de Antes y Despues de la escuela 2016-17

Para uso official Solamente:
Formulario de Inscripcion PROGRAMA
de Antes y Despues de la escuela 2016-17
Cantidad a pagar:
Fecha de inicio:
# de Cheque:
Firma del personal:
No se aceptan inscripciones de familias que tengan una deuda pendiente con Community Education.
Todas las áreas sombreadas deben ser completas antes de que se le asigne una fecha de inicio. (por favor escribir con letra de imprenta)
Nombre del Niño:
Sexo:
M
F
Fecha de Nacimiento:
Grado (Ag. 16):
Contacto de Emergencia:
(Otra persona además de Padre/Tutor que tenga permiso de recoger a su niño)
Nombre:
Escuela:
# Tel. de casa:
Por favor indique que programa necesita:
Antes
Después
Ambos Programa
Nombre del 2ndo Niño:
Sexo:
M
F
Localizador (Pager):
Fecha de Nacimiento:
Grado (Ag. 16):
¿Existe una separación, divorcio o asunto de custodia que nuestro personal deba de
saber?
NO
Si (si la repuesta es si, adjunte una explicación)
Escuela:
Por favor indique que programa necesita:
Antes
Después
Ambos Programa
Nombre del 3er Niño:
Sexo:
#Tel. del trabajo:
M
F
Fecha de Nacimiento:
Grado (Ag. 16):
Escuela:
Por favor indique que programa necesita:
Antes
Después
Ambos Programa
Medico de preferencia:
Hospital de preferencia:
(Persona responsable de pagar) POR FAVOR LETRA DE INPRENTA
*Padre/Tutor #1:
Direccion:
#Apt:
Ciudad:
Zona Postal:
Correo electronico::
Lista de los temores, alergias o condiciones medicas especiales que pueden afectar su
estadía en el programa. Por favor adjunte una explicación para cualquier condición
física, estado emocional, de comportamiento o médicas para esta solicitud.
NO
Si (Por favor explique en una hoja de papel aparte y adjuntarla a esta solicitud, si es necesario)
Si surge una emergencia medica, el personal del programa intentara ponerse en contacto conmigo. Si la emergencia es tal que es necesario la atención hospitalaria
inmediata, una ambulancia puede llevar a mi hijo al hospital.
Estoy de acuerdo con el contracto del programa de Antes y Después de la escuela y
seguiré las pólizas y procedimiento de las Escuelas Publicas de Durham, Clubes de
Community Education SAC. Yo certifico que he recibido (en papel / o vía Internet) www.afterschool.dpsnc.net el manual para padres que incluye las directrices de manejo del comportamiento y un resumen de las leyes de cuidado infantil NC. Yo doy permiso para que mi
hijo(s) participe plenamente en las actividades del SAC Club, incluyendo excursiones.
Yo doy permiso y consentimiento a las Escuelas Publicas de Durham, y a Community
Education (y su organismo) para utilizar las fotografías de mi hijo en cualquier tipo de publicidad y propósito publicitario.
NO
Si
Es posible que se envíe información del programa y de la cuenta por correo electrónico.
Firma:
Tel. de la Casa:
Fecha:
Relación con el niño:
Tel Cel:
SELECCIONE UNA OPCION DE PAGO:
Pago único:
Se adjunta cheque / giro postal a nombre de 'Community Education'
Visa
Master Card
Discover la cantidad de $ _____________
Lugar de Empleo:
# de Tel de Trabajo:
O Numero de Tel. Cuando este fuera de casa?:
(A 3% convenience fee will be charged on all credit/debit card transactions.)
Nombre del titular de la cuenta: ______________________________________________
Padre/Tutor #2:
Número de cuenta: __ __ __ __ - __ __ __ __ - __ __ __ __ - __ __ __ __
Direccion:
Fecha de vencimiento: ______/______ Código de seguridad de 3 dígitos al dorso de la tarjeta: __ __ __
#Apt:
Ciudad:
Zona Postal:
Firma_______________________________________ Fecha: ____/____/____
Correo electronico::
Pago EZ (Opcional) (EFT) [Transferencia electrónica de fondos -Pago por débito
Tel. de la Casa:
Tel Cel:
Lugar de Empleo:
# de Tel de Trabajo:
O Numero de Tel. Cuando este fuera de casa?:
bancario automático: Por la presente autorizo a DPS- Educación comunitaria (Community Education) a debitar
de la cuenta que aparece a continuación el monto de la matrícula semanal para el campamento de verano. La opción EZ
de pago (EFT) es el método preferido de facturación para el campamento de verano de DPS. Simplemente proporcione una
tarjeta de crédito, débito o información sobre la cuenta de cheques y la matrícula será automáticamente debitada el miércoles
anterior al comienzo de la semana del campamento. Se cobra un cargo por el uso de este servicio de 3% por cada transacción
EFT (Transferencia electrónica de fondos)
Visa
Master Card
Discover la cantidad de $ _____________
(A 3% convenience fee will be charged on all credit/debit card transactions.)
Nombre del titular de la cuenta: ___________________________________________
Contacto de Emergencia:
(Otra persona además de Padre/Tutor que tenga permiso de recoger a su niño)
Número de cuenta: __ __ __ __ - __ __ __ __ - __ __ __ __ - __ __ __ __
Nombre:
Fecha de vencimiento: ______/______ Código de seguridad de 3 dígitos al dorso de la tarjeta: __ __ __
# Tel. de casa:
Firma_______________________________________ Fecha: ____/____/____
#Tel. del trabajo:
Localizador (Pager):
Su cuenta de cheques (adjunte un cheque anulado)
Nombre del titular de la cuenta: ___________________________________________
Número de ruta del banco (primeros 9 dígitos): __ __ __ __ __ __ __ __ __
*Con el fin de divulgar información de su cuenta a la hora de llamar por
teléfono, se le pedirá una contraseña de identificación.
Número de cuenta (segundo grupo de dígitos)): __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Su contraseña es:
Número de cheque (tercer grupo de dígitos): __ __ __ __ __
Nombre del banco:_____________________________________________________