: Moraxella catarrhalis, Escherichia coli, Staphylococcus aureus.
Como principales mecanismos de contagio, se encuentran la vía respiratoria y el
contacto directo con secreciones. Posterior a la infección, se pueden encontrar tres
desenlaces: 1) que la mucosa contaminada sea eliminada; 2) que la infección sea
localizada y el individuo se convierta en portador asintomático, y 3) que se presente
una infección sistémica por alteración del sistema inmune del huésped o por la
virulencia del organismo infectante[11].
HISTORIA NATURAL
Streptococcus pneumoniae
Es un diplococo Gram positivo, encapsulado, considerado como huésped usual de las
vías aéreas altas, pero se presenta como patógeno según la virulencia de la cepa
infectante. Su forma de contagio es por vía respiratoria[12]. La prevalencia es
aproximadamente de 2,4% a 2,5%. Es responsable de 60% a 85% de los casos de
bacteriemia oculta, con predominio en menores de 2 años que tengan el antecedente
de asistir a guarderías y suele presentarse con una distribución bimodal con picos
entre los meses de septiembre a febrero y de abril a mayo.
La mayoría de bacteriemias causadas por este patógeno no presentan
complicaciones, pero cuando suceden suelen comprometer gravemente al paciente y
corresponden principalmente a: neumonía, 19%; meningitis, 14%; celulitis, 6%, y
osteomielitis, 3%.
En relación con la vacuna neumocócica polivalente, no existe literatura suficiente
en relación con la bacteriemia oculta y se discute su utilidad en la disminución de la
prevalencia de esta entidad[7], figuras 1, 2 y 3.
Figuras 1, 2 y 3: niña de 3 meses con cuadro de bacteriemia oculta por neumococo
quien finalmente presentó compromiso distal de extremidades de púrpura fulminans.
Haemophilus influenza tipo B
Es un cocobacilo Gram negativo, polimorfo, que se encuentra dentro de la flora
normal respiratoria y se contagia principalmente por gotitas respiratorias[12].
Este microorganismo se encontraba dentro de los principales agentes etiológicos
de la bacteriemia oculta; sin embargo, esta condición se modificó desde la era
posvacunal, a partir de la cual se presentó una disminución muy importante de su
participación en esta entidad. En la actualidad, la población más susceptible a ser
infectada por este microorganismo son los pacientes no vacunados,
inmunosuprimidos y con antecedentes de no haber recibido lactancia materna[7].
Neisseria meningitidis
Es un diplococo Gram negativo, comensal frecuente de la nasofaringe, que tiene una
prevalencia de 0,025% y es responsable de aproximadamente 25% de los casos de
bacteriemia oculta. El grupo de edad más afectado son los menores de 2 años; se
presenta durante todas las épocas del año con picos esporádicos.
Los datos en cuanto a su curso natural son limitados, pero se conoce que cuando
ocurre bacteriemia por meningococo, la respuesta inflamatoria aguda cursa
frecuentemente con vasculitis, púrpura y coagulación intravascular diseminada. La
principal complicación es la meningitis en 42%; además, puede presentar necrosis de
extremidades, neumonía y síndromes convulsivos[7], figuras 4 y 5.
Figura 4.
Figura 5. niña de 3 años con cuadro de meningitis por meningococo quien
posteriormente desarrolló lesiones purpúricas vasculíticas en piel.
Salmonella sp.
La salmonela es un bacilo Gram negativo, no encapsulado. Tiene una prevalencia de
0,1% a 0,2%. Se presenta generalmente como una enfermedad diarreica aguda en
menores de 1 año, que se resuelve espontáneamente. Su principal vía de transmisión
son los alimentos de origen animal como carne, leche no pasteurizada y vía
orofecal[12].
La bacteriemia causada por salmonela no tifoidea no suele tener complicaciones;
sin embargo, algunos de los pacientes pueden presentar meningitis, sepsis y muerte;
estas condiciones están asociadas con factores de riesgo como enfermedad por VIH,
tratamiento con quimioterapia y trasplante de órganos[7].
ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO
La historia clínica y los hallazgos durante el examen físico serán la clave para
identificar un caso con alta sospecha clínica de bacteriemia oculta y, por tanto, los
elementos que guíen el enfoque diagnóstico y terapéutico del médico tratante.
• La anamnesis suele referir un paciente que se encontraba previamente sano, con
aparición de fiebre y sin antecedentes que indiquen posible focalización del
proceso infeccioso. Debe hacerse énfasis en la naturaleza y evolución de los
síntomas, antecedentes de contacto con personas enfermas, esquema de
inmunización, enfermedades crónicas, integridad del sistema inmune, consultas
previas al servicio de urgencias y tratamientos recibidos. Los niños con edades
entre 6 y 24 meses tienen un riesgo aumentado para bacteriemia oculta, con una
prevalencia de 10%[11].
• Apariencia clínica: estos niños suelen presentar “buen aspecto” general, con
aparente examen físico dentro de parámetros adecuados para la edad.
• Temperatura: la historia médica reportará temperaturas mayores a 38oC,
generalmente de 48 horas de evolución, por lo menos, en ocasiones intermitente,
con regular respuesta a antipiréticos o medidas físicas. Se conocen reportes que
sugieren que la detección de temperaturas elevadas al tacto tienen una sensibilidad
de 84% y una especificidad de 76% (evidencia grado C)[4]. Sin embargo, es
importante complementar la información con la temperatura rectal tomada en el
centro de atención por personal entrenado. Es importante tener en cuenta que a
mayor temperatura se incrementa proporcionalmente el riesgo de bacteriemia
oculta y que la respuesta a los antipiréticos no es un buen factor predictivo de
gravedad (evidencia grado: S, E)[4].
LABORATORIOS
Se ha generado gran controversia en cuanto a cuáles son las pruebas que deben
solicitarse dentro del estudio de pacientes pediátricos febriles en quienes se sospecha
bacteriemia oculta, pues a pesar de la realización de varios estudios no se ha logrado
determinar un factor predictor absoluto, con la sensibilidad y especificidad esperadas.
En líneas generales, se acepta un recuento total de leucocitos mayor o igual a
15.000 como indicador de riesgo elevado de bacteriemia oculta; en la práctica, es la
prueba solicitada con mayor frecuencia. El rango de sensibilidad es variable (36%96%); se ha descrito en casos de bacteriemia por neumococo una sensibilidad de 80%
y una especificidad de 69%.
Hay estudios que han comparado el conteo de leucocitos con el recuento de
neutrófilos absolutos y bandas como predictores de enfermedad bacteriana en niños
hospitalizados.
El estudio de Todd demostró que aunque los leucocitos y los neutrófilos absolutos
se encontraban elevados, el porcentaje de bandas fue similar en niños con infecciones
bacterianas y virales, lo que indica que el conteo de bandas por sí solo no constituye
un buen predictor y puede considerarse más como un indicador inflamatorio
inespecífico. Este y otros estudios encontraron que el recuento total de leucocitos
tiene una alta tasa de falsos positivos, lo cual sugiere que un tratamiento antibiótico
empírico en niños febriles de 3 a 36 meses con leucocitos mayores a 15.000 como
único indicador, llevaría a tratamientos innecesarios en el 85% de los casos.
La comparación de los tres parámetros en bacteriemia oculta por neumococo, en el
estudio de Kuppermann encontró que un recuento de neutrófilos absolutos mayor o
igual a 10.000 es un mejor discriminador de bacteriemia oculta que el recuento total
de leucocitos, con una mayor sensibilidad (82%), especificidad (74%) y con un valor
predictivo negativo de 93%[7].
El riesgo de bacteriemia oculta llega a 8%-10% con un recuento de neutrófilos
mayor o igual a 10.000 (evidencia grado A, C)[4].
Se reportó en otro estudio que el conteo de neutrófilos absolutos combinado con
valores elevados de interleucina 6 constituía el mejor predictor de bacteriemia oculta;
en este caso se discute el criterio de costo-efectividad de la prueba y las posibilidades
de realización de la misma dentro de la práctica clínica[3].
Sin embargo, otro estudio postuló los leucocitos y neutrófilos absolutos como
predictores equivalentes de bacteriemia oculta en niños febriles[6].
La proteína C reactiva (PCR), reactante de fase aguda que puede encontrarse
elevada en diversos procesos inflamatorios, también ha sido estudiada en
comparación con los leucocitos y los neutrófilos absolutos; un estudio[11] encontró
que la PCR tenía mayor especificidad (91%) con un punto de corte de 7 mg/dl, punto
en el cual se maximizaba sensibilidad y especificidad. Sin embargo, no
necesariamente significa que éste sea el valor clínicamente más útil si se considera la
importancia de sobretratamiento versus subtratamiento[13].
Las granulaciones tóxicas y la vacuolización de los leucocitos que eventualmente
se pueden encontrar en el frotis de sangre periférica representan cambios
morfológicos degenerativos celulares, correlacionados con fiebre y leucocitosis, pero
no directamente con bacteriemia[11].
El hemocultivo es el patrón de oro en la identificación de la bacteriemia. Tiene
gran utilidad en la prevención y tratamiento temprano de complicaciones
significativas de bacteriemia oculta. Se ha reportado sensibilidad de 80%,
especificidad de 95% a 99% con un hemocultivo, con una importante reducción de
falsos negativos con tres hemocultivos que pasa de 20% a 0,8%.
Dentro de la evaluación de la bacteriemia oculta en un paciente febril de 3 a 36
meses, sin apariencia tóxica, se recomienda no solicitar cuadro hemático en pacientes
de 2 a 3 años con temperatura menor a 39,5ºC ya que la prevalencia de bacteriemia
por neumococo en este caso es menor de 1%, mientras que sí se debe obtener cuadro
hemático si la temperatura es igual o mayor a 39,5ºC en niños de 2 a 3 años, o de
39ºC o más en niños de 3 a 24 meses, pues tienen riesgo de bacteriemia por
neumococo de un 2,6%.
TRATAMIENTO
La decisión de instaurar el manejo antibiótico empírico en pacientes pediátricos
febriles con riesgo de bacteriemia oculta también constituye un área de gran
discusión. Un estudio reportó riesgo de meningitis de 0,3% para pacientes con
tratamiento antibiótico, comparado con 8% a 10% en pacientes no tratados. Sin
embargo, los resultados del tratamiento antibiótico empírico varían dependiendo del
agente etiológico de la bacteriemia, debido a que el riesgo de progresión de
bacteriemia oculta a meningitis es patógeno dependiente.
En cuanto a pacientes con bacteriemia oculta por neumococo es claro que el
tratamiento antibiótico empírico reduce el riesgo de complicaciones significativas. Un
estudio longitudinal demostró que los pacientes tratados son menos susceptibles a
desarrollar complicaciones focales (4%) que los no tratados (10%); asimismo, se
reduce la fiebre persistente (de 73% a 24%) y la bacteriemia persistente (de 17% a
1%).
Los estudios sugieren que la prevención de complicaciones focales se da en
pacientes con bacteriemia por neumococo documentada y no en pacientes en riesgo,
casos en los cuales se discute la medida de costo efectividad del tratamiento
antibiótico.
La complicación más severa de la bacteriemia oculta por neumococo es la
meningitis, aunque es relativamente infrecuente. Un metanálisis demostró la
reducción del riesgo de meningitis en estos pacientes con el manejo antibiótico a
0,4%, comparada con 5,8% en los niños no tratados.
No se han encontrado diferencias significativas en cuanto a la eficacia entre la
administración oral o parenteral del antibiótico cuando el germen aislado es
neumococo[7].
Se recomienda que el medicamento de elección inicial sea la amoxicilina o la
ceftriaxona, o la combinación de éstos. No se han demostrado diferencias en la
eficacia entre estas alternativas (evidencia grado A)[4]. Es importante resaltar que el
80% de los pacientes con bacteriemia oculta por neumococo presentan fiebre de
mínimo 24 horas de duración y la mitad de estos pacientes han tenido consulta previa
durante la enfermedad actual, lo que implica una oportunidad de intervención
temprana en una gran proporción de pacientes.
Se ha sugerido como conducta razonable obtener hemocultivos y administrar
antibióticos empíricos en niños con recuento de neutrófilos absolutos de 10.000 o
más, quienes tienen riesgo de 8,2% de bacteriemia oculta por neumococo. La
bacteriemia por salmonela no tifoidea ha sido esporádicamente detectada en estudios
prospectivos de bacteriemia oculta. En cuanto a pacientes en riesgo de bacteriemia
oculta por salmonela es claro que no se ha demostrado beneficio de la
antibioticoterapia en el manejo de gastroenteritis no complicada. En estos casos, se ha
encontrado que el manejo antibiótico por vía oral no reduce la presentación de
bacteriemia persistente o complicaciones focales.
La bacteriemia por meningococo, a pesar de ser la menos común, es la que con
mayor frecuencia produce complicaciones graves e, incluso, la muerte.
El tratamiento antibiótico empírico es clínicamente eficaz en niños en riesgo de
bacteriemia oculta por meningococo solamente en situaciones de alta probabilidad de
bacteriemia por este germen, las cuales incluyen pacientes con un contacto conocido
de enfermedad por meningococo, signos sugestivos de meningitis y pacientes con
fiebre asociada con petequias[6].
BIBLIOGRAFÍA
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* Profesor Departamento de Pediatría, Pontificia Universidad Javeriana.
** Internas en rotación especial de pediatría.