EXPONE: Que desearía colaborar en los fines culturales y

Datos personales
Nombre:
Apellidos:
DNI:
Profesión:
Centro de
Trabajo:
Fecha nacimiento:
Datos de contacto
Domicilio (Vía):
Nº:
Planta:
Población:
Teléfono principal:
Correo electrónico:
Portal:
Puerta:
Bloque:
C.P.:
Provincia:
Otros teléfonos:
EXPONE: Que desearía colaborar en los fines culturales y científicos del Instituto de
Estudios Almerienses y, ser adscrito al Departamento de:
Arte y Literatura
Ciencias del Hombre y la Sociedad
Ciencia y Tecnología
Ecología y Medio Ambiente
Geografía y Ordenación del Territorio
Historia
Marcar con una “X”
un único departamento
SOLICITA: Ser admitido como miembro en la Institución, para lo cual adjunto la
documentación siguiente*:
-
Currículo.
Proyecto de colaboración con el IEA (entendido como posible aportación que puede realizar al
IEA).
Fotocopia del D.N.I.
Certificación de datos bancarios (cta./cte. para posibles ingresos).
Autorización datos personales.
* No se admitirán solicitudes que no vayan acompañadas de los citados documentos
Almería, a
de
de
Fdo:
SR. PRESIDENTE DEL INSTITUTO DE ESTUDIOS ALMERIENSES
AUTORIZACIÓN DE DATOS PERSONALES DE LOS MIEMBROS DEL INSTITUTO
DE ESTUDIOS ALMERIENSES
D./Dña. __________________________________________________________, con DNI
_____________________, como nuevo miembro del Instituto de Estudios Almerienses, y en
virtud de la Ley 15/1999, de 13 de diciembre, sobre Protección de Datos de Carácter Personal,
usted tiene derecho a autorizarnos o no a realizar las siguientes acciones:
SI
NO
Autorizo al IEA a:
Dar alguno de mis datos personales (teléfono/ e-mail) a otros miembros de
este organismo para temas directamente relacionados con el IEA.
Dar alguno de mis datos personales (teléfono/ e-mail) a los medios de
comunicación para temas directamente relacionados con el IEA.
Que mi nombre, como integrante del Departamento al que estoy adscrito,
figure en la página web o cualquier otro medio que se determine.
En caso de no marcar ninguna opción en algún apartado, se entenderá que NO autoriza a la
difusión de los datos en cuestión.
Almería, a
de
de
Fdo.: ______________________________
De acuerdo con lo dispuesto en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que los
datos personales facilitados se incorporan y mantienen en un fichero titularidad de la DIPUTACIÓN PROVINCIAL DE ALMERÍA, con la
finalidad de gestionar la relación de los miembros con el Instituto de Estudios Almerienses de la Diputación de Almería, en materia
administrativa y llevar el registro y control de los mismos. Le comunicamos que puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación y
cancelación de sus datos comunicándolo por escrito al Registro de Entrada y Salida de Documentos del Instituto de Estudios Almerienses de la
DIPUTACIÓN PROVINCIAL DE ALMERÍA, en la dirección: Plaza Julio A. Egea, núm. 3, 04071, Almería, adjuntando copia de documento
que acredite su identidad.
En caso de que en los documentos aportados deban incluirse datos de carácter personal referentes a terceras personas físicas distintas de la/las
firmantes, deberá, con carácter previo a su inclusión, informarles de los extremos contenidos en el párrafo anterior.