SOLICITUD PRESÉNTENOS UN SOCIO DINERS CLUB

SOLICITUD PRESÉNTENOS UN SOCIO DINERS CLUB
Favor llenar el formulario en letra de imprenta
DATOS DEL SOCIO PRESENTADOR (La presentación de un socio no lo convierte en garante)
Nombre del Socio presentador: ________________________________________________________________________
B
C
___
No. de tarjeta:
Regalo escogido: A
Dirección: ___________________________________________________________ Teléfono: _____________________
DATOS DEL SOCIO PRESENTADO
1) DATOS PERSONALES:
Nombres:________________________________________________ Apellidos:____________________________________________________
Edad:____ Fecha de Nacimiento:____________ Instrucción/Profesión:___________________Cédula:__________________ Estado Civil:___________
Teléfono 1:________________Hora a contactar:___________Teléfono 2:________________Hora a contactar:___________Celular: ______________
• Nivel de educación culminada: Primaria
Secundaria: Institución
_______________________________________________
Superior: Institución
______________________________ Diplomado
Maestría: Iinstitución
_________________________
• Tiene familiares que son actualmente Socios Diners Club:
Padre/Madre (Nombres completos) _______________________________________________________________________________
Hermanos/as (Nombres completos) _______________________________________________________________________________
Hijo/a (Nombres completos) ____________________________________________________________________________________
•Clubes sociales o deportivos a los que pertenece:
Club________________________________________ Ciudad ________________# Socio (Opcional) __________________________
Club________________________________________ Ciudad ________________# Socio (Opcional) __________________________
2) DIRECCIÓN DOMICILIARIA:
Calle principal:______________________________________Número:____________Transversal:_______________________________________
Edificio:____________________Piso:_______No.Dpto.:_________ Barrio-Sector:____________________________ Ciudad:__________________
3) REFERENCIAS BANCARIAS:
Banco: __________________________ No. de cuenta: _____________________________ Ahorros
Banco: __________________________ No. de cuenta: _____________________________ Ahorros
Corriente
Corriente
4) PATRIMONIO:
Vehículo Marca:____________________________________Placa:________________________Avalúo:__________________________Modelo:_____________________Año:__________
Dpto.:
Casa:
Terreno:
Ubicación:__________________________________________________ # Predio: ____________________Avalúo:______________Mts.:_____
Dpto.:
Casa:
Terreno:
Ubicación:__________________________________________________ # Predio: ____________________Avalúo:______________Mts.:_____
Acciones / Títulos Valor USD:______________Descripción:________________Inversiones Valor USD:______________Descripción:________________
Otros:________________________________Valor USD:_____________________
5) INGRESOS PROPIOS COMPROBABLES: Valor USD:_____________________
Relación de Dependencia. Nombre de la Empresa:_________________________Teléfono:__________ Ext:_____Cargo:____________Antigüedad en el cargo:_______
Negocio Propio. Nombre del Negocio:_____________________________________ RUC:_____________________________________Teléfono:________________
NO
Margen de utilidad neta anual:__________________________ Registrado en la Superintendencia de Compañías: SI
• Con balances actualizados y presentados en los organismos de control: SI
NO
Nombre del ente de control:______________________________
Referencia Comercial: ____________________________Telf.: __________ Referencia Comercial: ___________________________Telf.: __________
6) INGRESOS CÓNYUGE COMPROBABLES (SI APLICA): Valor USD:_____________________
Relación de Dependencia. Nombre de la Empresa:___________________________________________________________________________
Teléfono:_______________________Ext:_____Cargo:______________________________Antigüedad en el cargo:________________________
Negocio Propio. Nombre del Negocio:____________________________________________________________________________________
RUC:____________________________Teléfono:____________________________Margen de utilidad neta anual:________________________
Registrado en la Superintendencia de Compañías: SI
NO
• Con balances actualizados y presentados en los organismos de control: SI
NO
Nombre del ente de control:___________________________________________
Autorizo a Diners Club del Ecuador S.A. Sociedad Financiera para que obtenga de cualquier fuente de información, referencias relativas
a mi comportamiento crediticio, al cumplimiento de las obligaciones, manejo de tarjeta(s) de crédito, y en general cualquier información
relevante para conocer mi desempeño como deudor, determinar mi capacidad de pago o para valorar mi riesgo futuro.
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Ciudad y fecha
Firma del Aspirante
Nota: Si este formulario es considerado, se requerirá llenar la solicitud y firma de contrato, copia de cédula y documentos adicionales en el caso de ser requeridos contra entrega de la tarjeta.
MARQUE CON UNA X LA TARJETA QUE DESEA SOLICITAR:
Tarjeta Diners Club Internacional
con seguro Tarjeta Protegida.
PARA USO EXCLUSIVO DE LA INSTITUCIÓN:
N°. de radicación:
Tarjeta Diners Club
Unicef Internacional con
seguro Tarjeta Protegida.
Tarjeta Diners Club
AAdvantage Internacional
con seguro Tarjeta Protegida.
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