instrumento sencillo para evaluar el uso de alcohol y sustancias

INSTRUMENTO SENCILLO PARA EVALUAR EL USO DE ALCOHOL Y SUSTANCIAS
CONTROLADAS
(ISE-ASC)
Durante los últimos seis meses:
1.
¿Ha usado alcohol o cualquiera otra droga? (tal como vino, cerveza, licor, marihuana, cocaína, heroína,
otras opiatas, sedativos, estimulantes, alucinantes o inhalantes).
Si
No
2.
¿Piensa usted que toma demasiado alcohol o consume otras drogas?
Si
No
3.
¿Ha tratado de reducir o descontinuar el uso de alcohol o drogas?
Si
No
4.
¿Ha buscado ayuda debido al uso de alcohol o drogas? (Tal como Alcohólicos Anónimos,
Narcóticos Anónimos, Cocaína Anónimos, consejeros, o un programa de Tratamiento)
Si
No
Si
No
5.
¿Ha tenido algunos de los siguientes síntomas?
(Circule “si” si por lo menos ha experimento uno de los ochos síntomas.
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•
•
•
•
•
Desmayos o periodos de pérdida de memoria
Ha sufrido de alguna lesión a su cabeza después de tomar alcohol o usar drogas
Convulsiones o delirios
Hepatitis o otros problemas del hígado
Se sintió enfermo, deprimido o con temblores cuando dejó de usar alcohol o drogas
Sintió calambres o adormecimiento en alguna parte de su cuerpo al descontinuar el uso de drogas
Le causó algún daño físico después de tomar alcohol o usar drogas
Usó agujas para inyectarse las drogas
6.
¿Ha causado problemas entre usted y su familia o sus amistades el uso de alcohol o drogas?
Si
No
7.
¿Le ha causado problemas a usted en la escuela o en el trabajo el uso de alcohol o drogas?
Si
No
8.
¿Ha sido arrestado o ha tenido problemas legales? (Tal como le rebotó un cheque, manejó un
vehículo mientras estaba intoxicado, robo, o fue acusado de posesión de drogas?
Si
No
9.
¿Pierde el control o tiene discusiones o peleas cuando toma alcohol o usa drogas?
Si
No
10.
¿Necesita continuamente aumentar el uso de alcohol o de drogas para obtener el efecto que usted desea?
Si
No
11.
¿Pasa usted tiempo pensando en alcohol o drogas o en la manera de obtener alcohol o drogas?
Si
No
12.
¿Cuándo toma o usa drogas, considera usted que es más probable que haga algo que no haría normalmente?
(Tal como violar reglas, desobedecer leyes, vender cosas que son importantes para usted, o tener
relaciones íntimas sin protección?
Si
No
¿Se siente usted mal o culpable por su uso de alcohol o drogas?
Si
No
13.
Las próximas preguntas son basadas en experiencias pasadas en su vida.
14.
¿Ha tenido alguna vez problemas con el uso de alcohol o drogas?
Si
No
15.
¿Ha tenido algún miembro de su familia problemas con el uso de alcohol o drogas?
Si
No
16.
¿Piensa usted que tiene problemas con el uso de alcohol o drogas actualmente?
Si
No
Firma del Cliente_________________________________________________ Fecha _________________
He completado este cuestionario de la mejor manera posible.
Personal del Departamento
de Evaluaciones __________________________________________
Fecha _________________
Terapista _______________________________________________________ Fecha _________________
Nombre de Cliente: _________________________________________________
Número de Cliente: _________________________________________________