Cambios histopatológicos en tejido ciliar tratado con

SECCIÓN II. GLAUCOMA
Capítulo 10
Cambios histopatológicos en tejido ciliar tratado
con ciclofotocoagulación endoscópica
Laura Manfreda Domínguez, Enrique López Sánchez, José Ferrando Marco, Vicente Chaqués Alepuz
El cuerpo ciliar es una estructura circunferencial que protruye hacia el interior del ojo entre la
ora serrata y el limbo. Representa la continuación
hacia adelante de la coroides. El cuerpo ciliar está
revestido por una doble capa de epitelio cúbico. La
capa más profunda está muy pigmentada y corresponde a la continuación de la capa del epitelio
pigmentario de la retina mientras que la capa más
superficial no está pigmentada y representa la prolongación de la capa de fotorreceptores (fig. 1). El
cuerpo ciliar quedará unido al ecuador del cristalino por medio del ligamento suspensorio que juega
un papel fundamental en el proceso de la acomodación. La parte interna del cuerpo ciliar está formado básicamente por músculo liso. Desde el
cuerpo ciliar expuesto al ángulo de la cámara posterior se proyectan varios pliegues epiteliales ramificados llamados procesos ciliares con ejes de teji-
Fig. 1: Los procesos ciliares están revestidos por una doble
capa de epitelio cúbico. La capa más profunda (aspa) está
muy pigmentada y corresponde a la continuación de la
capa del epitelio pigmentario de la retina. La capa más
superficial no está pigmentada y representa la prolongación de la capa de fotorreceptores (flecha negra). Ejes de
tejido de sostén ricos en capilares fenestrados (punta de
flecha) (H-E x200).
do de sostén ricos en capilares fenestrados. Estos
procesos son los responsables de la producción
continua de humor acuoso (1).
La ciclofotocoagulación endoscópica (ECP) es el
tratamiento con láser de diodo aplicado intraocularmente sobre los procesos ciliares mediante visualización endoscópica directa.
Puede realizarse vía pars plana (combinada con
lensectomía más vitrectomía) en ojos con glaucoma
neovascular y hemorragia vítrea, o bien vía limbar en
el mismo acto quirúrgico que la extracción de catarata (2).
Su objetivo es la ablación del epitelio del cuerpo
ciliar con el fin de disminuir la producción de humor
acuoso.
Las técnicas ciclodestructivas tienen una significativa tasa de complicaciones postoperatorias: inflamación intraocular intensa, dolor postoperatorio,
hemorragia intraocular, desprendimiento coroideo,
hipotonía y ptisis bulbi, por lo que están indicadas
para el tratamiento de glaucomas refractarios en los
que la cirugía filtrante ha fracasado y su aplicación
se reserva a ojos con escaso potencial visual (3).
Se ha sugerido que la ECP es un procedimiento
más selectivo para la ablación del epitelio ciliar que
la ciclofotocoagulación transescleral (TCP) (4), ya
que la visualización directa de los procesos ciliares
permite determinar de una manera precisa la localización y extensión del área a tratar, así como la
máxima potencia y duración del tratamiento láser
administrado, resultando menos destructivo para
los procesos ciliares y tejidos adyacentes. El acceso
endoscópico tiene altas tasas de éxito en el control
de la presión intraocular (PIO), con una menor incidencia de complicaciones graves, por lo tanto
puede resultar preferible a la técnica transescleral y
tener cierta aplicación en ojos con buen potencial
visual.
Es importante conocer las alteraciones histopatológicas que producen ambos procedimientos, para
una mejor interpretación de su eficacia clínica.
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10. Cambios histopatológicos en tejido ciliar tratado con ciclofotocoagulación endoscópica
DIFERENCIAS ENTRE ECP Y TCP
Los estudios experimentales (5-7) muestran que
tanto la TCP como la ECP cumplen en general el
objetivo de la ablación del epitelio ciliar, pero presentan unos rasgos diferenciales en cuanto a:
– Localización de las lesiones láser:
• TCP: el abordaje transescleral está expuesto
a cierta variabilidad anatómica; esto conlleva que el haz de láser se dirija con cierta frecuencia en dirección inadecuada y pueda
lesionar pars plana, iris o retina.
• ECP: la visualización endoscópica directa
posibilita apuntar de forma segura al tejido
diana, de modo que permite que el tratamiento se circunscriba a los procesos ciliares, respetando los tejidos adyacentes. Sin
embargo tiene un alcance limitado a la porción anterior de los procesos ciliares, especialmente si se utiliza la vía limbar.
– Extensión del tratamiento:
En la ECP el propio acceso intraocular, que
aborda de modo directo el epitelio ciliar, así
como la posibilidad de finalizar el tratamiento
cuando se observa blanqueamiento y contracción del tejido diana, da lugar a cambios
estructurales menos intensos que la TCP donde
el haz de láser atraviesa la esclera y el estrato
del músculo ciliar antes de alcanzar los procesos ciliares y los niveles de energía utilizados
se sitúan justo por debajo del sobretratamiento
(explosión del tejido ciliar, identificado por un
chasquido audible) (8).
• Con microscopía óptica se aprecia, tras TCP,
una marcada disrupción del epitelio ciliar
pigmentado y no pigmentado con gran destrucción de capilares y necrosis coagulativa
del estroma, que se extiende en algunas áreas
al estrato del músculo ciliar. La ECP produce
la mayor parte de los cambios estructurales a
nivel del epitelio y el estroma de los procesos
ciliares, pero éstos permanecen organizados
sin exhibir áreas de desintegración a pesar del
tratamiento completo y no se observa afectación del estrato muscular.
• La microscopía electrónica muestra tras TCP
una amplia disrupción de la arquitectura del
tejido ciliar, mientras que tras ECP vemos únicamente una intensa contracción de los procesos ciliares y borramiento del epitelio ciliar.
• En ambas técnicas el estroma ciliar pierde su
irrigación en fase aguda, pero en el caso de
ECP los vasos ciliares se recanalizan en un
importante porcentaje al mes de realizado el
tratamiento (9).
• Tras TCP es más común observar alrededor
de los procesos ciliares acúmulos fibrinosos
y proteináceos, sugestivos de formación
posterior de membrana ciclítica.
CAMBIOS MACROSCÓPICOS E HISTOLÓGICOS
DEL TEJIDO CILIAR TRATADO MEDIANTE ECP
Los cambios tisulares macroscópicos visibles
durante la realización de la ECP dependen de la
energía láser utilizada así como de otras variables:
tiempo de exposición, grado de pigmentación de los
procesos ciliares y la distancia del tejido diana a la
que se posicione la sonda del endoscopio (2-5 mm).
Estudios experimentales (10,11) en primates
muestran que estos cambios intraoperatorios se
correlacionan razonablemente con el grado de
lesión histopatológica observada, tanto en los ojos
estudiados inmediatamente tras la fotocoagulación,
como en aquellos analizados a más largo plazo (1-8
meses).
CAMBIOS MACROSCÓPICOS
INTRAOPERATORIOS
• El menor nivel de energía que causa efectos
detectables (300 mW), produce un blanqueamiento de la zona tratada (figs. 2a y b).
• A potencias superiores (700-1.000 mW) existe
un blanqueamiento más prominente así como
una depresión en el centro del área fotocoagulada que se visualiza como una contracción
del proceso ciliar (figs. 2c y d).
• A más de 1.000 mW se producen hemorragias
que habitualmente se autolimitan, muy raramente oscurecen la visualización del tejido
adyacente y en ningún caso progresan a hemorragia vítrea difusa.
CAMBIOS HISTOPATOLÓGICOS INMEDIATOS
En los ojos estudiados inmediatamente tras el tratamiento podemos ver grados variables de lesión
tisular:
– El simple blanqueamiento del tejido no siempre se asocia a lesiones histológicas y presumi-
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Fig. 2: a y b: Blanqueamiento sin contracción del proceso ciliar. La flecha marca el punto de aplicación del laser. c y d:
Blanqueamiento con retracción del proceso ciliar. La flecha muestra la reducción del espacio entre un proceso y otro por
la retracción sufrida tras el tratamiento.
blemente podría ser el resultado de la coagulación del vítreo circundante sin que por ello
exista cambio alguno en el epitelio ciliar.
– Los cambios leves incluyen:
• Disrupción parcial de las capas epiteliales:
el epitelio pigmentado aparece con frecuencia lesionado, mientras que el no pigmentado se encuentra aparentemente intacto y en
algunos casos su única alteración visible es
la vacuolización intracelular (figs. 3 y 4).
• Hemorragia y/o vacuolización intraestromal.
– Cambios moderados-severos consisten en:
• Disrupción extensa o total de ambas capas
epiteliales.
• Vacuolización intraestromal y hemorragia
tanto intraestromal como superficial.
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– Reabsorción de hemorragias con aparición de
acúmulos pigmentarios.
– Los procesos ciliares se encuentran contraídos,
rodeados por fibrosis y en algunos casos son
completamente sustituidos por una masa fibrótica.
BIBLIOGRAFÍA
Fig. 3: Proceso ciliar de cerdo tratado a la hora post-mortem. Aplicamos impacto de laser con el endoscopio
(500 mW), observándose macroscópicamente blanqueamiento y retracción del proceso. En el estudio microscópico
destacamos un epitelio pigmentado lesionado (flecha blanca), mientras que el no pigmentado muestra vacuolización y
pérdida de límites celulares (flecha negra) (H-E x200).
Fig. 4: Proceso ciliar de cerdo tratado a la hora post-mortem. Aplicamos impacto de laser con el endoscopio
(150 mW), observándose macroscópicamente blanqueamiento y retracción del proceso. Las flechas negras marcan
con detalle la vacuolización y pérdida de límites celulares
del epitelio no pigmentado (H-E x200).
CAMBIOS HISTOPATOLÓGICOS A LARGO PLAZO
En los estudios realizados a los 8 meses de la fotocoagulación se aprecia:
– Persistencia de la afectación epitelial.
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