Linfoma no Hodgkin primario de la glándula parótida: revisión de 8

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Acta Otorrinolaringol Esp. 2010;61(5):371–374
www.elsevier.es/otorrino
COMUNICACIÓN BREVE
Linfoma no Hodgkin primario de la glándula parótida: revisión
de 8 casos
Mercedes Álvarez-Buylla Blanco, Alejandro Martı́nez Moran,
Juan Carlos Vázquez Barro y José Martı́nez Vidal
Servicio de Otorrinolaringologı́a, Hospital Universitario A Coruña, A Coruña, España
Recibido el 20 de octubre de 2009; aceptado el 1 de febrero de 2010
Disponible en Internet el 25 de marzo de 2010
PALABRAS CLAVE
Linfoma no Hodgkin;
Glándula parótida;
Quimioterapia
KEYWORDS
Non-Hodgkin
lymphoma;
Parotid tumour;
Chemotherapy
Resumen
La manifestación de un linfoma no Hodgkin como tumor primario de la parótida representa
el 5% de los tumores en esta localización.
Se presentan 8 pacientes diagnosticados y tratados de linfoma no Hodgkin parotı́deo en
nuestro hospital entre 1996–2003. El 62% eran mujeres que presentaban una masa indurada
de 4 meses de evolución. En todos los casos se realizó una punción aspiración con aguja fina
y una tomografı́a computerizada siendo el estudio inmunohistoquı́mico esencial en el
diagnóstico definitivo. Para ello, se realizó en todos los casos una biopsia. El tratamiento
fue con quimioterapia en el 75% de los casos y en el 25% quirúrgico.
El objetivo es analizar los patrones clı́nicos y patológicos, ası́ como las distintas
modalidades terapéuticas y pronósticas, que caracterizan a este tipo de patologı́a
basándonos en el análisis de nuestros pacientes y comparándolos con los reflejados en la
literatura.
& 2009 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Primary Non-Hodgkin Lymphoma of the parotid gland: Revision of 8 cases
Abstract
The manifestation of non-Hodgkin lymphoma as a primary parotid tumour account for 5% of
all tumours at this location.
We present 8 patients diagnosed and treated for parotid non-Hodgkin lymphoma in our
hospital between 1996 and 2003. Of the cases, 62% were women who had an indurated
mass for almost 4 months. A fine needle aspiration and computed tomography were
performed on all patients. The immunohistochemical study provided us with the definitive
diagnosis. Biopsy was done in all cases. The treatment was chemotherapy in 75% cases and
surgery in 25%.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (M. Álvarez-Buylla Blanco).
0001-6519/$ - see front matter & 2009 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.otorri.2010.02.002
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M. Álvarez-Buylla Blanco et al
The objective was to analyse the clinical and pathological patterns, plus the different
treatment modalities and prognoses, which characterise this type of pathology based on
the analysis of our patients and compared with those reported in the literature.
& 2009 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
Los linfomas de parótida representan el 0,3% de todos los
tumores malignos del organismo, de estos el 85% son
linfomas no Hodgkin (LNH)1.
Respecto a su patogenia, se ha encontrado relación con un
estado de infección crónica glandular conocido como
inmunosialoadenitis crónica. Además, la hipertrofia glandular bilateral denominada sı́ndrome de Mikülitz caracterı́stica
del sı́ndrome de Sjögren, presenta hasta 40 veces mayor
incidencia de linfoma de parótida que el resto de la
población1. Se ha descrito también en la evolución de las
lesiones linfoepiteliales benignas.
El tipo histológico más frecuente es el LNH tipo MALT de
bajo grado, pero éste puede evolucionar en un intervalo
muy variable (de meses a 29 años) a un LNH B de alto grado2.
El diagnóstico se realiza tras la biopsia de la lesión, que en
todos los casos incluye la extirpación completa del tumor,
siendo el estudio anatomopatológico e inmunohistoquı́mico
definitivos para tipificar la lesión.
El tratamiento estándar se realizará con quimioterapia y
radioterapia con mejor pronóstico que el resto de linfomas
localizados en cabeza y cuello3.
El objetivo del presente estudio es analizar los patrones
clı́nicos y patológicos, ası́ como las distintas modalidades
terapéuticas y pronósticas, que caracterizan a este tipo de
patologı́a basándonos en el análisis de nuestros pacientes y
comparándolos con aquellos reflejados en la literatura.
Material y método
Se revisaron los LNH parotı́deos diagnosticados y tratados en
nuestro hospital en el periodo comprendido entre 1996–2003
con un tiempo mı́nimo de seguimiento de 21 meses.
Con el objetivo de su identificación se recogieron datos
clinicopatológicos que incluyen edad; sexo; enfermedades
asociadas ; modo de presentación; métodos diagnósticos : TC,
Tabla 1
Caso
Caso
Caso
Caso
Caso
Caso
Caso
Caso
Caso
1
2
3
4
5
6
7
8
RM, PAAF, biopsia (enucleación tras localización del nervio
facial); estudio inmuhistoquı́mico (CD3,5,20,43,79 y Bcl2);
marcadores pronósticos y tumorales (b-2 microglobulina,
IPI4); clasificación (Working Formulation y Ann Arbor)5;
tratamiento y evolución.
Para el procesamiento de datos se han empleado los
programas Microsoft Excel 2007.
Resultados
En el periodo de estudio se diagnosticaron 8 casos de LNH
primarios en la glándula parótida.
Se observó un predominio del sexo femenino, 5/8 (62,5%).
La media de edad fue 74 años (intervalo 52–85 años).
El motivo más frecuente de consulta fue la aparición de
una masa dura no dolorosa de crecimiento progresivo en la
región parotı́dea con un tamaño medio de 2,8 cm. El
intervalo medio de crecimiento de la lesión fue de 3,93
meses (intervalo 1–8 meses) y se localizó en un 87,5% en la
parótida izquierda. La exploración del VII fue normal en
todos los casos.
El 50% (4/8) presentaban enfermedades de base asociadas
(tabla 1).
Se realiza TC con contraste a todos los pacientes,
encontrando masas de atenuación con realce moderado,
bordes poco definidos, y adenopatı́as en 37,5% (3/8), 2 a
nivel sistémico, y uno en la región parotı́dea.
Solamente se realizó RM en un caso en que la lesión a la
exploración era sugestiva de tumor maligno.
En los ocho pacientes la PAAF fue compatible con un
proceso linfoproliferativo y la biopsia, apoyada en los
estudios inmunohistoquı́micos, nos proporcionó el diagnóstico definitivo. Todos los LNH B tipo MALT presentaron
positividad para los marcadores CD20 y CD79, y un caso
además para el CD43. Los 3 casos de LNH tipo B de alto grado
fueron positivos para los marcadores CD20 y CD79, y dos de
ellos fueron positivos para CD5, CD43, y Bcl2 (figs. 1 y 2).
Resumen de casos
Enfermedades asociadas
Clasificación histológica
Ann Arbor
PAAF
Cirugı́a
R-CHOP
SD Sjögren
Tiroiditis Hashimoto
Enfermedad Waldeström
LNH órbita, labio
LNH
LNH
LNH
LNH
LNH
LNH
LNH
LNH
IIE
IE
IIE
IIIE
IE
IE
IE
IE
LP
LP
LP
LP
LP
LP
LP
LP
Biopsia
Biopsia
Biopsia
Biopsia
Biopsia
Parotidectomı́a superficial
Parotidectomı́a superficial
Biopsia
Sı́þRT
Sı́
SI
Sı́þRT
Sı́þRT
No
No
Sı́
B bajo grado
B MALT
B alto grado
B alto grado
B alto grado
B MALT
B MALT
folicular
BIOPSIA: enucleación tras localización del nervio facial; LNH: linfomas no Hodgkin; LP: proceso linfoproliferativo; R-CHOP:
ciclofosfamida, hidroxidaunomicina, oncovin (vincristina), prednisona y rituximab; RT: radioterapia.
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Linfoma no hodgkin primario de la glándula parótida: revisión de 8 casos
El ı́ndice de proliferación obtenido es bajo con un
intervalo del 5–9% excepto en los LNH B de alto grado en
el que asciende a un intervalo de un 25–90%.
Se empleó la clasificación de Ann Arbor para valorar la
extensión (fig. 3) y el IPI con el objeto de identificar los
factores pronósticos (tabla 2). Se encontró en un 25% de los
pacientes niveles elevados del marcador beta 2
microglobulina.
Como método diagnóstico se practicó una biopsia (enucleación tras localización del nervio facial) en 75% (6/8), de
Clasificación histológica
LNH B folicular
12,5%
LNH bajo grado
12,5%
LNH alto grado
37,5%
LNH B MALT
37,5%
Figura 1 Incidencia obtenida en nuestra serie usando la
clasificación histológica de la OMS y de la Working formulation.
Marcadores inmunohostoquímicos
CD10
50%
Bcl2
25%
CD5
38%
CD43
38%
CD3
38%
50%
25%
CD79
87%
CD20
100%
Figura 2 Marcadores inmunohistoquı́micos (en gris claro se
muestra el % de marcadores positivos y en gris oscuro de
negativos). LNH B MALT : todos CD20þ, 79þ y un caso 43þ. LNH
B de alto grado: todos CD20þ,79þ, 3þ, y en dos CD5þ, CD43þ,
y Bcl2þ.
Clasificación de extensión
ANN-ARBOR
IIE + adenopatías ambos
lados diafragma
IIE + adenonopatías
mediastínicas
IE masa paratíedea
Figura 3
12,5% (1/8)
25% (2/8)
62,5% (5/8)
Clasificación de extensión de Ann Arbor.
Tabla 2
373
Indice Pronóstico Internacional (IPI)
Factores pronósticos
%
Mayores de 60 años
Valores LDH elevados
Afectación Extraganglionar
Índice de Karnofsky mayor del 70%
Estadı́o Ann Arbor III o IV
87,5
0
37,5
25
12,5
los casos. En estos, el estudio intraoperatorio fue de proceso
linfoproliferativo compatible con linfoma. En los 2 casos
restantes el estudio intraoperatorio no fue concluyente por
lo que se procedió a realizar una parotidectomı́a superficial.
Estos dos casos tuvieron finalmente un diagnóstico de LNH B
tipo MALT.
El 75% (6/8) recibió tratamiento con CHOP-R (ciclofosfamida, hidroxidaunomicina, Oncovin [vincristina], prednisona
y rituximab), añadiéndole radioterapia en 3 pacientes
siguiendo criterios de edad avanzada, de extensión sistémica y alto grado histológico (1/3 alto grado histológico; 1/3
IIE; 1/3 IIIE y alto grado histológico).
Discusión
Los LNH de parótida representan el 5% de los linfomas
extranodales y un 2,5% de los tumores de glándulas
salivares1. En esta localización lo más frecuente es que
sean de bajo grado, a pesar de ello el tipo MALT, puede sufrir
una transformación a LNH B de alto grado de célula grande
difusa2.
Se diagnostican más frecuentemente en edades avanzadas (60–80 años) y sin tendencia por el sexo6, aunque
como sucede en nuestra serie, algunos autores indican un
predominio en mujeres.
Su etiologı́a permanece en lı́neas generales desconocida.
Se relaciona con la sialoadenitis crónica, enfermedades
autoinmunes y otras lesiones linfoepiteliales benignas2,7.
Dado que el modo de presentación es indistinguible del
resto de los tumores parotı́deos debemos realizar como en
cualquier tumor en esta localización, una punción aspiración
con aguja fina, que en nuestros casos indican la naturaleza
linfoproliferativa de la lesión8. Una vez tenemos este
diagnóstico debemos investigar la presencia de adenopatı́as
cervicales o sistémicas y la coexistencia de procesos
autoinmunes, documentados en la literatura revisada hasta
en el 44% de los casos7.
Como métodos diagnósticos se debe realizar además, una
técnica de imagen, ya que la RM aumenta la sensibilidad y
especificidad de la PAAF respecto a LNH a un 100–88%
respectivamente9. Sobre si es mejor la realización de una
RM o un TC, probablemente lo ideal sea la RM por su mejor
capacidad de diferenciar tejidos blandos. En nuestro
Hospital tenemos mejor acceso a la realización de un TC y
por ello es nuestra primera elección. En caso de dudas o si
pensamos que se trate de un tumor maligno de otra extirpe
celular, serı́a interesante la realización de una RM. En
realidad, el diagnóstico definitivo como ya comentamos
anteriormente se determina a través del estudio anatomopatológico de la lesión, los estudios de imagen ayudan en
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cualquier caso a la planificación de la cirugı́a por distinguir
la localización de la lesión y si esta se encuentra englobada
en al parótida profunda o superficial.
Algunas caracterı́sticas de la imagen TC como que se trate
de una enfermedad bilateral, múltiples masas, adenopatı́as
o un tumor con bordes mal definidos sugieren un linfoma sin
poder descartar otros procesos6,9.
La inmunomarcación positiva con C10 y Bcl6 confirmará el
diagnóstico de linfoma folicular. Las células del linfoma
MALT expresan antı́genos B (CD20, CD79a), Ig M, y
positividad a Bcl2 , y son negativas para CD5, CD10 , CD23,
ciclina D1 e Ig D y positivas para CD21 y CD3510.
Conocer el tipo histológico, extensión y patrón de la
enfermedad es esencial para seleccionar un correcto
tratamiento, existiendo una clara correlación con la
supervivencia1. Empleamos para la clasificación histológica
la Working formulation5 y la clasificación de Ann Arbor
modificada por Mushoff con el objeto de valorar la
extensión5. En nuestra revisión encontramos la mayorı́a
casos incipientes en un estadı́o IE. La mayorı́a de estos
pacientes con LNH extranodal primario y enfermedad
localizada son tratados con intención curativa, obteniendo
un buen control local con la radioterapia con una supervivencia a los 5 años del 70–80%11.
En los linfomas de intermedio y de alto grado debe
valorarse el empleo de terapia combinada, dependiendo de
los factores pronósticos: carga tumoral, sı́ntomas B (fiebre,
sudoración nocturna, pérdida de peso mayor del 10%),
niveles altos de LDH, y extensión anatómica de la
enfermedad2.
Se ha identificado la similitud clonal entre la lesión
linfoepitelial en la parótida y el linfoma MALT en el tracto
gastrointestinal, el cual en estadios precoces es tratado
mediante cirugı́a conservadora seguida de quimioterapia12.
El 75% de los pacientes de esta serie, recibieron R-CHOP
con respuesta completa en todos los casos. Los 2 pacientes a
los que se realizó una parotidectomı́a superficial para
confirmar el diagnóstico, no recibieron quimioterapia
posterior al tratarse de LNH MALT de bajo grado en estadı́o I2.
El 87,5% de los pacientes permanecı́an vivos libre de enfermedad con un seguimiento mı́nimo de 21 meses.
Estos resultados se engloban dentro de la hetereogenicidad encontrada en la literatura ası́ Tiplady en 20047,
describe una supervivencia del 54% a los 5 años con un
seguimiento medio de 90 meses y Sarris en 1997 muestra
una supervivencia del 76% con un seguimiento medio de
36 meses7.
Los pacientes que presentan un LNH de parótida de bajo
grado tienen un excelente pronóstico obtenido tanto por la
lenta evolución y baja agresividad de la enfermedad como
por la buena respuesta obtenida en la actualidad con el
tratamiento quimioterápico.
M. Álvarez-Buylla Blanco et al
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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