DATOS DEL PADRE, MADRE, TUTOR / A
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AUTORIZACIÓN MENOR DE EDAD PARTICIPANTE CARRERA/CAMINATA DE LA BOIRA 2016 DATOS DEL PADRE, MADRE, TUTOR / A: Nombre _________________________________Apellidos_____________________________ DNI_________________________ Teléfono______________ E-­‐mail _____________________ Dirección _____________________________________________________________________ Población ____________________________________________ Código Postal_____________ DATOS DEL MENOR: Nombre ___________________________________ Apellidos __________________________ DNI_________________________ Fecha nacimiento _________________________________ MANIFIESTO MI CONFORMIDAD EXPRESA Y AUTORIZO que mi hijo/a, tutelado/a, cuyos datos han sido señalados, pueda participar en la CARRERA/CAMINATA DE LA BOIRA 2016 de conformidad con lo establecido en el reglamento de la carrera y la inscripción de el evento deportivo, previamente cumplimentada, y eximo de responsabilidad expresamente al organizador del evento de los daños y perjuicios que el menor pudiera causar a terceras personas, así como de los daños que éste pudiera sufrir como consecuencia de la actividad física en la que participa. LLEIDA, _____ de __________ de 2016 Firma padre, madre, tutor/a
