Tratamiento de la gingivitis y periodontitis (paper)

Tratamiento de la gingivitis inducida por placa, la periodontitis
crónica y otras condiciones clínicas.
Este paper ha sido preparado por el comité de investigación, ciencia y terapia de
la academia americana de periodontología y tiene como fin entregar dar información a
la profesión dental. Representa la posición de la academia en cuanto al conocimiento
actual sobre el tratamiento de la gingivitis inducida por placa, la periodontitis crónica y
algunas otras condiciones clínicas. Otros dos papers titulados La patogénesis de las
enfermedades periodontales y Diagnóstico de las enfermedades periodontales también
reflejan la posición de la academia sobre estos temas.
a gingivitis y la periodontitis son las dos mayores formas de
enfermedades inflamatorias que afectan al periodonto, su etiología
primaria es la placa bacteriana, la cual puede iniciar la destrucción de
tejidos gingivales y al aparato de unión periodontal.
Gingivitis es una inflamación de la encía en la cual no hay como resultado clínico una
perdida de la unión. Periodontitis es una inflamación de la encía y de los aparatos de
unión adyacentes, se caracteriza por la perdida de tejido conectivo de soporte y de hueso
alveolar. Cada una de estas enfermedades puede ser clasificadas basándose en la
etiología, en la presentación clínica o en los factores de complicación asociados.
La gingivitis es una enfermedad de carácter reversible, la terapia apunta
primariamente a la disminución del factor etiológico que reduce o elimina la
inflamación, de este modo se alcanza la mejoría de los tejidos gingivales. Una apropiada
mantención del soporte, que incluye el cuidado personal (higiene) y profesional es un
importante factor de la prevención de la reiniciación de la inflamación.
La terapia que viene para la periodontitis cae en dos categorías importantes: 1Tratamiento antiinfectivo: El cual esta designado para detener la pérdida de soporte
periodontal por remoción de los factores etiológicos. 2- Terapia regenerativa, la cual
incluye el tratamiento antiinfectivo y se extiende a la restauración de la estructura
destruida. Lo esencial de ambos tratamientos apunta a la inclusión de los
procedimientos de mantención periodontal.
La inflamación del periodonto puede ser el resultado de muchas causas (por ej.
bacterias o trauma). Sin embargo, muchas formas de gingivitis y periodontitis resultan
de la acumulación de microorganismos que se adhieren a los dientes. Los principales
factores de riesgo para el desarrollo de la periodontitis crónica incluyen la presencia de
bacterias subgingivales específicas, tabaquismo, diabetes, edad y género masculino.
Además es evidente que otros factores contribuyen a la patogénesis de la enfermedad
periodontal, como factores medioambientales, genética, condiciones sistémicas (por ej.
diabetes).
Este paper revisa los tratamientos de la gingivitis inducida por placa y la
periodontitis crónica, pero alcanza algunas situaciones que describen terapias que no
resuelven la enfermedad o no detienen la progresión de la enfermedad. Además el
tratamiento estudiado no juzga todas las terapias o los métodos de cuidado
razonablemente dirigidos a obtener buenos resultados. La decisión final que apunta al
tratamiento apropiado y específico debe ser tomada por el dentista bajo las condiciones
que presenta cada paciente en forma individual.
L
GINGIVITIS INDUCIDA POR PLACA
La terapia para individuos con gingivitis crónica esta dirigida inicialmente a la
disminución de las bacterias orales asociadas a los depósitos calcificados y depósitos no
calcificados. Los pacientes con gingivitis crónica pero sin cálculos significativos, (sin
tártaro), alteración de la morfología gingival o enfermedad sistémica que afecta a la
salud oral, pueden responder a un régimen terapéutico que consiste en un control
personal de la placa. La literatura periodontal documenta los efectos a corto y largo
plazo que siguen el autotratamiento de la gingivitis por un control personal de la placa.
Sin embargo, mientras sea posible bajo condiciones controladas, remover la máxima
cantidad de placa con una variedad mecánica de higiene oral (cepillado), muchos
pacientes carecen de motivación y destreza para alcanzar y mantener una boca en
estados libres de placa por periodos significativos de tiempo. Los procedimientos
clínicos de control personal de placa, periódicos reforzamientos profesionales son
inconsistentes para proveer una inhibición a largo plazo de la gingivitis.
Muchos pacientes con gingivitis tienen tártaro u otros factores locales asociados,
por ejemplo, una obturación defectuosa que interfiere con la higiene personal y la
facilidad para remover placa bacteriana. Un resultado terapéutico aceptable para estos
individuos, son generalmente obtenidos cuando las medidas de control de placa
personal son tomadas en conjunto con una remoción profesional de la placa, tártaro y
otros factores locales contribuyentes. La remoción del tártaro es lograda con
procedimientos de destartraje y pulido radicular usando instrumentos manuales, sónicos
y ultrasónicos. El objetivo terapéutico del destartraje y pulido radicular es remover la
placa y el tártaro para reducir las bacterias subgingivales bajo el nivel de inserción
capaz de iniciar la inflamación clínica. El éxito de la instrumentación esta determinada
por la evaluación de los tejidos periodontales después del tratamiento y durante la fase
de mantención de la terapia.
El uso de agentes tópicos antibacterianos disminuye la placa bacteriana y pueden
ser beneficiosos para la prevención y tratamiento de la gingivitis en algunos pacientes.
Un número de agentes orales de enjuague y dentríficos han sido testeados en estudios
clínicos. Sin embargo para ser aceptados por la ADA, -Consejo de Terapia Dental-,
como un agente efectivo para el tratamiento de la gingivitis, el producto debe disminuir
la placa y demostrar una reducción significativa de la inflamación gingival al menos por
un período de seis meses. El agente debe ser seguro y no inducir efectos colaterales
adversos.
Tres medicamentos han sido aceptados por la ADA para el control de la
gingivitis, los ingredientes activos de un producto son: Tymol, menthol, eucaliptol y
metil salicilato. Los ingredientes activos de los otros son clorhexidina digluconato y
triclosan. Si se usa una suma de un agente tópico antiplaca para el tratamiento de
gingivitis en pacientes con control de placa deficiente, no se alcanza como resultado el
control de la gingivitis. Sin embargo, la evidencia experimental indica que la
penetración de los agentes tópicos aplicados en los surcos (crévice) gingivales es
mínima. Por lo tanto, estos agentes son usados para el control de placa supragingival y
no para el control de placa subgingival. Entre los individuos que no presentan una buena
higiene oral, la irrigación supragingival con o sin medicamentos es capaz de reducir la
inflamación gingival posterior más allá de lo que normalmente se lograría por el
cepillado por si solo. Este efecto es generalmente debido al afloramiento de las bacterias
subgingivales.
Si la gingivitis continúa después de la remoción de placa, y otros factores locales
contribuyentes a través de una evaluación de factores sistémicos, por ej., la diabetes, el
embarazo. Si tales condiciones se presentan, la salud gingival puede verse afectada por
factores sistémicos que son resueltos con un control de placa mantenido.
Enfermedad periodontal aguda
La GUNA esta asociada con la acumulación de bacterias especificas que ocurren
en pacientes inmunodeprimidos. La GUNA generalmente responde rápidamente con la
reducción de bacterias orales mediante una combinación del control de placa personal
y debridamiento profesional. Si hay linfoadenopatías o fiebre que acompañan los
síntomas orales, está indicado el uso de antibióticos. El uso de enjuagues
quimioterapéuticos para los pacientes puede ser beneficioso durante los periodos
primarios (inicial) del tratamiento. Después que la inflamación aguda en la GUNA ha
sido resuelta, puede indicarse una intervención adicional para prevenir la recurrencia de
la infección o para la corregir la deformación de los tejidos blandos.
La PUNA se manifiesta como una rápida necrosis y destrucción de la encía y del
aparato de soporte periodontal. Se inicia con sangramiento y dolor gingival, y
generalmente representa una extensión de necrosis ulcerativa (GUNA) en individuos
inmunocomprometidos. La PUNA ha sido reportada en individuos VIH positivos o
negativos pero su verdadera prevalencia es desconocida. El manejo de la PUNA
involucra debridamiento que puede ser combinado con irrigación con líquidos
antisépticos (por ej. povidona yodada), con enjuagues antimicrobianos bucales
(clorhexidina) y la administración de una terapia antibiótica sistémica. Hay evidencia
que el SIDA está asociado con la pérdida severa de soporte periodontal, que no
necesariamente presenta una lesión ulcerativa clínica.
Aunque no es una enfermedad aguda, el eritema gingival linear (EGL) también se
presenta en algunos individuos VIH positivos pero no responde a las terapias
convencionales como el destartraje y pulido radicular y control de placa. La terapia con
antibióticos puede ser usada en individuos VIH positivos con cuidado debido a que
pueden producir infecciones oportunistas.
Las manifestaciones orales de infecciones por herpes simples primarios tipo 1, a
menudo incluyen la gingivitis. En el momento en que la gingivitis se presenta, los
pacientes están usualmente con fiebre, dolor y linfoadenopatías. El diagnóstico
generalmente es hecho por la apariencia clínica de los tejidos blandos orales. Además
un cultivo viral provee una identificación definitiva del agente infeccioso. Por otro lado
el tratamiento de la gingivoestomatitis herpética primaria en pacientes sanos consiste en
una terapia paliativa. La infección se limita y generalmente se resuelve de siete a diez
días. La terapia con antivirales sistémicos como el aciclovir es indicada en pacientes
inmunocomprometidos.
Hiperplasia gingival
La inflamación gingival crónica puede dar lugar a la hiperplasia gingival.
Este crecimiento de la encía se puede exagerar en pacientes con factores sistémicos,
genéticos o relacionados con drogas ( e.j., anticonvulsivantes, ciclosporina y
bloqueadores de canales de calcio). Entre los individuos que toman fenitoína, el
crecimiento gingival se puede reducir al mínimo con higiene oral personal apropiada y
el mantenimiento del profesional, sin embargo, con el debridamiento de la raíz en
pacientes con crecimiento excesivo gingival a menudo no vuelve el periodonto al
contorno normal. El crecimiento residual puede no sólo complicar la capacidad del
paciente de limpiar los dientes adecuadamente, sino que también puede presentar
problemas estéticos y funcionales.
Para los pacientes con crecimiento gingival, la modificación de la topografía del
tejido por reconstitución quirúrgica puede emprender a crear un ambiente oral
conservable. El manejo postoperatorio seguido de la resección de tejido es importante.
Las ventajas de la reducción quirúrgica pueden ser perdidas debido a la proliferación
rápida de los tejidos durante la fase del postoperatorio.
La recurrencia es común en muchos pacientes con el crecimiento inducido por drogas.
Para estos pacientes, es recomendable consultar con su médico para determinar si es
posible utilizar una droga alternativa que no induzca crecimiento gingival. Si no,
entonces puede ser requerido repetir la intervención quirúrgica y/o no quirúrgica.
PERIODONTITIS CRÓNICA
La terapia apropiada para los pacientes con periodontitis varía
considerablemente con el grado y el patrón de la pérdida de soporte, de variaciones
anatómicas locales, del tipo de enfermedad periodontal, y de los objetivos terapéuticos.
La periodontitis destruye el aparato de sostén de los dientes dando por resultado la
formación y la alternación de sacos periodontales de la anatomía ósea normal. Los
objetivos primarios de la terapia para los pacientes con periodontitis crónica son parar la
progresión de la enfermedad y resolver la inflamación. La terapia en un sitio enfermo
apunta a la reducción de los factores etiológicos bajo la capacidad umbral del colapso.
La regeneración de las estructuras periodontales perdidas puede ser aumentada por
procedimientos específicos. Sin embargo, muchas variables responsables de la
regeneración del periodonto son desconocidas y la investigación está progresando en
esta área.
Raspado y pulido radicular
Los efectos beneficiosos del raspado y pulido radicular, combinado con el
control personal de la placa en el tratamiento de la periodontitis crónica, ha sido
validado.
Esto incluye reducción de la inflamación clínica, cambio microbiano a una flora menos
patógena, disminución de la profundidad al sondaje, ganancia de la inserción clínica, y
una menor progresión de la enfermedad.
Los procedimientos del raspado y pulido radicular requieren técnica y consumen
tiempo. Estudios muestran que la condición clínica mejora al siguiente pulido radicular,
sin embargo, algunos sitios continuamente no responden a esta terapia. La adición del
curetaje gingival al pulido radicular en el tratamiento de la periodontitis crónica
generalizada con sacos supraóseos poco profundos no reduce significativamente la
profundidad al sondaje o ganancia de inserción clínica más allá que la alcanzada con el
raspado y pulido radicular solo. Los siguientes factores pueden limitar los sucesos para
el tratamiento del pulido radicular: anatomía radicular, (ej. concavidades, surcos, etc.),
furcaciones y 66 sondajes profundos.
Varias semanas después a la terminación del pulido radicular y el esfuerzo para
mejorar el control de la higiene oral, la re-evaluación conducirá a determinar la
respuesta al tratamiento. Varios factores deben ser considerados como sitios que
continúan exhibiendo sitios de inflamación. Si el control de placa diario de los pacientes
no es adecuado para mantener la salud gingival, la adicional instrucción y motivación
del control de placa y /o el uso de quimioterapéuticos tópicos (ej. limpiador lingual,
dispositivos liberadores de droga local) pueden ser indicados. Factores anatómicos que
pueden limitar la efectividad de la instrumentación radicular o limitar la habilidad del
paciente para realizar el control personal de la placa (ej. sacos muy profundos,
concavidades radiculares, furcaciones) quizás requerirán incluir una terapia adicional.
La respuesta del huésped puede también tener un efecto en el resultado del tratamiento
y pacientes con condiciones sistémicas (ej. diabetes, embarazo, stress, SIDA,
inmunodeficiencias, y discrasias sanguíneas) pueden no responder bien a la terapia que
es sólo dirigida al control de los factores locales. En ciertos pacientes, esto es
importante, intentar hacer un control de los factores sistémicos contribuyentes.
Terapia farmacológica
La farmacoterapia puede tener un rol auxiliar en el control de la periodontitis en
ciertos pacientes. Estas terapias auxiliares son categorizadas por el tipo de vía de
administración a los sitios enfermos: liberación sistémica o local de la droga.
Administración sistémica del fármaco
Numerosas investigaciones han evaluado el uso de antibióticos sistémicos para
terminar o disminuir la progresión de la periodontitis o para mejorar el estado
periodontal. El uso adjunto de antibióticos por vía sistémica puede ser indicado en las
siguientes situaciones: paciente con múltiples sitios que no responden al debridamiento
mecánico, infección aguda, pacientes comprometidos médicamente, presencia de
organismos que invaden el tejido y continuación de progresión de la enfermedad. La
administración para el tratamiento de la periodontitis debe seguir principios
farmacológicos aceptados incluyendo, cuando es apropiado, identificación del
organismo patógeno y test de sensibilidad antibiótica.
Considerables esfuerzos de investigación se han enfocado a la aplicación
sistémica de agentes moduladores del huésped como AINES y dosis subantimicrobianas
de doxiciclina. Investigadores han encontrado cierto beneficio cuando estos
medicamentos han sido incorporados en tratamientos de protocolo. Recientemente (año
2000) la FDA aprobó el uso de inhibidores de colagenasa liberados sistemáticamente
consistiendo en una cápsula de doxiciclina de 20 mg en forma adjunta al destartraje y
pulido radicular para el tratamiento de la periodontitis. Los beneficios incluyen
reducción estadísticamente significativa en la profundidad de sondaje, ganancia en los
niveles de inserción clínica y una reducción en la incidencia de progresión de la
enfermedad. A pesar de todo, la data sugiere que dosis de doxiciclina subantimicrobiana
adjunta al destartraje y pulido radicular proveen una definida pero limitada mejora del
estado periodontal.
Es importante considerar los potenciales beneficios y efectos de la terapia
farmacológica sistémica. Los beneficios pueden incluir la habilidad de tratar pacientes
que no responden a la terapia convencional, individuos con múltiples sitios con
periodontitis recurrente. En contraste, los riesgos potenciales asociados con la
administración sistémica de antibióticos incluyen desarrollo de resistencia de cepas
bacterianas, ocurrencia de infecciones por oportunistas, posible sensibilidad y alergia de
los pacientes. En relación con la administración prolongada de AINES, los efectos
adversos pueden incluir problema gastrointestinales y hemorragias, problemas renales y
hepáticos, disturbios en el SNC, inhibición de agregación plaquetaria, tiempo de sangría
aumentado, daño a la médula ósea y reacción de hipersensibilidad. Al presente, la
incidencia de efectos negativos encontrados después del pulido radicular con o sin
administración de dosis subantimicrobiana de doxiciclina han sido similares. En
general, desde que los pacientes con periodontitis crónica responden al tratamiento
convencional, no es necesario administrar en forma rutinaria fármacos por vía sistémica
como antibióticos, AINES o dosis subantimicrobiana de doxiciclina.
Entrega local
La entrega controlada de agentes quimioterapéuticos hacia los sacos
periodontales puede alterar la flora patógena y aumentar los signos clínicos de
periodontitis. La entrega local de fármacos al sistema proporciona diversos beneficios;
el fármaco puede ser entregado al sitio de la enfermedad a concentración bactericida y
puede facilitar la entrega prolongada del fármaco. La FDA ha aprobado el uso de fibras
de vinil etileno acetato que tienen tetraciclina, un chip de gelatina que contiene
clorhexidina y una fórmula de polímero de minociclina como complementos al
destartraje y pulido radicular. La FDA ha aprobado la doxiciclina en un gel de polímero
bioabsorbible como una terapia de reducción de la profundidad de los sacos,
sangramiento al sondaje y ganancia de inserción clínica.
La entrega local de estos sistemas tiene limitaciones potenciales y beneficios. Si
se usa como una monoterapia, problemas asociados con la entrega local pueden
producir alergias, y posible inhabilidad de romper el biofilm y falla en la remoción del
cálculo. Los beneficios incluyen la aplicación fácil, seleccionar selectivamente un
limitado número de sitios con enfermedad que no respondían a la terapia convencional,
y posiblemente mejorar los resultados del tratamiento en lugares específicos. La
modalidad de entrega local ha mostrado mejoras clínicas en cuanto a la reducción de
profundidad de sondaje y aumento de la inserción clínica, más aún hay datos que
sugieren que el efecto local de los fármacos antibióticos también puede ser beneficioso
para la pérdida de inserción recurrente en la ausencia de terapia de mantención.
La utilización de antibióticos en sitios individuales va a depender de la
discreción del terapeuta tratante después de consultar con el paciente. El mayor
potencial de entrega del medicamento puede radicar en terapia en sitios que no
responden al tratamiento convencional. Últimamente los resultados de la entrega local
de fármacos deben ser evaluados con cuidado a la magnitud de mejoras que puede ser
relativa de acuerdo a la enfermedad. Una revisión más completa de la entrega local del
fármaco puede ser encontrada en la Academia Americana de Periodontología en el
paper “El rol de la administración controlada de drogas para la periodontitis.
Terapia quirúrgica
El acceso quirúrgico para facilitar la instrumentación mecánica hacia las raíces
fue utilizado en el tratamiento de la periodontitis crónica por décadas. Un acercamiento
quirúrgico en el tratamiento de la periodontitis es utilizar de acuerdo a: 1-proveer mejor
acceso para remover los factores etiológicos. 2- reducir la profundidad del sondaje, 3regenerar o reconstruir los tejidos periodontales perdidos.
Encuentros clínicos indican que ambos acercamientos quirúrgicos y no
quirúrgicos pueden ser efectivos para alcanzar la estabilidad en los niveles de inserción
clínica. La reflexión de los sacos es capaz sin embargo de aumentar de eficiencia del
debridamiento quirúrgico especialmente en sitios con compromiso de furca y mucha
profundidad.
Sin embargo la remoción completa del cálculo incluso con acceso quirúrgico puede no
ser siempre alcanzada, además la resección ósea durante el procedimiento quirúrgico
parece producir una gran reducción de la profundidad del sondaje de acuerdo con la
resección gingival, particularmente en furcaciones. Sin importar el tipo de terapia los
dientes con furca son problemáticos ya que ellos están más aptos a perder inserción
clínica que los dientes que no tienen compromiso de furcación. Mientras que estos
experimentos ayudan, el practicante debe basar sus decisiones específicas para las
terapias de acuerdo a lo que ha encontrado en cada paciente en forma individual.
Terapia quirúrgica regenerativa
La meta óptima de la terapia para individuos que han perdido una significativa
cantidad de inserción periodontal es regenerar los tejidos perdidos. Mientras que el
debridamiento en combinación con el control de placa bacteriana ha demostrado
eficacia en resolver la inflamación y en disminuir la periodontitis, la mejora de la
enfermedad típicamente resulta en la formación de una unión epitelial larga con
remodelación del alvéolo. En forma similar el debridamiento quirúrgico solo no induce
a la formación de inserción tejido conectivo. Sin embargo alguna pérdida ósea puede ser
llenada en algunos sitios selectos.
Estudios clínicos sugieren que obtener nueva inserción periodontal o regenerar
los tejidos perdidos es aumentada por el uso complementario de dispositivos y
materiales en técnicas quirúrgicas. Agentes químicos que modifican la superficie
radicular, mientras promueven nueva inserción, han mostrado resultados variables
cuando se usan en humanos. Injertos óseos y la regeneración tisular guiada, con o sin
injertos que reemplacen hueso, puede ser exitoso cuando se usa en sitios selectos con
una gran pérdida de inserción avanzada. El uso de proteínas que inducen
biológicamente al tejido (por ejemplo factores de crecimiento, proteínas de la matriz
extracelular y proteínas morfogénicas de hueso) para estimular la regeneración
periodontal u ósea también han sido prometedoras. La literatura en la regeneración
periodontal y terapia mucogingival provee información adicional acerca de estas
terapias.
La terapia regenerativa y otras modalidades de tratamiento pueden ser afectados
por distintos factores de riesgo (por ejemplo diabetes y el uso de tabaco) que pueden
disminuir el éxito del tratamiento periodontal. En estos estudios el consumir tabaco esta
asociado a un aumento del riesgo de la periodontitis progresiva, y tratamientos para ésta
pueden ser más efectivos para fumadores que para no fumadores. Estos factores han
sido revisado en mayor profundidad en academy`s position paper tobacco used and
periodontal patient. Para aumentar la efectividad de prevención y tratamiento de la
periodontitis, los pacientes deben dejar de fumar y de mascar tabaco.
MANEJO OCLUSAL
Diversos estudios indican que fuerzas oclusales excesivas no inician una
periodontitis inducida por placa bacteriana o pérdida de tejido conectivo (periodontitis).
Sin embargo otras investigaciones sugieren que la movilidad dentaria puede estar
asociada con efectos adversos en el periodonto y puede afectar la respuesta a la terapia
con respecto a la ganancia clínica de inserción. De acuerdo a los tratamientos la terapia
oclusal debe ser adicionada para reducir la movilidad dentaria y aumentar la ganancia
de hueso de acuerdo al trauma oclusal. El equilibrio oclusal también puede ser usado
para aminorar una variedad de problemas clínicos relacionados con inestabilidad oclusal
y necesidades restaurativas. Los clínicos deben usar su juicio acerca de realizar o no un
ajuste oclusal como un componente de la terapia periodontal basado en la evaluación de
los factores clínicos relacionados con el paciente como confort, salud y función.
PROCEDIMIENTOS DE MANTENCION PERIODONTAL
El monitoreo periódico del estado periodontal y un procedimiento de
mantención apropiada debe ser parte de un plan de tratamiento a largo plazo para
manejar la periodontitis crónica. Sin embargo estudios experimentales han demostrado
tratamientos muy exitosos cuando los pacientes son mantenidos por profesionales en
intervalos cada 2 semanas, pero este programa es impracticable para la mayoría de los
pacientes con periodontitis crónica. Sin embargo para el éxito de la terapia los pacientes
deben mantener un efectivo control de placa bacteriana diaria. También al parecer la
manutención periodontal en la consulta cada 3 o 4 meses puede ser efectivo para
mantener a la mayoría de estos pacientes. Una revisión mas comprensiva acerca de
estos temas pueden ser encontrados en el paper de la Academia Americana de
Periodontología titulado “Terapia periodontal de apoyo”.
RESUMEN
Los componentes inflamatorios de la gingivitis inducida por placa bacteriana y
la periodontitis crónica pueden ser manejados en forma efectiva por la mayoría de los
pacientes con un programa de control de placa bacteriana y un tratamiento no quirúrgico
y quirúrgico con debridamiento radicular junto con procedimientos de mantención
periodontal continuados. Algunos pacientes pueden necesitar terapias de procedimientos
adicionales. Todas las modalidades terapéuticas revisadas en este paper pueden ser
utilizadas por el clínico en distintos tiempos, en manejos a largo plazo en pacientes con
una condición periodontal.