CONCEPTOS BÁSICOS DE LA FISIOLOGÍA RESPIRATORIA Y

Ayudas instrumentales
en Fisioterapia
Respiratoria
Current devices of
respiratory physiotherapy.
Hristara – Papadopoulou A, Tsanakas J, Diomou G, Papadopoulou O.
Hippokratia 2008: 12(4); 211-220)
Autores: Vanesa González, Carmen Sanz, Inmaculada Moreno, Raquel Ruiz,
Ana Laureano (3º Fisioterapia UFV )
INTRODUCCIÓN
• La Fisioterapia Respiratoria es el tratamiento
estándar para la movilización y la retirada de
secreciones de las vías aéreas en muchos tipos
de disfunción respiratoria especialmente en la
patología hipersecretora (enfermedad crónica
pulmonar, fibrosis quística, bronquiectasias,
bronquitis, asma, síndrome de discinesia
ciliar…).
• La FR ha demostrado ser efectiva en el
mantenimiento de la función pulmonar y en la
reducción o prevención de las complicaciones
respiratorias en pacientes con patología
respiratoria crónica. 1
• El paciente con patología bronquial crónica
rechazan y abandonan los tratamientos de
fisioterapia respiratoria diarios por ser muy “laborintensive and time-consuming” tanto para pacientes
hospitalizados como no hospitalizados en la
reciente literatura.
Por eso nosotras aconsejamos a nuestros pacientes
que adquieran las ayudas instrumentales que
utilizamos en Fisiobronquial para optimizar la
terapia a domicilio, por ejemplo en fibrosis quística y
bronquiectasias. 2
• Según
estudios
recientes,
las
ayudas
instrumentales de Fisioterapia Respiratoria se
presentan como métodos de terapia alternativos
para facilitar y mejorar la movilización de moco de
las vías aéreas y así poder alcanzar la mejor
ventilación y función pulmonar.
• Mientras los pacientes llevan a cabo la
utilización de las ayudas instrumentales
pueden continuar con su tratamiento habitual
de aerosolterapia.
• Las ayudas instrumentales a las que nos
referimos son:
– Presión espiratoria positiva, PEP.
– Sistemas de oscilación de alta
chalecos.
– Sistemas de percusión intrapulmonar.
– Espirometría incentivada
– Flutter
– Acapella
frecuencia,
Presión espiratoria positiva
(PEP)
Concepto
• La terapia comienza a desarrollarse en los
años 70 como anternativa a la fisioterapia
respiratoria manual.
• La ayuda consiste en la aplicación de frenos
espiratorios por medio de una mascarilla o
boquilla conectada a una válvula y a un
manómetro de tal forma que el paciente
cuando realiza una espiración sufre una
resistencia a la salida del aire reflejado en el
manómetro entre 10 a 20 cmH2O.
Uso
• El paciente coge aire despacio hasta el máximo
de su capacidad vital y mantiene el aire.
• Exhala despacio por la boquilla para crear una
resistencia.
• Se repetirá de 10 a 20 veces.
• Períodos para la relajación de 1-2 min.
• El tratamiento es realizado dos veces al día
durante 15-20 min.
• La duración de la terapia y frecuencia están
pautadas en función de las necesidades
individuales del paciente.3
• Utilizaremos flujos forzados cuando las
secreciones estén en vías proximales.
Efectos
•
•
•
•
Produce distensión/dilatación de las vías aéreas que evita su
cierre prematuro.
Abre los canales de circulación colateral (normalmente
cerrados). En obstrucción estos canales se abren para que se de
la ventilación. Se busca abrir estos canales, haciendo que entre
más aire del que sale, para que haya presión de empuje y se
abran:
– Poros de Köhn (comunican alvéolos entre sí)
– Canales de
Lambert (comunican sacos alveolares con
bronquiolos terminales)
– Canales de Martin (comunican bronquiolos entre sí)
Obtención: por resistencia a la espiración
Con estas técnicas aumenta la superficie de intercambio
(dilatación del alveolo) mejorando el intercambio gaseoso.
•
Mejora la ventilación favoreciendo la apertura de la ventilación
colateral y permitiendo el acceso del aire a zonas periféricas
obstruidas.
•
De forma secundaria la llegada de aire a la periferia permite
generar mejores flujos espiratorios que ayudaran a la
eliminación de secreciones.
•
Trabaja el fortalecimiento de la muscultura espiratoria.
Evidencia Científica
• Hay pocos estudios clínicos que comparen
el beneficio de los sistemas PEP con la
fisioterapia respiratoria manual.4
• Si han mostrado que reduce la duración de
los cursos infecciosos pulmonares.
• Otros estudios muestran la efectividad de
este tratamiento para mejorar la función
pulmonar.
• Mejora la compliance pulmonar y reduce la
estancia hospitalaria.5
Oscilación de la caja
Torácica de Alta Frecuencia
(HFCWO)
CONCEPTO
• Es un sistema de dos partes: un generador
de aire variable de pulsos y un chaleco
inflable que cubre el torso entero del
paciente.
• Produce presiones de unos 50 cm de H2O y
una frecuencia de alrededor de 5- 25 Hz(a
partir de 11 Hz resulta efectivo).
• El tratamiento comienza con frecuencias y
presiones bajas que van aumentando según
la tolerancia del paciente.
• Sesiones de aproximadamente 30 minutos.
Efectos
• Los chalecos aplican impulsos de aire de
presión positiva sobre la caja torácica.
• Facilita la eliminación de secreciones debido
a que aumenta el flujo de aire, produciendo
tos y disminuye la viscoelasticidad del
moco.6
• No se debe usar en pacientes con
hemoptisis.
Evidencia Científica
• Varios estudios
chalecos:
1,7,8
han mostrado que el uso de
– Incrementa los volúmenes y flujos de aire.
– Facilita la expectoración.
– Contribuye a la estabilización o mejora de la función
respiratoria.
• Ensayos clínicos 9 muestran que los chalecos
movilizan más secreciones que la Fisioterapia
Respiratoria “convencional”.
• Sin embargo, es necesaria más investigación para
determinar su eficacia, la relación coste-beneficio,
y la optimizar las estrategias de tratamiento.
USO COMBINADO
DEL IMP2PERCURSIONARIE
CON AUMENTOS DE
FLUJO AÉREO
Efectos:
-Desprendimiento
- Movilización
-Evacuación
Ventilación por percusión
Intrapulmonar (IPV)
CONCEPTO Y EFECTO
• IPV®
es un método de terapia respiratoria para el
tratamiento de enfermedades pulmonares restrictivas u
obstructivas, en estado agudo o crónico.
• IPV® suministra una frecuencia de flujo pulsatil continuo
(percusiones), superpuesta al patron respiratorio del
paciente para movilizar las secreciones distales y ayudar a
propulsarlas hacia las grandes vias centrales, donde son
expectoradas más fácilmente.
• Las percusiones son sub-volúmenes tidales de gas
suministradas al paciente a baja presion, alto flujo y alta
frecuencia ajustable, por medio de un circuito respiratorio
abierto: Phasitron®.
El Circuito Respiratorio
• El circuito respiratorio abierto combina un Phasitron®
con un generador de aerosol.
• Este montaje suministra IPV®.
Reutilizable
Un solo paciente
Phasitron®
•
Phasitron® es un convertidor flujo-presión, que
transforma pequeños volumenes de gas a alta presion y
bajo flujo, en volumenes mayores de gas a baja presion y
alto flujo.
Generador de Aerosol
Circuito completo
Generador
Phasitron® y Nebulizador
• El efecto Venturi introduce el flujo nebulizado
IMP 2: Parametros Ajustables
Relación
i/e
Presión
Trabajo
Frecuencia
Percusión
Montaje del Phasitron®
y el Generador de Aerosol
Tapa,
generador
Aerosol
Generador
Aerosol
Pieza bucal
Diafragma
Phasitron® Venturi
con muelle
Camara
Phasitron®
Tapa Blanca
O-ring
Muelle
Tubos Conexión
Linea de flujo continuo: generador aerosol
Linea On/Off: activación manual
Linea de flujo pulsatil: Phasitron®
Linea de presión proximal
Evidencia científica
• De acuerdo a varias investigaciones el IPV es
tan efectivo como la fisioterapia respiratoria
estándar para la permeabilización de la vía aérea
y puede ser una alternativa para algunos
pacientes 10.
• Aunque son necesarios más estudios para
determinar los resultados a corto y largo plazo en
pacientes con enfermedades crónicas.
Incentivador Espirométrico
(Coach-DHD®)
Concepto
• Consiste en la realización de inspiraciones lentas
y profundas que obtienen una hiperinsuflación
pulmonar para asegurar la reapertura bronquial.
Su objetivo fundamental es la prevención y el
tratamiento del síndrome restrictivo, atelectasias,
especialmente en postquirúrgicos.
• Este incentivador volumétrico esta diseñado
(biofeedback visual) para fomentar que el
paciente tome lenta y profundamente aire.
Uso
• El fisioterapeuta programará su realización en uno o varios
períodos según tolerancia y capacidad de trabajo del
paciente, y reevaluará al paciente con objeto de ir
modificando el valor del volumen de trabajo en función de
los objetivos a conseguir.
• Sosteniéndolo derecho, se le pide al paciente que tome
aire lento y profundo y se le motiva con un efecto visual de
biofeedback.
• Mantener el aire (APNEA) durante 2-3 segundos en la
inspiración completa es muy importante. La espiración es
suave y calmada.
• Después de cada tanda de 10 respiraciones se debería
animar al paciente a toser para expectorar.
Efectos
• Los Espirómetros incentivados que encontramos en el
mercado son principalmente de flujo o de volumen,
normalmente existe un mal uso de los mismos porque el
paciente tiende a realizar inspiraciones rápidas sin control
de volumen.
• En cambio con los de volumen tenemos un elemento de
feedback al permitir la visualización del volumen de aire
que debe inspirar y del tipo de flujo generado.
• Por lo que recomendamos el uso de E.I de volumen,
espirometría acumulativa. Para un mejor control por parte
del paciente.
• Las inhalaciones profundas promueven la movilización de
secreciones y la apertura de áreas pulmonares que
pudieran estar colapsadas 11.
Evidencia Científica
• Diversos estudios confirman que incrementa o
mantiene el volumen inspiratorio pulmonar,
facilita la expectoración y evita reinfecciones
pulmonares, especialmente después de cirugías
11.
• Su uso parece mejorar la presencia de O2 en la
sangre arterial y mejorar la calidad de vida en
pacientes con EPOC, sobre todo durante sus
exacerbaciones,
aunque
no
altera
los
parámetros de la función pulmonar 12.
Flutter VRP1
Concepto
• Es un aparato que aplica frenos espiratorios rítmicos u oscilantes.
• Dispositivo en forma de pipa que al espirar a través del mismo
produce una vibración en la boca que se va a transmitir a la vía
aérea.
• Consta: externamente, de una boquilla y una cubierta e
internamente, de un cono de plástico con un pequeño orificio, que
estará obstruido por una pequeña bola de acero Al soplar, acumula
presión hasta que levanta la bola de alta densidad. Al subir, deja
salir el aire, lo que hace que caiga la presión y la bola baje de
nuevo a obstruir.
• Resistencia: acción de la gravedad, la angulación que le damos
hace que cambie la presión y la frecuencia de oscilación.
• El freno espiratorio retarda el cierre bronquial y favorece la apertura
de la ventilación colateral. Además la oscilación de la bola produce
una vibración que se transmite al árbol bronquial y disminuye la
adhesividad de las secreciones ayudando a su eliminación.13
Uso
• El paciente inhala profundamente sin resistencia y
mantiene de 2 a 3 seg.
• La espiración debe ser lenta, aunque con un flujo
suficiente para hacer vibrar la bola de acero dentro
del cono del Flutter, y no máxima.
• Tres series de 15 espiraciones durante más de 1220 minutos.
• Después de cada serie de espiraciones los
pacientes serán instruidos para toser, ayudando a
la expectoración 3.
• La frecuencia de las oscilaciones puede ser
modulada cambiando la inclinación del dispositivo
ya que depende de la gravedad.
Efectos
• Combina la presión espiratoria positiva,
entre 10 y 25 cm de H2O, con la vibración
de unos 15 Hz.
• Es un sistema de oscilación de alta
frecuencia que produce vibraciones en las
vías respiratorias y una presión inspiratoria
positiva, lo cual facilita la expectoración.
• Son creados basándose en el principio de la
ventilación colateral.
Evidencia Científica
• Estudios prospectivos a largo plazo del uso
de Flutter parecen justificar sus efectos en
la función pulmonar14;
– Disminuye el colapso de las vías aéreas.
– Acelera el flujo de aire.
– Facilitando la movilización de las secreciones.
– Y, por tanto, mejorando la función pulmonar y
la oxigenación.
• Y el beneficio del uso de Flutter para
pacientes hospitalizados con fibrosis
quística15.
Acapella
Concepto
•Combina la presión espiratoria positiva con la vibración. Pero
este dispositivo, al contrario que el anterior, NO DEPENDE
DE LA GRAVEDAD.
•Existen tres modelos:
1. Flujo lento(<15l/min)
2. Flujo alto (>15l/min)
3. Acapella Choice
•Tiene un balancín con un metal en un lado. Hay un imán
que atrae al metal para que bloquee el orificio de paso del
aire. Esto genera una presión que empuja el metal.
•Resistencia: el mecanismo es por medio de un imán que
mantiene el agujero tapado. Regulando la separación del
imán, se regula la fuerza que hace este sobre el balancín.
Uso
•
•
•
•
Posición del paciente: sedestación y en los distintos decúbitos.
Fase 1: liberación y movilización
– Inspiración lenta en VRI. Apnea teleinspiratoria de 2-3”
– Espiración activa, pero no forzada a través del dispositivo de PEP
oscilatorio. No llevar a VR.
– Buscar máxima sensación de vibración en los pulmones. Se puede
poner la mano en el tórax para valorar la vibración, pero nuestra
sensación varía según el tórax.
– Realizar de 5-10 veces.
Fase 2: eliminación
– Inspiración lenta a CPT, con apnea teleinspiratoria 2 ó 3 “
– Espiración máxima y forzada a través del sistema
– Repetir esto 1-2 veces.
– Finalizar la secuencia con TEF o tos a volumen alto, para eliminar las
secreciones proximales.
Repetir las fases 1 y 2 hasta haber aclarado las secreciones.
Función y Evidencia
Científica
• Favorece la limpieza traqueobronquial y la
broncodilatación.
• Algunos estudios muestran ventajas de la
Acapella (forma de onda más estable y
mayor rango de flujo de aire) sobre el Flutter
pero no se han realizado ningún estudio en
pacientes con fibrosis quística16.
Ambú
a) Magill.
b) Laerdal.
c) Air Viva
Concepto
• Las hiperinsuflaciones, o las también llamadas “insuflaciones
y exuflaciones”, pueden ser manuales o mecánicas.
• Este tipo de técnicas surgen a partir de las enfermedades
neuromusculares, ya que son la primera causa de muerte, y
tanto los propios enfermos como sus cuidadores son
conscientes de su importancia.
•
La máxima capacidad de insuflación (MIC) es el máximo
volumen de aire que puede ser mantenido con la glotis
cerrada para después ser expulsado. Puede obtenerse al
insuflar aire mediante un balón de Ambú o un cough assist®
Uso
• La tos es efectiva cuando se generan flujos elevados y
para ello es necesario realizar previamente inspiraciones
profundas.
•
Cuando esto no es posible, como en el caso de las
enfermedades neuromusculares, el fisioterapeuta, con
un ambú y un tubo conectado a la boca del paciente,
realiza ejercicios de insuflación pulmonar para evitar la
rigidez y disminución de la distensibilidad pulmonar.
Efectos
• Las atelectasias del lóbulo muy frecuentes en pediatría
pueden resolverse por completo radiológicamente con
Fisioterapia Respiratoria. El uso de ambú en el primer
día del programa de fisioterapia garantiza la entrada de
aire en los espacios aéreos periféricos.
• Y una vez conseguido esa entrada de aire las
secreciones migran hacia los bronquios y las técnicas
comienzan a ser de aumento de flujo aéreo.19
• De esta forma, conseguimos una distensibilidad
pulmonar de la región pulmonar colapsada, y
generamos flujos espiratorios elevados que ayudan al
niño a expectorar con mayor eficacia.19
Evidencia Científica
EVOLUCIÓN DE Nº DE ESPUTOS DURANTE LA
SESIÓN DE FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
Nº ESPUTOS
30
***
25
***
20
15
10
5
***
0
1
2
3
Tiempo (días)
4
5
• La barra representa la media en el número de esputos
±ENM de n=8 t de Student de datos apareados, del D1
con respecto al D2, D3, D4, D5. (*** p< 0,001).
• La figura muestra la evolución en el número de esputos
que una atelectasia sufre durante las técnicas de
fisioterapia respiratoria.
• Nuestra primera intención debe ser introducir aire en los
espacios periféricos (D1), y una vez las secreciones
migran hacia los bronquios distales y proximales (D2D3), eliminar todas esas secreciones mucopurulentas.
• Conclusión: Las técnicas de fisioterapia respiratoria
basadas en los aumentos del flujo aéreo resuelven las
atelectasias infantiles de forma radiológica y clínica.20
Insuflación- exuflación mecánica
COUGH ASSIST®
Aunque en el estudio al
que nos referimos en
esta presentación no
hace mención a este
instrumento
de
insuflación/exsuflación
nosotras, el equipo de
Fisiobronquial®,
si
creemos
que
es
importante hablar de él.
Concepto
• A principios de los ´50 fueron utilizados para
eliminar secreciones en pacientes con Polio.
• Recientemente ha sido introducido en la terapia de
pacientes con enfermedad neuromuscular.
• El insuflador- exuflador (Cough AssistTM, J.H.
Emerson Co., Cambridge, MA) produce una
insuflación profunda (a una presión positiva de 30 –
50 cmH2O) seguida, inmediatamente, por una
exuflación profunda (a una presión negativa de -30
– 50 cmH2O) generando picos de flujos y de CV
a máxima espiración forzada.
Uso
• Las presiones y los tiempos de aplicación se
pueden ajustar de manera independiente. Con un
tiempo inspiratorio de 2 segundos y el espiratorio
de 3 segundos existe una buena correlación entre
la presión utilizada y el flujo obtenido.
• Uno de los programas consiste en 5 ciclos de
insuflación-exuflación mecánica o tos asistida,
seguidos de un corto período de respiración
normal o de uso del respirador para evitar la
hiperventilación.
Función
•El Cough AssistTM® puede ser de ciclo automático o manual. El
de ciclo manual facilita la coordinación, entre el paciente
(colaborador o no) y el profesional, de la inspiración- espiración
con la insuflación- exuflación, pero son necesarias más manos
para hacer la compresión torácica, sujetar la mascarilla y regular
la máquina.
•La técnica debe repetirse hasta que dejen de salir secreciones y
reviertan las desaturaciones provocadas por los tapones de
moco, y es por ello por lo que en las UCIS se debe utilizar cada
pocos minutos y a diario.
•Aunque no se suelen necesitar fármacos para que el insufladorexuflador mecánico sea eficaz, en pacientes con problemas
neuromusculares, la fluidificación del esputo mediante el
tratamiento con aerosol puede mejorar la exuflación cuando las
secreciones son espesas.
Evidencia Científica
• Para
pacientes
con
problemas
graves
restrictivos que no hayan realizado inspiraciones
profundas, las presiones de insuflacción
deberían incrementarse gradualmente para
evitar tensión en los músculos de la pared
torácica.
• La distensión abdominal es infrecuente.
• No se han encontrados efectos adversos en
pacientes neuromusculares crónicos 18.
• La efectividad en pacientes críticos no esta
estudiada.
Conclusión
• Según los estudios de investigación los
dispositivos
actuales
de
la
fisioterapia
respiratoria son eficaces para mejorar la función
pulmonar
y
la
oxigenación
pulmonar,
despejando el moco de los bronquios. También
aumenta el cumplimiento del tratamiento por
parte de los pacientes.
• Sin embargo, el número de artículos publicados
es limitado y se necesita más investigación para
definir el lugar de los dispositivos de la
fisioterapia respiratoria entre las técnicas
disponibles actualmente.
68 son los estudios encontrados en PubMed en los últimos 20 años en
función de la efectividad de las ayudas instrumentales en Fisioterapia
Respiratoria:
-58% son estudios comparativos entre la fisioterapia convencional y
las ayudas instrumentales
- 26% son estudios sobre la eficacia de cada ayuda instrumental por
separado
-12% son estudios comparativos entre las ayudas instrumentales
--9% son estudios comparativos entre las ayudas instrumentales y otras
técnicas de fisioterapia respiratoria.
EFECTO- PATOLOGíA
• 73% de estudios determinan los resultados de las
ayudas instrumentales en los pacientes con fibrosis
quística.
• 24% se refieren a pacientes con EPOC
• 3% a pacientes con discinesia ciliar primaria.
Por esputos
Diversos estudios han comparado la fisioterapia
convencional con las ayudas instrumentales en
relación a la cantidad de esputo expectorado y la
función pulmonar.
FUNCIÓN PULMONAR
La Fisioterapia Respiratoria
manual es la base de todo
tratamiento
y
las
ayudas
instrumentales
son
algo
complementario a esta base, pero
la
Fisioterapia
Respiratoria
manual sin los dispositivos, y
viceversa, no consigue un
tratamiento completo.
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