Ha sido diagnosticado con alguna de las siguientes?

Estado Civil:
O Solo/a
O Casado/a
O Viudo/a
O Divorciado/a
O No Respondio
Antecedentes Medicos:
Alergias O Cinta Adhesiva
O Yodo
O Latex
Ha sido diagnosticado con alguna de las
siguientes?
Alergias, alimento
Si
Alergias, estacional
O Si
Abuso del alcohol
O Si
Historia de cancer de pecho O Si
cancer, pulmon
O Si
cancer, piel
O Si
cancer, tiroides
O Si
cancer, prostata
O Si
migrana
O Si
cataratas
O Si
glaucoma
O Si
apnea del sueno
O Si
trombosis venosa profunda
O Si
Colesterol elevado
O Si
insuficiencia cardiaca congestiva O Si
hipertension
O Si
asthma
O Si
bronchitis, cronico
O Si
enfisema
O Si
reflujo (GERD)
O Si
hepatitis B
O Si
hepatitis C
O Si
ulcer gastrica
O Si
insuficienca renal
O Si
Carrera
O Si
ansiedad
O Si
depresion
O Si
diabetes mellitus
O Si
anemia
O Si
hemofilia
O Si
SIDA/VIH
O Si
¿Tiene actualmente o ha tenido recientemente alguno de
los siguientes?
Fiebre
Alteraciones del sueño
Auemento de peso
Pérdida de peso
Vision Borrosa
O
O
O
O
O
Si
Si
Si
Si
Si
O Metal
O Mariscos
Dolor de los ojos
Mareo
Dismuncion de la audicion
Dolor de oîdo
Zumbido en los oidos
Sangrado por la nariz
Vomitos
Acidez
Debilidad
Moretones con facilidad
Diarrea
Nausea
Dificultad para deglutir
Rigidez en la articulaciones
Dolor en la articulaciones
Articulaciones inflamadas
Desmayo
Urticaria
Congestion
Estornudar
Dolor de pecho
Sibilancias
Tos
Dificultad respirando
Ingle Masa
Inflamacion de los ganglios
Convulsiones
Temblor
Fatiga
Dolor de cabeza
Rinorrea
Ojos Llorosos
Picazon y enrojecimiento
O Medio De Contraste
O Si
O Si
O Si
O Si
O Si
O Si
O Si
O Si
O Si
O Si
O Si
O Si
O Si
O Si
O Si
O Si
O Si
O Si
O Si
O Si
O Si
O Si
O Si
O Si
O Si
O Si
O Si
O Si
O Si
O Si
O Si
O Si
O Si
Disminución de la agudeza visual O Si
Dolor de los senos
O Si
Dolor de garganta
O Si
Sequedad de boca
O Si
Disminucion del sentido del olfato O Si
Latido del Corazon irregular O Si
Hinchazon de las piernas
O Si
Sangrado prolongado
O Si
Calambres en las piernas
O Si
Dolores musculares
O Si
Nombre: __________________________________
HISTORIA DE SALUD DEL PACIENTE
Para que podamos obtener una historia medica completa, es importante llenar esta forma lo mas complete possible. Por favor, asegurese de revisar todas
las areas de esta forma. Toda la informacion se puede entrar con su historia clinica.
Razón de la visita de hoy: __________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
INFORMACION SOBRE MEDICAMENTOS
Haga una lista de los medicamentos que esta tomando actualmente: (Si tiene una lista ya preparada por favor junte la con los papeles):
Medicamento
Razon para tomar
Dosis/Fecha de Inicio
1.____________________________________________
_______________________________________
____________________________
2.____________________________________________
_______________________________________
____________________________
3.____________________________________________
_______________________________________
____________________________
4. ____________________________________________ _______________________________________
____________________________
Por favor haga una lista abajo de cualquier alergia a alimentos o medicamentos.
Medicamento, Alimento, Droga
Tipo de Reaccion
1._____________________________________________
______________________________________________________________________
2._____________________________________________
______________________________________________________________________
MARQUE EL QUE APLICA:
Embarazada
Tiene dentadura postiza, gorras o puentes
lentes de contacto
dientes flojos o enfermedad de las encías
Fumar __________ Cantidad/ano ____________
Oponerse a la transfusión de sangre
Alcohol ________Cantidad/ano ________
Sangrado Tienden______________
CIRUGIAS & HOSPITALIZACION
¿Alguna vez has tenido problemas con la anestesia, se anestesia o poner a dormir:
Si
No
Tuviste una mala reacción a la anestesia? _____ Por favor explique: _____________________________________________________________
Por favor escriba cualquier cirugías previas
Cirugias / Procedimiento
Fecha(Mes/Año)
Razon
1._____________________________________________ ___________________ _________________________________________________
2._____________________________________________ ___________________
_________________________________________________
3._____________________________________________ ___________________
________________________________________________
Por favor liste, historia familiar de cáncer, pérdida de audición, enfermedades del corazón, presión arterial alta, tuberculosis, diabetes, accidentes
cerebrovasculares, asma, problemas de sangrado / coagulación, psiquiátricos o "problemas de nervios", la habilidad de contusión excesiva, problemas de
tiroides, y / o cicatrización excesiva
.
Madre____________________________________________________ Padre________________________________________________________
Abuela: ______________________________________________ Abuelo: ___________________________________________________
Hermanos_________________________________________________ Otro: ________________________________________________________
La Somnolencia de Epworth
Por favor, conteste las siguientes preguntas. ¿Cómo será la probabilidad de quedarse dormido o se queda dormido en las siguientes situaciones, en contraste con sólo
sentirse cansado? Incluso si no lo han hecho algunas de estas cosas recientemente, trate de averiguar cómo les han afectado.
Utiliza la escala para elegir el número más apropiado para cada situación y círculo la correcta.
0- Nunca se duerme
1- Poca probabilidad de dormirse
2- Probabilidad moderada de dormirse
3- Alta probabilidad de dormirse
Guion
Oportunidad de dormirse
Sentarse y leer
Ver la televisión
Sentado inactivo en un lugar público, por ejemplo, el teatro o una reunión
Como pasajero en un coche por una hora sin interrupción
El acostarse a descansar por la tarde
Sentado y hablando con alguien
Sentado tranquilamente después de almuerzo sin alcohol
En un automóvil, mientras que se detuvo en unos pocos minutos de tráfico
0
0
0
0
0
0
0
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1
1
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2
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2
2
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3
3
3
3
3
3
Datos Demográficos Del Paciente
Para que podamos ayudarle mejor, es importante llenar este formulario lo más completo posible.
Por favor, asegúrese de revisar todas las áreas de esta forma. Toda la información se puede entrar con su historia clínica.
Datos Demogråficos Del Paciente
Apellido: ______________________________Primer Nombre: ____________________________________ Medio: ____________
Genero:
Masculino
Femenino
Raza / Etnia: ________________ Idioma principal que se habla: _____________________
Fecha De Nacimiento: _________/__________/_________ Edad: _______ # De Seguro Social: __________-________ -__________
Direccion: ____________________________Cuidad:______________________Estado:____________ Código Postal:____________
Dirección de correo (si es diferente a la anterior): ________________ Cuidad: __________ Estado: _______ Código Postal: _______
Casa #:____________________________Cell #:________________________________ Otro: _______________________________
Email: ___________________________ Método Preferido De Contacto:
Situación Laboral:
Empleada/o
Desempleados/as
Cell #
Se Retiro
Home #
Email
Direccion
Discapacitado
Nombre del Empleador: _________________________________ Telefono _______________________________ Ext: ___________
Direccion: ______________________________ Cuidad: _____________________ Estado: ___________ Codigo Postal: _________
Médico De Atención Primaria: ____________________________________________ Referido por: ___________________________
Farmacia que le gustaría que sus recetas se enviaran a: ____________________________ Calles: _____________________________
Contacto de emergencia: _______________________ Teléfono: ____________________________ Relación: ___________________
Información De El Responsable / Tutor: (Esta es la persona que se le facturará)
Relación con el paciente: _______________________________________________
Apellido: ___________________________ Primer Nombre: ____________________________________ Medio: ________________
Fecha De Nacimiento: ________ /________/_______ Edad: _______ # De Seguro Social: __________ - ____________ - _________
Direccion: ________________________________ Cuidad: _____________________ Estado: __________ Codigo Postal: ________
Casa #: _________________________ Cell #: ___________________________ Trabajo #: _________________________________
Información del seguro:
Seguro Primario: ___________________________________ Nombre del Primario asegurado: _______________________________
Fecha De Nacimiento: __________/__________/__________
# De Seguro Social: __________-__________-__________
Dirección (si es diferente a la anterior): ______________________ Cuidad: __________ Estado: _______ Código Postal: _________
Relacion con el paciente:
Yo
Cónyuge
Niño
Otro: ____________________________________________
Suscriptor Empleador: ________________________________________________________________________________________
Seguro Secundario: _______________________________ Nombre del Primario asegurado: _______________________________
Fecha De Nacimiento: __________/__________/__________
# De Seguro Social: __________-__________-___________
Dirección (si es diferente a la anterior): _______________________ Cuidad: __________ Estado: _______ Código Postal: ________
Relacion con el paciente:
Yo
Cónyuge
Niño
Otro: ____________________________________________
Suscriptor Empleador: ________________________________________________________________________________________
Enticare Policies:
La información anterior es verdadera a lo mejor de mi conocimiento. Acuso recibo de la Notificación de Prácticas de Privacidad.
Initial: __________
No Se Presenta/Cancelacion/Co-pago Politica:
A Partir De Agosto De 2012:
Enticare se debe dar aviso de 24 horas de cancelación de la cita para evitar un cargo de $150.00.
Si No Se Presenta a su cita sin dar 24 horas de aviso automáticamente se le cobrará el cargo de $150.00.
Initial: __________
Los co-pagos, co-seguros Balance, deducibles y aquellos otros saldos:
Los co-pagos, co-seguros Balance, deducibles y aquellos otros saldos debe ser pagado en el momento de la cita o la cita será
reprogramada.
Initial: __________
Condiciones de autorización y acuerdo::
Autorizo a mis beneficios de seguro sean pagados directamente al médico. Entiendo que soy financieramente responsable de cualquier
balance. Autorizo Enticare, PC a divulgar cualquier información necesaria para procesar mis reclamos. Yo autorizo la divulgación de
cualquier información médica y / o registros necesarios para procesar este reclamo. Entiendo que mi seguro médico es un contrato
entre la compañía de seguros, y yo, y no entre la compañía aseguradora y el médico. Yo soy el responsable final de los gastos médicos
incurridos durante mi atención de mis dependientes y / o mía. En caso de incumplimiento de pago, me comprometo a pagar cualquier
interés legal sobre el saldo adeudado, junto con los costes de agencia de cobros y honorarios razonables de abogados incurridos. Por la
presente autorizo PC Enticare para solicitar los beneficios en mi nombre por los servicios cubiertos prestados por él / ella o su / su
orden. También cedo todos los beneficios directamente al médico. Yo certifico que la información que he indicado anteriormente es
correcta y verdadera. Yo permito que una copia de esta autorización para ser utilizado en lugar de la original. Mi firma también
autoriza mi consentimiento para el tratamiento de mi hijo menor de edad.
Initial: __________
Divulgación de Expedientes Médicos para la Continuidad de la atención:
Por la presente autorizo la entrega de fotocopias de los expedientes médicos sobre el paciente antes mencionado para la continuidad de
la atención. Para liberar las fotocopias de los siguientes expedientes médicos y / o películas de rayos X en la posesión o control de PC
Enticare. DE LA MISMA CON FINES, "Registros médicos" y "X-RAY PELICULAS" incluirá todas las CONFIDENCIAL
información relativa al VIH (COMO SE DEFINE EN LA SECCIÓN ARS 36-661), CONFIDENCIAL INFORMACIÓN
RELACIONADA CON LA ENFERMEDAD CONTAGIOSA (COMO SE DEFINE I 42 CFR SECCIÓN 2.1 ET SEQ.), Y
CONFIDENCIAL DE SALUD MENTAL diagnóstico / tratamiento.
Yo he dado mi consentimiento libre, voluntaria y sin coacción. Puedo revocar esta autorización en cualquier momento, siempre que
notifique por escrito a tal efecto. Entiendo que cualquier comunicado que se hizo antes de mi revocación de acuerdo con esta
autorización no constituirá una violación de mi derecho a la confidencialidad. Entiendo que una fotocopia de esta autorización se
considera aceptable en lugar de la original.
Initial: __________
Nombre de paciente: ____________________________________________________________________ Fecha: __________________________
Paciente/Tutor________________________________________________________________________ Relacion___________________________