Tesis

ESPECIALIDAD EN MEDICINA FAMILIAR
COMPORTAMIENTO EPIDEMIOLOGICO DEL ADULTO
MAYOR SEGÚN SU TIPOLOGIA FAMILIAR
TESIS QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALISTA EN
MEDICINA FAMILIAR
PRESENTA
ANA EMMANUELLE TORRES OLMEDO
ASESORES:
MCM. BERTHA ALICIA OLMEDO BUENROSTRO.
MCM. CARLOS ENRIQUE TENE PÉREZ.
COLABORADORA:
MF. MARIA DE MONTSERRAT SALINAS CORDERO.
Colima, Col. Noviembre de 2003.
1
INDICE
ANTECEDENTES
JUSTIFICACIÓN
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
OBJETIVO GENERAL
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
MATERIAL Y METODOS
DESCRIPCION GENERAL DEL ESTUDIO
ANALISIS ESTADISTICO
ASPECTOS ETICOS
RECURSOS
RESULTADOS
CUADROS
FIGURAS
DISCUSIONES
BIBLIOGRAFIA
FIRMAS
3
33
34
34
34
35
35
36
36
36
37
38
40
41
44
49
2
ANTECEDENTES.
Dado que cada vez se incrementa la esperanza de vida, contamos con un
mayor número de adultos mayores a nivel mundial. En nuestra formación como
médicos familiares es de suma importancia conocer los tipos de familia y sus
fases del ciclo vital para poder intervenir adecuadamente con nuestros pacientes,
ya que muchos de los problemas de salud se encuentran íntimamente
relacionados con el núcleo familiar. En el caso del adulto mayor no es la excepción
y de hecho este grupo etáreo conlleva sus propias y muy particulares afecciones
que predisponen y favorecen a que se presente patología en las diferentes áreas
emocional, física y social.
Es posible que el tipo y la fase del ciclo vital de la familia influya en la
presentación o no de determinadas enfermedades. El presente trabajo pretende
identificar cual es el comportamiento epidemiológico que presentan los adultos
mayores de acuerdo al tipo de familia en que viven.
Parte importante de la función del medico familiar es la de identificar no solo
las enfermedades que aquejan a nuestros pacientes sino también evaluar el
entorno psicológico, social y familiar en el cual se desenvuelven cada uno de
nuestro pacientes a fin de poder hacer las correcciones adecuadas a hábitos que
atentan contra la salud, poder identificar a los individuos que tienen mayor riesgo
de presentar determinadas enfermedades y permitir con ello tener una mayor
ingerencia de tipo preventivo en los problemas de salud que aquejan a la
sociedad. El médico familiar debe evaluar el entorno familiar de sus pacientes.
Una vez identificado el tipo de familia y la fase del ciclo vital podremos con ello
tener un primer acercamiento que nos permita aportar importantes datos y orientar
nuestras intervenciones. Esta primera evaluación debiera complementarse con el
estudio de salud familiar para
obtener un diagnostico de ésta y de las
enfermedades que pudieran incidir en cada uno de sus miembros e intervenir,
según se requiera, en cada una de las diferentes situaciones familiares. Lo
anterior permitiría actuar a nivel preventivo o proporcionando terapias tanto
individual como familiar para mejorar la calidad de vida de los adultos mayores.
Este abordaje preventivo permitirá tener un mejor control de las enfermedades que
3
los adultos mayores padecen al tratar de involucrar en la medida de lo posible a
cada uno de sus miembros lo cual redundara en una atención de mayor calidad a
nuestros pacientes y sus familias.
En los siguientes apartados habrá de definirse de forma detallada cuál es el
estado actual del adulto mayor en el mundo y en nuestro medio. Cuales son las
perspectivas de salud que este presenta y cuales son los riesgos de
enfermedades inherentes a su edad. Posteriormente habrá de hacerse un
señalamiento acerca de cuales son los tipos de familia que podemos encontrar en
las sociedades para dar paso a algunas consideraciones que nos permiten pensar
que es posible que el tipo de familia pudiera asociarse a un comportamiento
epidemiológico determinado el cual sería muy especifico para los diferentes tipos
de familia.
Aspectos importantes acerca del adulto mayor
a) Definición
En “La Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento” convocada por la
Organización de las Naciones Unidas en Viena en 1982, se acordó considerar
como ancianos a la población de 60 años y más. Posteriormente a los individuos
de este grupo poblacional se les dió el nombre de “adultos mayores”.
(1)
Existen
términos como viejo, anciano, senecto, provecto, vetusto, carcamal, gerántropo,
entre otros. Cada cultura ha manejado el termino que por tradición o historia le es
más conveniente, por lo que podemos utilizarlos como sinónimos y referirnos al
mismo grupo etáreo.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera como adultos
mayores a quienes tienen una edad mayor o igual de 60 años en los piases en
vías de desarrollo y de 65 años o más a quienes viven en países desarrollados.
Estas diferencias cronológicas obedecen a las características socio-económicas
que tienen unos y otros países.
México es un país que se encuentra a la mitad del ciclo demográfico (mayor
velocidad de envejecimiento, ya que se controlo la natalidad y mejoraron los
índices de natalidad materno infantil),con 91 millones de habitantes (Censo 1995)
4
de los cuales 5.5 millones son mayores de 60 años de edad, lo que representa un
porcentaje del 6%. La esperanza de vida de la población es de 70.5% años con la
posibilidad de alcanzar los 72 años de edad para el año 2000. (2)
b) Ramas de la medicina involucradas en el estudio del adulto mayor.
La gerontología es la ciencia que se encarga del estudio de todos los
aspectos del proceso de envejecimiento, incluyendo los factores biopsicosociales.
La geriatría es la rama de la medicina interna que se encarga del diagnóstico y
tratamiento de los problemas físicos y cuidados del anciano. Esta disciplina se
encarga de la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de las
enfermedades que afectan a las personas de edad avanzada.
En el estudio de la geriatría y gerontología, ante todo se necesita establecer
una definición de anciano y, en general, de las edades que interesan a estas
disciplinas después de la infancia, adolescencia y edad adulta.
Edad intermedia: abarca aproximadamente de los 45 a los 60 años y
también se denomina presenil, primer envejecimiento o critica. En efecto, en esta
edad aparecen los primeros signos de envejecimiento, que representan muy a
menudo una tendencia o predisposición al desarrollo de varias enfermedades que
requieren sobre todo, medidas preventivas. El término edad intermedia está
aceptado incluso por la Organización Mundial de la Salud y con seguridad
resultará más agradable a las personas interesadas que otros sinónimos.
Senectud gradual: Es el periodo de los 60 a 70 años y se caracteriza por la
aparición de enfermedades clínicas típicas de la edad avanzada, que requieren
diagnóstico y tratamiento oportunos.
Senilidad o vejez declarada: Esta edad se inicia alrededor de los 70 años e
incluye en un sentido estricto al anciano, con una importancia creciente de
problemas asistenciales a nivel médico, social y, sobre todo, de rehabilitación por
los estados de minusvalidez provocados por las enfermedades y su cronicidad.
A los mayores de 90 años suele llamárseles longevos, refiriéndose también a
algunas características fisiopatológicas generales de esta edad.
5
En la actualidad, poco más del 5% de nuestros pobladores tienen más de
65 años de edad. De persistir la tendencia actual donde el segmento de la
población que más rápido crece es el de los ancianos, y particularmente los de 80
y 90 años, el número de sujetos postjubilados dependientes crecerá mientras se
contrae la fuerza de trabajo. (3)
Desde el punto de vista de la salud, los ancianos consumen más recursos
sanitarios que otros segmentos de la población.
Según Charles Minot (1908) el envejecimiento comienza desde el
nacimiento cuando el ritmo de crecimiento celular comienza a descender.(4 )
c) Proceso de envejecimiento.
El proceso de envejecimiento es la mezcla de factores intrínsecos
(hereditarios) y extrínsecos (estilos de vida, factores ambientales, entre otros). De
esta unión podemos clasificar al envejecimiento en:
HABITUAL: factores intrínsecos y extrínsecos normales.
EXITOSO: factores intrínsecos y extrínsecos favorables.
INCAPACITANTE: factores extrínsecos desfavorables.
PATOLÓGICO: factores intrínsecos y extrínsecos desfavorables. (2)
El ritmo de envejecimiento varía según los condicionamientos, religiosos,
psicológicos, económicos, sociales y culturales que rodean al individuo de edad
mayor. El individuo vive más cuando encuentra el apoyo de su familia, de su
comunidad y de la sociedad que lo identifica como ciudadano. (5)
El envejecimiento puede considerarse desde diversos puntos de vista. La
manera más simple de contar el tiempo trascurrido desde el nacimiento es
cronológicamente. La edad cronóloga sirve como marcador de una edad objetiva,
la edad cronológica y el proceso de envejecimiento son fenómenos paralelos, mas
no relacionados causalmente; no es la edad si no el cómo se vive lo que
contribuye a la causalidad del proceso.
La edad biológica sí corresponde a las diferentes etapas en el proceso de
envejecimiento biológico. Este tipo de envejecimiento es diferencial, es decir, de
6
órganos y de funciones; es también multiforme pues se produce a varios niveles:
molecular, celular, tisular y sistémico, y es a la vez estructural y funcional.
En la edad psíquica hay diferencias entre jóvenes y viejos en la esfera
cognoscitiva que afecta la manera de pensar; y las capacidades psicoafectivas,
sobre la personalidad y el afecto, estas modificaciones no sobrevienen
espontáneamente si no son el resultado de acontecimientos vitales como el duelo
y la jubilación. Al parecer la capacidad de adaptación a las pérdidas y otros
cambios que se suscitan a lo largo de la existencia, determinan en gran medida la
capacidad de ajuste personal a la edad avanzada.
La edad social comprende los papeles que se supone han de
desempeñarse en la sociedad. Es claro que ciertas variables sociales evolucionan
con la edad. Pero sin seguir necesariamente la edad cronológica.
Y por último la edad fenomenológica, en la que el estado funcional en las
diferentes edades es la resultante de la interacción de los elementos biológicos,
psicológicos y sociales y constituyen probablemente el reflejo más fiel de la
integridad del individuo a lo largo del proceso de envejecimiento.
El envejecer es el conjunto de procesos que contribuyen a incrementar
progresivamente la tasa de mortalidad especifica para la edad.
El envejecimiento en sí mismo resulta de la interacción entre los factores
genéticos y las influencias extrínsecas ligadas al medio.
d) Teorías del envejecimiento.
Las teorías actuales sobre el envejecimiento proponen como mecanismo
uno o varios de los siguientes sistemas o procesos: el inmune, en neuroendocrino,
la mutación de células somáticas, el programa genético, la acumulación de
sustancias toxicas. La inestabilidad molecular, los cambios en
la entropía del
sistema, la acumulación de lipofuscina y la pérdida celular. (6)
El envejecimiento comienza desde el momento en que se engendra un
nuevo ser humano. (7)
7
Existen
envejecimiento
diferentes
teorías
desde
diferentes
que
intentan
perspectivas,
explicar
todas
el
ellas
proceso
de
enfocadas
biológicamente.
Las teorías del desgaste consideran que el envejecimiento se produce por
la perdida de células debido a su vez al uso y deterioro del cuerpo. Por lo tanto la
regeneración de los tejidos no puede llevarse a cabo y el cuerpo es incapaz de
mantener un medio interno estable, según esta teoría mientras más rápidamente
vive una persona de igual manera muere.
La teoría endocrina le atribuye todos los cambios producidos en el
envejecimiento, a los fenómenos que ocurren en el eje hipotálamo-apófisis
produciendo así cambios en la respuesta hormonal dando como resultado un
declive del organismo.
La teoría de Harman (1995) considera la teoría de los radicales libres
(grupos de átomos), en que se producen por la oxidación de los materiales
orgánicos, como carbohidratos y proteínas. Estos radicales provocan cambios
bioquímicas en las células y estas no se pueden regenerar por sí mismas.
Las teorías de la genética proponen que el envejecimiento es el resultado
de cambios bioquímicas programados dentro de la molécula de ADN en cada
célula.
Las teorías de enlaces cruzados consideran que el envejecimiento de las
células, las reacciones químicas generan fuertes enlaces, especialmente en el
caso del colágeno. Estos enlaces provocan la perdida de la elasticidad, la rigidez y
la perdida funcional.
Las teorías inmunitarias atribuyen los cambios en el envejecimiento a una
disminución de la función inmunitaria, causando respuestas autoinmunes. La edad
adulta es la etapa en la cual los individuos han adquirido todo su crecimiento
físico, un gran desenvolvimiento social y emocional, un grado mayor de desarrollo,
autorrealización, de confianza en sí mismo, en su capacidad de tomar decisiones,
gozando de mas independencia y manteniendo intimidad consigomismo y con
otras personas. Esta etapa es de larga duración y se subdivide en tres etapas:
8
adulto joven entre 20 y 40 años, adulto maduro entre 40 y 60 años y adulto mayor
entre 60 y 65 años hasta su muerte.
De estas 3 etapas la del adulto mayor es de gran importancia para el
estudio medico ya que en ella surgen grandes cambios biopsicosociales en el ser
humano. (7)
Como enfermedades más frecuentes que aquejan a la población tenemos
las siguientes:
La diabetes mellitus que es un grupo de trastornos que se manifiesta por
hipoglucemia. La patogénia es muy diversa, pero todos los pacientes don diabetes
mellitus tienen incapacidad para producir insulina en cantidad necesaria y así
satisfacer las necesidades metabólicas; otro rasgo común es la tendencia a
complicaciones relacionadas con la intensidad de la hiperglucemia . El plan
terapéutico destinado a mejorar el control de la hiperglucemia reduce la morbilidad
y, en última instancia, prolonga la supervivencia. (8)
La hipertensión se define como una elevación de presión arterial (PA) hasta
un nivel que aumenta el riesgo de lesión orgánica en distintos lechos vasculares,
especialmente en la retina, el cerebro, el corazón y los riñones. La hipertensión si
se define como una elevación de la PA por encima de 140/90 mmHg es muy
común en Norteamérica y aflige a unos 50 millones de personas. El 90% de ellos
padece hipertensión esencial y el resto, hipertensión secundaria a enfermedades
del parénquima renal, enfermedades renovasculares, feocromocitoma. Síndrome
de cushing, hiperaldosteronismo primario y coartación de aorta. La hipertensión
sistólica solitaria del anciano acarrea más complicaciones cardiovasculares y
cerebrovasculares (JAMA 265:3255,1991). Si la presión arterial se eleva en forma
importante, por encima del valor basal, y produce una lesión aguda de la retina
(hemorragia exudados y edema de papila) se habla de hipertensión maligna
acelerada, cualquiera que sea el valor absoluto de la presión arterial.
La cardiopatía isquémica continúa ocupando el primer lugar en la morbilidad
y mortalidad de los norteamericanos. La enfermedad coronaria no siempre causa
síntomas clínicos, pero a menudo se asocia con infarto del miocardio, angina de
pecho e insuficiencia cardiaca. Cerca del 33% de los pacientes sufre el primer
9
infarto al miocardio y fallece. De ahí la gran importancia de la prevención primaria
de la cardiopatía isquémica, mediante una modificación en los factores de riesgo
que debe reducir la morbilidad y mortalidad. (9)
El primer indicio de la enfermedad renal suele ser una anomalía de un
parámetro de laboratorio, como elevación de la creatinina sérica o detección de
proteinuria, hematuria o piúria en un análisis de orina. Hay que medir la función
renal en todo paciente con síntoma de malestar general, edema o molestias
urinarias. (10)
La etiología de la mayoría de los trastornos reumáticos se desconoce, y por
tanto, las opciones terapéuticas en este campo son, en gran parte paleativas.
El dolor de espalda baja es muy común, se presenta en algún momento en
hasta el 80% de la población y se encuentra en el segundo lugar entre las razones
de visitas al consultorio medico. El diagnostico diferencial es amplio e incluye
enfermedad vertebral
degenerativa),
primaria (por ejemplo,
enfermedades
sistémicas
hernia
(como
de
disco
cáncer
y artritis
metastático)
y
enfermedades regionales (como aneurisma aórtico). (11)
Los traumatismos constituyen la causa importante de dolores agudos en
región lumbar y en el cuello. Estos pacientes requieren una cuidadosa evaluación
inicial. Las artropatías de la columna son una causa importante de dolores de
espalda y cuello. (12)
La tuberculosis, enfermedad infectocontagiosa producida por la bacteria
Mycobacterium tuberculosis, afecta habitualmente los pulmones, aunque en la
tercera parte de los casos también afecta a otros organos.
Una de las
enfermedades más antiguas conocidas por la humanidad. Durante los primeros
años del decenio de 1990 se comunicaron anualmente a la Organización Mundial
de la Salud aprox. 3.8 millones de nuevos casos de tuberculosis (formas pulmonar
y extrapulmonar), el 90% de los casos se produjeron en países en vías de
desarrollo. En muchos países industrializados, el numero de notificaciones de
casos
de
tuberculosis,
que
hasta
entonces
había
ido
disminuyendo
10
progresivamente, comenzó a estabilizarse o incluso a aumentar hacia la mitad del
decenio de 1980. (13)
La
artrosis,
también
llamada
erróneamente
enfermedad
articular
degenerativa, representa la insuficiencia de una articulación diartrodial (móvil y
revestida por sinovial). En la artrosis idiopática (primaria) que es la forma más
frecuente de la enfermedad, no existe aparentemente ningún factor predisponente.
Desde el punto de vista anatomopatológico, la artrosis secundaria es indistinguible
de la forma primitiva, pero se debe a una causa subyacente identificable. En los
menores de 55 años la distribución articular de la artrosis es similar en ambos
sexos, en las personas mayores la artrosis de cadera es mas frecuente en los
varones, mientras que de las articulaciones interfalángicas y de la base del pulgar
lo es en las mujeres. De la misma forma, los signos radiográficos de artrosis de
rodilla, y sobre todo, la artrosis de rodilla sintomática, son mas frecuentes en las
mujeres que en el varón. (14)
La osteoporosis es un termino que se utiliza para definir cualquier
enfermedad que produce una reducción en la masa ósea por unidad de volumen.
Se emplea para definir cualquier grado de fragilidad del esqueleto suficiente como
para aumentar el riesgo de fractura. La reducción de la masa ósea es
consecuencia del desequilibrio entre los procesos que influyen sobre la
adquisición y mantenimiento de la masa del esqueleto y no se acompaña de una
reducción significativa del cociente entre la fase mineral y la orgánica, ni de
anomalias del mineral óseo o de la matriz orgánica. La osteoporosis es la
enfermedad ósea metabólica más frecuente (de los trastornos que afectan a todo
el esqueleto) y es una causa importante de morbilidad en el anciano. (15)
La jubilación es uno de los factores de la diferencia, sin embargo, solo el
20% de los viejos se ve beneficiados en este rubro dejando a cerca del 50% de la
población de edad avanzada, desprotegida económicamente y dependientes de
los familiares. (2)
Actualmente se tiene considerado un promedio de vida de 75 años de edad
esto como consecuencia del desarrollo industrial, de los avances en la medicina,
de la calidad en la atención a la salud y el control de la natalidad entre otro.
11
Fuente: Anuario estadístico Colima. Edición 2001. INEGI
Según los datos que proporciona el INEGI (Instituto Nacional de Estadística
General e Información) la pirámide de la población se está invirtiendo ya que el
número de habitantes de edad adulta mayor esta en aumento, comparada con
años anteriores.
Por tal motivo, el desarrollo demográfico presenta una prevalencia
ascendente de adultos mayores por lo cual es de gran importancia seguir
fomentando programas de atención al adulto mayor. A nivel nacional, existe un
programa de Salud del Adulto mayor y del Anciano, el cual incluye la prevención,
detección temprana, diagnostico, control y tratamiento oportuno de casos de
diabetes mellitus, hipertensión arterial, cirrosis hepática, neoplasias malignas, así
12
como la educación a la población sobre los factores de riesgo. También se cuenta
con un programa de vacunación al adulto, mayor que promueve la inmunización
mediante vacunas como antihepatitis B, antineumocòccica, toxoide diftérico y
tetànico.
e) Cambios fisiológicos del adulto mayor
Se produce una serie de cambios fisiológicos de acuerdo al envejecimiento
de la persona, siendo los más relevantes los siguientes:
En el sistema cardiopulmonar la eficacia respiratoria se reduce con la edad.
La persona inhala menor volumen de aire debido a los cambios músculo
esquelético de los pulmones, que tienden a reducir su tamaño.
Existe una
disminución del numero de cilios, lo que provoca una mayor tendencia a la
acumulación de secreciones mucosas haciendo mas frecuentes las infecciones
respiratorias.
Se presenta una disminución del intercambio gaseoso, provocado por la
disminución del tamaño del tórax y de la capacidad pulmonar, por ultimo se puede
presentar diseña como consecuencia de una falta de oxigeno a los músculos al
aumentar la actividad.
Se presenta un menos aporte sanguíneo, como consecuencia a una
reducción de la elasticidad arterial al igual que el músculo cardiaco, provocando un
aumento de la tensión arterial diastólica (ligero). La capacidad del trabajo del
corazón disminuye con la edad.
Las válvulas del corazón tienden a hacerse más rígidas, lo cual ocasiona la
reducción de su capacidad de llenado y vaciado. Además, el bombeo de la sangre
se reduce debido a los cambios que se producen en las arterias coronarias, que
proporcionan cantidades cada vez menores de sangre al músculo cardiaco, estos
cambios se hacen presentes al aumentar la actividad física y se manifiesta
mediante fatiga respiratoria.
La elasticidad de las arterias pequeñas se reduce debido al engrosamiento
de sus padres y a los depósitos de calcio de la capa muscular, provocando menos
13
aporte sanguíneo a las piernas y a cerebro, lo que provoca diverso dolor en las
pantorrillas y mareos frecuentemente.
También se presenta un aumento de la viscosidad del plasma, como
consecuencia de la disminución de líquidos corporales y una disminución de la
producción de hematíes y de la respuesta inmunitaria, provocada por el deterioro
de todos los sistemas, según la teoría del desgaste.
En el sistema urinario se presentan cambios en la eliminación, la función
excretora de los riñones disminuye con la edad. El flujo sanguíneo se reduce
debido a la arterioesclerosis, lo que deteriora la función renal. Con la edad, el
numero de nefronas activas se reducen en pequeño grado, por lo que se afecta la
filtración renal dando un aumento de la concentración de orina, la capacidad renal
disminuye y la urgencia y frecuencia son problemas normales. En los hombres se
debe a menudo a un aumento del tamaño de la próstata y en las mujeres al
debilitamiento muscular de la vejiga o del esfínter uretral. También se presenta un
aumento en la rotación urinaria, lo que los hace propensos a infecciones vesicales.
En el sistema gastrointestinal se presenta un menor deterioro con la edad.
Se reduce la producción de las enzimas digestivas (pepsina, tripsina y lipasa),
también disminuye el numero de células absorbentes del aparato intestinal y
aumenta el pH gástrico, estos factores disminuyen el índice de absorción de
nutrientes y fármacos. El tono muscular de los intestinos disminuye produciendo
una disminución del peristaltismo y de la eliminación.
Todos estos cambios pueden conducir a la indigestión o estreñimiento en el
adulto mayor, con frecuencia se presenta disfagia por disminución de la
producción de saliva. Disminuye el sentido del gusto y del olfato estimulado por el
alimento, lo que ocasiona una disminución del apetito. La perdida de los dientes y
las dentaduras postizas mal ajustadas dificultan la masticación, lo que genera
problemas de digestión.
Los ancianos necesitan menos calorías que los jóvenes. Son necesarios
líquidos adicionales para favorecer la función renal. La dieta incluirá suficientes
proteínas (leche, huevo, carne) para el crecimiento y reparación de los tejidos,
14
también necesitan incluir en la dieta alimentos que previenen el estreñimiento
como la fibra.
En el sistema tegumentario se producen cambios obvios en el tegumento
(piel, pelos y uñas) con le edad. La disminución de la actividad de las glándulas
sebaceas, combinadas con la incapacidad de la piel envejecida para retener
liquido, da como resultado resequedad de la piel. Puede aumentar el prurito a
causa de la sequedad y del deterioro de las fibras nerviosas y de las
terminaciones sensoriales.
Puede aparecer el lentigo senil (manchas de la vejez color marrón),
aparecen comúnmente en las manos y brazos y en algunos casos en la cara, son
el resultado de la acumulación de melanocitos (células encargadas de la
pigmentación). La piel se vuele más pálida, enrojecida y pierde su elasticidad.
Se cree que la calvicie se debe a la destrucción de la capa de tejido que
produce los folículos pilosos. La perdida del color del pelo se debe a una
disminución del numero de células productoras de pigmentación. También se
presenta el adelgazamiento y debilidad del pelo. Las uñas de manos y pies se
espesan y se vuelven quebradizas. En las mujeres mayores de 60 años va
aumentando el bello facial, esto dado por cambios hormonales. Estos cambios
tegumentarios acompañan a la perdida progresiva de los tejidos adiposo y
muscular, a la atrofia muscular y a la perdida de fibra elástica dando un aspecto
amargado y deteriorado. Las prominencias óseas se hinchan.
En las mujeres ancianas, las mamas disminuyen de tamaño y cuelgan. La
perdida de grada subcutánea también hace que disminuya la tolerancia al frió. La
temperatura corporal es mas baja, debido a la disminución del ritmo metabólico.
Es normal que su temperatura sea alrededor de 35 grados centígrados
sobre todo por la mañana.
En el sistema nervioso se presentan algunos cambios como la perdida de la
visión y la audición. Se presenta la perdida de los receptores cutáneos
gradualmente por lo que en las áreas óseas puede que no se sienta el calor, el frío
ni la presión. Por tanto, debe estar protegido de posibles lesiones e inspecciona
15
cuidadosamente estas zonas, para detectar signos de desintegración y evitar las
ulceras por decúbito.
El flujo de sangre al cerebro disminuye y también hay pérdida progresiva de
células cerebrales. Estos cambios afectan la personalidad y la función mental.
Disminuye la memoria y es más lenta la capacidad de respuesta y también puede
presentar confusión, mareo y fatiga. Las personas ancianas suelen recordar los
acontecimientos del pasado lejano que los del reciente. El anciano necesita dormir
menos. La perdida de energía y la disminución del flujo sanguíneo causan fatiga, y
por lo general el anciano dormita en le día. Suele ir temprano a la cama y
levantarse temprano.
Con el envejecimiento, en el sistema musculoesqueletico hay una reducción
gradual de la velocidad y fuerza de las contracciones musculares esqueléticas o
voluntarias.
El tiempo de reacción de la persona se retarda con la edad, a causa de la
disminución de la velocidad de conducción de las fibras nerviosas, además este
también puede demorarse por la disminución del tono muscular como resultado de
la disminución de la actividad física.
Con el envejecimiento se produce una perdida progresiva de masa
muscular. Disminuye el diámetro y numero de fibras musculares, y además de las
fibras musculares son sustituidas por grasa y colágeno.
Durante toda la vida son evidentes grandes diferencias individuales en la
eficiencia muscular. Hay una disminución constante en las fibras musculares, que
llevan por fin a la típica apariencia desgastada de la persona muy anciana. Por
ello los ancianos se quejan a menudo de su falta de fuerza y de lo rápidamente
que se cansan.
El envejecimiento de los huesos se produce por una desmineralización y
pérdida de la matriz ósea. La masa ósea total disminuye y el hueso se hace cada
vez más poroso y frágil (patología conocida como osteoporosis). La perdida de
hueso es superior en mujeres que en los hombres debido a los cambios
hormonales por los que esta pasa.
16
La disminución gradual de la estatura, con la edad, se debe a la atrofia de
los discos que separan las vértebras. Este efecto puede aumentarse por la
debilidad muscular. Lo que puede producir una postura encorvada y cifosis (joroba
en la parte superior de la columna) y esto puede dar lugar a una modificación en el
centro de gravedad, donde las piernas y los brazos pueden aparentar ser más
largos en relación con el tronco, que se ha acortado o encorvado.
También se pueden presentar en el adulto mayor, la postura lordótica
lumbar, que es la acentuación patológica de la curvatura normal fisiológica en la
región lumbar. Esta curvatura puede ser más apreciable en la mujer. La postura
lordótica lumbar suele acompañarse normalmente de cifosis dorsal importante con
la cual se busca compensar la curvatura ocasionada por la postura lord ótica
lumbar.
(16)
En la vejez, la fuerza vital centrífuga se invierte y en su impulso contrario,
se vuelva hacia el viejo mismo y se traduce en un ensimismamiento y un
despegamiento del mundo exterior. (17)
f) Clasificación de los problemas geriátricos.
Debido a que en la geriatría los diagnósticos a menudo no manifiestan todo
el cuadro, es mas útil pensar e los términos de los problemas de presentación.
Un a ayuda para recordar los problemas frecuentes en estas personas es el
grupo de la I: inmovilidad, inestabilidad, incontinencia, intelectual (daño), infección,
incapacidad (discapacidad) de la visión y audición,
irritabilidad del colon, isla
(aislamiento y depresión), inanición (desnutrición), incapacidad económica
(pobreza),
iatrogénesis
(yatrogenia),
insomnio,
inmunologia
deficiente
e
impotencia. (18)
Desafortunadamente la vejez es, con frecuencia, un tiempo de perdidas y
estas perdidas potenciales son muy variadas, pero están relacionadas, siendo las
acompañantes de la vejez las siguientes perdidas de:
Salud debido a incremento de la patología
Bienestar económico debido a jubilación
Compañía secundaria debido a abandono social
17
Independencia debida a incapacidades adquiridas
Homeostasis debida a la perdida de control fino del medio interno
Status debido a la jubilación y perdida de la independencia.
Los cambios y pérdidas mencionados exponen al anciano a las siguientes
consecuencias:
Tristeza, pesar, depresión, suicidio
Aumento en la frecuencia de enfermedades
Aumento del riesgo e accidentes
Pobreza
Dependencia y abuso
Desnutrición
Hipotermia
Jubilación. (19)
La atención continua es una característica esencial de la practica medica,
debido a que algunos pacientes padecen enfermedades persistentes o
progresivas e incapacidad cada vez mayor. La mayoría de los que son muy
dependientes se manejan en casa cuando la cadena de apoyo es lo
suficientemente fuerte, pero una minoría requiere apoyo institucional en mayor o
menor grado, en forma intermitente o prolongada. Se requiere de un ambiente
hogareño y seguro, con oportunidades de prevacía y quietud, así como de bullicio,
ruido y actividad social; la abundante participación de familiares, amigos y
trabajadores voluntarios, tienen una influencia humanitaria. El daño cerebral y
trastornos mentales dependen en gran medida de esta atención.
Los viejos son aun más dependientes que los niños puesto que sus miedos
son mas definidos y sus deseos mucho mas delineados y limitados. El afecto por
los padres y los abuelos necesita ser enseñado y reforzado por las instituciones y
la sociedad. Nadie puede dejar de envejecer, solamente se puede pretender burlar
a la naturaleza en un vano y doloroso intento de torpe omnipotencia que dura lo
que el humo.
Es mejor y más sabio saber envejecer “graciosamente” con arte, el arte
natural que da la vida al que no la intenta detener. (17)
18
La Organización Panamericana de la Salud (OPS) propone estrategias para
otorgar una mejor atención a este grupo poblacional.
Profundizar en el conocimiento de la población anciana.
Estimular la investigación epidemiológica y clínica.
Apoyo técnico a la formación de recursos humanos.
Cooperación técnica entre los países.
Proveerse de servicios institucionales para cuidados a largo plazo e interacción de
los pacientes como ultimo recurso.
Promover el rol familiar y de la propia comunidad en el cuidado de los ancianos.
Atención de salud integrada a los servicios de salud primaria.
Políticas de asignación de recursos de diferentes fuentes atendiendo factores
como vivienda, transporte, medio ambiente y bienestar social. (2)
Debido a la mejoría de los servicios de salud a la medicina preventiva la
morbi-mortalidad ha disminuido; sin embargo ha aumentado el diagnostico de
enfermedades
cronicodegenerativas
que
no conducen a la muerte tan
rápidamente como en el pasado, por lo que tiende a incrementarse en los
ancianos el índice de incapacidad, siendo este un indicador para la planeación de
servicios.
Dentro de los factores de riesgo (no biológicos) que debemos considerar
esta el ser anciano, pertenecer al sexo femenino, la soledad, la pobreza y el bajo
nivel educativo; al estar aislado en la vejez no se cuenta con los apoyos
suficientes para realizar acciones tan simples como la alimentación la atención
medica. Los factores de riesgo biológico se ven influenciados en forma importante
por os estilos de vida, la higiene y el ejercicio; sin embargo también hay
enfermedades como la osteoporosis que depende de la edad cronológica. (2)
Existen dos razones para que el médico desarrolle la capacidad de hacer
observaciones clínicas sobre la familia del paciente: a) lo que ocurre en el interior
de la familia puede desempeñar un papel etiológico en la enfermedad del
paciente, y b) la respuesta de la familia del paciente ante la enfermedad, influye
sobre su curso.
19
La medicina familiar es la especialidad medica cuyo objeto de estudio es la
interacción de los patrones que influyen en el proceso salud-enfermedad, toma
como unidad de análisis a la familia para otorgarle atención medica primaria,
integral, cooparticipativa, continua y con un enfoque preventivo en forma de
preventivo en forma compartida con el individuo y la familia.
Considerada como especialidad porque tiene como objeto de estudio bien
definido a la familia, la cual constituye la unidad biopsicosocial de cuyo
funcionamiento se genera salud o enfermedad entre sus propios miembros.
Aspectos importantes acerca de la familia
La medicina familiar contempla un amplio campo de las ciencias
biomédicas y comprende conocimientos y habilidades sobre aspectos sociales,
psicológicos y antropológicos que le permiten responsabilizarse de la atención
medica integral de los pacientes de todas las edades y sus familias a lo largo de
su ciclo vital.
El medico familiar es el único profesional de la salud que atiende
pacientes y familias en una estrecha relación que se extiende desde el nacimiento
hasta la muerte, y no solo se incumbe la familia como unidad, sino la relación
entre las personas que la integra.
La medicina familiar como la especialidad preventiva por excelencia y el
medico familiar como el principal promotor de la salud de las familias. La mejor
protección para el individuo deriva de la mejor atención y grupo social en que vive.
La unidad mínima de estudio para el medico debe ser la familia, complejo sistema,
fuente de salud y enfermedad para sus propios integrantes.
La salud de los individuos, dice McWhinney, esta influida por la vida familiar
y las familias se afectan por las enfermedades y las desgracias de sus miembros.
Las misma enfermedad diagnosticada en diferentes etapas del desarrollo,
tienen distintas implicaciones en lo que respecta a la atención y tratamiento de los
aspectos físicos, psicológicos y sociales.
20
La familia es el ambiente más importante en el que ocurre y se desenvuelve
la enfermedad, por ello resulta indispensable contar con un marco de referencia
que permite el estudio y la comprensión de este grupo social primario.
La familia deriva de la raíz latina famulus que significa siervo, la cual a su
vez proviene del primitivo famul que se origina de la voz osca famel, esclavo
domestico.
La OMS, comprende como parte de la familia a los miembros del hogar
emparentados entre sí hasta un grado determinado por sangre, adopción y
matrimonio. El diccionario de la lengua española dice que la familia es el grupo de
personas que viven juntas bajo la autoridad de una de ellas.
La familia es la única institución social encargada de transformar un
organismo biológico en el ser humano, y según Le Play-Proudhon “es la célula
básica de la sociedad”.
El individuo es un subsistema de la familia y esta de la sociedad.
Para Ackerman, la familia es la unidad básica de la enfermedad y la salud,
afirma, “hemos estado inclinados a examinar al individuo como una entidad
aislada e intacta” cuando que las relaciones entre la personalidad del individuo y
los procesos de dinámica del grupo y de la vida en familia constituyen un eslabón
esencial en la cadena de causalidades en los estados de enfermedad y salud.
a) Características de la familia.
El ciclo vital de la familia es una evolución en el curso de la cual, la familia
se contrae a medida que el medio social con el que cada uno de sus miembros
esta en contacto se va extendiendo. Este ciclo se ha distribuido para su estudio,
en cuatro etapas, conformadas a su vez, por varias fases que explican el
desarrollo del grupo familiar.
La etapa constitutiva de la familia se inicia desde el momento en que la
pareja decide adquirir el compromiso de vivir juntos, aunque no necesariamente
independientes ni separados de sus respectivas familias de origen. La fase
preeliminar en lo que se sientan las bases de lo que sera la vida futura en pareja
es el noviazgo, el “encuentro de dos biografías que convergen”, resulta
21
fundamental para comprender muchos de los fenómenos que suceden en las
fases siguientes.
En la etapa procreativa se inicia la expansión del grupo familiar, ya sea
por embarazo o por la expansión de los hijos, incluye la crianza y desarrollo de
estos durante sus primeros años. Periodo en que los hijos son económica, afectiva
y jurídicamente dependientes de sus padres, en ella ocurre la consolidación de la
familia y se inicia la apertura hacia el exterior.
La etapa de dispersión comienza con la separación del primero de los
hijos del núcleo familiar y termina y termina cuando el ultimo a dejado a los
cónyuges nuevamente solos.
Etapa familiar final. Ante la salida de los hijos, resulta de vital importancia
para los esposos el aprender a ser independientes nuevamente y a renegociar sus
funciones dentro del subsistema conyugal, recurriendo el uno al otro para
sobreponerse al síndrome del nido vacío y a otros eventos críticos propios de esta
etapa, sin embargo,
si previamente las funciones parentales superaron o
nulificaron a las maritales por la excesiva atención centrada en los hijos, la
ausencia de estos puede ocasionar crisis individuales o conyugales importantes,
mismas que también pueden conducirlos al fortalecimiento de su función si logran
resolverlas favorablemente, o llevarlos a una separación mayor o a una intolerable
relación si encuentran que ahora ya nada tienen e común.
Esta etapa comprende dos fases: la de independencia en la que la pareja
nuevamente sola debe llevar acabo el ajuste final del papel de proveedor por
jubilación o retiro del jefe de la familia y la de disolución, en la cual la pareja
anciana debe afrontar diversas situaciones como el desarrollo de nuevas
relaciones con los hijos, nietos y demás miembros de la familia residual; la perdida
de
sus habilidades; la dependencia de otros y el fallecimiento de amigos y
familiares.
La limitación física, la aparición de enfermedades crónicas o las propias de
la edad, además de otros eventos críticos como el síndrome del nido vació, la
jubilación o la muerte, son situaciones que deben ser abordadas por el equipo de
22
salud, ya que por su trascendencia en la familia requieren una adecuada
programación de actividades para la optima atención integral al adulto mayor.
Este lapso de la familia anciana termina con el fallecimiento de uno de los
cónyuges, en tanto que en su viudez, el restante se enfrenta entonces a diferentes
alternativa como continuar viviendo solo, casarse, mudarse al hogar de alguno de
los hijos o recluirse en un asilo hasta el final de sus días, cerrándose así el ciclo
vital de su familia, cuando el reemplazo ya esta dado por las nuevas familias
formadas.
La familia como fenómeno histórico es también considerada como un
fenómeno social total, de modo que no puede hablarse teóricamente de la familia
en general, sino únicamente de tipos de familia tan numerosos como las regiones,
las clases sociales y los subgrupos existentes en el interior de la sociedad global.
Cada persona es miembro de dos familias: familia de origen en la que nace
y obtiene el estatus de hijo y de la cual se aleja para dar lugar a su familia de
procreación a través del matrimonio o de la simple unión con su pareja.
La familia puede ser clasificada desde una gran diversidad de puntos de
vista. Es posible tipificarla de acuerdo con la etapa de acuerdo con la etapa del
ciclo vital que se encuentre; pueden ser tradicionales o modernas según sus
hábitos, costumbres y patrones de comportamiento. Existen familias urbanas y
rurales con base en el enfoque demográfico; y desde el punto de vista psicosocial
y según la dinámica de las relaciones intrafamiliares, pueden ser funcionales o
disfuncionales. Según los limites de su estructura pueden considerarse
amalgamadas o desvinculadas; y por las características ocupacionales del jefe
de la familia pueden agruparse en familias campesinas, obreras, profesionistas,
comerciantes y otros.
b) Tipos de familias.
Según su conformación se define los siguientes tipos de familia:
Familia nuclear (conyugal, biparental, elemental o biológica). Es la
conforma la pareja con o sin hijos. Se caracteriza por los lazos de parentesco
legítimos y por el hecho de vivir juntos bajo el mismo techo.
23
Familia seminuclear (monoparental o uniparental). Familia de un solo
padre, por la soltería de la madre (con hijos de un solo padre o distintosmonogamia serial), o a consecuencia de complicaciones en el desarrollo familiar
como el
fallecimiento (familia contraída), separación o divorcio (familia
interrumpida) de la pareja. Aparentemente este tipo de familia va en aumento; la
importancia de este fenómeno radica en que por ser consecuencia de eventos
críticos accidentales, afectan la evolución de la familia en los aspectos afectivos,
educativos y económicos ya que la ausencia del padre o la madre implica que la
pareja o uno de los hijos asuman o se les asignen nuevos y distintos roles que
ocasionan una presión extra que en las familias biparentales no se encuentra.
Esta situación facilita la aparición de patología biológica como psicosocial.
Familia extensa (consanguínea asociada). Se mantiene el vínculo
generacional, conviviendo en el mismo hogar mas de dos generaciones. Incluye la
unidad familiar nuclear y uno o más familiares consanguíneos ya sea verticales
ascendentes (abuelos, tíos, etc), verticales descendentes (sobrinos) o laterales
(hermanos, cuñados) viviendo bajo el mismo techo. En este tipo de familiar la
importancia radica en la legitimizacion entre los miembros de la familia.
La presencia en el hogar de un pariente puede modificar su estatus
positivamente, de manera que la presencia del padre o de la madre de uno de los
cónyuges puede convertirse en una excelente ayuda en la socialización o
cuidados de los hijos, pero en otras ocasiones, su presencia motivara frecuentes
conflictos entre la pareja que pueden dar lugar a la aparición de diversos síntomas
en algunos de sus miembros.
Familia compuesta (ampliada). Puede ser cualquiera de loso tipos
familiares
descritos,
consanguíneos
ni
incluyendo,
de
filiación
además
(sirvientes,
a
otros
miembros
compadres,
sin
ahijados,
nexos
amigos,
huéspedes, etc).
Familia múltiple. Son dos o más familiares de cualquier tipo que vivan bajo
el mismo techo. Pueden ser extensas o compuestas según haya o no parentesco.
Familia extensa modificada. Sistema de redes familiares y sus pautas de
ayuda mutua. Implica la idea de una estructura, organización y relaciones
24
familiares con la parentela, en donde el parentesco es el criterio principal de
afiliación al sistema o red. La estructura de esta unidad se basa tanto en los lazos
de afecto como e la selección, ya que la misma cultura puede incluir ciertos
mecanismos para incorporar individuos no familiares a dicha red familiar por medio
de parentescos ficticios tales como el compadrazgo. La consanguinidad tiende a
ser
mas un mero reconocimiento social que una relación estrecha, y este
parentesco, al estar basado en la elección, se torna en amistad.
Se ha denominado “sin familia” a aquellas personas separadas y viudos
sin hijos, solteros separados de su núcleo familiar y a los jóvenes que por
necesidad de estudio o trabajo viven carentes de grupo domestico, sin que este
hecho implique un rechazo a la vida familiar.
Según las complicaciones del desarrollo familiar, se hace la siguiente
tipificación:
Familia interrumpida. Por la separación o divorcio de los padres.
Familia contraída. Por la muerte de uno de sus miembros. Cuando es uno
de los cónyuges quien haya fallecido, el tipo de familia resultante, es una familia
seminuclear o monoparental en el caso de que su composición (padre o madre e
hijos) así lo indique.
Familia reconstruida (familia reestructurada o binuclear). Conformada
por una pareja donde ambos o uno de los cónyuges ha tenido una unión previa
con hijos, independientemente de los hijos que conciban juntos; ejemplo, una
mujer viuda unida con un hombre divorciado y sus hijos. (20)
La salud familiar no es un estado estático, está sometido a un proceso de
transformación, donde juegan un papel fundamental las potencialidades con que
cuenta la familia.
Cuando se ha tratado de definir la salud familiar en ocasiones se ha tratado
de reducir a la salud de sus miembros, y en otras al funcionamiento familiar.
En la actualidad el modelo de medicina familiar no tiene una delimitación
clara entre aquellos problemas de salud individual de los miembros de la familia, y
la salud del conjunto o del grupo familiar propiamente dicho. En algunos casos se
hace énfasis en la salud individual sin lograr articular ésta con la salud familiar, y
25
en otros casos se parcializan en algunos elementos interactivos del grupo,
descuidando otros elementos que también son importantes.
En 1976 un grupo de expertos en familia de la OMS, definió la salud familiar
como la salud del conjunto de los miembros en términos de funcionamiento
efectivo de la familia. (21)
Horwitz Campos y otros en 1985 plantearon que la salud familiar puede
considerarse como el ajuste o equilibrio entre elementos internos y externos del
grupo familiar, la capacidad de la familia para adaptarse y superar las crisis.
(22)
Louro I (1993) el enfoque sistémico de la familia contribuye al análisis de la
salud familiar desde una posición de síntesis de las relaciones interpersonales, y
que no puede reducirse a la adición de sus miembros. La familia es funcional en
tanto propicie la solución a problemas sin afectar desmedidamente la satisfacción
de las necesidades de sus miembros, según la etapa del desarrollo en que se
encuentre y el tránsito armónico por las etapas del ciclo vital.
Pérez E (1977), define la salud familiar como el resultado del equilibro
armónico entre sus 3 componentes: la salud, los factores socioeconómicos y
culturales y el funcionamiento familiar, siendo este último el que juega el papel
rector, pues expresa la capacidad, la relación dinámica y sistémica que se
establece entre sus miembros, y la capacidad que tiene el grupo para enfrentar las
crisis.
Ortiz T (1999), define la salud familiar como la salud del conjunto de los
miembros en términos de funcionamiento efectivo de la misma, en la dinámica
interna, en el cumplimiento de funciones para el desarrollo de los integrantes, y en
la capacidad de enfrentar los cambios del medio social y del propio grupo,
propiciando el crecimiento y desarrollo individual según las exigencias de cada
etapa de la vida.
Es importante hacer uso del modelo epidemiológico, partiendo del
diagnóstico del problema de salud familiar, de la determinación de cuáles son
aquellos factores psicosociales que ejercen un papel protector o de riesgo de
enfermar a la familia. (23)
26
Este enfoque permite conocer qué factores predisponen o condicionan la
salud, y con qué recursos cuenta la familia para enfrentar el problema.
La familia, aún en medio de una situación estresante, puede redescubrir
formas de afrontamiento a la problemática, teniendo como resultante el recobrar el
estado de salud de la familia y el bienestar de sus miembros. La propia familia
puede crear un ambiente propicio para ajustarse a diversas situaciones,
permitiendo la participación de sus miembros para identificar el problema e ir a la
búsqueda de la solución ayudándose unos a los otros. (21)
La familia es capaz de aplicar los patrones de solución de problemas, usar
las alternativas adecuadas, para de esa forma facilitar y promover el bienestar y la
salud familiar. (24)
La salud familiar depende de la interacción entre factores personales
(psicológicos,
biológicos,
sociales),
factores
propios
del
grupo
familiar
(funcionalidad, estructura, economía familiar, etapa del ciclo vital, afrontamiento a
las crisis) y factores sociológicos (modo de vida de la comunidad, de la sociedad).
La relación entre la salud individual y la salud familiar se considera que es de
doble vía, la influencia es recíproca. (25)
La salud individual se desarrolla en el contexto de una familia con la
formación de hábitos, estilos de vida, sistemas de valores, normas, actitudes y
comportamientos hacia la salud, y con aquellos problemas de predominio
biológicos, ya sean de carácter genético o no, que se transmiten de un miembro a
otro. Con estos elementos, tanto biológicos como psicosociales, se construye la
salud individual.
Cualquier problema de salud individual puede llegar a crear un problema de
salud familiar, tanto de orden psicosocial, como biológico; en este caso tenemos
cómo el alcoholismo en un miembro de la familia llega altera la dinámica familiar.
Igualmente el nacimiento de un niño con síndrome de Down implica un reajuste
familiar que puede llevar a la disfunción familiar si la familia no es capaz de
reorientarse, así como el impacto de una enfermedad con mal pronóstico en un
miembro de la familia.
27
Un modo de vida familiar saludable promueve la salud de los miembros,
mientras que un modo de vida familiar no saludable puede llegar a enfermar a los
integrantes de la familia. El modo de vida familiar constituye parte integrante del
modo de vida de la sociedad. La familia como grupo social encarna y desarrolla,
mediante la ejecución de sus actividades vitales y la estructuración de sus
relaciones sociales, el modo de vida de la sociedad. (26)
La salud familiar no es un estadio, sino un proceso continuo. La salud
familiar se construye a diario, en la propia dinámica interna que establecen los
miembros en la toma de decisiones, en el enfrentamiento ante cada nueva
situación, en la forma en que se educan y socializa a los miembros. Es un proceso
único e irrepetible en cada familia. No se caracteriza por la suma de la salud
individual. Los problemas de salud familiar tienen un origen multicausal.
La salud familiar se expresa en la satisfacción y en el bienestar de los
miembros con la familia, con una intimidad respetuosa, donde prime el respeto al
derecho individual, se potencie la autodeterminación, la responsabilidad de sí
mismo y para con la familia, propiciando el crecimiento y desarrollo individual
según las exigencias de cada etapa del ciclo evolutivo, en la capacidad de
enfrentar de modo eficiente y adecuado los problemas y conflictos de la vida
cotidiana, apoyándose mutuamente, para asumir los cambios y ajustarse a ellos.
(23)
En la actividad cotidiana del médico familiar es frecuente encontrar
patología fuertemente asociada con las disfunciones familiares. El médico familiar
es el profesional de la salud capacitado para responsabilizarse de la atención
médica primaria, continua e integral del individuo y de su familia.
La influencia de la familia ante las patologías crónico-degenerativas
depende de varios factores, los cuales se conjugan con la acción propia del
médico familiar para dar por resultado un manejo integral eficaz.
28
c) Factores que influyen en las relaciones familiares ante la
enfermedad.
Los factores que influyen en las relaciones familiares ante la enfermedad
son el tipo de familia, educación de cada miembro, etapa del ciclo de vida familiar,
funcionalidad familiar, ideas sobre la salud frente a enfermedades específicas,
actitudes de los familiares acerca del dolor, invalidez y regímenes terapéuticos. (27)
Existe una relación directamente proporcional entre la comprensión de la
estructura y funcionalidad de una familia con la eficacia de las medidas
preventivas y terapéuticas que efectúe el médico familiar, siendo elementos
necesarios para la orientación familiar: Se actúa a nivel consciente, las acciones
que se emprenden se consideran “consejos”, se procura el apoyo moral y se dan
explicaciones racionales con relación a eventos de la vida familiar o patologías. (28)
La Estadística de Población y Viviendas 1996 distingue cuatro tipos de
núcleos familiares:
Matrimonio sin hijos no cohabitantes, matrimonio con hijos no cohabitantes,
padre
con
hijos
no
cohabitantes,
madre
con
hijos
no
cohabitantes.
Después de esta serie de consideraciones sobre la clasificación de las unidades
de convivencia, de los hogares y hasta de los núcleos familiares, proponemos la
siguiente tipología que permite clasificar a todos los habitantes según el tipo de
unidad de convivencia en la que se hallan insertos:
Colectivo: conjunto de personas que vive en un establecimiento colectivo.
Hogar unipersonal: personas que viven solas en una vivienda familiar.
Unidad
de
convivencia
no
familiar:
conjunto
de
personas
no
emparentadas que comparten un mismo hogar.
Familia polinuclear: conjunto de personas que comparten un mismo hogar,
existiendo entre ellas más de un núcleo familiar, pudiendo alguna de ellas no
formar parte de ninguno de los núcleos, lo mismo que en todos los hogares en que
está presente un núcleo familiar.
Familias preparentales (o nuclear conyugal preparental): constituida por
una pareja de adultos que no tienen hijos en el hogar, pero todavía puede
tenerlos, para lo cual se exige que la mujer tenga menos de 45 años de edad.
29
Familias postparentales (o nuclear conyugal postparental): constituida
por una pareja de adultos que no convive con hijos y que por la edad de la esposa
(más de 44 años) no es probable que los tenga. Se incluirían aquí todas las
parejas de las que por su edad o condición sexual se puede presumir que no sean
fértiles, aunque, eventualmente, puedan llegar a ser padres por medio de la
adopción o por la utilización de técnicas de reproducción asistida.
Familias parentales con prole dependiente: integradas por la pareja de
adultos y al menos un hijo o hija dependiente de los padres, La filiación puede ser
biológica, adoptiva o adquirida por vinculo matrimonial o relación de pareja. Se
considerará que un hijo es dependiente si es menor de 18 años, o si teniendo
entre 18 y 29 años, ambos incluidos, no pueden considerarse como ocupados
laborales en el momento censal. Basta con que uno de los hijos que conviven con
la pareja reúna estas características para que la familia sea clasificada en este
tipo.
Familias parentales con prole no dependiente: integradas por la pareja
de adultos sin hijos dependientes pero con al menos un hijo o hija no dependiente
y que conviva con los padres. Serán considerados como no dependientes los hijos
que hayan cumplido los 30 años y los que habiendo superado los 18 tengan la
condición de ocupados laboralmente.
Familias postconuyugales con prole dependiente: constituidas por un
adulto no soltero y al menos un hijo o hija dependiente de él en los términos
expuestos en el tipo 7.
Familias postconyugales con prole no dependiente: constituida por un
adulto no soltero y al menos un hijo o hija pero no dependiente de él en los
términos expuestos para el tipo 8.
Familias no conyugales maternas con prole dependiente: constituidas
por una madre soltera y al menos un hijo o hija dependiente. Se exige que la
madre soltera no mantenga una relación estable de pareja, pues, en caso
contrario, debería formar parte del tipo 7.
Familias
no
conyugales
maternas
con
prole no
dependiente:
constituidas por una madre soltera y al menos un hijo o hija no dependiente. Se
30
observarán las mismas precauciones del tipo ll por lo que respecta al estado civil
de las madres.
Familias no conyugales paternas con prole dependiente: formadas por
un padre soltero y al menos un hijo o hija dependiente. Quizá no encontremos ni
un solo caso de este tipo no en 1996 ni el censo de 2001, pero no hay que
excluirlo a priori.
Familias no conyugales paternas con prole no dependiente: serían las
integradas por un padre soltero y un hijo o hija no dependiente.
Familias no nucleares con hermanos: cuando entre las personas que
comparten hogar hay dos hermanos.
Familias no nucleares con otros parientes: son las formadas por un
grupo de personas y entre dos de ellas existe un lazo de parentesco que no sea ni
el conyugal, ni el de filiación ni el fraterno.
Clasificación general:
En resumen para la elaboración de esta clasificación general de los
distintos tipos y subtipos de familias y unidades de convivencia, se han tenido en
cuenta los siguientes criterios relativos a elementos estructurales:
-Una clasificación general en la que distingue, en primer lugar, entre
familias y otros tipos de unidad convivencial o de hogar.
-Tres tipos de familia según los núcleos familiares existentes en el seno de
la misma: polinucleares -con varios núcleos-, nucleares- con un solo núcleo que
puede ser biparental o monoparental o no nucleares- sin núcleo.
-Dentro de las familias nucleares, la supervivencia en el hogar de los dos
miembros de la pareja de adultos y de hijos junto con la situación de dependencia
o independencia de los hijos.
-Las familias no nucleares o monoparentales, valorando la pertinencia, o no,
de considerar entre las mismas las que lo son por causas de viudedad, separación
o divorcio.
31
-La existencia de otras realidades convivenciales o de hogar no familiares
como son: las unidades de convivencia no familiares, los hogares unipersonales,
los colectivos.
Además
de estos
elementos
estructurales,
se podrían tomar
en
consideración otros factores que, aunque no sirven para definir tipos de familia
propiamente, permiten identificar situaciones familiares problemáticas y con alta
vulnerabilidad para sus miembros. La mayoría de estos factores han sido
identificados en el proceso de análisis estructural realizado: número de miembros,
número de hijos, tipos de relación relativos a aspectos jurídicos o de opción
sexual, relaciones intergeneracionales, estado de salud de sus distintos miembros,
factores de necesidad o de riesgo social, situación laboral, nivel de ingresos, nivel
de estudios, condiciones de la vivienda. (29)
32
JUSTIFICACIÓN.
La transición epidemiológica y el incremento de la esperanza de vida nos
presenta en la actualidad una población en la que cada vez más contamos con el
grupo etáreo de 60 años y más en nuestra comunidad, que crea la necesidad en
nosotros los médicos de conocer las patologías que más aquejan a este grupo el
cual está contemplado en las políticas de salud de la nación. En la medida que
conozcamos más a los adultos mayores y las enfermedades que padecen
tendremos mejores intervenciones en sus tratamientos lo cual muy seguramente
repercutirá en la calidad de vida de los mismos, en el abatimiento de costos y en
nuestra satisfacción profesional al dar una atención integral de calidad.
El presente trabajo pretende identificar las enfermedades más frecuentes
de los adultos mayores, atendidos en un consultorio del Hospital General de Zona
No. 1 y Unidad de Medicina Familiar del IMSS Colima, “Dr. Leonel Ramírez
García”, considerando el tipo de familia de cada uno de ellos o si se encuentran
solos, puesto que esto pensamos que muy probablemente influya en la
presentación o no de determinadas enfermedades, lo cual nos permitirá efectuar
una medicina familiar de calidad.
En la revisión bibliográfica llevada a cabo para dar sustento a nuestro
estudio no encontramos algún autor que hiciera mención con respecto a este
grupo etáreo, su comportamiento epidemiológico, tipo de familia y exámenes de
laboratorio por lo que es de nuestro interés llevar a cabo dicho estudio.
33
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
¿Cuál es el comportamiento epidemiológico de las enfermedades del
adulto mayor de acuerdo a su tipología familiar?
OBJETIVOS
Objetivo general
Conocer la epidemiología del adulto mayor y su tipo de familia en los
adultos mayores.
Objetivos específicos.
I. Identificar el tipo de familia de pacientes adultos mayores de acuerdo a su:
1. Composición o estructura.
.
2. De acuerdo a su ocupación.
3. Desde el punto de vista demográfico..
II. Identificar características epidemiológicas de los pacientes adultos mayores en
relación a:
1. Sexo.
2. Estado civil.
3. Constitución física por IMC
4. Presencia de las siguientes enfermedades: Diabetes, hipertensión arterial,
cardiopatías, neuropatías, lumbalgia, enfermedad articular degenerativa,
traumatismo en columna, tuberculosis, osteoporosis.
5. Exámenes de laboratorio alterados.
34
MATERIAL Y MÈTODOS
Mediante un diseño transversal analítico, se incluyeron 136 expedientes y
registros de adultos mayores del consultorio No. 7 de Medicina Familiar del
Instituto Mexicano del Seguro Social, “Dr. Leonel Ramírez García”, que acudieron
durante el período mayo-noviembre de 2002.
Se utilizaron como fuente de información los expedientes y la base de
datos de los pacientes adultos mayores.
Se incluyeron expedientes completos y registros de la base de datos de un
estudio previamente realizado, el cual tuvo como propósito el evaluar la
sensibilidad y especificidad de un instrumento de evaluación de la postura
lordótica lumbar (Tene CE y Olmedo BA et al. “Evaluation of postural reference
frame as diagnostic test for lumbar lordosis”). Se excluyeron expedientes de
pacientes no adultos mayores. Los criterios de eliminación fueron aquellos adultos
mayores cuyos expedientes y registros estuvieran incompletos.
La variable independiente de nuestro estudio fue el tipo de familia el cual
fue definido por las características y valores fundamentales de una familia, la cual
es clasificada con base en su composición, desarrollo, grado de integración
familiar, ocupación del jefe de familia, demográficamente y por las complicaciones
del desarrollo familiar.
(20)
La clasificación de esta variable, por su naturaleza y
escala de medición, es cualitativa, nominal.
La variable dependiente de nuestro estudio fue el comportamiento epidemiológico
del adulto mayor, definido este como los factores que podrían determinar la
presencia de un proceso patológico en loa adultos mayores incluidos en el estudio.
(30)
La clasificación de esta variable, por su naturaleza y escala de medición, es
cualitativa, nominal.
DESCRIPCIÓN GENERAL DEL ESTUDIO:
El presente estudio se realizó durante los meses de noviembre y diciembre
de 2002, en el servicio de consulta externa de Medicina Familiar. Se revisaron 136
expedientes y registros de pacientes adultos mayores del consultorio No. 7 de
35
medicina familiar. Al aplicar los criterios de selección quedaron incluidos en el
estudio 100 pacientes.
Análisis estadístico
La comparación de las diferentes variables nominales entre cada uno de los
tipos de familia se realizó mediante la Chi
2
y prueba exacta de Fisher cuando fue
necesario. La comparación de las diferentes variables cuantitativas entre cada uno
de los tipos de familia se realizó mediante la T de Student.
El análisis de los datos se realizó en un paquete estadístico SPSS.
Aspectos éticos
En el presente trabajo se obtuvieron los datos a partir de expedientes
clínicos. Se mantuvo la confidencialidad de los datos. La base de datos nominales
a que se tuvo acceso para obtener los datos de adultos mayores que fueron
incluidos en nuestro estudio se obtuvo a partir de la evaluación de adultos
mayores en un estudio previo el cual fue sometido a la consideración del comité
de ética local.
Recursos
Los recursos humanos que fueron necesarios para el presente estudio
fueron dos investigadores de tiempo completo, una especialista en Medicina
Familiar así como la responsable de la investigación.
Los recursos materiales utilizados para nuestro estudio fueron los
expedientes de los pacientes adultos mayores atendidos, equipo de cómputo y
material de oficina.
Los recursos financieros requeridos para el presente estudio fueron
proporcionados por la responsable de la investigación.
36
RESULTADOS
En los cuadros Ia se muestran las características clínicas de adultos
mayores de acuerdo a su tipo de familia expresadas en forma nominal mientras
que en los cuadros Ib se muestran las características clínicas de adultos mayores
de acuerdo a su tipo de familia expresadas en forma cuantitativa.
En los cuadros IIa se muestran las características bioquímicas de adultos
mayores de acuerdo a su tipo de familia expresadas en forma nominal mientras
que en los cuadros IIb se muestran las características bioquímicas de adultos
mayores de acuerdo a su tipo de familia expresadas en forma cuantitativa.
37
Cuadro Ia. Características clínicas del adulto mayor de acuerdo al tipo de
familia.
Característica
Sexo (Femenino/Masculino)
Índice de masa corporal
Tipo de familia
Nuclear o
extensa
Solo
47 / 35
12 / 6
Valor de P
0.465
(bajo peso, normal / sobrepeso y
obesidad)
Diabetes (si/no)
Hipertensión arterial (si/no)
Cardiopatías (si/no)
Nefropatías (si/no)
Lumbalgia (si/no)
20 / 62
22 / 60
42 / 40
13 / 69
5 / 77
36 / 46
2 / 16
5 / 13
12 / 6
4 / 14
2 / 16
11 / 7
0.587
0.935
0.234
0.515
0.450
0.185
Enfermedad articular
degenerativa (si/no)
Osteoporosis (si/no)
28 / 54
65 / 17
5 / 13
14 / 4
0.603
0.888
Cuadro Ib. Características clínicas del adulto mayor de acuerdo al tipo de
familia.
Característica
Peso (kg)
Talla (cm)
IMC
Constitución física por IMC
Cifosis ángulo de Sorensen
Angulo de Peterson
Línea de la lordosis
PLL con línea lordosis
Pies anormales
Columna vertebral
Tipo de familia
Nuclear o
extensa
Solo
69.35 ± 12.4
72.13 ± 15.0
1.57 ± 9.5
1.56 ± 9.5
28.01 ± 4.9
29.20 ± 5.2
4.09 ± 1.1
4.22 ± 0.9
1.46 ± 0.5
1.39 ± 0.5
52.54 ± 14.4
54.22 ± 6.6
17.24 ± 6.2
17.22 ± 6.0
1.10 ± 0.3
1.11 ± 0.3
4.35 ± 3.8
3.67 ± 3.8
4.82 ± 6.0
3.61 ± 51.9
Valor de P
0.470
0.720
0.386
0.590
0.573
0.456
0.989
0.872
0.499
0.394
IMC= Índice de masa corporal. PLL= Postura lordòtica lumbar.
38
Cuadro IIa. Características bioquìmicas del adulto mayor de acuerdo al tipo
de familia.
Característica
Hemoglobina (normal/anormal)
Glucosa (normal/anormal)
Urea (normal / anormal)
Creatinina (normal /anormal)
Colesterol (normal / anormal)
Triglicéridos (normal /anormal)
VSG (normal / anormal)
Tipo de familia
Nuclear o
extensa
Solo
38 / 5
8/4
32 / 12
8/3
8 / 10
3/5
25 / 7
10 / 0
27 / 7
11 / 2
13 / 17
6/6
1/2
0/2
Valor de P
0.085
0.153
0.183
0.087
0.054
0.058
0.214
VSG= velocidad de sedimentación globular.
Cuadro IIb. Características bioquímicas del adulto mayor de acuerdo al tipo
de familia.
Característica
Hemoglobina ( )
Hematocrito
Glucosa
Urea
Creatinina
Colesterol
Triglicéridos
VSG
Acido ùrico
Factor reumatoide
Urianàlisis
VSG= velocidad de sedimentación globular.
Tipo de familia
Nuclear o
extensa
Solo
6.80 ± 6.6
8.43 ± 6.3
20.72 ± 20.1
26.55 ± 19.9
64.01 ± 66.7
64.94 ± 54.5
10.72 ± 24.9
28.40 ± 44.6
0.534 ± 1.00
0.550 ± 0.57
86.49 ± 107.0
144.83 ± 98.1
76.94 ± 121.1
159.78 ± 178.9
1.02 ± 6.4
5.44 ± 15.9
1.25 ± 4.7
4.98 ± 20.2
0.17 ± 0.6
0.11 ± 0.5
1.56 ± 2.9
1.67 ± 2.6
Valor de P
0.336
0.272
0.950
0.120
0.928
0.034
0.075
0.262
0.446
0.643
0.881
39
Figura 1. Niveles séricos de colesterol de adultos mayores de acuerdo al
tipo de familia.
400
P= 0.034
300
200
Colesterol
100
0
-100
N=
18
SoloSí
82
Familia No
nuclear o extensa
Vivía solo?
40
DISCUSIÓN
Hasta lo que sabemos, no existen estudios previos que hayan evaluado
posibles diferencias en características epidemiologicas o bioquímicas en adultos
mayores de acuerdo al tipo de familia al cual pertenecen.
En el presente estudio se demostrò que, con la excepción de los niveles
sèricos de colesterol y una tendencia mostrada en los niveles sèricos de
hemoglobina y triglicéridos, no se observaron diferencias significativas en las
variables estudiadas entre adultos mayores inmersos en un grupo familiar (familia
nuclear o extensa) y quienes vivìan solos.
Variables que fueron incluidas en nuestro estudio y que no mostraron
diferencia alguna entre los dos grupos de familia evaluados incluyeron al ìndice de
masa corporal, al peso, la edad, enfermedades agregadas y parámetros
bioquìmicos. Esto podrìa estar sugiriendo dos cosas: a) que el tamaño muestral
hasta el momento es insuficiente para percibir alguna diferencia estadìsticamiente
significativa o que b) el estado antropométrico, bioquìmicos y de enfermedades
agregadas no tiene ninguna asociación con el tipo de familia en la que se
encuentra inmerso el anciano. Estudios adicionales habràn de realizarse con una
base de datos al respecto cada vez mayor para poder establecer si algunas
variables (como las enfermedades agregadas) pudieran no presentar diferencia en
cuanto a la frecuencia con la cual se presentan pero sì tal vez en cuanto al control
de dichas enfermedades.
La tendencia mostrada a encontrar diferencia en los niveles sèricos de
hemoglobina entre los adultos mayores de diferente tipo de familia es un hallazgo
que probablemente pudiera ser la manifestación de que el adulto mayor se
encontraba deprimido (por la soledad o algún otro factor que de momento no
hemos identificado). Es sabido que la depresión se encuentra asociada a
disminución del apetito y desinterés por llevar a cabo una alimentación adecuada.
Los estados depresivos suelen agravarse cuando el paciente vive solo. Se sabe
que la familia es un aliciente y apoyo para que tener una mejor alimentación. Por
otra parte se debe recordar que, en esta etapa de la vida, los adultos mayores
41
dependen en mayor grado de los miembros de las familias los cuales son a la vez
proveedores, cuidadores y estimuladores del cuidado general de sus ancianos.
Las modificaciones en el comportamiento alimentario a lo largo de la
existencia, no necesariamente han de ser perjudiciales. Hay sin embargo una
serie de variaciones en los hábitos y el estilo de vida, que ponen en riesgo la
integridad
del
estado
nutricio.
En
este
sentido
participan
factores
socioeconómicos, así como afecciones físicas y mentales. Un estudio previo
reconoce alteraciones primarias y secundarias que son particularmente graves en
los ancianos que viven solos. (32)
Si bien el ingreso a instituciones públicas de asistencia debiera proteger
contra los riesgos de deterioro nutricio, lo cierto es que ocurre que la prevalencia
de desnutrición en los centros de asistencia a enfermos crónicos e inválidos
supera el 50%. Tal realidad no necesariamente obedece a una atención deficiente,
sino quizás es la manifestación del estado de deterioro global que presentan los
aislados; en particular el deterioro del estado mental y las enfermedades
agregadas. (33)
La hemoglobina tiene una sensibilidad muy baja para evaluar el estado de
anemia en los individuos pues su concentración no disminuye hasta la tercera
etapa de la deficiencia de hierro, además de que se traslapan los valores de
individuos normales sin anemia e individuos deficientes en hierro.
(34)
Su
especificidad también es baja, pues la concentración de hemoglobina se altera
ante la presencia de otros factores ajenos a la deficiencia de hierro, como serían
las variaciones diurnas (los niveles de hemoglobina son más bajos por la tarde
hasta llegar a niveles de un gramo por decilitro o 10 gramos por litro), el
tabaquismo (incrementa la concentración de hemoglobina de 3 a 5 gramos por
litro) y la deshidratación, entre otros. (35)
En los ancianos, la anemia por lo general se asocia con la presencia de
enfermedades crónicas, inflamaciones e infecciones, más que por una deficiencia
de hierro. (3 6)
42
En resumen: el presente estudio demuestra que el comportamiento epidemiológico
del adulto mayor en relación a su tipología familiar es el mismo. Sin embargo, es
probable que el control de los padecimientos del adulto mayor y su estado general
de salud seràn más favorables si estos adultos se encuentran inmersos en un
grupo familiar que si estan solos. Estudios adicionales habràn de esclarecer-con
diseños similares al del presente estudio- esta propuesta. Datos como los
encontrados en nuestro estudio permiten resaltar la importancia que tiene -para el
profesional de la salud y especialmente para el mèdico familiar- el conocer no sòlo
aquellos aspectos o características de indole biológica, sino tambièn aspectos
psico-sociales y familiares que pudieran influir, en determinados casos, sobre el
control y la prevención de las enfermedades en los adultos mayores.
43
BIBLIOGRAFÍA.
1.
Varela LF. Valoración geriátrica integral. Geriatría primera parte.
Diagnostico.
vol.42
No.2
marzo-abril
Rev.
2003.
http://www.fihu-diagnostico.orgpe/revista/numeros/2003/marabro03/38-42.html
2.
D`Hyver C, Rodríguez García R. Geriatría y Gerontología. Rev. Fac.
Med.UNAM. 1998. 41 (5):207-208. Hospital Español de México.
3. Nicola P. Geriatría. ED. Instituto di Gerontología e Geriatría dell` Università di
Pavia. Editorial Manual moderno. México. 1985. 1:1-3.
4. Kozier, Erb y Oliver. Enfermería fundamental. Conceptos, procesos y practica.
4ta. Ed. Editorial McGraw-Hill/ Interamericana. Madrid, España 1993. pp.710-726.
5. González Aragón J. Teoría social del envejecimiento. Gerusía. Año 1. Vol.1
Octubre – Diciembre. 1996.
6. Kozier y G. Erb. Fundamentos de Enfermería. Conceptos, procesos y practica.
5ta. Ed. Editorial McGraw-Hill. México, 1999. pp.660-699.
7. Medellín, G. y Cilia, T.E. Atención primaria en salud. Crecimiento y desarrollo
del Ser Humano. Tomo II: Edad Escolar- Adulto Mayor. Editorial
OMS-OPS.
Colombia 1995. pp. 805-915.
8. Carey CT. Lee HH. Woeltje KF. Manual Washington de Terapéutica Medica.
Department of Medicine Washington University School of medicine.
mellitus y trastornos relacionados. 10 Ed. Editorial
Diabetes
Masson,SA. Mexico 1999.
21:459.
44
9. Carey CT. Lee HH. Woeltje KF. Manual Washington de Terapéutica Medica.
Departament of Medicine Washington University School of Medicine. Hipertensión.
10 Ed. Editorial Masson. SA. México 1999. 4:69.
10.
Carey CT. Lee HH. Woeltje KF. Manual de Washington de Terapéutica
Medica. Departament of Medicine Washington University School of Medicine.
Enfermedades Renales. 10 Ed. Editorial Masson. SA. México 1999. 12:257.
11. Fauci A. Braunwald E. Isselbacher K. Wilson J. Martin JB. Kasper DL. Hauser
S. Longo DL. Principios de medicina Interna Harrison. Dolor lumbar. 14 Ed.
Editorial Mc Grawll-Hill. Mexico D.F. 2000. Vol.1 16:87-93.
12. Fauci A. Braunwald E. Isselbacher K. Wilson J. Martin JB. Kasper DL. Hauser
S. Longo DL. Principios de medicina Interna Harrison. Traumatísmos.
14 Ed.
Editorial McGrawll-Hill. Mexico D.F. 2000. Vol.1 16:87-93.
13. Fauci A. Braunwald E. Isselbacher K. Wilson J. Martin JB. Kasper DL. Hauser
S. Longo DL. Principios de medicina Interna Harrison. Tuberculosis.
14 Ed.
Editorial McGrawll-Hill. México D.F. 2000. Vol.1 171:1149-1150.
14. Fauci A. Braunwald E. Isselbacher K. Wilson J. Martin JB. Kasper DL. Hauser
S. Longo DL. Principios de medicina Interna Harrison. Artrosis. 14 Ed. Editorial
McGrawll-Hill. México D.F. 2000. Vol.2 322:2198-2205.
15. Fauci A. Braunwald E. Isselbacher K. Wilson J. Martin JB. Kasper DL. Hauser
S. Longo DL. Principios de medicina Interna Harrison. Osteoporosis.
14 Ed.
Editorial McGrawll-Hill. México D.F. 2000. Vol.2 335:2557-2559.
16. Sheila A. Sorrentino. Enfermería practica. 3ra.Ed. Editorial
Mosby/Doyma.
España. 1994. pp. 90-106.
45
17. Estrada Inda L. El ciclo vital de la familia. La vejez. Editorial Posada. México,
México. 1995. pp. 117-124.
18. Kane RL. Osuslander JG. Abrass IB. Geriatría clínica. Editorial McGrow Hill.
México. 1997. 1:13-15.
19. Coni N. Davison W. Webster S. Geriatria. Editorial Manual Moderno. México.
1990. 3:29-30.
20. Huerta González JL. Farfán Salazar G. Estudio de Salud Familiar. PAC-MF14
(Programa de actualización continua en Medicina Familiar). Colegio Mexicano de
Medicina Familiar A.C. 1997-1999; libro 1: 5-73.
21. Christine S. Family psychiatric nursing. Editorial Mosby Year Book. Chicago.
1993:41-72.
22. Horwitz N. Familia y salud familiar. Un enfoque para la atención
primaria. OPS. Vol. 98(2): 1985.
23. González Benítez I. Reflexiones acerca de la salud familiar. Trabajos de
revisión. Rev. Cubana Med Gen Integr 2000; 16(5):508-12.
24. Hewison J. Psychology, health and medicine. Cambridge: Handbook,
1997:107-9.
25. Amaya P. Salud familiar. Rev. Col. La Fam. 1996; (8):6-8.
26. Castellanos P. Determinantes sociales de la salud de las poblaciones de la
sociedad. OPS. Washington. 1997 (25):1-15. (Documento de trabajo OPS-OMS).
46
27. Valdéz-Figueroa IA, Aldrete-Rodríguez MG. Influencia de la Familia en el
control metabólico del paciente diabético tipo II. Salud Pública Méx. 1993;35:464470.
28. Sauceda GJ. Psicología de la vida en familia: una visión estructural. Rev.
Méd. IMSS (México). 1992;29-59.
29. Mikel Marañón Calleja. Bases para la construcción de una tipología de familia
en Euskadi.
http:77suse00.su.ehu.es/euskonews/0216zbk/gaia21605es.html.
[email protected]
30. Braier L. Diccionario enciclopédico de Medicina JIMS. 4ta. Ed. Editorial JIMS.
Pág.297, 311. Barcelona. 1980.
31.
Anuario Estadístico del Estado de Colima. Edición 2001. INEGI (Instituto
Nacional
de
Estadística
Geográfica
e
Informática).
México.
2001.
www.inegi.gob.mx.
32. Exton-Smith AN. Nutritional Status: diagnosis and prevention of malnutrition.
En: Exton-Smith AN, Caird FI (eds). Metabolic and nutritional disordes in
the
elderly. Bristol: John Wright and Sons, 1980:66-76.
33.
Mullen JL, Busby JP. Prediction of operative morbidity and mortality by
preoperative nutritional assessment. Surg Forum 1979; 30:80-82.
34. Garby L, Irnel I, Werner I. Iron deficiency in women of fertile age in a Swedish
community. III. Estimation of prevalence based on the response to iron
supplementation. Acta Med Scand 1969; 185:113-117.
47
35. Pilch SM, Senti FR. Assesment of the iron nutritional status of the US
population based on data collected in the second. National Health and Nutrition
Examination Survey, 1976-1980. Bethseda, Maryland: Life Sciences Research
Office, FASEB, 1984.
36.
Casanueva E. Kaufer-Horwitz M. Pérez Lizaur AB. Arroyo P. Nutrilogía
Médica. 1era Ed. Editorial Panamericana. México 1995.g
48
FIRMAS
___________________________
Dr. Alejandro Zaizar Magaña.
Director del H.G.Z. No.1 y UMF IMSS
_____________________________
Dr. Arnoldo Aguayo Godínez.
Jefe de enseñanza del HGZ No.1
_____________________________
Dr. Genaro Sánchez Torres.
Coordinador de la residencia de Medicina Familiar.
Asesores
________________________________
MCM. Bertha Alicia Olmedo Buenrostro.
______________________________
MCM. Carlos Enrique Tene Pérez.
Colaboradora
______________________________
Dra. María de Monserrat Salinas Cordero.
Medico Familiar.
Residente responsable
______________________________
Medico Residente Ana Emmanuelle Torres Olmedo.
49