Intoxicación por solventes

Curso Internacional de Emergencias Toxicológicas
Hospital Nacional Guillermo Almenara - UNITOX
4 al 7 de julio del 2007
Intoxicación por solventes
Alfredo Riboty Lara
Magíster en Salud Ocupacional
Docente Maestría en Salud Ocupacional y Ambiental UNMSM
Área de Intoxicaciones Crónicas- UNITOX H.N.G. Almenara
Unidad de Salud Ocupacional HNGAI
A ese loco! … a ver que puedes hacer!
2004
Ingeniero, 53 años, verborreico, “desesperado”, con fácil tendencia a la
irritabilidad, “contenido”, tenaz en sus argumentos.
Cuando llegó al consultorio tenía una serie de cartas dirigidas a autoridades
locales, entidades especializadas, Presidencia de Consejo de Ministros,
MINSA y otras 15 entidades gubernamentales.
Uno de los primeros exámenes que le habían obligado a hacer (Comisaría
PNP) era derivados de cocaína, marihuana y alcohol etílico.
Si uno lo observaba sin que el se percatase podían observarse tics, temblor
fino en manos,
Solo tenía un objetivo en su mente: que un médico le diera la razón que él
tenía un efecto por contaminación de aquella fábrica.
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Antecedentes
ƒ
Empresa dedicada a producir aditivos para alimentos avícola a partir
de la flor de marigold instalado en una zona urbana fuera de Lima
ƒ
N Hexano: 3 – 5 mil galones por mes, almacenados en un tanque con
capacidad de 2600 galones
ƒ
12.09.02: MINEM reporta que no existen en su base de datos empresas
que usen hexano en cantidades mayores a 1 m3
ƒ
22.09. 03: las autoridades reportan que debido a la situación
económica de la empresa, no les es posible financiar a la fecha el
Estudio de Impacto Ambiental de su planta
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Solventes Orgánicos
ƒ Numerosos
ƒ Variedad de estructuras químicas
ƒ Pueden ser líquidos y gases (vapores)
ƒ Muchos poseen volatilidad, olor y toxicidad significativas
ƒ Disponibles como compuestos o mezclas (gasolina, thinner) o
componentes de productos de marca registrada
ƒ Vía de ingreso fundamental : Inhalatoria. Cutánea puede ser
importante (Dimetilformamida)
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Pegamentos
Trabajo permanente
Industria del calzado
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Pinturas
Disolventes
No uso de respiradores
Trabajo informal
Pintores ( Aspersión)
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Tintas
Imprenta y tipografia
Maquinarias Ofset
Thiner ( limpieza)
Trabajo independiente
Exposición en espacios mal ventilados y reducidos
Exposición a mujeres y niños
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Lavandería en seco
Tricloroetileno
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Sala de Arte
Pinturas
Solventes (Thiner)
Riesgo no reconocido
Sintomáticos
No usan respirador
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Abuso y dependencia
Terokaleros
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Exposición aguda
ƒ SNC :Depresión
ƒ Alteración del tiempo de reacción a estímulos
sonoros o luminosos (Olson et alt)
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Exposición aguda
ƒ Afección renal ( Necrosis tubular aguda) y pulmonar
(Irritación bronquial, neumonitis)
(Olson et alt)
ƒ Irritantes de piel y mucosas
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Exposición crónica
ƒ
Ocupacional
ƒ
SNC : modificaciones EEG y pruebas neuropsíquicas (
capacidad de
atención)
ƒ
Alteraciones diversas : fatiga, vértigo, irritabilidad, trastornos de
memoria, atención, concentración y capacidad de abstracción (Gregersen y
col)
ƒ
Tendencia depresiva, ansiedad y pérdida de memoria con exámenes
clínico sin alteraciones
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Brain
Cranial nerves
Cerebellum
Cervical nerves
Spinal cord
Exposición crónica
Thoracic nerves
Radial nerve
Median nerve
Ulnar nerve
Lumbar nerves
Sacral nerves
Sciatic nerve
Tibial nerve
PERIPH ERAL N ERVO U S SYSTEM
ƒ
Neuropatías periféricas (desmielinización axonal y
segmentaria), neuritis de nervios craneales, trastornos de la
sensibilidad y de las funciones motoras
ƒ
Adictos : alteraciones estructurales en cerebro y cerebelo
TAC y RMN (Poungarin, 1991; King et al., 1985).
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Exposición crónica
ƒ Hepatoxicidad: Necrosis focal , esteatosis, elevación de
enzimas hepáticas(Sotaniemi y col)
ƒ Aumento de acidos biliares séricos : toxicidad precoz (
estireno) (Franco y col)
ƒ Modelo experimental: dosis única intraperitoneal –
OCT(ornitincarbamiltransferasa):
–
Baja:
>500mg/kg
–
Moderada :
50 – 500 mg/kg
–
Elevada :
< 50 mg/ kg
: Acetato de amilo, acetato de butilo, éter dietílico, alcohol
metílico, metilcetona, metilisobultilcetona y xileno
: Cloroformo, hexano, tetracloroetileno, 1,1,2 triclcloretano y
acetato de vinilo
: Bromotriclorometa no y tetracloruro de carbono
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Exposición crónica
ƒ Nefrotoxicidad: Glomerulonefritis asociada
hematuria, proteinuria, hipertensión , reducción de
filtración glomerular
ƒ Cardiotoxicidad (Disulfuro de carbono)
ƒ Efectos reproductivos :Moderada asociación con
incremento de riesgo de defectos congénitos,
alteraciones menstruales y pre-eclampsia (Data muy
limitada).
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Gasolina
Derivado del petróleo mixtura de hidrocarburos alifáticos C5
a C12 ( 60-70% alcanos, 5-10 % alkenos y 25-30% aromáticos)
ƒ Benceno
ƒ N-Hexano
ƒ Aditivos : Plomo (0.05 gr/ gr gasoline), Metanol, etanol, MTBE,
TBE.
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Benceno
Vías de ingreso
ƒ Principal : inhalatoria (Fácil evaporación a temperatura ambiente) y
también vía digestiva. Cutánea (pobre).
ƒ 50% del benceno inhalado es eliminado vía respiratoria (163-326 mg/m3
por varias horas).
Metabolismo
ƒ El resto llega a torrente sanguíneo. Puede transitoriamente
almacenarse en grasa (mujer) y médula ósea. Cruza placenta.
ƒ Es biotransformado en el hígado ( Sistema Mono Oxigenasa Citocromo P450 II E1) y médula ósea.
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Biotransformación 2
Excreción.
ƒ < 1% es eliminado sin modificación.
ƒ 10-50 % es eliminado por aire espirado ( Actv física y tej
adiposo)
ƒ Sus metabolitos son eliminados dentro de las 48 hrs en
la orina ( fenol glucuronoconjugado o sulfoconjugado,
ácido mucónico y CO2).
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Efectos en animales de experimentación.
En conejos, ratas y ratones Æ vía inhalatoria o digestiva
ƒ Aguda : narcosis, fibrilación ventricular, y muerte por parálisis
respiratoria.
ƒ Inhalación crónica : alteraciones hematológicas
ƒ A 200-300 ppm 7 hrs/día- 5 días/semana induce cáncer ( cavidad
bucal,de células de Zymbal, linfoma)
ƒ Produce retardo del crecimiento fetal e incremento de mortalidad
fetal
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Efectos en humanos según órganos
ƒ A grandes dosis Æ Acción depresora
sobre Sistema Nervioso Central
ƒ Toxicidad crónica Æ Acción sobre
médula ósea.
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Intoxicación aguda
ƒ Por inhalación
ƒ Forma leve : excitación nerviosa, depresión, insomnio,
trastorno de la palabra, cefaleas, vértigos, náusea,
parestesias de manos - pies y fatiga.
ƒ A altas concentraciones : irrita vías respiratorias,
congestión pulmonar, bronquitis exudativa.
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Concentración
Respuesta *
550
Sin efecto
900
Vértigo ligero e irritación de
ojos, nariz y laringe
1000- 3000
Vértigo, irritación severa de
mucosas, cefalea, naúseas y
anestesia
* Exposición durante una hora (Poklis y Burkett)
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Intoxicación aguda 2
ƒ Si exposición es intensa o prolongada : narcosis,
convulsiones y muerte ( OIT-20,000 ppm).
ƒ Vía oral : Dosis letal = 15 ml (adultos)
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Intoxicación crónica
ƒ Tiempo de latencia variable : años ( meses).
ƒ Síntomas pueden aparecer años después de haber
cesado la exposición.
ƒ Afección de médula ósea ( benzolismo) Æ Aplasia
– Macrocitosis ( Aumento de tamaño de glóbulos rojos)
– Reducción de vida de GR
– Anomalías de forma y función de polimorfonucleares y
plaquetas
– Anemia o policitemia
– Leucopenia o leucocitosis
– Reducción progresiva de leucocitos, GR y plaquetas.
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Asociación a cáncer en poblaciones
específicas.
Benceno : Leucemia (Delore & Borgomano,1928)
L. Mielodisplásica Aguda
L. Mielomonocítica Aguda
L. Promielocítica Aguda
Eritroleucemia
L. Mieloide Crónica
L. Linfoide Crónica
Enfermedad de Hodgkin
L. Linfoblástica Aguda
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Exposición
Riesgo
Wong
720 ppm / mes
3.9 veces más riesgo de
cáncer tejido linfático
Rinsky et al
10 ppm x 40 años
60 veces RR de padecer
leucemia
Xiao Jen et al
1 ppm, 8 hrs/ day, 5
days/week x 40 years
Incremento de 70% riesgo de
leucemia
8.4% leucemias en trabajadores
USA
Rosenstock
EPA
1 ppm toda la vida
aumento de mortalidad por
leucemia del 22%
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Cómo medir en el organismo?
Intensidad de exposición
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Concentración de fenol total en orina
Relación entre sulfatos inorgánicos y totales en orina
Concentración urinaria de S-fenil-N-acetilcisteína
Benceno en aire espirado
Benceno en orina: a bajas concentraciones (2001)
Benceno en sangre : poco estudiada.
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Tolueno
Metilbenceno
Exposición ocupacional
1,625,598 workers (288,299 mujeres estan potencialmente expuestas a
tolueno in USA (NIOSH (NOES Survey 1981-1983)
Población general
Vía inhalatoria en aire ambiental, ingestión de alimentos o agua contaminada,
manipular gasolina, y usar productos que lo tienen como solvente (Fuentes
inadvertidas) .
INTERNATIONAL PROGRAMME ON CHEMICAL SAFETY
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Tolueno
Exposición aguda
ƒ
Ingestión: Depresión SNC, dolor orofaríngeo y epigástrico, vómitos.
ƒ
Contacto por splash en conjuntivas: irritación, quemadura, blefaroespasmo,
conjuntivitis, edema y abrasiones corneales
ƒ
Inhalación: Excitación SNC seguida depresión SNC (400-800 ppm),
nerviosismo, mareos, fatiga, ataxia, convulsiones y anestesia generalizada
(10000 ppm), bronquitis, broncoespasmo, edema pulmonar, neumonitis y
asfixia.
ƒ
Muerte súbita por arritmia cardiaca e hipoxia. Ingestión 60 mL (letal en adulto)
ƒ
Bradicardia, hipotensión e hipoventilación son raros.
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Tolueno
Intoxicación crónica (abuso inhalatorio)
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Fatiga muscular
Sind gastrointestinal (dolor, nausea, vómitos)
Acidosis renal tubular , insuficiencia hepatorenal : Hipokalemia, acidosis metabólica
hipercloremica, hematuria, proteinuria, oliguria, paresia, rabdomiolisis
Sind neuropsiquiatrico : alucinaciones, reflejos hipereactivos, neuropatía periférica,
cambios de personalidad, tremor, cefalea, labilidad emocional, pérdida de memoria
Insuficiencia respiratoria
Secuelas:
ƒ Encefalopatía progresiva e irreversible con déficit cognitivo y ataxia cerebelar
ƒ Síndrome orgánico afectivo
ƒ Abuso crónico: disminución agudeza visual, y alteración de visión de colores,
atrofia óptica y ototoxicidad.
ƒ Miocardiopatía dilatada
ƒ Exposición dérmica y prolongada o repetida : dermatitis
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Tolueno
Laboratorio
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Tolueno en aire espirado y sérico
Acido hipúrico en orina
Hemograma basal
Pruebas funcionales renales y hepaticas
Examen de orina(pH)
Electrolitos
CPK
AGA
INTERNATIONAL PROGRAMME ON CHEMICAL SAFETY
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Tratamiento
Exposición Oral
ƒ No está indicada emesis
ƒ Aspiración de contenido gástrico : Condicional : Cantidad ingerida o mezcla con alta cantidad de
benceno vs riesgo de aspiración
ƒ Carbon activado : riesgo de emesis. TET si compromiso sensorio.
ƒ Monitoreo de fluidos y electrolitos . Corregir hipokalemia
ƒ Monitoreo de distress respiratorio
ƒ Monitoreo EKG y signos vitales regularmente
Inhalación
ƒ Retirar al paciente de fuente de exposición
ƒ Monitoreo de distress respiratorio : si hay tos o dificultad respiratoria, evaluar. Administrar oxigeno
y ventilación asistida si es necesario. B2 agonistas y corticosteroides IV.
ƒ Monitoreo de fluidos y electrolitos . Corregir hipokalemia
ƒ Monitoreo EKG y signos vitales regularmente
Contaminación conjuntival
ƒ Irrigar con agua (15 min).Evaluación oftalmológica si persisten síntomas ( fotofobia)
Exposición piel
ƒ Retirar ropa contaminada y lavar con agua y jabón
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Percloroetileno
Tetracloroetileno
ƒ
Principalmente es usado como solvente en lavanderías al seco y en
limpieza de metales, proceso y acabado en industria textil, como fluido para
refrigeración, fumigación, y manufactura de fluorocarbonos
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Liquido incoloro, olor etéreo, no inflamable
Absorción: Inhalación, Poco vía oral y cutánea
Excreción 80% aire espirado
Metabolito: Acido tricloroacetico (sangre y orina- 6 días)
ƒ
ƒ
ƒ
No se observan efectos agudos : <140 mg/m3 (Hake & Steward, 1977).
Depresión SNC e irritación bronquial : 700 mg/m3
Reversibles al cesar exposición
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Kerosene
ƒ Kerosene, varsol, bencina,nafta,parafina liquida
ƒ Irritante de piel y vías respiratorias
ƒ Ingerido: alto riesgo de aspiración (0.2 cc neumonitis química)
Diagnóstico:
ƒ Olor típico (aire expirado)
ƒ Sensación de ardor o quemadura cutánea ( 1 hora post contacto),
eritema, prurito y ardor ocular
ƒ Ingestión: tos , disnea, náusea, apnea, cianosis y sofocación,
vómito
ƒ Respiratorio: Neumonitis química ( Edema pulmonar y hemorragia,
insuficiencia respiratoria , hipoxia y encefalopatía secundaria).
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Kerosene
ƒ Exámenes de laboratorio: AGA, electrolitos, BUN, Transaminasas,
tiempo de coagulación, examen de orina.
ƒ Radiografía de tórax (Areas de atelectasia e infiltraciones basales)
ƒ ECG (Posibles arritmias)
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Kerosene
Tratamiento
ƒ
Contaminación de piel y ojos: retirar ropa contaminada, lave piel con agua y jabón.
Si es necesario instilar soluciones estériles en conjuntivas, si es severa corticoides
48 horas
ƒ
Ingestión:
–
–
–
–
–
Intubar si hay compromiso de conciencia, no lavado gástrico
En adultos sin compromiso de conciencia: vaselina 30 mL VO
Neumonitis química: corticoides en dosis altas máx. 48 hrs.
Niños: hidrocortisona 100 mg/kg máx. 1 gr inicial, luego 50 mg/kg/dia cada 6 -8 hrs según
evolución
Adultos: iniciar 1 gr IV, 50 mg cada 4-6 u 8 hrs IV según evolución
–
Si se presentan infecciones respiratorias: antibioticoterapia
Contraindicaciones
ƒ Catecolaminas ( posible arritmia cardiaca)
ƒ Uso de aceites comestibles
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METODOS Y TECNICAS EN LA EVALUACION DE NEUROTOXICIDAD
POR EXPOSICION A SOLVENTES ORGANICOS
1. Examen clínico: Exposición ocupacional, Antecedente de
enfermedades neurológicas, psiquiátricas, hepáticas, renales o
dermicas
2. Neurología Cuantitativa: Clinical Quantitative Neurological
Examination (CQNE) (Tourtellette 1965), Pruebas sensoriales (Dick
1978; 1984), Pruebas de sensibilidad cutánea ( Gerr y Letz 1988),
Sistemas de evaluación motora-conductual (Sanes,1985), tests
psicofísicos de funciones sensoriales periféricas (Maurissen, 1985),
Functional Observational Batterie (FOB ) (Tilson 1992).
3. Electrofisiológicos: EEG convencional y cuantitativo, potenciales
evocados multimodales y endógenos, estudios de conducción
nerviosa y EMG
4. Imágenes: TAC y RMN
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METODOS Y TECNICAS EN LA EVALUACION DE NEUROTOXICIDAD
POR EXPOSICION A SOLVENTES ORGANICOS
SN Central:
•
•
EEG cuantitativo en reposo para la obtención de mapas
topográficos y comparación con normas
PEC (P300 y CNV) con análisis de mapas topográficos y
comparación con normas.
Brain
Cranial nerves
SN Periferico :
•
•
PEM: Potenciales evocados auditivos, visuales
VCM: Velocidad sensitiva y motora de extremidades.
Cerebellum
Cervical nerves
Spinal cord
Thoracic nerves
Radial nerve
Median nerve
Ulnar nerve
Lumbar nerves
Sacral nerves
Sciatic nerve
Tibial nerve
PERIPH ERAL N ERVO U S SYSTEM
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n Hexano :Intoxicación crónica
ƒ
Altamente volátil. Olor similar a gasolina
ƒ
Ingreso: vía inhalatoria
ƒ
Efecto neurológico relacionado a N-Hexano : Polineuropatía sensitivo motriz
( afectación de nervios de extremidades) en trabajadores expuestos a 1250 ppm
gasolina en aire-N-Hexano < 250 ppm ( Takeuchi et al).
ƒ
A veces puede ser dramática si exposición es muy intensa: cuadriplejia,
parálisis de músculos respiratorios, afección del nervio óptico
ƒ
Degeneración axonal (desmielinización ) en nervios periféricos y en cuerpos
mamilares , nucleo geniculado lateral, y colliculus superior (experimental
100- 2000 ppm)
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n-Hexano
Indicador de Exposición Biológica (BEI)
ƒ
2,5-hexanedione en orina (inespecífica)
ƒ
n-hexane en aire exhalado (interpretación ambigua)
ACGIH. TLVs & BEIs: Threshold limit Values for Chemical Substances and Physical Agents
and Biological Exposure Indices for 2002. Cincinnati, OH. 2002.90
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Y como quedo el “loquito”?
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Gracias por su gentil atención