Hepatopatías felinas

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Hepatopatías felinas
Debido a que el hígado desempeña muchas funciones complejas y diversas en el organismo, las
enfermedades hepáticas cursan con una sintomatología muy variada, que se manifiesta a nivel laboratorial de forma diversa.
Signos clínicos
Inicialmente los signos clínicos suelen ser inespecíficos. Animales afectados pueden manifestar
cambios en el apetito, pérdida de peso, poliuria,
polidipsia, vómito o diarrea ocasional y letargia.
Debido a que el hígado tiene una capacidad de reserva enorme, síntomas más específicos de enfermedad hepática, tales como ictericia, encefalopatía
hepática, hemorragia o ascitis, suelen aparecer
posteriormente conforme la enfermedad va progresando. La manifestación de estos síntomas es indicativo de una disminución de la función hepática.
Diagnóstico laboratorial
Los cambios que se producen en los parámetros
sanguíneos durante el curso de una hepatopatía,
son variables e inespecíficos. Sin embargo es muy
frecuente el hallazgo casual de enfermedades hepáticas durante análisis de rutina.
Durante el diagnóstico laboratorial es importante
diferenciar entre las pruebas que evaluan la actividad de las enzimas hepáticas y las pruebas que
evalúan la función hepática.
El aumento de la actividad de las enzimas hepáticas puede ser debido a un daño en las células
hepáticas (ALT, AST, GLDH) o a una inducción
enzimática (AP, GGT) asociada a colestasis o a la
administración de ciertos fármacos. Sin embargo
hay que tener en cuenta que existen alteraciones
extra-hepáticas que pueden conducir a un aumento
de las enzimas hepáticas, y que este incremento
no proporciona información sobre el grado de daño
hepático o sobre la función hepática.
Para evaluar la función hepática es necesario el
análisis de ciertas sustancias, las cuales se sintetizan o metabolizan en hígado y/o son excretadas
por el hígado o la bilis (bilirrubina, ácidos biliares,
albúmina, factores de la coagulación, urea y glucosa).
Evaluación de las enzimas hepáticas en gato
La alanina aminotranferasa (ALT, alanine transaminase) es una enzima específica del hígado. Su
actividad se ve incrementada en caso de daño hepático, aunque también puede aumentar por causas extra-hepáticas. Tras un daño hepático agudo,
ALT puede verse incrementada hasta 100 veces en
pocas horas. Una vez que el daño ha remitido, la
actividad vuelve al valor de referencia en un intervalo de una a tres semanas.
La aspartato aminotransferasa (AST, aspartate
transaminase) es menos específica del hígado que
la ALT. Su actividad es también alta en músculo esquelético, y en los eritrocitos. Por lo tanto puede
verse incrementada en casos de daño hepatocelular, muscular o en hemólisis.
Ante lesiones agudas, AST aumenta lentamente y
en menor grado que ALT. Tras el cese del daño,
su actividad desciende hasta el valor de referencia
más rápido que la ALT, debido a que posee una
vida media muy corta (77 minutos en gato). Un
incremento persistente de la actividad de AST en
suero indica un mal pronóstico.
La glutamato deshidrogenasa (GLDH, glutamate
dehydrogenase) está presente en las mitocondrias
de células hepáticas, las cuales se localizaban en
gran número en el área perivenosa del hígado. Las
zonas perivenosas de los lóbulos hepáticos son
las primeras en sufrir daños asociados a hipoxia
y alteraciones metabólicas, así como a colestasis.
Un incremento específico de la actividad de GLDH
puede indicar congestión.
Causas extra-hepáticas de aumento de las enzimas hepáticas
1) Fármacos
Fenobarbital (AP, ALT)
Corticosteroides (perro)
2) Endocrinopatías
Hipertiroidismo (ALT, AP)
Diabetes mellitus (AP)
3) Hipoxia/hipotensión (ALT, AST, GLDH)
Insuficiencia cardiaca
Anemia aguda
Shock
Sepsis
4) Daño muscular (AST)
5) Remodelación ósea
Crecimiento
Osteosarcoma
Osteomielitis
Cicatrización ósea
6) Ingestión de calostro (AP, GGT)
7) Gestación (AP)
8) Alteraciones GI (AP, ALT)
EII/IBD
Pancreatitis
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El incremento en la actividad de fosfatasa alcalina
(AP) en gatos debería ser interpretada de forma diferente a en perros. Los gatos tienen menos cantidad hepatocelular de AP y además esta posee una
vida media muy corta. Debido a esto, todo incremento en su actividad enzimática es muy importante y debería ser estudiado. Además de las causas
extra-hepáticas que pueden aumentar su actividad,
AP es especialmente elevada en casos de lipidosis
hepática y colangitis. Ante lipidosis hepática el incremento de AP es mucho mayor al de GGT.
La gamma-glutamiltransferasa (GGT, gamma-glutamyltransferase) es como AP un enzima de
membrana, que se localiza en muchos tejidos. La
mayor actividad se observa en los riñones y en el
páncreas. Sin embargo, debido a que la GGT renal
es excretada por la orina y que la GGT pancreática
se secreta en duodeno, la mayor parte de la actividad de GGT en suero es derivada del hígado, con
la excepción del incremento de GGT que tiene lugar
en cachorros tras la ingestión del calostro.
GGT es un parámetro sensible para el diagnóstico
de colestasis en gatos.
Estudios de funcionalidad hepática
Aunque albúmina es sintetizada a nivel hepático,
su concentración es suero se ve influenciada por
causas extra-hepáticas, lo cual hace que este parámetro no sea específico para el diagnóstico de enfermedades hepáticas. Causas extra-hepáticas que
deben de ser incluidas en el diagnóstico diferencial
de hipoalbuminemia son la enteropatía perdedora
de proteínas, proteinuria, lesiones cutáneas exudativas, malnutrición, secuestros en el tercer compartimento (p. ej. ascitis).
La mayoría de los factores de la coagulación se
sintetizan en hígado. Enfermedades hepáticas agudas severas o crónicas pueden conducir a alteraciones de la coagulación. El tiempo de protrombina
y el de tromboplastina parcial activada pueden verse prolongados. Este hecho es importante tenerlo
en cuenta previamente a la realización de una biopsia hepática.
La urea se sintetiza en hígado durante el ciclo de
la urea a partir del amoniaco. Enfermedades hepáticas severas y shunts portosistémicos pueden
resultar en la disminución de los niveles de urea
y, por lo tanto, en el aumento de la concentración
plasmática de amoniaco.
El hígado tiene una gran capacidad para mantener
en equilibrio la concentración de glucosa en sangre. Sin embargo hipoglucemia puede aparecer en
el estadio final de hepatitis crónica, en caso de fallo
hepático y en shunts portosistémicos.
La concentración de bilirrubina en suero proporciona información sobre su captación por las células hepáticas, su conjugación y su secreción en la
bilis. Sin embargo este parámetro no es muy específico, pudiendo verse incrementado por causas
extra-hepáticas, tales como anemia hemolítica y
colestasis extra-hepática. Las diferentes formas de
hiperbilirrubinemia pueden diferenciarse mediante
la evaluación de otros parámetros laboratoriales
o mediante diagnóstico por imagen. En casos de
ictericia se recomienda la realización de un hemograma para descartar hemólisis.
Los ácidos biliares se sintetizan en las mitocondrias de los hepatocitos a partir de colesterol y tras
ello se conjugan con taurina principalmente. Debido a esta conjugación los ácidos biliares primarios, ionizados, no pueden ser absorbidos. Tras la
emulsión de las grasas los ácidos biliares podrán
ser reabsorbidos en íleon y transportados al hígado
vía porta. La mayoría de la bilis se almacena en la
vesícula biliar. Entre un 10 y un 20% de los ácidos
biliares son secretados continuamente al duodeno, y representan los conocidos ácidos biliares en
ayunas. En los animales sanos los ácidos biliares
postpandriales aumentan tras la ingestión de comida debido a la contracción de la vesícula biliar.
Seguidamente los ácidos biliares son reabsorbidos
a nivel intestinal y transportados al hígado vía porta
(circulación enterohepática). La cantidad total de
ácidos biliares refleja la capacidad de aclaramiento
hepática. Desde un punto de vista diagnóstico se
recomienda la determinación de los ácidos biliares
prepandrial (12 horas tras la ingestión de alimento)
y postpandriales (2 horas tras la ingestión del alimento), aunque la especificidad de las mediciones
individuales es muy elevada.
Un aumento en la concentración de ácidos biliares
es compatible con disfunción hepática (o alteraciones en los vasos hepáticos), incluso antes de la
manifestación de ictericia.
Hallazgos hematológicos
Las enfermedades hepáticas cursan frecuentemente junto a anemia. Anemia regenerativa es observada en caso de hemorragias (coagulopatías, úlceras
gastrointestinales). Sin embargo, frecuentemente
observamos anemia no regenerativa asociada a un
uso ineficiente de las reservas de hierro.
Es posible encontrar leucocitosis junto a enfermedades hepáticas de tipo inflamatorio.
Urianálisis
La densidad urinaria puede verse disminuida aso-
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ciada a poliuria o polidipsia secundaria a enfermedad hepática.
Gatos sanos no presentan bilirrubina en orina, por
lo que la identificación de bilirrubinuria es un hallazgo patológico significativo.
Un 15% de los gatos con shunt portosistémico o
con disfunción hepática severa presentan en orina
cristales de urato de amonio.
Biopsia
Mediante los resultados de la exploración física,
de las pruebas laboratoriales y del diagnóstico por
imagen es posible confirmar una hepatopatía. Sin
embargo, para conocer la causa subyacente es necesario el examen histológico del hígado.
Existen diferentes métodos disponibles para la obtención de muestra hepática. La técnica más sencilla es la aspiración con aguja fina (FNA). Esta técnica puede ser realizada a ciegas o usando una guía
ultrasonográfica. También es posible la obtención
de biopsias mediante laparoscopia.
Aunque la FNA es un método que proporciona ciertas ventajas, tales como bajos costes en material
y bajo índice de complicaciones durante la toma
de muestras, estudios revelan que el diagnóstico
mediante citología e histopatología coincide sólo en
un 30% de los casos.
Hepatopatías felinas comunes
Lipidosis hepática
La lipidosis hepática es una enfermedad común
en el gato y potencialmente mortal. Gatos obesos
presentan una mayor predisposición a padecer la
enfermedad.
En un 5% de los casos la causa es idiopática, siendo en la mayoría de los casos secundaria a una
enfermedad subyacente que activa el catabolismo.
La movilización de los ácidos grasos a partir del
tejido adiposo excede la capacidad hepática para
procesarlos.
De forma común suele manifestarse en gatos obesos de mediana edad, con historia clínica de inapetencia durante varios días, pérdida de peso, letargia y algunas veces vómitos. En la mayoría de los
casos, se hace evidente un aumento del tamaño
hepático a la palpación. Un 70% de los animales
muestran ictericia.
Las alteraciones laboratoriales pueden ser muy variables según la causa subyacente. Normalmente
suele cursar con incremento marcado de la actividad de AP junto a aumento moderado de la actividad de ALT y AST. El incremento adicional de la
Imagen 1: citología de una lipidosis hepática
actividad de GGT sugiere una enfermedad subyacente que afecta al páncreas o al hígado. Es común
que los gatos afectados muestren hiperbilirrubinemia y ácidos biliares aumentados.
Tratamiento lipidosis hepática felina
1) Tratamiento de la causa subyacente.
2) 40-60Kcal/Kg/día. Dieta balanceada rica en
proteína, salvo en casos de encefalopatía
hepática. Alimentación forzada, si es
necesario.
3) Fluidoterapia (no usar lactato ni glucosa).
4) Antiemético, si es necesario.
5) Corrección de hipocalemia.
6) Corrección de hipofosfatemia.
7) Vitamina K, si es necesario.
8) L-carnitina 250-500 mg/día.
9) Taurina 250-500 mg/día.
10) S-adenosilmetionina 20-40 mg/Kg/día.
11) Suplementar con vitaminas solubles.
Colangitis neutrofílica
La colangitis neutrofílica suele darse comúnmente
en gatos de mediana a elevada edad. La enfermedad suele cursar de forma aguda. Los animales
afectados muestran anorexia, letargia y fiebre. Frecuentemente es posible observar ictericia y dolor a
la palpación craneal del abdomen. Las formas crónicas están asociadas con sintomatología leve.
A nivel laboratorial es posible encontrar hiperbilirrubinemia, incremento de la actividad de ALT, así
como de AP y GGT aunque en menor medida. En
general, la concentración de ácidos biliares suele
ser elevada. Adicionalmente, los animales afectados presentan leucocitosis con neutrofilia, frecuentemente con desviación izquierda.
Debido al hecho de que la colangitis neutrofílica se
considera secundaria a una infección ascendente
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del tracto gastrointestinal, se recomienda el cultivo
bacteriológico de tejido hepático o de la bilis.
Este tipo de colangitis felina está asociada frecuentemente a pancreatitis o enfermedad inflamatoria
intestinal (EII). La presencia de estas tres enfermedades al mismo tiempo se conoce como triaditis.
Probablemente, la EII predispone al ascenso de la
infección bacteriana al hígado y páncreas.
Tratamiento de colangitis neutrofílica
1) Antibiótico:
Inicialmente amoxicilina-ácido clavulónico.
Después según antibiograma.
2) Fluidoterapia.
3) Aporte nutricional: fácil digestión, energética.
4) Antiemético, si es necesario.
5) Ácido ursodesoxicólico 10-15 mg/Kg/día.
6) S-adenosilmetionina 20-40 mg/Kg/día.
7) Corrección de hipocalemia.
8) Suplementar con vitamina K, si es necesario.
Colangitis linfocítica
La colangitis linfocítica es más común en gatos jóvenes y en la raza persa. En un 50% de los casos
suele presentarse en animales menores a cuatro
años.
La etiología es todavía desconocida, existiendo
sospecha de un proceso inmunomediado.
Desde un punto de vista clínico, inicialmente los
animales afectados suelen manifestar sintomatología leve. El apetito se mantiene o incluso presentan
polifagia junto a pérdida de peso. Los principales
signos clínicos observados son ictericia y ascitis,
aunque estos no suelen observarse de forma evidente al inicio. En ocasiones aparece hepatomegalia y linfoadenopatía.
A nivel laboratorial, en el curso inicial de la enfermedad aparece un aumento leve de la actividad de
los enzimas hepáticos. Sin embargo, conforme la
enfermedad va evolucionando se produce un aumento de la bilirrubina y de los ácidos biliares. Las
proteínas totales aparecen elevadas debido a hipergammaglobulinemia.
Dentro del diagnóstico diferencial hay que tener en
cuenta la peritonitis infecciosa felina. En ambas enfermedades la composición del líquido ascítico es
muy similar.
Tratamiento de colangitis linfocítica
1) Prednisolona 1-2 mg/Kg/12h.
Reducción gradual según la evolución.
2) Fluidoterapia.
3) Aporte nutricional: fácil digestión, energética.
4) Antiemético, si es necesario.
5) Ácido ursodesoxicólico 10-15 mg/Kg/día.
6) S-adenosilmetionina 20-40 mg/Kg/día.
7) Suplementar con potasio, si es necesario.
8) Suplementar con vitamina K, si es necesario.
9) Tratamiento de la ascitis:
Drenaje en casos severos.
Furosemida 1-2 mg/Kg/12h en casos leves.
Colangitis inflamatoria mixta
En ciertos gatos el infiltrado celular observado en el
hígado es mixto siendo muy difícil determinar si la
respuesta inflamatoria inicial es de tipo linfocítica o
neutrofílica.
En estos casos, los signos clínicos son leves e
inespecíficos. Principalmente se suele observar
cambios en el apetito, pérdida de peso y letargia.
Algunas veces el curso de la enfermedad se inicia
de forma aguda, lo cual sugiere una colangitis neutrofílica que ha llegado a ser crónica.
La colangitis inflamatoria mixta supone un reto desde el punto de vista terapéutico ya que la terapia
recomendada en colangitis neutrofílica o linfocítica es contradictoria. Mientras que la antibioterapia
es esencial en el primer caso, el tratamiento con
glucocorticoides lo es para el segundo. Por ello en
caso de colangitis inflamatoria mixta se recomienda
iniciar el tratamiento con antibióticos. Si tras una o
dos semanas no se ha observado mejoría significante se debe adicionar al tratamiento prednisolona
a dosis antiinflamatorias.
Imagen 2: histología de una biopsia hepática. Infiltrado
de neutrófilos y linfocitos entre los hepatocitos