5° SUPLEMENTO DE PESCANDO EN INTERNET

5° SUPLEMENTO DE PESCANDO EN INTERNET.
SOCIEDAD GINECOTOCOLÓGICA DEL URUGUAY.
DR. RICARDO TOPOLANSKI
AGOSTO DE 2003.
RESULTADOS DEL ESTUDIO UN MILLÓN DE MUJERES. Se trata de una
publicación que acaba de aparecer en LANCET, 2003; 362: 419-27 acerca de la influencia de
la terapia hormonal sobre el cáncer de mama, en las mujeres postmenopáusicas, originado en
la Unidad Epidemiológica de Investigación del Cáncer en Gran Bretaña, en la ciudad de
Oxford, bajo la dirección de la Prof. Valerie Beral. Como sobre este tema se viene hablando
mucho desde la publicación anticipada de los resultados de la Women Health Initiative de los
EEUU, me pareció importante enviar este suplemento con los elementos esenciales de este
nuevo estudio epidemiológico.
Introducción. Los resultados de estudios aleatorizados y controlados y también los de
estudios de observación han demostrado que la administración actual o reciente de terapia
hormonal, aumenta el riesgo de cáncer de mama. Pero, su efecto sobre la mortalidad, no está
claro (se afirmó antes, que era menor en las pacientes que recibían terapia hormonal).
También, según parece, las pacientes que reciben la terapia combinada tendrían un riesgo
mayor que las que reciben estrógenos solos. El estudio del millón, investigó una cohorte de 1
millón de mujeres británicas de un distrito, cuyas edades oscilaban entre 50 y 64 años, con el
objetivo de estudiar la relación entre varios tipos de indicación y la incidencia en la aparición
de cáncer de mama y en la mortalidad por dicha enfermedad.
Métodos. Se investigó a 1.084.110 mujeres que recibieron terapia hormonal entre
1996 y 2001, que dieron información acerca de la misma y de otros detalles personales, acerca
de la incidencia de la enfermedad y de las causas de muerte.
Resultados. La edad promedio al ingreso fue de 55.9 años (siete años menos que el
WHI) y el periodo de seguimiento fue de 2.6 años para el análisis de la incidencia de cáncer y
de 4.1 años para el estudio de la mortalidad. Durante el periodo de seguimiento se observaron
9.364 casos nuevos de cáncer de mama y 637 fallecimientos. Los casos de cáncer se
diagnosticaron en promedio 1.2 años después del ingreso. Para las mujeres fallecidas por
cáncer de mama, el tiempo promedio entre el diagnóstico y el fallecimiento fue de 1.7 años.
La mitad de las mujeres recibieron terapia hormonal. Las mujeres que estaban
recibiendo terapia hormonal tuvieron más posibilidades de desarrollar un cáncer de mama
(riesgo relativo ajustado 1.66 [IC95% 1.58-1.75], p<0.0001) y de fallecer por esta causa (1.22
[1.00-1.48], p=0.05). Las ex-usuarias, en cambio, no presentaron un aumento del riesgo o de
enfermedad fatal (1.01 [0.94-1.09] y 1.05 [0.82-1.34], respectivamente).
La incidencia de cánceres fue significativamente más elevada entre las usuarias
actuales de preparados que contenían sólo estrógenos (1.30 [1.21-1.40], p<0.0001),
estrógenos+gestágenos (2.00[1.88-2.12], p<0.0001) y tibolona (1.45 [1.25-1.68], p<0.0001)
pero, la magnitud del riesgo asociado fue sustancialmente mayor para
estrógenos+gestágenos que para todos los demás tipos de terapia hormonal (p<0.0001).
los
Los resultados no variaron mucho entre los diversos tipos de preparados combinados o
entre las distintas dosis, o si la administración fue secuencial o continua. Los riesgos relativos
fueron, en forma separada, significativamente mayores para los regímenes orales,
transdérmicos o implantes, de preparados de estrógenos solos. (1.32 [1.21-1.45]; 1.24 [1.111.39]; y 1.65 [1.26-2.16], respectivamente, todos con una p<0.0001.
En las usuarias actuales de cada tipo de terapia hormonal, el riesgo de cáncer aumenta
con la duración total del uso. Se estima que, 10 años de uso resultan en 5 cánceres de mama
adicionales (IC95% 3-7) por cada 1000 usuarias de preparados de estrógenos solos y 19 (1523) cánceres adicionales para las combinaciones de estrógenos+gestágenos.
(Riesgo relativo de incidencia de cáncer invasor en relación con la fecha de comienzo del uso) (Never users: nunca recibieron. Current
useres: reciben actualmente)
Cáncer de Mama:
10 años de uso E+G: exceso 19 por 1000
10 años de uso E solos: exceso 5 por 1000
no uso de terapia hormonal
Cáncer de endometrio:
10 años de uso de E solos: exceso 10 por 1000
no uso de terapia hormonal:
Incidencia acumulada de cáncer de mama y de
cáncer de endometrio en países desarrollados
en mujeres que nunca usaron terapia hormonal
o que la usaron durante 10 años, comenzando a
los 50 años de edad
Discusión. Los resultados de este estudio confirman hallazgos previos de que el uso
actual y el reciente de la terapia hormonal en la postmenopausia, aumenta el riesgo de cáncer
de mama pero, también proveen nueva información confiable, acerca del efecto de distintos
tipos de uso de la terapia. Las mujeres fueron reclutadas al momento de la invitación para
hacerse la mamografía trienal del Servicio Nacional de Salud. Los estudios aleatorizados
demostraron un aumento del riesgo de cáncer de mama en mujeres usuarias de terapia
hormonal. En estudios no aleatorizados, como el presente, la relación entre el cáncer de mama
y la terapia hormonal puede confundirse según esté la mujer en menopausia o no: para una
determinada edad, las mujeres pre y perimenopáusicas están en mayor riesgo de cáncer de
mama y reciben menos terapia hormonal que las postmenopáusicas, por lo que se excluyeron
del estudio, mujeres de 50 a 52 años que hubieran sido histerectomizadas o que hubieran
comenzado a recibir terapia hormonal. Un factor que modificó las estimaciones del riesgo
relativo, fue el índice de masa corporal, cuyas estimaciones de riesgo fueron mayores para las
mujeres con un índice más bajo.
Los aumentos absolutos estimados de incidencia de cáncer de mama en mujeres que
reciben solo estrógenos, fueron similares a los derivados de un reanálisis colaborativo de la
mayoría de los datos más relevantes de 1997. Existen pocos estimativos sobre el uso de E+G.
El WHI encontró un aumento de la incidencia de alrededor de 6 por 1000 en cinco años, y de
18 por 1000 a los siete años de uso de E+G, similar a los resultados de estudio del Millón de
Mujeres, basado en números sustancialmente mayores, de 6 (5-7) por 1000 para cinco años y
de 19 (18-20) para diez años. Por lo que para esta duración de uso, las combinaciones de E+G
producen un aumento cuatro veces mayor que las de estrógenos solos. Tampoco se
observaron diferencias en los tipos de estrógeno utilizado (equino o estradiol) o con diferentes
gestágenos (MPA, norgestrel y noretisterona) ni si el uso era secuencial o continuo.
También se encontró un aumento significativo con el empleo de la tibolona (lo que
llama poderosamente la atención, vistos sus efectos sobre el tejido mamario), que no se debe a
factores de confusión, tales como la historia familiar, la obesidad, o la maternidad tardía.
También queda por investigar el exceso de cánceres observados con los implantes de
estrógenos o los preparados transdérmicos de estrógenos solos. Las usuarias actuales de
terapia hormonal tuvieron una mortalidad significativamente mayor por cáncer de mama,
aunque el riesgo relativo estimado fue de significación límite y no fue tan grande como el de
la incidencia de la enfermedad.
(De modo pues que, de acuerdo con este poderoso estudio británico, el uso de terapia
hormonal se asocia con un aumento del riesgo y una mayor mortalidad por cáncer de mama,
siendo el efecto sustancialmente mayor para las combinaciones de estrógenos más gestágenos.
También se observaron diferencias para la forma de administración pero no para los diferentes
tipos de preparados y la forma secuencial o continua de administración. Tal como sucedió
después que se publicaron los resultados del estudio WHI en los EEUU, este enorme estudio
que englobó a 1 millón de mujeres demuestra, sin lugar a dudas, que evidentemente, tanto los
estrógenos solos, pero sobre todo, su combinación con gestágenos, provoca un aumento
sustancial de la incidencia de cáncer de mama, aunque no se probó definitivamente un
aumento de la mortalidad).