Demencias: Criterios diagnósticos

CAPÍTULO 19: DEMENCIA: CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Autores: C. Carnero Pardo y P. J. Serrano Castro
CONCEPTO DE DEMENCIA
La utilización del término demencia se remonta a los orígenes de la medicina
[1]; inicialmente el concepto demencia era muy amplio, abarcaba prácticamente
cualquier tipo de trastorno mental o de conducta. Este sentido es el que
podemos encontrar en las definiciones del término que se ofrece en el
Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española [2] o en la
Enciclopedia Larousse Universal [3] (tabla I).
En 1793, Culen fue el primero en reconocer la demencia senil como una
entidad médica, pero hubo que esperar hasta el siglo XIX para que el término
demencia se utilizara para referirse de forma específica a una afectación
cognitiva global y adquirida, diferenciada del retraso mental, delirio y procesos
que cursan con alteración del pensamiento [4].
El concepto clínico de demencia ha cambiado a lo largo de los años y una
excelente perspectiva histórica ha sido recientemente perfilada por el Prof.
Martínez Lage [1]. Según Paul Castaigne [5], "el término demencia aglomera
nociones arrastradas desde hace años y sigue en busca de una significación
más homogénea y precisa"; cada nueva definición ha ido aportando matices al
concepto de demencia, sin agotarlo. En la tabla II se recopilan algunas
definiciones clínicas de demencia sugeridas en los últimos 20 años por señeras
figuras de la neurología [6, 10].
Podemos considerar que el concepto nuclear de demencia está integrado por
cinco caracteres:
1 Carácter adquirido: diferencia las demencias de procesos congénitos como el
retraso mental u oligofrenia. Es, probablemente, el concepto nuclear más
antiguo, pues ya fue expuesto por Pablo de Aegina en el siglo VII [1].
2 Causa orgánica: diferencia la demencia de los trastornos psiquiátricos
capaces de provocar afectación funcional y de la simulación. Fue incorporado
por vez primera por Bayle en 1822 [11].
3 Ausencia de afectación de conciencia: diferencia las demencias del síndrome
confusional agudo (delirio). Es recogido por vez primera por Diderot y
d'Alembert, en 1754 [10].
4 Deterioro de múltiples funciones superiores: distingue la demencia de los
procesos que provocan afectación de funciones superiores aisladas.
5 Incapacidad funcional: es un concepto básico revitalizado en los últimos
tiempos. No es demencia lo que no ocasiona incapacitación funcional del
individuo respecto de su medio social o laboral.
Estos caracteres van a determinar los criterios operativos que posteriormente
analizaremos y condicionar el diagnóstico diferencial con otras entidades.
Existen tres características que, si bien están presentes en un importante
número de casos, no están implícitas en el concepto de demencia, por lo que
necesario hacer hincapié en ello por cuanto su errónea asociación al concepto
de demencia determina frecuentes errores; éstas son las siguientes:
1 Carácter progresivo: aunque el mayor contingente de demencias se asocia a
la etiología degenerativa que conlleva progresividad, existen causas de
demencia que por el contrario determinan un cuadro estático (traumatismos,
etc.).
2 Irreversibilidad: algunas demencias son reversibles una vez tratadas las
causas que las determinan.
3 Senilidad: aunque mucho más frecuente en edades avanzadas, la demencia
puede aparecer a cualquier edad.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DEMENCIA
Todas estas aportaciones históricas han cristalizado en el consenso entre
expertos para definir una serie de criterios diagnósticos de demencias. En la
actualidad los criterios más utilizados son los correspondientes a la
Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la
Salud en su 10ª Revisión (CIE-10) [12, 13] y los elaborados por la American
Psychiatry Association (DSM-IV) [14]; estos dos documentos no sólo
contemplan los criterios operativos diagnósticos, sino que incluyen también una
descripción general de demencia, especialmente extensa en el caso del DSMIV, que incluye información adicional sobre prevalencia, caracteres clínicos,
curso y diagnóstico diferencial.
Criterios de diagnóstico de demencia de la DSM-IV (ANEXO I)
Los criterios de la American Psychiatry Association actualmente vigentes son
los DSM-IV [14] y datan de 1994. En realidad son criterios muy similares a los
publicados por este mismo grupo de trabajo en 1987 (DSM-III-R [15]), con las
siguientes matizaciones:
En primer lugar, se exige la existencia de un trastorno de memoria
materializado en el deterioro de la capacidad de aprender y en el olvido del
material aprendido, así como la existencia de, al menos, un déficit de entre los
siguientes: apraxia, agnosia, afasia o funciones ejecutivas.
Por otro lado, la DSM-IV también matiza el criterio de la DSM-III-R que
establecía la necesidad de desadaptación o incapacitación funcional del
enfermo demente. En este caso, la DSM-IV exige, además, la constatación de
un deterioro funcional del individuo con respecto a un nivel previo,
introduciendo de esta manera un concepto evolutivo del déficit.
Por último, pero sin ser considerado como criterio específico, se establece que
no se puede diagnosticar una demencia si estos síntomas se presentan
exclusivamente durante el curso de un síndrome confusional.
En la tabla III se recoge el resumen consensuado por el Grupo de Estudio de
Neurología de la Conducta de la Sociedad Española de Neurología [10]
(GENCD-SEN) de los criterios DSM-IV.
Criterios de diagnóstico de demencia de la CIE-10 (ANEXO II)
La CIE-10 está formada por dos documentos; en el primero [12], se recogen las
descripciones clínicas, las pautas para el diagnóstico y el diagnóstico
diferencial de las distintas entidades, y en el segundo [13] se exponen criterios
diagnósticos mucho más estrictos concebidos para su uso en investigación.
El resumen consensuado de los criterios CIE-10 que aparece en la Guía de
Demencia elaborada por el GENCD-SEN [10] se recoge en la tabla IV.
La CIE-10 tiene mayores exigencias en cuanto a déficits neuropsicológicos que
DSM-IV, y además, requiere que éstos sean demostrados mediante
exploración neuropsicológica, así como documentados por un informante. La
repercusión funcional debe afectar a las actividades cotidianas de la vida diaria
como aseo, comida, vestido, funciones excretoras y no sólo a las actividades
instrumentales o al funcionamiento social o laboral, como exige DSM-IV. Añade
además un criterio cronológico, exigiendo que la sintomatología perdure
durante, al menos, 6 meses.
Estas circunstancias la convierten en una clasificación más restrictiva y
específica. En la tabla V se recogen las coincidencias y diferencias entre
ambos criterios diagnósticos.
LIMITACIONES DE LOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Ambos grupos de criterios otorgan una especial importancia a la afectación de
la memoria y exigen la afectación de ésta como requisito necesario para el
diagnóstico; esto es fruto de una identificación inconsciente entre el concepto
de demencia y el de Enf. de Alzheimer. No existen argumentos sólidos para
atribuirle una importancia desigual a la afectación de la memoria sobre otras
funciones
cognitivas,
es
más,
existen
cuadros
de
demencia
(ej.
Degeneraciones frontotemporales [16]) en los que la afectación mnésica o no
es predominante o es tardía; esto ha llevado al GENCD-SEN a una propuesta
genérica de criterios diagnósticos [10] que se recogen en la tabla VI.
Igualmente, ambos criterios tienen en consideración sólo los síntomas
cognitivos para el diagnóstico, y olvidan que el síndrome de demencia conlleva
igualmente síntomas no cognitivos que en muchos casos prevalecen sobre los
primeros.
Una importante limitación de ambos criterios es la ausencia de normas
operativas y de recomendaciones de instrumentos de evaluación, lo que
implica que los conceptos de "deterioro" estén sujetos a la subjetividad del
evaluador. En esta razón resida, quizás, la causa de una de las mayores
críticas suscitadas por los criterios diagnósticos comentados, la baja fiabilidad
interobservador.
Algunos
estudios
en
muestras
de
base
comunitaria
encuentran un índice de fiabilidad interobservador muy bajo (índice kappa de
0,54 [17]); la variable que más influye en la fiabilidad interobservador es la
experiencia del explorador [18].
Un problema aún mayor es la baja concordancia intercriterios. En 1997
Erkinjuntti et al. [19] publicaron en NEJM un esclarecedor estudio en el que se
examinaron una cohorte de 1879 personas de 65 o más años de edad y se les
diagnosticó según distintos criterios diagnósticos, entre ellos los de CIE-10 y
DSM-IV; los resultados se compararon con el diagnóstico consensuado por un
grupo de expertos que se consideró como el patrón-oro en el diagnóstico de la
demencia.
Los resultados no pudieron ser más descorazonadores, la prevalencia de
demencia variaba de 3.1% cuando se utilizaban los criterios CIE-10 a 13.7% si
los utilizados eran los DSM-IV, es decir, la prevalencia se multiplicaba por
cuatro en función de los criterios utilizados (la prevalencia llegó a 29.1% si se
utilizaban los criterios DSM-III, casi 10 veces mayor que con CIE-10); más
preocupante aún es que la prevalencia, según el patrón oro diagnóstico, fue del
20.9%, lo que implica gran número de falsos negativos utilizando ambos
criterios diagnósticos. Tan sólo 41 sujetos fueron diagnosticados por los tres
criterios, de un total de 449 que recibieron un diagnóstico de demencia por
alguno de ellos, lo que supone una concordancia diagnóstica en tan sólo el
9.1% de los sujetos (figura 1).
Esta limitación conlleva importantes repercusiones desde el punto de vista
epidemiológico, clínico, económico, laboral, legal e incluso ético, por lo que es
urgente
la
redefinición
de
unos
criterios
unificados,
universalmente
consensuados, verdaderamente operativos y con una adecuada validez y
fiabilidad.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Deben ser considerados en el diagnóstico diferencial de las demencias, todos
los procesos que contravienen alguno de los "elementos nucleares" del
concepto de demencia que hemos considerado previamente, por lo que:
1 Cuadros no adquiridos: se incluyen en este apartado todos los procesos
congénitos, globalmente encuadrados dentro del grupo del retraso mental y la
oligofrenia.
2 Cuadros no orgánicos: conforman un grupo de trastornos conocidos
clásicamente como "pseudodemencias" y que aparecen en relación con un
trastorno psiquiátrico o simulación; podemos incluir en este grupo los falsos
diagnósticos de demencia secundarios a bajos rendimientos en las pruebas
neuropsicológicas y que tienen su origen en un bajo nivel cultural/educativo.
3 Cuadros con afectación del nivel de conciencia: se incluye aquí el síndrome
confusional agudo (Delirium).
4 Cuadros sin afectación cognitiva múltiple: alteraciones del lenguaje, praxias,
etc., en general secundarios a trastornos cerebrales focales.
5 Cuadros que no repercuten en la capacidad funcional: como los trastornos de
memoria aislados o los "deterioros cognitivos sin demencia".
La demencia es en la actualidad un diagnóstico clínico, que carece de
marcadores biológicos; el diagnóstico diferencial viene dificultado, además, por
la coexistencia o concatenación de muchos de estos cuadros con una
verdadera demencia:
1 Es relativamente frecuente la aparición de un deterioro en sujetos con déficits
previos (ej: Down) o bien, en sujetos sin un desarrollo cognitivo concluido
(demencias de aparición temprana).
2 Los trastornos del ánimo y otras alteraciones psiquiátricas aparecen
frecuentemente en el curso de la demencia y en ocasiones son su primera
manifestación.
Tan frecuente o más que la simulación es la sobresimulación sobre una base
de deterioro cognitivo sin caracteres de demencia; semejante dificultad
diagnóstica acaece cuando un deterioro sin demencia aparece en sujetos con
escaso bagaje cultural/educativo.
3 El síndrome confusional agudo aparece frecuentemente en el seno de un
cuadro demencial y en no pocas ocasiones es su primera manifestación.
4 Algunos cuadros de demencia se inician como déficits cognitivos aislados
(degeneraciones
cerebrales
focales,
demencia
vascular,
etc.)
al
que
posteriormente se suman afectación de otras áreas cognitivas.
5 Aunque es un hecho aceptado que el envejecimiento lleva aparejado un
declive no disfuncional de las funciones cognitivas [20], no es menos cierto que
existe un continuum entre alteración aislada de la memoria, alteración cognitiva
sin demencia y demencia, y que muchos de los casos que se presentan con
alteración de la memoria aislada evolucionan con el paso del tiempo a una
demencia.
Merece la pena detenernos de forma más detallada en algunos de estos
trastornos que pueden remedar una demencia y cuya identificación es
importante desde el punto de vista de diagnóstico, terapéutico y pronóstico.
TRASTORNOS
DE
MEMORIA
Y
TRASTORNOS
COGNITIVOS
SIN
DEMENCIA
Ha quedado ya reflejada la existencia de un menoscabo cognitivo asociado al
envejecimiento; discernir entre si se trata de un deterioro fisiológico o de un
deterioro patológico es generalmente difícil. En general, y sobre todo en los
procesos degenerativos asociados al envejecimiento, toda demencia ha sido
antes un deterioro cognitivo sin demencia e incluso previamente un deterioro
de memoria aislado; sería importante, pues, poder distinguir entre aquellos
sujetos en los que el cuadro es "benigno" y aquellos otros en los que éste no es
más que el heraldo de un proceso patológico progresivo.
En 1986, un grupo de trabajo del NINHS americano, introdujo el término
"Alteración de Memoria asociado a la edad" (AMAE) para designar a un grupo
de personas de 50 o más años con quejas subjetivas de pérdida de memoria y
que puntuaban una desviación típica por debajo de los datos normativos
adecuados de un test de memoria [21]. Posteriormente, Blackford y La Rue [22]
proponen la distinción de dos categorías: el "deterioro de memoria consistente
con la edad" y el "olvido de la vejez" según que sus puntuaciones estuvieran
por debajo o por encima de una desviación típica con respecto al grupo
normativo, sugiriendo que el primer grupo tendrían una alteración de memoria
esperable para su edad, y que el segundo sería un grupo de especial interés
clínico por cuanto la alteración sería mayor de la esperada y sugestiva de un
proceso patológico subyacente.
En esta misma línea de establecer una entidad en relación con los cambios
puramente fisiológicos relacionados con la edad, el DSM-IV [14] recoge en su
capítulo de "Otros problemas que pueden ser objeto de atención médica" y bajo
el epígrafe R41.8, el concepto de "Deterioro cognoscitivo relacionado con la
edad [780.9]" (DECAE), definido por: "Deterioro de la actividad cognoscitiva,
demostrado objetivamente, a consecuencia de la edad y que está dentro de los
límites normales de esa edad. Los individuos con este déficit pueden tener
problemas para recordar nombres o citas y experimentar dificultades para
solucionar problemas complejos. Esta categoría sólo debe usarse tras haber
determinado que el deterioro cognoscitivo no es atribuible a un trastorno mental
o a una enfermedad neurológica". Se han desarrollado unos criterios operativos
para esta entidad [23] que se recogen en la tabla VII.
Las entidades previas incluyen alteraciones de la memoria o cognitivas
relacionadas con la edad; no obstante, existen un gran número de procesos
patológicos que pueden determinar alteraciones de este tipo pero sin llegar a
demencia y que no tienen por qué estar relacionados con el envejecimiento; la
CIE-10 se hace eco de esta problemática e incluye la entidad "Trastorno
cognoscitivo leve" aunque advirtiendo que "los límites de esta categoría están
sin establecer definitivamente"; los criterios diagnósticos se recogen en la tabla
VIII.
Se han descrito otras entidades como la "Alteración cognitiva leve del anciano"
[24] con pequeñas diferencias entre los criterios diagnósticos, que lejos de
clarificar la cuestión, promueven a la confusión.
En un intento de unificar criterios aplicables en la práctica clínica, el GENCDSEN ha propuesto los conceptos "Alteración cognitiva" y "Deterioro cognitivo"
recogidos en la tabla IX; la primera entidad, englobaría cualquier alteración
cognitiva puntual documentada sin la suficiente entidad como para ser
considerada demencia sea cual fuere su origen; para el diagnóstico de la
segunda entidad se requiere adicionalmente un criterio de progresividad en el
tiempo. En ambos casos, se exige especificar la causa y aceptar, como ocurre
en múltiples ocasiones en la práctica clínica, la múltiple causalidad (ej:
deterioro cognitivo asociado a ictus, alcohol, edad y fármacos).
PROCESOS DE NATURALEZA NO ORGÁNICA (PSEUDODEMENCIAS)
El término de pseudodemencia comenzó a utilizarse en el año 1900 por
Wernicke para referirse a las manifestaciones mentales de algunas reacciones
histéricas crónicas [26], pero su uso no comienza a generalizarse hasta 1961
en que Kilho lo utiliza para designar cuadros de alteración cognitiva asociados
a trastornos psiquiátricos, principalmente depresión y trastornos de conversión
[26].
Gana
desde
entonces
especial
predicamento
el
concepto
de
pseudodemencia depresiva.
Los trastornos depresivos, en especial en el anciano, presentan, aparte de
alteraciones del ánimo y manifestaciones somáticas, alteraciones cognitivas
múltiples [27], en gran parte determinadas por la falta de motivación y la
bradipsiquia, de la suficiente intensidad como para ser consideradas demencia;
el perfil clínico presenta algunas particularidades que pueden servir para su
diagnóstico y que se resumen en la tabla X tomada de la Guía de Demencia del
GENCD-SEN. Otro rasgo fundamental para el diagnóstico es la respuesta al
tratamiento adecuado, es quizás este hecho junto con su origen en un trastorno
de naturaleza psiquiátrica lo que ha fomentado el éxito del confuso término
"pseudodemencia depresiva".
La dificultad diagnóstica viene acrecentada por la coexistencia de ambos
cuadros ya que no sólo es frecuente que aparezcan síntomas depresivos en
cuadros de demencia sino también que éstos sean la primera manifestación.
Aparte de la depresión, otros cuadros psiquiátricos como el trastorno bipolar,
las alteraciones del ánimo y la esquizofrenia pueden presentar alteraciones
cognitivas de variada intensidad, en algunos casos, verdaderas demencias.
El término "pseudodemencia" referido a las manifestaciones cognitivas de las
enfermedades psiquiátricas, es recomendable abandonarlo por dos razones:
1 Fomenta la falsa idea de que los trastornos psiquiátricos carecen de base
orgánica [28].
2 La reversibilidad de las alteraciones con el tratamiento adecuado no es
impedimento para el diagnóstico alteración o deterioro cognitivo o de demencia.
Así pues, habría que reservar el término "pseudodemencia" para los
verdaderos casos de "falsa demencia", limitados a los casos de simulación y
sobresimulación cada día más frecuentes y favorecidos por las reclamaciones
económicas por incapacidades laborales o accidentes de tráfico, o a los
diagnósticos "falsos positivos" debidos a las limitaciones de los tests
diagnósticos; esta última circunstancia es mucho más improbable por cuanto el
diagnóstico no debiera basarse sólo en los resultados de unas pruebas sino en
la constatación adicional de una pérdida con respecto a un nivel previo y en la
existencia de repercusión funcional.
SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO (DELIRIUM)
El síndrome confusional agudo (SCA), término preferido al de delirio por el
GENCD-SEN, designa un cuadro de naturaleza orgánica o tóxica que cursa
con alteración de funciones cognitivas y de forma característica y diferencial
con respecto a la demencia con alteración de la conciencia [29]. Es una entidad
de gran trascendencia clínica no sólo por su frecuencia sino por sus
connotaciones epidemiológicas, pronósticas, sociales y económicas.
La característica esencial del SCA es la alteración de la conciencia que se
manifiesta por la disminución variable de la capacidad para centrar, mantener o
dirigir la atención, que puede llegar a ser muy severa (estupor). Este déficit
atencional asocia alteraciones cognitivas, neuroconductuales (agitación, etc.) y
neurovegetativas
(alteración
ciclo
vigilia-sueño),
y
son
frecuentes
síntomas/signos neurológicos y sistémicos secundarios al proceso causal.
El resumen consensuado por el GENCG-SEN de los criterios diagnósticos
DSM-IV se recoge en la tabla XI y de forma completa en el ANEXO III.
El SCA siempre obedece a una causa orgánica o tóxica (tabla XII); muy
frecuentemente se da asociado a trastornos cognitivos o demencia, cuando no
es la primera manifestación de estos cuadros, lo que dificulta su diferenciación.
En los casos de coexistencia de SCA y demencia, la causa puede ser nimia
como un cambio de ambiente (ingreso hospitalario, cambio de domicilio), o
poco aparente, como una retención urinaria o una impactación fecal.
Las claves del diagnóstico diferencial (tabla XIII) residen en el curso
agudo/subagudo, el curso fluctuante y el predominio de las alteraciones
atencionales, sensoperceptivas y neuroconductuales. Es de trascendental
importancia el diagnóstico correcto de esta entidad por su carácter en general
tratable y reversible.
BIBLIOGRAFÍA
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[27] Jenike, MA.: "Affective disorders in elderly and dementing patients". En
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[29] Kaufer, DI., Cummings, JL.: "Dementia and Delirium: an overwierv". En:
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McGraw-Hill, Nueva York, 1998.
Tablas
Tabla I DEFINICIONES DE DEMENCIA
Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española (1992)2:
1 Locura, trastorno de la razón.
2 Estado de debilidad, generalmente progresivo y fatal de las facultades mentales.
Enciclopedia Larousse Universal (1995)3:
Debilidad psíquica global y profunda, generalmente lenta y progresiva que afecta a toda la
personalidad del individuo, pero sobre todo sus facultades intelectivas.
Tabla II DEFINICIONES CLÍNICAS DE DEMENCIA
1978. Marsden6: "Síndrome adquirido de alteración difusa persistente de las funciones mentales
superiores por enfermedad física, en un paciente vigil, que ocasiona incapacidad funcional."
1983. Cummings y Benson7: "Síndrome de deterioro intelectual adquirido producido por
disfunción cerebral que afecta a, al menos una de estas esferas: lenguaje, memoria, aptitudes
visuoespaciales, personalidad y cognición".
1991. Signoret8: "Enfermedad cerebral que deteriora progresivamente el funcionamiento
cognitivo, compromete la adaptación y altera la personalidad del sujeto enfermo".
1994. Rossor9: "Síndrome clínico de deterioro de múltiples áreas de la función cognitiva en un
enfermo alerta y vigil".
1999. Guía de Demencias (GENCD-SEN)10: "Síndrome clínico plurietológico, que implica deterioro
intelectual respecto a un nivel previo, generalmente crónico pero no necesariamente irreversible ni
progresivo. Este deterioro intelectual implica una afectación de las capacidades funcionales del
sujeto, suficiente para interferir sus actividades socio-laborales".
Tabla III CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DEMENCIA DEL DSM-IV. RESUMEN DEL ORIGINAL
Desarrollo de déficits cognitivos múltiples que se manifiestan por:
1 Alteración de la memoria (alteración de la capacidad de aprender nueva información o
recordar información previamente aprendida).
2 Una o más de las siguientes alteraciones cognitivas:
- Afasia,
- Apraxia,
- Agnosia,
- Alteración de la función ejecutiva (capacidad para el pensamiento abstracto y para
planificar, iniciar, secuenciar, monitorizar y detener un comportamiento complejo).
Los defectos cognitivos de los criterios A1 y A2 han de ser lo suficientemente graves
como para provocar un deterioro significativo de la actividad social o laboral y
representan un déficit respecto al nivel previo de actividad.
No se diagnostica demencia si estos síntomas se presentan exclusivamente durante un delirio
(síndrome confusional agudo).
Tabla IV CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DEMENCIA ICD-10.RESUMEN DEL ORIGINAL
1 Deterioro de memoria.
- Alteración de la capacidad de registrar, almacenar y recuperar información nueva.
- Pérdida de contenidos mnésicos relativos a la familia o al pasado.
2 Deterioro del pensamiento y del razonamiento.
Reducción en el flujo de ideas.
Deterioro en el proceso de almacenar información:
- Dificultad para prestar atención a más de un estímulo a la vez.
- Dificultad para cambiar el foco de atención.
3 Interferencia en la actividad cotidiana.
4 Conciencia clara. Posibilidad de la superposición delirio/demencia.
5 Síntomas presentes al menos durante seis meses.
NOTA: tanto el deterioro de memoria como de pensamiento y razonamiento deben mostrarse en
exploración neuropsicológica y ser testimoniados por un informador.
Tabla V DIFERENCIAS Y COINCIDENCIAS ENTRE LOS CRITERIOS DSM-IV Y CIE-10
DOMINIO AFECTADO
Memoria
DSM-IV
CIE-10
Corto plazo (aprendizaje)
Largo Plazo
Otras funciones cognitivas
Afasia
Apraxia
Agnosia
Función Ejecutiva
Razonamiento Abstracto
Juicio
Resolución de problemas
Conducta y Emoción
Control Emocional
Motivación
Conducta social
Capacidad Funcional
Actividad laboral
Actividades sociales
Actividades vida diaria
Otros criterios
Deterioro progresivo
Duración > 6 meses
Causa orgánica supuesta
Ausencia de delirio
Requisito requerido;
diagnóstico
Uno o más de los agrupados es requerido;
Opcional, refuerza el
Tabla VI PROPUESTA DE DEFINICIÓN DE DEMENCIA DEL GENCD-SEN
1 Alteración adquirida y persistente en al menos dos de las siguientes esferas:
- memoria.
- lenguaje.
- función visuoespacial.
- funciones ejecutivas.
- conducta (no explicable por déficit cognoscitivo).
2 Con una intensidad suficiente como para interferir con las actividades habituales del sujeto.
3 En ausencia de alteración del nivel de conciencia.
Se aconseja:
- verificar el deterioro cognitivo mediante un informador fiable.
- sustentar el diagnóstico de demencia en una evaluación neuropsicológica longitudinal, realizada
mediante tests estandarizados para la edad y nivel educativo.
Figura 1 SUJETOS DIAGNOSTICADOS DE DEMENCIA CON ARREGLO A DIFERENTES
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (ERKINJUNTTI ET AL 18)
Tabla VII CRITERIOS DIAGNÓSTICOS IPA-OMS, DE DETERIORO COGNITIVO ASOCIADO A LA
EDAD
• No restricción de edades.
• Decremento de la capacidad cognitiva afirmada por el paciente o un informante.
• Decremento gradual y de duración mínima de 6 meses.
Cualquiera de los siguientes ámbitos puede estar afectado:
- Memoria y aprendizaje
- Atención y concentración
- Pensamiento
- Lenguaje
- Función visuoespacial
• Disminución de las puntuaciones de evaluación del estado mental o de los tests
neuropsicológicos una DE por debajo del valor del grupo de control.
• El trastorno no tiene suficiente intensidad para establecer el diagnóstico de demencia, ni existe
delirium.
• No existen procesos cerebrales, sistémicos o psiquiátricos que puedan explicar el cuadro.
Tabla VIII CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL TRASTORNO COGNOSCITIVO LEVE [F06.7] (CIE10)
• Debe cumplir los criterios generales del epígrafe F06, a saber:
- Evidencia de una enfermedad, lesión o disfunción cerebral o de una enfermedad sistémica de
las que se sabe pueden acompañarse de alteración mental.
- Relación temporal (semanas o pocos meses) entre el desarrollo de la enfermedad subyacente
y el inicio del síndrome psicopatológico.
- Remisión del trastorno mental cuando mejora o remite la presunta causa subyacente.
Ausencia de otra posible etiología que pudiera explicar el síndrome psicopatológico.
• Existe una alteración de las funciones cognoscitivas la mayor parte del tiempo durante un
período de al menos dos semanas, indicado por el paciente o informador, manifestado por
dificultades en cualquiera de las siguientes áreas:
- memoria o aprendizaje
- atención o concentración
- pensamiento
- lenguaje
- función visuo-espacial
• Los tests objetivos detectan anomalías (examen del estado mental o tests neuropsicológicos).
La naturaleza de los síntomas no permite el diagnóstico de demencia, síndrome amnésico orgánico
o delirium.
Tabla IX CRITERIOS DEL GNCD-SEN SOBRE ALTERACIÓN COGNITIVA Y DETERIORO
COGNITIVO
• "Alteración cognitiva": cualquier queja cognitiva, en la que no existe evidencia de demencia ni
de estado confusional agudo, refrendada por un informador fiable y, preferiblemente,
constatada mediante tests psicométricos.
• "Deterioro cognitivo": es la situación en la que, además de lo anterior, se aprecia un deterioro
en alguna de las cinco áreas referidas (memoria, atención-concentración, lenguaje,
visuoespacial y funciones ejecutivas) mediante pruebas psicométricas realizadas con un
intervalo de varios meses.
• En cualquiera de las dos situaciones (alteración o deterioro) se debe especificar la causa según
la información clínica disponible:
- Enfermedad neurológica conocida
- Enfermedad o trastorno sistémico conocido
- Factores tóxicos o medicamentosos
- Trastorno psiquiátrico
- Sospecha de enfermedad neurodegenerativa
- Envejecimiento
- Combinación de las anteriores
Tabla X CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES ENTRE DEPRESIÓN Y DEMENCIA
Depresión
• Inicio abrupto.
• Breve duración.
• Con frecuencia historia psiquiátrica previa.
• Destaca las discapacidades (en particular quejas de pérdida de memoria).
• Respuestas tipo "no sé".
• Variación diurna en cuanto al estado de humor, pero el humor es generalmente más
consecuente.
• Pérdidas cognitivas fluctuantes.
• Con frecuencia no se esfuerza tanto, pero está más angustiado por las pérdidas.
• Memoria de hechos recientes igualmente afectada que la memoria de hechos remotos.
• El humor deprimido (en caso de estar presente) se presenta en primer lugar.
• Se asocia a un humor depresivo o ansioso, trastornos del sueño, alteraciones del apetito y
pensamientos suicidas.
Demencia
• Inicio lento, insidioso.
• Larga duración (crónico).
• No historia psiquiátrica.
• Oculta o niega las discapacidades (con frecuencia no es consciente del trastorno de memoria).
• Respuestas próximas a la corrección.
• Fluctuaciones día a día del humor.
• Pérdida cognitiva estable.
• Intenta, se esfuerza mucho en realizar las cosas, pero está indiferente.
• Peor en la memoria de hechos recientes.
• El trastorno de memoria aparece en primer lugar.
• Se asocia a falta de sociabilidad, colaboración, hostilidad, inestabilidad emocional, confusión y
desorientación.
Tabla XI CRITERIOS DSM-IV PARA EL DIAGNÓSTICO DEL DELIRIUM (RESUMEN DEL
ORIGINAL)
• Alteración de la conciencia (p. ej., disminución de la capacidad de atención al entorno) con
disminución de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención.
• Cambio en las funciones cognoscitivas (como déficit de memoria, desorientación, alteración del
lenguaje) o presencia de una alteración perceptiva que no se explica por la existencia de una
demencia previa o en desarrollo.
• La alteración se presenta en un corto periodo de tiempo (en horas o días) y tiende a fluctuar a
lo largo del día.
• Demostración a través de la historia, de la exploración física y de las pruebas de laboratorio de
que la alteración es un efecto fisiológico directo de una enfermedad médica.
Tabla XII CAUSAS MÁS FRECUENTES DEL SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO (TOMADO CON
MODIFICACIONES DE LA REFERENCIA 27)
Metabólicas
Hipoxia, Anemia, Deshidratación, Insuficiencias renal, hepática,
pulmonar, cardiaca.
Infecciones
Endocrinas
Tiroides, Paratiroides, Adrenal, Hipofisiaria, Diabetes.
Deficiencias
Nutricionales
Déficits vitamínicos múltiples, Malnutrición.
Tóxicas
Fármacos (iatrogenia, mal uso), drogas/alcohol
(uso/abstinencia), Metales pesados, pesticidas y solventes
industriales.
Sistémicas
Neurológicas
Traumatismo, Neuroinfecciones, Patología vascular,
Lesiones
Encefalopatía hipertensiva, Tumores, Epilepsia (crisis,
difusas/multifocales
postcrisis), Jaqueca.
Lesiones focales
Lesiones hemisféricas derechas, occipitotemporales izquierdas,
núcleos grises de la base (tálamo, caudado), capsulares (rodilla).
Tabla XIII CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES MÁS IMPORTANTES DEL SÍNDROME
CONFUSIONAL AGUDO Y LA DEMENCIA
Síndrome confusional agudo
• Inicio con fecha determinada.
• Enfermedad aguda de días a semanas, raramente de más de un mes.
• Generalmente reversible, con frecuencia totalmente.
• Desorientación temprana.
• Variabilidad de un momento a otro, de hora en hora, a lo largo del día.
• Cambios fisiológicos prominentes.
• Nivel de conciencia disminuido, alterado y cambiante.
• Atención reducida.
• Ciclo vigilia-sueño alterado con variaciones de hora en hora.
• Cambios psicomotores importantes (hiperactivo o hipoactivo).
Demencia
• Inicio gradual que no puede fecharse.
• Enfermedad crónica, con evolución característica durante años.
• Generalmente irreversible, con frecuencia cónicamente progresiva.
• Desorientación tardía en la evolución de la enfermedad, con frecuencia tras meses o años.
• Mucho más estable día a día, excepto si se produce un delirium.
• Cambios fisiológicos menos prominentes.
• La conciencia no está alterada, excepto en situación terminal.
• Cambios psicomotores típicamente tardíos (a no ser que se desarrolle depresión) .