PLANILLA ÚNICA DE ACTUALIZACIÓN DE DATOS

PLANILLA ÚNICA DE ACTUALIZACIÓN DE DATOS
DATOS BÁSICOS
Fecha:
Instrucciones:
Cédula de Identidad:
Llenar a mano, en letra de imprenta y legible.
Primer Apellido:
Segundo Apellido:
Primer Nombre:
Segundo Nombre:
Sexo:
F( ) M( )
Posee alguna Discapacidad:
Fecha Nacimiento:
Doble Nacionalidad:
Estado Civil:
S( ) C( ) D( ) V( ) Otro( )
Si( ) No( ) Especifique:
/
/
Si ( ) No ( )
Ciudad:
Fecha Nacionalidad:
/
Es Madre o Padre:
Si ( ) No( )
Nacionalidad:
Gaceta Nº:
/
Dirección Habitación:
Municipio:
Ciudad:
Estado:
Teléfono Fijo Habitación:
Teléfono Móvil:
Teléfono Oficina:
Correo Electrónico 1:
Correo Electrónico 2:
Tipo de Vivienda: Apto. ( ) Casa ( ) Otro:
Tenencia de Vivienda: Propia ( ) Alquilada ( ) Familiar ( ) Otro:
Maneja: Si ( ) No ( )
Grado de Licencia:
Vehículo Propio:
Si ( ) No ( )
Marca:
Modelo:
Placa:
Nº RIF:
Nº Libreta Militar:
Grupo Sanguíneo:
Estatura:
Peso:
Tallas:
Pantalón ______ Camisa ______
Lateralidad:
Derecho ( ) Zurdo ( )
Zapato ______
Ambidiestro ( )
NIVEL EDUCATIVO
ESTUDIOS
ENTIDAD EDUCATIVA
ESPECIALIDAD
GRADUADO
SI
NO
TÍTULO OBTENIDO
PRIMARIA
BÁSICA
DIVERSIFICADA
TÉCNICA (T.S.U.)
UNIVERSITARIA
OTROS
OTROS
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CARGA FAMILIAR
PARENTESCO
NOMBRES Y APELLIDOS
FECHA DE
C.I.
(Mamá, Papá,
Esposo(a),
Concubino(a),
Hijos(as)
TRABAJA EN
GOBERNACIÓN
SOLO EN CASO DE HIJOS:
TALLAS
NACIMIENTO
SI
NO
F
P
INDIQUE SI POSEE ALGUNA
CONDICIÓN ESPECIAL
F= Franela – P= Pantalón – G= Gorra
HIJO
EXCEPCIONAL
SI
NO
ALERGICO
(especifique)
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COMPLEMENTO CARGA FAMILIAR
Nombres y Apellidos del hijo(a)
Cédula de Identidad
Nº
Estudios que cursa
actualmente
Institución donde cursa estudios
Dirección
OBSERVACIONES
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DATOS LABORALES
Dependencia adscrita nominalmente:
Dependencia donde trabaja físicamente:
Dirección exacta del
lugar de trabajo:
Dirección electrónica del lugar
de trabajo (email):
Teléfono Oficina1:
Teléfono Oficina2:
Teléfono Oficina3:
Cargo:
Tipo de Personal:
Empleado Fijo ( ) Obrero Fijo ( ) Contratado ( ) Otro ( ) Especifique:
Breve Descripción
del Cargo:
Fecha de Ingreso:
/
/
Fecha de los dos últimos Registros
Nombre de la Entidad Bancaria
Años de servicio en la Administración Pública
antes del ingreso a la Gobernación:
Declaración Jurada de Patrimonio:
Descripción (Ingreso, Actualización, Cese, otro)
Cuentas Bancarias
Tipo de Cuenta
Número de Cuenta
SU OPINIÓN ES IMPORTANTE PARA NOSOTROS
Quien suscribe declara, que la información suministrada en este instrumento es fidedigna, razón por la cual autorizo la verificación de la misma, en el
entendido de comprobarse la falsedad de los datos aquí suministrados, las autoridades de la Gobernación del estado Aragua, procederán a aplicar las
sanciones disciplinarias a que dieren lugar.
Firma: ____________________________________________________
Huella Pulgar Derecho
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