prescripción enfermera - Colegio Profesional de Enfermería de

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PREGUNTAS MÁS FRECUENTES SOBRE PRESCRIPCIÓN ENFERMERA
1. ¿Qué es la prescripción enfermera?
Desde el Consejo General de Enfermería se concibe como prescripción el acto de tomar
decisiones respecto a un fármaco o producto sanitario.
La “prescripción” va muchísimo más allá del mero hecho de cumplimentar una receta. Prescribir
es el acto de decidir en todo aquello que concierne a un tratamiento concreto, incluyendo los
fármacos que suponga y su posología. Cualquier persona que conozca en qué consiste la
asistencia sanitaria que se presta en hospitales y centros de salud, en centros sociosanitarios y en
consultas laborales, sabe que las enfermeras están decidiendo respecto a los medicamentos en
su quehacer diario. Basta con haber pasado como paciente o familiar por cualquiera de estos
centros asistenciales para reconocer fehacientemente que la profesión enfermera ya prescribe
diariamente, ya sea de forma autónoma o en colaboración con un equipo multidisciplinar.
2. ¿Por qué desde la enfermería se habla de legalizar ahora la prescripción
enfermera?
Porque desde la aprobación en julio de 2006 de la Ley de Garantías y Uso Racional del
Medicamento —ya conocida popularmente como “Ley del Medicamento”—, la profesión
enfermera está cometiendo miles de ilegalidades diariamente en la asistencia sanitaria que está
prestando a sus pacientes.
El artículo 77.1 de la Ley del Medicamento dispone de los únicos profesionales que pueden
prescribir medicamentos son el médico y el odontólogo. Esto ha supuesto que 240.000
profesionales sanitarios que ejercen en todo el país y hacen posible que la sanidad española
funcione, vieran como muchas de las intervenciones clínicas que llevan a cabo diariamente
pasaban de estar en el limbo de la “alegalidad” a ser actuaciones manifiestamente ilegales que,
en caso de denuncia, podrían calificarse como delitos de intrusismo profesional y no estar
cubiertas por su seguro de responsabilidad civil.
Esta situación no se producía en la Ley del Medicamento derogada por la actual porque no
establecía esta limitación exclusiva de la prescripción a médicos y odontólogos, por lo que los
casos en los que las enfermeras prescribían hasta julio de 2006 estaban en situación de
alegalidad, condición bien distinta a la ilegalidad manifiesta actual y las posibles terribles
consecuencias que puede suponer para las enfermeras cada decisión que tomen respecto a los
fármacos.
3. ¿Cuáles son las situaciones concretas que han pasado a ser ilegales
porque conllevan decisiones de las enfermeras respecto a fármacos?
Con respecto a este aspecto hay transparencia absoluta respecto a las aspiraciones de la
enfermería porque tal y como ha venido declarando el presidente del Consejo General de
Enfermería “los enfermeros no queremos ser médicos, el enfermero que quiera practicar la
medicina que se vaya a la facultad de medicina a estudiar la carrera. Sólo queremos que de
seguridad jurídica a las decisiones respecto a fármacos que las enfermeras llevan a cabo
diariamente en los hospitales y centros de salud”.
En este sentido el Consejo General de Enfermería ha reunido varios grupos de expertos sanitarios
de cuyas conclusiones vio la luz el “Estudio sobre prescripción enfermera en España: listado de
medicamentos y productos sanitarios prescritos por las enfermeras en España” (VER
DOCUMENTO). Este trabajo enumera y describe una a una, un total de 170 intervenciones
enfermeras en las que las enfermeras están tomando decisiones respecto a fármacos de forma
autónoma o complementaria.
Casos de prescripción: un ejemplo de cómo las enfermeras prescriben de forma autónoma sería
el tratamiento de lesiones cutáneas como heridas, quemaduras o úlceras por presión. En estos
casos, es la enfermera quien evalúa, diagnostica y decide directamente qué tipo de fármaco
utilizar para realizar el tratamiento necesario que consiga la mejora del paciente. Por su parte,
podemos también ilustrar los casos de prescripción enfermera colaborativa o protocolizada
poniendo como ejemplo la prescripción de todo tipo de vacunas o la de analgésicos a pacientes
hospitalizados en caso de dolor. Se trata de casos en los que la enfermera sigue un protocolo
previamente establecido entre todo un equipo multidisciplinar, protocolo que conlleva una decisión
de la enfermera que es quien aplica sus conocimientos y valora la lesión o el dolor.
4. La solución: proyecto de orden ministerial que regula el uso y/o
autorización de fármacos por parte de enfermeros y podólogos.
A pesar de que la Ley del Medicamento prohíbe al enfermero adoptar cualquier decisión
autónoma respecto a un fármaco, una cláusula que resultaría una solución provisional para todas
aquellas actuaciones enfermeras que se han visto alteradas por esta norma jurídica. Esta
iniciativa daría una solución a la inseguridad legal en la que esta ley ha sumido a multitud de
intervenciones enfermeras.
Se trata de desarrollar la disposición adicional duodécima de dicha ley que establece que:
“(…) Para facilitar la labor de los profesionales sanitarios que, de acuerdo con esta Ley, no
pueden prescribir medicamentos, en el plazo de un año el Ministerio de Sanidad y Consumo
establecerá la relación de medicamentos que puedan ser usados o, en su caso, autorizados para
estos profesionales, así como las condiciones específicas en las que los puedan utilizar y los
mecanismos de participación con los médicos en programas de seguimiento de determinados
tratamientos”.
El borrador de Orden Ministerial supondría dar reconocimiento legal a las actuaciones enfermeras
que conllevan prescripción dando respuesta efectiva a la inseguridad jurídica que la ley ha
provocado a la profesión, y lo hace mediante una regulación que evita, en todo momento, utilizar
la palabra “prescripción” ya que se trata de un término que las asociaciones médicas se niegan a
que sea aplicado de forma alguna con la profesión enfermera.
5. ¿Cómo funcionaría “el uso o autorización de fármacos” por parte de los
enfermeros establecido en el proyecto de orden ministerial?
Es muy importante poner de manifiesto que la aprobación definitiva de la orden ministerial que
regula el uso y/o autorización de fármacos por parte de los enfermeros no conlleva la libre
“autorización” enfermera de medicamento alguno (ni siquiera de los incluidos en el Anexo III, a
pesar de que contiene exclusivamente medicamentos sin receta médica).
El texto legal de esta Orden Ministerial establece que para autorizar medicamento alguno será
imprescindible los tres pasos siguientes:
1º.- El primer paso es un consenso previo entre médicos y enfermeros
2º.- El segundo es que dicho consenso se materialice en la elaboración de un protocolo que
establezca de forma detallada el “cómo y cuándo” es decir la descripción de los casos concretos
en los que se puede usar o autorizar y tercero.
3º.- Y finalmente los protocolos elaborados deberán ser aprobados por las autoridades sanitarias.
DOS CONCLUSIONES
Las enfermeras no van a poder usar o autorizar ni un solo medicamento (ni siquiera de los
incluidos en el Anexo III) a no ser que exista (1) un consenso con los médicos, (2) un protocolo de
actuación determinado que (3) necesariamente debe ser autorizado por las autoridades
competentes.
Cuando la patología o el problema de salud del ciudadano que llegue al enfermero no este
incluido en las situaciones consensuadas y protocolizadas con los médicos, no podrá “usar o
autorizar” medicamento alguno y deberá derivarlo a la consulta del médico.
6. ¿En que supuestos se introduce “el uso o autorización de fármacos” por
parte de los enfermeros en el proyecto de orden ministerial?.
El borrador de Orden Ministerial que regula “el uso o autorización de fármacos” por parte de los
enfermeros se haga en las siguientes situaciones:
1º. En el marco de los principios de atención integral de salud y para la continuidad asistencial:
a) En aplicación de protocolos institucionales de elaboración conjunta y en planes de cuidados
estandarizados, autorizados por las autoridades sanitarias.
b) En el seguimiento protocolizado de los tratamientos que se establezcan con base en una
prescripción médica individualizada.
2º. Los medicamentos no sujetos a prescripción médica establecidos [en la orden] se podrán usar
o autorizar en aplicación de los protocolos normalizados para su uso racional en la
correspondiente orden de dispensación.
Cabe destacar una vez más que, en ambas situaciones, establece la necesidad de que exista un
consenso con los médicos, consenso que, además, deberá quedar claramente definido y
delimitado en una guía asistencial que disponga las situaciones clínicas y tratamientos concretos
en los que se van a llevar a cabo estas prescripciones.
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Consejo General de Enfermería
PRESCRIPCIÓN
ENFERMERA
Evidencia científica
(Ejemplos)
PRESCRIPCIÓN ENFERMERA
EVIDENCIA CIENTÍFICA
(Ejemplos)
A. PRODUCTOS SANITARIOS
Pañales absorbentes:
1. Rivas Cerdeira RM et al. Eficiencia de una intervención de las
enfermeras de enlace en la prescripción de absorbentes. Metas de
Enferm. Oct 2007; 10(8):28-31.
A través de este trabajo se analizó la prescripción de absorbentes en población
institucionalizada en función de la presencia del diagnóstico enfermero de
incontinencia urinaria y analizar la repercusión económica tras una intervención
enfermera dirigida a la adecuación en la prescripción de absorbentes.
Tipo de estudio: Cuasiexperimental antes-después (de una intervención enfermera).
Fecha de realización: Mayo-junio 2004.
Lugar: Distrito sanitario de Aljarafe (Sevilla).
Muestra a estudio: 1.319 personas institucionalizadas.
Método:
• Realización del censo de las personas institucionalizadas.
• Revisión de la prescripción de absorbentes hecha por médicos y autorizadas
por las Unidades de Visado del Distrito.
• Realización de valoración enfermera, según patrones funcionales de M.
Gordon y el diagnóstico diferencial de incontinencia urinaria, según NANDA
(North American Nursing Diagnosis Association).
• Adecuación de la prescripción en función de la existencia o no del
diagnóstico enfermero.
• Cálculo del coste del uso de absorbentes.
Resultados:
• El 70% (922) utilizaban algún tipo de absorbente.
• Tras la valoración enfermera e identificación del diagnóstico enfermero, 751
tenían incontinencia total, 92 incontinencia de urgencia y 79 incontinencia
funcional (a quienes se les recomendó la retirada de absorbentes – se pactó
técnica conductual de vaciamiento programado).
• Ahorro estimado de 57.300 € al año.
1
CONCLUSIÓN: Realizar un diagnóstico diferencial de incontinencia urinaria en los
pacientes ancianos ha permitido seleccionar las intervenciones enfermeras más
convenientes y prescribir los absorbentes más adecuados a las necesidades
individuales de cada uno de ellos, de este modo se ha mejorado la efectividad de
los cuidados de Enfermería y ha situado la prevalencia real en un 64%, llegando a
una estimación de ahorro de 57.300 € al año, para una atención de 1.400 personas
institucionalizadas.
B. FÁRMACOS BAJO PROTOCOLOS DE ELABORACIÓN CONJUNTA
Tratamiento farmacológico para diabéticos hipertensos:
2. Tobe SW, et al. Effect of nurse-directed hypertension treatment among
First Nations people with existing hypertension and diabetes mellitus:
the Diabetes Risk Evaluation and Microalbuminuria (DREAM 3)
randomized controlled trial. CMAJ. 2006 Apr 25; 174(9):1267-71.
Artículo comentado en español por: Cerrillo Patiño JR. Estudio DREAM3: eficacia
del tratamiento farmacológico de la hipertensión realizado por enfermeras
domiciliarias frente a médicos. Evidentia. 2007 jul-ago; 4(16).
Este estudio demuestra que las enfermeras domiciliarias, mediante el protocolo de
terapia farmacológica antihipertensiva, redujeron eficazmente, de igual forma que
los médicos de familia, las cifras de Presión Arterial Sistólica y Diastólica de la
población incluida en el estudio (Hipertensos diabéticos). Se consiguieron niveles
altos del control de los múltiples factores de riesgo cardiovascular en la
investigación gracias al enfoque multidisciplinario del estudio (enfermeras, médicos
de familia y especialistas en hipertensión).
Tipo de estudio: Ensayo clínico aleatorizado (ECA), en el que se compararon dos
estrategias para controlar la presión arterial en una población que presentaba
hipertensión arterial y Diabetes Mellitus tipo 2.
Fecha de realización: Septiembre 2001 – Marzo 2003.
Lugar: Región de Battlefords del estado de Saskatchewan, sur de Canadá.
Muestra a estudio: 179 pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2, (inclusión en el
estudio 99 pacientes). Se hicieron dos grupos (grupo control y grupo intervención)
sin diferencias en las características socio-demográficas y clínicas entre ambos
grupos.
Método:
• Una vez escogida la muestra y distribuidos en dos grupos el grupo
intervención era el seguido por enfermeras (50 pacientes) y el grupo control el
seguido por médicos (49 pacientes).
2
• Ambos grupos seguían el
farmacológica antihipertensiva.
mismo
protocolo/algoritmo
de
terapia
• Seguimiento en los cambios de presión arterial, pruebas analíticas
(creatinina, hemoglobina glicosilada) y aparición de efectos adversos.
Resultados:
• En ambos grupos se consiguió una disminución, estadísticamente
significativa de la presión arterial (PAS y PAD), siendo mayor en el grupo tratado
por las enfermeras, aunque sin diferencias significativas, con respecto al de los
médicos.
Atención en consulta de enfermería de enfermedades leves:
3. Shum C, Humphreys A, Wheeler D, Cochrane MA, Skoda S, Clement S.
Nurse management of patients with minor illnesses in general practice:
multicentre,
randomised
controlled
trial.
BMJ.
2000
Apr
15;320(7241):1038-43.
Artículo comentado en español por: Pancorbo Hidalgo PL, García Fernández FP.
Atención por enfermeras a paciente con enfermedades leves en consultas de
Atención Primaria. Indez Enferm. 2001; 32-33: 57-9.
Este estudio tiene como objetivo valorar la aceptabilidad y seguridad de un servicio
de control de enfermedades menores llevado por enfermeras de práctica general en
Atención Primaria.
Tipo de estudio: Ensayo clínico aleatorizado (ECA) multicéntrico, en el que se
compararon dos grupos de pacientes, uno atendido por enfermeras y otro atendido
por médicos.
Fecha de realización: Noviembre 1998 – Marzo 1999.
Lugar: Dos consultorios de Atención Primaria de Londres y tres en Kent (Inglaterra).
Muestra a estudio: 1.815 pacientes, que fueron distribuidos aleatoriamente para ser
atendidos por médicos (915 pacientes) o por enfermeras (900 pacientes). Los dos
grupos fueron homogéneos.
Participaron un médico de familia y una enfermera de cada consultorio.
Método:
• Las enfermeras recibieron un curso de formación de 3 meses sobre el
manejo de enfermedades leves (medio día a la semana de docencia teórica
impartida por una enfermera especialista y dos veces a la semana docencia
práctica en el propio consultorio, con el médico de familia).
• La enfermera realizaba la historia clínica del paciente, examen físico, daba
consejos y tratamiento y realizaba prescripción farmacológica.
3
Del mismo modo, derivaba el paciente al médico cuando lo consideraba
necesario.
• Una de las principales variables fue el nivel de satisfacción de los pacientes,
que se midió a través de un cuestionario validado.
• Dos semanas después de la consulta inicial se enviaba un cuestionario para
conocer la valoración del paciente sobre su estado de salud, grado de
seguimiento del tratamiento, calidad del consejo recibido, necesidad de
nuevas consultas y preferencia para ser atendido por el médico o la enfermera
ante un problema similar.
Resultados:
• Los pacientes quedaron satisfechos con la atención proporcionada tanto por
los médicos como por las enfermeras (ligeramente más satisfechos con las
enfermeras (puntuación de 78,6- enfermeras frente a 76,4 - médicos).
• Las enfermeras emplearon significativamente más tiempo por consulta (10'2
minutos frente a 8 minutos los médicos, p<0'001).
• El número de prescripciones realizadas fue similar en ambos grupos (65'4 %
enfermeras frente a 63'5 % médicos, p=0'47).
• Las enfermeras proporcionaron consejo a mayor número de pacientes sobre
automedicación (22,2 % frente a 13'7 % en los 6 médicos, p<0'001) y sobre
autocuidados (81'7 % frente a 57'6 %, p<0'001).
• Las enfermeras derivaron al médico un 19'4 % de los pacientes y atendieron
totalmente, sin ninguna ayuda, un 73 % de los mismos.
• Con respecto al tipo de profesional sanitario al que los pacientes preferirían
volver a consultar un problema similar, se encontró que los pacientes
atendidos por enfermeras aumentaron su preferencia hacia estos
profesionales (preferencia por enfermera o indiferente médico o enfermera,
68'5 % frente a 52'5 % de los pacientes atendidos por médicos y que
manifestaron su preferencia hacia ellos, p<0'001).
• No se encontraron diferencias en el estado de salud manifestado por los
pacientes a las dos semanas de la consulta, con porcentajes similares de
pacientes que se consideraban curados, mejorados, iguales o empeorados.
Tampoco hubo diferencias significativas en los porcentajes de pacientes que
requirieron nueva consulta o que acudieron a un servicio de urgencias.
CONCLUSIÓN: Los resultados de este estudio indican que los pacientes que
solicitan cita para consulta en el mismo día por enfermedades leves se consideran
atendidos de manera adecuada independientemente de que el profesional sea
médico o enfermera. La mayoría de los pacientes aceptaron la consulta realizada
por enfermeras. La satisfacción de los pacientes con la atención recibida por las
enfermeras fue alta, y en algunos aspectos superior a la satisfacción con los
médicos. La eficacia de la atención prestada, medida por los resultados clínicos
(curación o mejoría de la enfermedad motivo de consulta), de los pacientes vistos
por enfermeras fueron iguales a los de los visitados por un médico general.
4
Uso de antibióticos, prescripción por enfermeras de atención primaria:
4. Ladd E. The use of antibiotics for viral upper respiratory tract infections: an
analysis of nurse practitioner and physician prescribing practices in
ambulatory care, 1997-2001. Am Acad Nurse Pract. 2005 Oct;17(10):416-24.
(Traducción): El uso de antibióticos par alas rinofaringitis víricas: un análisis de la prescripción
por enfermeras de atención primaria y médicos de atención ambulatoria, 1997-2001
FINALIDAD: Hay muchos datos que describen los comportamientos prescriptivos de
los médicos (MD) para las rinofaringitis; sin embargo, hay una escasez de datos
sobre los modelos de prescripción de antibióticos por parte de las enfermeras de
atención primaria (NPs). La finalidad de este estudio fue describir y predecir los
factores que están asociados a la prescripción de antibióticos por NPs y MD
para las infecciones víricas de las vías respiratorias superiores en el entorno
ambulatorio.
FUENTES DE DATOS: El estudio utilizó un diseño retrospectivo transversal de los
datos de la Encuesta de Atención Médica Ambulatoria de Hospital Nacional y la
Encuesta Nacional de Atención Médica Ambulatoria entre 1997 y 2001. Los datos
se recopilaron en una muestra probabilística nacional de 506 NP y 13.692 visitas de
MD para los pacientes con rinofaringitis no específica, faringitis vírica y bronquitis.
CONCLUSIONES: El análisis bivariante no encontró diferencias significativas
entre la prescripción de antibióticos para las rinofaringitis víricas por NPs
(50,4%) y MD (53%). Los antibióticos de amplio espectro representaban un 36,6%
de las prescripciones de antibióticos de NP y un 33,2% de las prescripciones de
antibióticos de MD. El análisis multifactorial identificó varios factores clínicos y no
clínicos que están asociados con la prescripción de antibióticos de NP.
Los factores predictivos positivos más sólidos de la prescripción de antibióticos de
NP fueron la raza negra, el seguro de Medicaid, región del Nordeste y los
diagnósticos de la faringitis vírica y la bronquitis. El factor predictivo negativo
significativo era el estado del seguro de Medicaid. Los factores predictivos positivos
más fuertes de la prescripción de MD fueron faringitis vírica, bronquitis y la
prescripción de otros medicamentos (no antibióticos).
IMPLICACIÓN PARA LA PRÁCTICA: El uso excesivo de los antibióticos para las
infecciones de las vías respiratorias superiores de etiología viral tanto por NPs como
por MD, indica la necesidad continua de iniciativas educativas como la "información
académica" así como la creciente participación de ambos grupos de proveedores en la
difusión de las guías clínicas y sistemas basados en la calidad. Además, la tasa
inferior de prescripción de antibióticos para las infecciones víricas por NPs para
los pacientes con un seguro de Medicaid indica una atención más económica y
apropiada para estos pacientes. Se necesitan más estudios en general en cuanto a
la prescripción por parte de NPs a los pacientes con seguro Medicaid. Por último, la
fuerte asociación de los factores no clínicos indica la necesidad de concienciación y
mejora de la prescripción y decisiones tanto por NPs como por MD.
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