Caída del cabello en la mujer1

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Caída del cabello en la mujer1
Hair loss in women
Camacho Martínez, F. y García Hernández, M. J.
Departamento de Dermatología Médico-Quirúrgica y Venereología. Universidad de Sevilla.
RESUMEN
La tricología es la ciencia médica que estudia los problemas relacionados con el pelo (trico= pelo). Dentro
de estos problemas, la caída de pelo o alopecia, ya
sea de forma fisiológica por el envejecimiento o por
cualquier otra causa, es a la que se le ha concedido
una mayor importancia, aunque su repercusión social será variable, pues depende de la persona que la
sufre. El deseo de muchas personas de solucionar
sus problemas de cabello, ya sea deteniendo la caída del pelo o haciendo que el pelo crezca de nuevo,
ha hecho que existan múltiples mitos y errores sobre cómo cuidar y tratar el pelo. Entender las causas
reales de estos problemas es tan importante como
saber que algunos tratamientos sugeridos no tienen
ninguna base científica.
En este protocolo de la caída del cabello en la mujer
comentaremos y profundizaremos en algunos de estos aspectos, haciendo hincapié en el diagnóstico y
recomendaciones terapéuticas.
In this protocol on hair loss in women we will comment and go in depth on some of these issues, with
a special emphasis on diagnosis and therapeutic recommendations.
KEY WORDS
Hair. Women. Alopecia.
ESTRUCTURA Y CICLO DEL PELO
El cabello es una extensión especializada de la epidermis y está compuesta por dos partes distintas: el
folículo piloso y el tallo piloso (1).
El folículo piloso
Es una pequeña estructura en forma de tubo enterrado en el interior del cuero cabelludo. El folículo es
una fábrica en miniatura que continuamente expulsa
el producto final, que es el pelo (2).
PALABRAS CLAVE
El tallo piloso
Cabello. Mujer. Alopecia.
SUMMARY
Trichology is the medical science that deals with the
problems related to hair (tricho= hair). Within these
problems, hair loss or alopecia, either physiologically
due to ageing or because some other cause, is the
most relevant form, although its social impact varies, as it depends on the particular person involved.
The desire of many persons to solve their hair problems, either by stopping hair loss or by making hair
grow again, has led to many myths and errors on
how to care and treat hair. Understanding the actual
causes of these problems is as important as knowing that some suggested therapies have no scientific basis.
1
25
Salud Total de la Mujer 2000;2(2):74-84.
Esta es la parte del cabello que sobresale por encima del cuero cabelludo. Está formado básicamente
por células muertas que se han convertido en queratina, junto a material de sostén y pequeñas cantidades de agua (2).
Fases del ciclo
Entre el inicio del crecimiento de cada cabello y su
caída años más tarde podemos distinguir tres fases
bien diferenciadas (3):
a) Anagen, fase de crecimiento o anagénica;
b) Catagen, fase intermedia o catagénica;
c) Telogen, fase de caída o telogénica.
a) El anagen o fase anagénica de un cabello se inicia
en el momento en que éste empieza a crecer. Durante esta fase existe una gran actividad a nivel del
Toko-Gin Pract, 2002;61(1):15-25
15
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
CAMACHO MARTÍNEZ F, ET AL. CAÍDA DEL CABELLO EN LA MUJER
bulbo piloso, que se prolongará entre tres y siete
años sin interrupción.
b) El catagen o fase intermedia sigue a la fase anagénica y, a su vez, viene seguida por una corta fase
de descanso. Dura entre dos y cuatro semanas en el
cuero cabelludo humano.
c) El telogen o fase de caída telogénica dura de tres
a cuatro meses. En este momento el nuevo cabello
empieza a crecer dentro del folículo piloso, empujando progresivamente al viejo hacia el exterior. A medida que éste crece, podrá desprenderse al ser sometido a una mínima tracción sin provocar ningún
tipo de dolor. Estos son cabellos que habitualmente
caen mientras nos peinamos o lavamos el pelo.
EXPLORACIÓN TRICOLÓGICA
Un diagnóstico exacto de la patología del folículo con
repercusión sobre el pelo es importante para el tratamiento. Disponemos de una serie de pruebas exploratorias y técnicas diagnosticas (tabla 1).
Historia clínica: el clínico deberá establecer si el trastorno piloso es congénito o adquirido, difuso o local,
y en casos de alopecia, cicatricial o no cicatricial.
También debe tenerse en cuenta cualquier anomalía
de la piel, uñas y dientes.
Maniobra de Sabouraud o signo del arrancamiento.
Consiste en efectuar discretas tracciones sobre los
cabellos de la región frontal y temporal, observando
el número que se desprende. Normalmente se pueden extraer unos 50 si se lavó el pelo dos o tres días
antes (4).
Signo de Jacquet o signo del pellizcamiento. El cuero cabelludo es difícil de pellizcar por estar situado
directamente sobre la galea y el periostio, y lleno de
folículos pilosos. Si se puede pellizcar, significa que
TABLA 1
EXPLORACIÓN DEL PELO
• Historia clínica.
• Maniobra de Saboreaud o signo del arrancamiento.
• Signo de Jacquet o del pellizcamiento.
• Signo de la tracción (pull-test).
• Tricograma.
• Biopsia del cuero cabelludo.
hay menos folículos por área de cuero cabelludo, y la
repoblación pilosa es improbable, excepto en la alopecia areata, por tener folículos anagénicos situados
en un nivel alto en la piel (3, 5, 6).
Signo de la tracción de un mechón (Pull test): consiste en aislar un mechón de cabellos pinzando entre el
pulgar y el índice por su base, haciendo tracciones firmes con la otra mano. Puede repetirse en varios sitios del cuero cabelludo. Normalmente se obtendrán
después de cinco o seis pases entre dos y cinco pelos en telogen, ya que los pelos normales en anagen
están firmemente anclados al cuero cabelludo.
Tricograma: en casos en que se desee establecer la
relación anagen/telogen, se debe extraer el pelo
traccionándolo. Para ello, se suelen utilizar unas pinzas protegidas en las puntas por cilindros con gomas. El pelo debe ser pinzado en la base y extraído
con un movimiento de tracción rápido. Se montan
los pelos en un porta y se fijan con alguna solución
de montaje. En un cuero cabelludo normal, la relación anagen/telogen es del 90% en niños y del 85%
en adultos. Los pelos extraídos permiten comprobar
si la anomalía es intrínseca (o folicular) cuando se encuentra en los dos primeros centímetros, mientras
que alteraciones más alejadas reflejarán una etiología extrínseca.
Caída de cabello
2. Menos pelo que antes
meses-años
Pelo telogénico
Pelo anagénico
3 meses después
parto, fiebre, cirugía, dieta
F. citotóxicos
Efluvio telogénico
agudo
Efluvio anagénico
Zona frontovertical
Recesión
frontal
Línea
implantación
normal
FAGA·M
FAGA
3. Pelo más fino
Difuso
Pelos en telogen
Efluvio telogénico
crónico
Esquema 1.
16
Toko-Gin Pract, 2002;61(1):15-25
26
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
CAMACHO MARTÍNEZ F, ET AL. CAÍDA DEL CABELLO EN LA MUJER
Biopsia del cuero cabelludo: es una buena técnica,
que proporciona información histológica útil. Debe
llegar a tejido celular subcutáneo para poder incluir
los bulbos anagénicos. Es necesaria para establecer
el diagnóstico de alopecia cicatricial, útil en las tricotilomanías y en situaciones no explicadas de pérdida
de pelo, y también para determinar el potencial de
recrecimiento en aparentes alopecias no cicatriciales de larga evolución (4).
CAUSAS PRINCIPALES DE CAÍDA DEL PELO
Los principales motivos de consulta se esquematizan en el organigrama (esquema 1) y se exponen a
continuación:
1. La paciente ha notado un aumento de la caída durante un período corto de tiempo (1-2 meses),
pero no hay áreas alopécicas.
2. La paciente parece tener menos volumen de pelo
que hace unos meses o años.
3. El pelo es más fino.
4. Existen placas alopécicas. Hay que comprobar si
el cuero cabelludo es normal, descamativo o con
cicatrices.
5. Todo el pelo del cuero cabelludo y/o cuerpo ha desaparecido.
6. El pelo se rompe fácilmente y no crece hasta la
longitud deseada.
Sólo comentaremos las causas más frecuentes:
Pérdida de pelo difusa
• Clasificación. La pérdida de pelo difusa puede ser
clasificada según el tipo de pelo que se caiga, anagénico o telogénico. A simple vista, los pelos en telogen tienen un bulbo despigmentado y no presentan vainas alrededor.
a) Efluvios telogénicos agudo, del embarazo y crónico:
• Definición. El efluvio telogénico es una pérdida difusa de pelo del cuero cabelludo, no cicatricial y autolimitante, que sucede después de 3-6 meses de
enfermedad importante u otro desencadente similar.
Normalmente, aunque no siempre, se resuelve en
36 meses con regreso al estado inicial. El efluvio telogénico crónico es más infrecuente. Sucede cuando la caída de pelo persiste más de seis meses (7).
• Epidemiología. El efluvio telogénico es una de las
causas más frecuentes de pérdida difusa de pelo;
sin embargo, muchos pacientes no buscan atención
médica. Se estima que el efluvio telogénico del embarazo afecta desde un tercio a la mitad de todas las
mujeres después del parto.
• Etiología. Se han implicado numerosos desencadentes en el efluvio telogénico agudo. Los más frecuentes son enfermedad febril grave, embarazo, enfermedad sistémica crónica, cambio en la medicación, hemorragia importante, dieta de choque (fig. 1),
traumatismo accidental, intervenciones quirúrgicas y
estrés importante. Ya que el efluvio telogénico crónico puede seguir a un efluvio agudo, frecuentemente
es el desencadenante más evidente.
• Patogénesis. La caída fisiológica de pelos en telogen es una consecuencia natural del ciclo del pelo,
Caída de cabello
4. Placas de alopecia
Cicatriz
Postraumática, morfea,
liquen plano, lec
5. Caída total del cabello
meses-años
6. Fragilidad/rotura
pelo
Alopecia areata
total/universal
Displasias pilosas
No cicatriz
Sin descamación
Con descamación
Psoriasis, pit.
amiantacea
Pelos rotos
en su interior
Recrecimiento
pelos blancos
En margen de
cuero cabelludo
Tricotilomanía
Alopecia areata
en placas
Alopecia por
tracción
Esquema 1. (cont.)
27
Toko-Gin Pract, 2002;61(1):15-25
17
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
CAMACHO MARTÍNEZ F, ET AL. CAÍDA DEL CABELLO EN LA MUJER
logénicos caerán en los tres primeros meses después del parto. Las causas de un efluvio telogénico
crónico no están claras, pero pudiera estar en relación con un acortamiento de la fase de anagen.
• Características clínicas. A los 2-3 meses de actuar
el desencadenante hay un período llamativo de
pérdida de pelo difusa y continua de semanas a
meses de duración. Esto provoca una disminución
de la densidad del pelo de cuero cabelludo. A veces los pacientes no lo relacionan con una enfermedad reciente. El pull test es muy positivo,
arrancándose fácilmente mechones de pelo en
vértice y márgenes del cuero cabelludo.
La presentación del efluvio telogénico crónico es
diferente. Afecta a mujeres de 30 a 50 años que
suelen tener un pelo fuerte y denso. La mayoría refiere un pelo muy largo en su infancia, lo que sugiere una fase de anagen particularmente larga. En
la exploración hay una prominente recesión bitemporal y un pull test positivo en vértice y región occipital. No hay un aclaramiento de la parte central
ni historia familiar de alopecia androgenética (7).
Fig. 1.—Efluvio telogénico. Paciente con alopecia tras dieta
restrictiva hipocalórica.
pues los folículos retienen normalmente los pelos en
telogen hasta que entran en el siguiente anagen, y el
nuevo pelo en anagen empuja al pelo en telogen eliminándolo. Esta caída no provoca alopecia ni altera el
tricograma. El efluvio telogénico ocurre cuando un
número de pelos en anagen cesan en su crecimiento
y entran en catagen y telogen. Esto justifica que,
después de 2-3 meses del acontecimiento inicial
haya una excesiva caída de pelo desarrollándose una
alopecia temporal, ya que estos pelos son sustituidos por pelos cortos, cosméticamente insignificantes, que son nuevos pelos en anagen. Si no se repite
el desencadenante, la alopecia se resuelve, ya que
los nuevos pelos en anagen crecen progresivamente.
El efluvio telogénico del embarazo ocurre porque los
altos niveles de estrógenos placentarios prolongan
el anagen durante el embarazo, y al llegar el parto
desciende su nivel, con lo que el cociente andrógenos/estrógenos se torna a favor de los primeros y se
estimula el paso de anagen a catagen. Los pelos te-
18
• Pruebas complementarias. Se debería realizar un
hemograma, ferritina y función tiroidea para excluir otras causas de pérdida difusa de pelo (8).
También se debería investigar la toma de medicamentos y en particular, el cambio de anticonceptivos tres meses antes. Se debe realizar una biopsia
de cuero cabelludo sólo en casos de efluvio telogénico crónico para descartar un alopecia androgenética precoz.
• Diagnóstico diferencial. El efluvio telogénico crónico puede ser difícil de diferenciar de la alopecia
androgenética crónica, especialmente en períodos
de progresión de la alopecia androgenética femenina que pueden estar precedidos de un incremento en la caída de cabellos en telogen.
• Dermatopatología. Muestra un aumento de pelos
en telogen sin inflamación.
• Pronóstico. La forma aguda y la que sucede después del embarazo son autolimitadas a 3-6 meses.
Para las formas crónicas, el pronóstico es más incierto, ya que suelen fluctuar, aunque normalmente se resuelven espontáneamente en 3-4 años.
• Tratamiento. Hay que tranquilizar a las pacientes,
ya que nunca se van a quedar calvas. Algunos autores recomiendan minoxidil tópico, ya que se prolongaría así el anagen y se estimularía el paso de
telogen a anagen (8).
b) Déficit de hierro y otras causas nutricionales:
Toko-Gin Pract, 2002;61(1):15-25
28
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
CAMACHO MARTÍNEZ F, ET AL. CAÍDA DEL CABELLO EN LA MUJER
• Definición. El hallazgo de un déficit de hierro, con o
sin anemia, puede encontrarse hasta en un 72%
de pacientes con alopecia difusa, aunque quizá
este porcentaje sea demasiado alto (8). En algunos
casos, cuando se administra una terapia sustitutiva
de hierro, cesa la caída del cabello y éste vuelve a
crecer.
• Patogénesis. El hierro es un cofactor esencial para
la reductasa de la ribonucleasa que actúa en la síntesis de DNA, por lo que el déficit de hierro disminuye la proliferación de las células de la matriz pilosa.
• Características clínicas. Las pacientes presentan
una pérdida difusa de pelos en telogen. El déficit
de hierro puede ser también un factor agravante
de otras formas de alopecia, especialmente de la
alopecia androgenética, y puede pasar desapercibido a no ser que se realice una exploración dirigida. En un 20% el déficit de hierro ocurre en ausencia de anemia, y se manifiesta con una ferritina
sérica menor de 20 µg/l.
• Diagnóstico. Hay otras deficiencias que originan
pérdida difusa de cabellos en telogen. Así, una
pérdida brusca de peso puede precipitar un efluvio
telogénico. La deficiencia de cinc hereditaria o adquirida, conduce a un pelo seco, sin brillo, quebradizo y a una pérdida difusa.
• Tratamiento. Las pacientes deben ser tratadas con
suplementos de hierro oral hasta que la ferritina alcance 40 µg/l.
c) Enfermedad tiroidea y otras causas metabólicas:
• Definición. Tanto el hipo como hipertiroidismo
pueden ser responsables de una alopecia difusa
telogénica. El 25% de los pacientes con hipotiroidismo pueden perder sólo la cola de las cejas, y un
tercio presentar alopecia difusa. En casos de hipertiroidismo grave, hasta un 50% pueden padecer una caída difusa del cabello.
• Patogénesis. El hipotiroidismo inhibe la división
celular en la epidermis y anejos. Esto induce la
fase de catagen y retrasa el paso de los pelos en
telogen a anagen. El mecanismo de la alopecia en
el hipertiroidismo es desconocido.
• Características clínicas. La caída del cabello puede
preceder a otras manifestaciones clínicas. La alopecia es de comienzo gradual y continúa indefinidamente hasta que la enfermedad tiroidea sea tratada.
• Pruebas complementarias. El estudio de la función tiroidea debería ser parte del protocolo en las
alopecias difusas.
29
TABLA 2
MEDICAMENTOS QUE INDUCEN ALOPECIA
• Efluvio telogénico: heparina, warfarina, propanolol, captopril,
enalapril, alopurinol, ácido bórico, fenitoína, glibenclamida,
anfetaminas, levodopa, bromocriptina, metisergida, interferón, albendazol, mebendazol, cimetidina, colchicina, sulfasalacina, penicilamina, oro.
• Acción antitiroidea: carbimazol, propiltiouracil, amiodarona,
litio.
• Acción protiroidea: tiroxina.
• Hipolipemiantes: clofibrato.
• Pro-andrógenos: anticonceptivos orales, danazol, testosterona, esteroides anabólicos.
• Alopecia cicatricial: cloroquina, mepacrina, proguanil.
• Efluvio anagénico: radiación, ciclofosfamida, doxorrubicina, tallo, mercurio, arsénico, cantaridina, azatioprina, metotrexate.
• Diagnóstico diferencial. Las pacientes con fallo renal crónico y en diálisis se caracterizan por tener
un pelo fino, desastrado y escaso. Otras causas
metabólicas de alopecia difusa pueden ser el fallo
hepático crónico, la enfermedad pancreática y los
trastornos del tracto intestinal superior con malabsorción.
• Tratamiento. Pronóstico. Con el tratamiento de
sustitución tiroideo, generalmente en unos meses
el pelo crece. Lo mismo sucede con los pacientes
hipertiroideos cuando se hacen eutiroideos.
d) Drogas que inducen pérdida de pelo en telogen:
• Definición. Ciertos medicamentos pueden inducir
alopecia a través de una pérdida en anagen o en
telogen. La caída en anagen suele ser más llamativa, pues desarrollan una alopecia total rápidamente, como veremos en el siguiente apartado.
• Epidemiología. Las pacientes que reciben altas dosis de quimioterapia sufren alopecia. Es muy común con etretinato y acitretín y está relacionado
con la dosis. Es menos frecuente con la isotretinoína. Es habitual cuando se comienza o se cesa
en la toma de anticonceptivos. Se han implicado
otras drogas pero su incidencia es menos conocida (tabla 2).
• Patogénesis. Algunos medicamentos actúan exacerbando la alopecia androgenética, mientras que
otros inducen un efluvio telogénico.
• Características clínicas. Estos medicamentos provocan por lo general una alopecia difusa a las 6-12
semanas de comenzar el tratamiento, y la caída es
progresiva mientras dura dicho tratamiento.
Toko-Gin Pract, 2002;61(1):15-25
19
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
CAMACHO MARTÍNEZ F, ET AL. CAÍDA DEL CABELLO EN LA MUJER
• Diagnóstico. Se basa en la demostración de la correcta cronología y en la exclusión de otras causas.
• Pronóstico y tratamiento. La repoblación del pelo
ocurre cuando el medicamento se retira.
e) Efluvio anagénico:
• Definición. Cuando una sustancia tóxica afecta a
los queratinocitos que se están dividiendo en la
matriz provoca una detención de las mitosis, se interrumpe el crecimiento del pelo y éstos, en anagen, caen bruscamente. La causa más clásica es
la radioterapia.
• Características clínicas. La caída empieza a los pocos días de la actuación del mecanismo tóxico.
Todos los pelos en anagen del cuero cabelludo,
aproximadamente un 85%, caen rápidamente.
Alopecia androgenética
a) Concepto. La alopecia androgenética (AGA), o calvicie, es una pérdida progresiva del pelo del cuero
cabelludo hasta alcanzar un grado de irreversibilidad.
b) Epidemiología. La alopecia androgenética generalizada ocurre en el 50% de los hombres con 50 años
y en un 50% de la mujeres con 60 años, mientras
que una AGA limitada afecta a todos los hombres y
mujeres progresivamente con la edad.
c) Etiología. Son requisitos necesarios para la AGA la
predisposición genética y la presencia de andrógenos circulantes. Entre un 95 y 100% de la población
posee la predisposición heredada, pero muy pocos
desarrollan una alopecia significativa debido a una
expresión variable de los genes. Por el contrario, niveles de andrógenos normales en mujeres sólo originarán calvicie en las premenopáusicas con una
fuerte predisposición genética. En mujeres con menor tendencia genética, la calvicie se desarrollará
cuando la producción androgénica esté aumentada o
cuando tomen drogas con actividad androgénica.
Existen evidencias que apoyan los efectos locales
del exceso de andrógenos en la patogénesis de la
AGA.
1. La virilización produce AGA en mujeres con una
predisposición genética, asociada con acné, hirsutismo y trastornos menstruales (9).
2. La terapia antiandrogénica enlentece la progresión de la AGA, y puede revertir parcialmente la
miniaturización.
3. La enzima 5-alfa-reductasa que convierte la testosterona en dihidrotestosterona (DHD, metaboli-
20
Fig. 2.—Alopecia androgenética femenina (FAGA) grado I de
Ludwig.
to más activo, se encuentra en las células de la
papila dérmica, ya que son los receptores de andrógenos los que fijan la DHT. Se han identificado
dos subtipos de 5-alfa-reductasa (tipos 1 y 2), y
ambos se encuentran en el cuero cabelludo. La
respuesta de los andrógenos depende de la localización. Los pelos terminales de la región frontoparietal del cuero cabelludo reaccionan a los andrógenos originando una miniaturización de los folículos, sin embargo, los folículos de la región
occipital no se afectan por los andrógenos (10).
d) Patogénesis. Tres son los acontecimientos que
combinados producen la AGA:
1. Progresiva prolongación de la fase telogénica del
ciclo del pelo, asociada con el acortamiento del anagen.
2. Desarrollo de una fase latente en el ciclo del pelo
que sigue a la caída del pelo telogénico.
3. Miniaturización folicular que reduce el calibre de
los pelos anagénicos.
e) Características clínicas.
Toko-Gin Pract, 2002;61(1):15-25
30
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
CAMACHO MARTÍNEZ F, ET AL. CAÍDA DEL CABELLO EN LA MUJER
de las mujeres desarrollan el grado II de alopecia
después de la pubertad, y un 25% desarrollan el grado V a los 50 años. La recesión bitemporal tiende a
ser menos prominente en mujeres y parece imperceptible hasta cerca de los 30 años.
f) Exploración. Es necesario comprobar en mujeres
la presencia o no de virilización, acné, trastornos
menstruales y clitorimegalia (9).
g) Diagnóstico. El diagnóstico de FAGA es clínico y
se basa en el reconocimiento del patrón de pérdida
de pelo. El pull test puede demostrar un aumento de
la pérdida de pelos en telogen de la región frontoparietal, pero no en la occipital. En casos dudosos, el
tricograma con pelos tomados de diferentes zonas
ayudará al diagnóstico.
En las etapas precoces de la FAGA, la pérdida de
pelo puede ser difusa. En estos casos, es necesario
efectuar una anamnesis sobre medicamentos, análisis de la función tiroidea y niveles de ferritina sérica
para excluir otras causas de alopecia difusa. Puede
ser útil realizar una biopsia para distinguir una FAGA
precoz de un efluvio telogénico crónico.
Fig. 3.—Alopecia androgenética femenina (FAGA) grado II de
Ludwig. Se aprecia una gran despoblación en la zona
frontovertical.
• Alopecia androgenética femenina (FAGA):
Las mujeres desarrollan una pérdida de pelo en la región frontovertical manteniendo la línea de implantación pilosa. Este patrón de alopecia fue descrito por
Ludwig, que consideró una escala de tres grados:
El grado I de Ludwig es el adelgazamiento del pelo
en la zona frontovertical y vértice (fig. 2). Persiste
una estrecha franja frontal de 1 a 3 cm, a la que le sigue una zona más o menos oval alopécica. La progresión al grado II conlleva una mayor despoblación
(fig. 3). El grado III deja la zona de la coronilla totalmente alopécica.
• Alopecia androgenética femenina de patrón masculino (FAGA.M):
Hamilton describió varios patrones de progresión de
la pérdida de pelo en hombres y estableció una clasificación en ocho grados. Al principio se modifica la
línea de implantación frontal con recesión bitemporal, seguido por la pérdida de pelo en coronilla. Los
patrones de alopecia de Hamilton también pueden
observarse en mujeres. Hamilton sugirió que el 79%
31
h) Dermatopatología. La biopsia de cuero cabelludo
es sólo admisible en casos difíciles, pues no suele
ser necesario de rutina. Demuestra una disminución
del número de folículos de pelos terminales y aumento del número de vellos.
i) Pronóstico. La FAGA es un trastorno progresivo,
con edad de comienzo variable aunque normalmente empieza en la pubertad. El ritmo de progresión es
también variable y oscila entre períodos de excesiva
caída seguidos de estadios de mínima pérdida. Hasta hace poco, se aceptaba que la miniaturización de
los folículos era un proceso irreversible, pero hoy se
ha podido comprobar que, en estadios precoces, el
uso del minoxidil puede revertir este fenómeno.
j) Tratamiento.
• Manejo conservador.
– El camuflaje es la medida más económica y simple
en una AGA leve. Puesto que la calvicie es más llamativa cuando se puede ver el cuero cabelludo a
través del cabello, tiñendo el cuero cabelludo del
mismo color del pelo se obtiene la sensación de
mayor volumen del pelo.
– Algunas personas prefieren usar pelucas al tratamiento médico o quirúrgico.
• Tratamiento médico:
Los tratamientos farmacológicos actualmente disponibles consisten en antiandrógenos y minoxidil tópico (11) (tabla 3).
Toko-Gin Pract, 2002;61(1):15-25
21
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
CAMACHO MARTÍNEZ F, ET AL. CAÍDA DEL CABELLO EN LA MUJER
como antes de cambiarlos, mostrando una escasa
tendencia a miniaturizarse.
TABLA 3
TRATAMIENTOS ÚTILES EN LA AGA
Hay numerosas técnicas descritas para corregir las
alopecias:
• Minoxidil.
• Espironolactona.
• Acetato de ciproterona.
• Cirugía de reducción del cuero cabelludo.
• Colgajos de rotación.
• Trasplante de pelo.
a) Cirugía de reducción del cuero cabelludo. Se realiza una escisión elíptica de la piel alopécica. Esta
técnica es ideal para placas de alopecia cicatricial
no progresiva.
– Minoxidil. Es un vasodilatador que se desarrolló
para el tratamiento de la hipertensión. Se observó
que uno de sus efectos indeseables era el aumento de pelo en el cuero cabelludo, por lo que se formuló tópicamente para el uso en la AGA (12). La
concentración mínima que produce repoblación
cosméticamente aceptable es al 2%, aunque posteriormente se ha visto que al 5% la respuesta inicial es más rápida. Si el tratamiento es satisfactorio, se comprueba cómo disminuye la caída después de dos meses notando el recrecimiento del
pelo a los 4-8 meses. Aproximadamente un 50%
de los tratados estabilizan su caída, y un 10% adicional notan repoblación significativa. Por tanto, si
el tratamiento es satisfactorio, éste debe continuar
indefinidamente, ya que si se detiene se vuelve al
estado inicial en unos tres meses.
– Espironolactona. Es un antiandrógeno que se usa
en el tratamiento de las mujeres hirsutas y también en la FAGA, a dosis entre 50-200 mg/d. Tiende a enlentecer el proceso de la calvicie sin revertirlo. En premenopáusicas hay que combinar un anticonceptivo por la posibilidad de femininizar a un
feto masculino.
– Acetato de ciproterona. Usado con un antiandrógeno disminuye la caída, aunque no induce un crecimiento de pelo cosméticamente significativo. La
dosis más efectiva suele ser de 100 mg/d durante
los 10 primeros días de la fase folicular.
– Finasteride. Es un inhibidor selectivo de la isoenzima tipo 2 de la 5-alfa-reductasa (13). El único ensayo realizado en mujeres postmenopáusicas demostró su ineficacia, y en las mujeres premenopáusicas
no se debe administrar ya que es potencialmente
teratógeno puesto que puede inducir hipospadias
o feminización en fetos varones.
– Tratamiento quirúrgico:
El propósito de la cirugía es utilizar las zonas independientes de andrógenos, o sea las regiones parietales y occipital, para cubrir las áreas alopécicas. Los
pelos trasplantados a sitios diferentes se comportan
22
b) Colgajos. Los hay de rotación como los de
Bouhanna y de transposición como los de Juri.
En la mujer son de utilidad los de rotación bilaterales o de transposición centrales. En mujeres
con FAGA.M es de elección el occipito-parietotemporal de Juri que lleva una franja de tejido
vascularizado a la línea frontal. Estos colgajos tienen la ventaja de que proporcionan una alta densidad de pelo, a veces dan una apariencia poco
natural.
c) Trasplante de pelo. Los pelos de las zonas occipital y parietales no caen cuando son trasplantados
en el vértice. Actualmente se utiliza la técnica de
mini o microinjertos en la que se obtiene una tira
de piel de la zona occipital y se corta individualizándose las unidades foliculares. Estos folículos
se colocan en pequeños orificios realizados con
agujas especiales. Suelen ser necesarios entre 3-4
sesiones, de 300-600 microinjertos para obtener la
densidad deseada (14).
Otras causas de caída del cabello
a) En las alopecias por tracción suelen existir antecedentes de manipulaciones cosméticas del cuero cabelludo. Estas alopecias suelen ser consecuencia de la tracción del pelo provocando que
éste caiga de forma inmediata o a los tres meses.
Los rizadores, cepillos, peinados a tensión (cola
de caballo, multitrenzas) pueden realizar una tensión mantenida en el pelo con un secundario éstasis capilar en la papila dérmica folicular que llevará a un efluvio telogénico.
b) En las alopecias autoprovocadas como la tricotitomanía puede afectarse cualquier superficie pilosa,
aunque las localizaciones más frecuentes son el
cuero cabelludo, las cejas y las pestañas. Se considera en la psicodermatología como un «trastorno psiquiátrico primario con manifestaciones dermatológicas» dentro de los trastornos del control
de los impulsos. La tricotilomanía responde a psicofármacos como los inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina (ISRS) (15).
Toko-Gin Pract, 2002;61(1):15-25
32
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
CAMACHO MARTÍNEZ F, ET AL. CAÍDA DEL CABELLO EN LA MUJER
Fig. 4.—Alopecia areata en placa única.
Fig. 5.—Alopecia areata total.
c) El elemento inicial característico de la alopecia
areata (AA) es una zona circunscrita lisa y completamente calva, que es advertida casualmente
por un familiar, por el peluquero o un amigo. La
superficie de la placa de alopecia es blanca y sin
escamas (5, 16) (fig. 4). En los márgenes pueden
encontrarse pelos en signo de admiración, junto
a pelos en maza normales que suelen extraerse
con facilidad. La placa inicial puede crecer en
unos meses o aparecer nuevas zonas alopécicas
en un intervalo de semanas que pueden coalescer con el paso del tiempo. Los intervalos de aparición de nuevas placas no son de duración constante. En los casos de evolución fulminante, la
pérdida del pelo puede ser inicialmente difusa y
producir una denudación completa del cuero cabelludo en 48 o 72 horas (16) (fig. 5). La placa
puede repoblarse en algunos meses o no hacerlo, ya que el curso es infinitamente variable (17).
En la mayoría de los casos suele recomendarse el
uso de irritantes, corticoides tópicos e intralesionales. Los corticoides sistémicos están indicados
principalmente en las formas graves, totales y
universales.
g) En el liquen plano y en una de sus formas clínicas,
alopecia frontal fibrosante postmenopáusica
(fig. 6) y en el lupus eritematoso crónico puede
afectarse solamente el cuero cabelludo y, entonces, es necesario realizar una biopsia para confirmar el diagnóstico (18).
d) La psoriasis no suele causar alopecia, pero si es
muy pruriginosa los pelos se pueden romper por
el rascado continuo. También la pitiriasis amiantácea puede originar gruesas escamas, siendo atravesadas por los pelos que pueden romperse.
e) La alopecia postraumática es una alopecia cicatricial como resultado de una infección (herpes zoster, querion) o una agresión (quimioterapia o radioterapia).
f) La esclerodermia localizada lineal o morfea que
afecta a la zona frontal puede interesar al cuero
cabelludo dejando una alopecia cicatricial.
33
Fig. 6.—Alopecia frontal fibrosante postmenopáusica.
Toko-Gin Pract, 2002;61(1):15-25
23
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
CAMACHO MARTÍNEZ F, ET AL. CAÍDA DEL CABELLO EN LA MUJER
TABLA 4
TABLA 5
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN CAÍDA DEL CABELLO
RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS
1. Historia cínica:
A) Historia médica general.
B) Enfermedades endocrinológicas y sistémicas.
C) Medicación habitual.
D) Dietas y hábitos alimenticios.
E) Estilo de vida.
F) Historia ginecológica: menstruación, embarazos / infertilidad, anticonceptivos orales, galactorrea, hirsutismo / virilización, acné nódulo-quístico, edad de comienzo de la caída, procedimientos cosméticos capilares.
2. Exploración física:
A) Examen físico general.
B) Examen del pelo: adelgazamiento difuso del pelo, disminución de la densidad frontovertical, retención de la línea
de implantación frontal, placas alopécicas, fragilidad del
pelo, textura.
C) Maniobras exploratorias: test del arrancamiento, test de
la tracción, test del pellizcamiento.
D) Fotografías,
3. Test diagnósticos:
A) Si alteraciones menstruales, hirsutismo, acné: testasterona total y libre, dihidroepiandrosterona sulfato, prolactina, FSH/LH, androstendiona, 17-OH progesterona, 17beta-estradiol.
B) Si no existen las alteraciones anteriores: hemograma y
fórmula, ferritina, sideremia y globulina fijadora de hierro,
tiroxina y TSH.
C) Tricograma: estudio microscópico de tallo / bulbo.
D) Biopsia.
1. Tratamiento médico:
A) Especifico: Será el tratamiento de la patología diagnosticada.
B) Inespecífico:
a) Minoxidil.
b) Champús y acondicionadores, que contienen vitaminas, proteínas, aminoácidos.
c) Soluciones antiseborréicas, antiandrogénicas y antifibróticas.
d) Complementos nutricionales vitamínicos y de oligoelementos, por un período entre 3-6 meses.
2. Tratamiento quirúrgico.
A) Trasplante de pelo.
B) Reducción del cuero cabelludo.
C) Colgajos de rotación.
3. Tratamiento cosmético:
A) Tintes.
B) Permanentes.
C) Fijadores.
D) Camuflaje del cuero cabelludo.
E) Pelucas/postizos.
4. Educación médica:
A) Informar sobre la naturaleza de la patología.
B) Explicar que la respuesta al tratamiento puede ser lenta.
C) Para ciertas pacientes, la abstención terapéutica puede
ser una opción apropiada.
h) En las displasias pilosas o alteraciones estructurales del tallo piloso, la paciente nota que el pelo se
rompe con facilidad y no es muy largo. Son extremadamente raras.
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN ANTE LA CAÍDA
DEL CABELLO
Ver tabla 4.
RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS
nor medida en el mantenimiento de la autoimagen
corporal en el varón, suele suponer un factor de importante estrés en la mujer. Muchas enfermas con
grados moderados o graves de alopecia presentan
repercusiones ansiosas y/o depresivas asociadas.
Estas pacientes pueden restringir sus actividades
sociales, rechazar la intimidad y el contacto sexual y
restringir también su abanico de posibilidades profesionales (19), ya que la imagen corporal supone, desgraciadamente y en nuestro mundo occidental, un
factor básico para el desempeño de algunos trabajos
para el sexo femenino. Al no sentirse atractiva, la autoestima de la mujer puede resentirse, afectándose
de este modo todas las áreas (social, familiar, sexual, laboral) y, en suma, la calidad de vida de la mujer.
Ver tabla 5.
BIBLIOGRAFÍA
CAÍDA DEL CABELLO, AUTOESTIMA Y CALIDAD
DE VIDA EN LA MUJER
Existen muchos factores que contribuyen a modular
la importancia de la imagen corporal tanto en mujeres como en hombres. Mientras que la alopecia
masculina es socialmente aceptada e influye en me-
24
1. Uno H, Montagna W. Anatomía y fisiología del folículo piloso, Piel 1987;3:156-68.
2. Whiting D, Howsden F. The color atlas of differential diagnosis of hair loss. Fairfield: Canfield Publishing; 1998.
3. Camacho F. Anatomía y fisiología del folículo piloso. Piel
1987;3:156-1168.
Toko-Gin Pract, 2002;61(1):15-25
34
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
CAMACHO MARTÍNEZ F, ET AL. CAÍDA DEL CABELLO EN LA MUJER
4. Camacho F. Exploración en Tricología. En: Camacho F,
Montagna W. Tricología. Enfermedades del folículo pilosebáceo. Madrid: Grupo Aula Médica; 1996. p. 97-156.
13. Kaufman KD, Olsen EA, Whaiting D, et al. Finasteride in
the treatment of men with androgenetic alopecia (male
pattern hair loss). J Am Acad Dermatol 1998;39:578-89.
5. Camacho F. Alopecia areata. Cuadros clínicos. Dermatopatología. En: Camacho F, Montagna W, eds. Tricología. Enfermedades del folículo pilosebáceo. Madrid, Aula Médica;
1996. p. 417-40.
14. Tosti A, Camacho F, Dawber R. Management of androgenetic alopecia. J Eur Acad Dermatol Venereol 1999;12:
205-14.
6. Camacho F. Clínica de las alopecias. Clasificación General.
Monogr Dermatol 1988;1:33-72.
7. García-Hernández MJ, Camacho F. Chronic telogen effluvium: incidence, clinical, blochemical features, and treatment. Arch Dermatol 1999;135:1123-4.
8. Sinclair R, Banfield C, Dawber R. Handbook of diseases of
the hair and scalp. Oxford: Blackwell Sci; 1999.
9. Camacho F. SAHA syndrome: female androgenetic alopecia and hirsutism. Exp Dermatol 1999;8:304-5.
10. Gray J. El mundo del cabello. Londres: MacMillan Press
Ltd; 1997.
11. Drake LA, Dinehart SM, Farmer ER, et al. Guidelines of
care for androgenetic alopecia. J Am Acad Dermatol
1996;35:465-9.
12. DeVillez RL, Jacobs JP, Szunar CA, Warner ML. Androgenetic alopecia in the female. Treatment with 2% topical minoxidil solution. Arch Dermatol 1994;130:303-7.
35
15. Muller SA. Tricotillomania. Dermatol Clin 1987;5:595-601.
16. Dawber R. Alopecia areata. Monograf Dermatol
1989;2:89-102.
17. García-Hernández MJ, Rodríguez-Pichardo A, Camacho F.
Multivariante analysis in alopecia areata: risk factors and
validity of clinical forms. Arch Dermatol 1999;135:998-9.
18. Camacho F, García-Hernández MJ, Mazuecos J. Postmenopausal frontal fibrosing alopecia. Br J Dermatol 1999;
140:993-4.
19. Tribó MJ. La psicodermatología en las mujeres. Act Dermatolog 1999;3:218-20.
Correspondencia:
M. José García Hernández
Departamento de Dermatología. Policlínico
Hospital Universitario Virgen Macarena
Toko-Gin Pract, 2002;61(1):15-25
25
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
CAMACHO MARTÍNEZ F, ET AL. CAÍDA DEL CABELLO EN LA MUJER
Avda. Dr. Fedriani s/n
41009 Sevilla
E-mail: [email protected]
26
Toko-Gin Pract, 2002;61(1):15-25
00